VALIDEZ DE CONSTRUCTO Y CONFIABILIDAD DE LA ESCALA LEG ULCER MEASUREMENT TOOL ADAPTADA A BRASIL

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem RESUMEN Objetivo: validar el constructo y la confiabilidad de la versión en portugués de la escala Leg Ulcer Measurement Tool. Método: investigación metodológica. La recolección de datos tuvo lugar entre enero y julio de 2019. Se incluyó a 105 participantes para la validación del constructo y la consistencia interna y, de ellos, 50 para la estabilidad intraobservador. Para el análisis de validez de constructo, se realizó un análisis factorial; para la consistencia interna, se calculó el coeficiente alfa de Cronbach y, para la estabilidad, el coeficiente de correlación intraclase. Resultados: se confirmaron 12 ítems para la realidad brasileña, cumpliendo con todos los requisitos teóricos del modelo de análisis factorial. En relación con el análisis de la consistencia interna (confiabilidad), los valores del coeficiente alfa de Cronbach (α=0,711) demostraron que el conjunto de ítems que componen la escala mide las mismas características y presenta consistencia interna. En el análisis de la estabilidad global (ICC=0,823), las puntuaciones test-retest de la escala Leg Ulcer Measurement Tool presentaron buena concordancia, demostrando así que la escalaadaptada es estable. Conclusión: la escala Leg Ulcer Measurement Tool adaptada para el idioma portuguéscontiene 12 ítems, con valores de 0 a 4 y, por lo tanto, genera una puntuación que varía entre 0 y 48 puntos. Presenta validez de constructo, la cual se analizó por medio del análisis factorial y confiabilidad en términos de consistencia interna y estabilidad. INTRODUCTION The use of a structured approach in the assessment and treatment of wounds is a central component for the success of the treatment and should integrate the practice of wound care.1 It is important that nurses use an assessment tool, which assists in clinical support, judgment and decision-making, thus ensuring that more effective and appropriate care is offered.2 There are several instruments to assess wounds published in the international scientific literature, but most of them have not yet gone through the cross-cultural adaptation and validation process, which impairs their application in Brazil.3 Among the scales used for this assessment, the Pressure Ulcer Score for Healing (PUSH), originally developed for pressure injuries, was the most prevalent in the analyzed studies including leg ulcers.3-4 However, a number of research studies have already shown that it is not valid for these ulcers, especially venous ones. In addition to that, it only assesses three dimensions, focusing exclusively on the wound.4-5 Considering these aspects, an integrative review was carried out with an international search and analysis of ten instruments that addressed parameters for clinical evaluation.6 Among these, the Leg Ulcer Measurement Tool (LUMT) stood out, as it is a specific tool for the evaluation of leg ulcers, which can be classified as vascular ulcers (for example, venous, arterial or mixed) and diabetic ulcers.7 From 70% to 90% of the leg ulcers are of venous etiology, with the remainder (30%) divided between arterial, mixed, diabetic and other causes (trauma, lymphatic and/or hematological problems).8 LUMT is a very complete scale, encompassing items of clinical assessment, pain and quality of life, and has instructions for its correct fulfillment.9 It was developed in Canada in 2004 and its authors submitted it to the clinical and content validation process.10 In 2016, LUMT underwent the cross-cultural adaptation process with an assessment of its feasibility, when it was considered adequate and adapted to the Brazilian reality.9 After these stages, the next step was to perform the clinical validation in order to ensure that the version translated into Portuguese is valid and reliable. In this sense, it is worth noting that the complexity of the healing process requires a dynamic and precise analysis. In addition to that, clinical and research instruments with reliable and valid measures are necessary to apply effective protocols.11 Based on the described scenario, this study aims at validating the construct and reliability of the Portuguese version of the Leg Ulcer Measurement Tool (LUMT). METHOD A methodological research study based on the theoretical-methodological concepts of Psychometry, carried out in a Wound Repair Clinic of a university hospital and a polyclinic in Niteroi from January to July from 2019. The study was approved by the Ethics Committee and the original authors10 authorized the process of cross-cultural adaptation and the validation of the translated version through e-mail. It was used in sequenced sampling, which consists in recruiting all the individuals from a population that met the eligibility criteria throughout a specific period of time to reach a given sample size.12 The sample consisted of 105 participants for construct validity and internal consistency and, of these, 50 were selected for intra-observer stability. For construct validation, the literature recommends the inclusion of 5 to 10 participants for each item to be evaluated and, for stability, a subsample between 10 to 50 participants is recommended.12-14 For construct validity, a sample size of more than 100 participants and at least 5 times the number of scale items is considered adequate; a very good sample for internal consistency has the inclusion of more than 100 participants, and an adequate sample for stability has the inclusion of 50 to 99 participants.15 The inclusion criteria were as follows: age over 18 years old; leg ulcer of a venous, arterial, mixed or diabetic etiology, with a minimum time of 12 weeks. In participants with more than one lesion, the one selected was the largest in terms of extension. The following were excluded: circular ulcers, due to the difficulty measuring the area and, for stability, the participants who could not return for further treatment within 14 days. LUMT was used for data collection, which is a scale consisting of two parts. Part A has 14 items classified as domains clinically rated by the professionals and Part B consists of 3 domains that are evaluated by the patients themselves. Each item has 5 response categories, scored from 0 to 4.9 Part A scores vary from 0 to 56 points, and those of Part B from 0 to 12. The higher the score, the worse the healing, the pain and the quality of life.10 In addition to LUMT, an instrument containing the participant's identification data, sociodemographic and clinical characterization was used. The participants were invited to participate in the research during the routine appointments in the outpatient services selected. For construct validity and internal consistency, the data were collected a single moment in the total sample. For stability, the participants were included to the extent that those selected for the analysis of construct validity and internal consistency had the possibility of returning within 14 days (because they are chronic lesions with a prolonged tissue repair process), until reaching the sample of 50 participants. The researcher was the only person in charge of data collection in all the stages. She is a nurse with more than 5 years of experience in wounds at the time of collection, in addition to having conducted a previous study with LUMT. The data collected were arranged in a Microsoft Excel 2013 spreadsheet. The statistical analysis was performed in the IBM SPSS program, version 22.0. For the analysis of construct validity, the Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)and Bartlett's Sphericity Test (BST) were calculated to assess the suitability of the sample and assess the null hypothesis that there is no correlation between the items. The expected values for the KMO tests are between 0.5 and 1 and, for BST, a p-value below 0.5.16 To determine the number of factors, Kaiser's latent root criterion was used, where the number of factors corresponds to the number of eigenvalues greater than or equal to an accumulated explained variance above 60%.16-17 After extracting the factors, the Varimax rotation method was applied to obtain an interpretation of the factors by finding significant and negligible loading groups through factor loadings.16-17 A commonality represents how much a variable is explained by the factor solution. It is necessary that at least 50% of the variance of the variable is explained by extraction of the factors; the higher the load, the higher its representativeness in the factor. Considering a sample of 100 (closest value of the sample of this study), factor loads equal to or higher than 0.55 are considered significant.16-17 Reliability was analyzed through internal consistency and stability. For internal consistency, Cronbach's alpha coefficient was calculated and an alpha value > 0.7 was considered adequate.17 For stability, the agreement between the test and retest scores was evaluated by means of the Intraclass Correlation Coefficient (ICC) and an ICC > 0.80 was considered adequate, expressing good agreement.18 RESULTS Sociodemographic and clinical characteristics of the participants The predominant profile was as follows: 60 male participants (57.1%); 63 belonging to the age group from 60 to 80 years old (60.0%), with a mean of 65.9 years old. 77 had hypertension (73.3%); 85, Chronic Venous Insufficiency (81.0%); 80, venous ulcers (76.2%); 59 located in the malleolus (56%); 57 for more than 40 months (54.3%) and 66 without recurrence (62.9%). Duration of the ulcer ranged from 3 to 600 months (mean of 84.9 months). Regarding the characteristics of the lesions: 96 participants had serous exudate (91.4%); 42 in small amounts (40.0%); 64 with size > 10.1 cm² or more (61.0%); 105 with full-thickness skin loss (100.0%); 104 with 0 cm undermining (99.0%); 71 with necrotic tissue (67.6%); 67 with a maximum of 25% necrotic tissue (63.8%); 82 with bright healthy red granulation tissue (78.1%); 67 with more than 50% of granulation tissue (63.8%); 70 with less than 50% of the borders of the epithelium advancing (66.7%); 60 with 2 or 3 elements of compromised perilesional viability (57.1%); 47 with firm swelling or no pitting (44.8%); 30 with edema located up to the middle of the calf (28.6%) and 104 with little colonization (99.0%). When pain was assessed, 32 participants with no pain (30.5%) and 31 with worst pain (>7) (29.5%) were observed. The pain frequency values are mainly distributed in the following answers: none (32 [30.5%]), occasional (31 [(29.5%]) and position dependent (33 [(31.4%]). 47 (44.8%) were satisfied with their quality of life. Construct validity of the Leg Ulcer Measurement Tool Factor Analysis A correlation analysis of the scale items was performed for adequacy of the factor analysis. Initially, the “Depth” variable was removed, which was constant for all the cases. In the first correlation analysis, the “Assessment of Bioburden” variable was removed, which did not present any correlation with the scale items. In the second attempt, removing the two variables, the results showed a small number of significant correlations and the statistic of KMO=0.577< 0.6, indicating that the factor analysis with the configuration of all the variables that were being used would be inadequate. Analyzing the individual Measure of Sampling Adequacy (MSA) of each variable, it was noticed that the “Exudate type”, “Undermining”, “Granulation Tissue Type”, “Pain” and “Pain frequency” variables were below 0.50. Although Bartlett's sphericity test revealed that the correlations were collectively significant (p-value < 0.001), the other results suggested the exclusion of at least one of the variables. Thus, a new model was chosen, excluding each of the variables that presented MSA values below 0.5, to verify if the exclusion of one of these variables would improve the sample adequacy statistics. It was verified that removing the minimum number of variables that would maximize KMO and minimize the number of variables with MSA values below 0.5 would remove the “Pain frequency” variable. Thus, the third factor analysis was performed and presented only two variables with individual MSA values below 0.5 (Exudate Type and Granulation Tissue Type) but, as the global KMO statistic was equal to 0.615, greater than 0.6, with a p-value < 0.001, it was decided not to exclude either of the two variables. Using Kaiser's latent root criterion, the number of factors to be retained was chosen, depending on the number of eigenvalues greater than 1 and accumulated variance above 60%. In the current research, it was possible to extract, initially, four factors that represent about 64.45% of the total variance present between the items, as shown in Table 1. Table 1 - Number of factors to be extracted according to Kaiser's criterion for the eigenvalues and cumulative percentage of explained variance. Niterói, RJ, Brazil, 2019. (n=105). Component Initial eigenvalues Percentage of the explained variance Cumulative percentage of the explained variance 1 3.656 26.115 26.115 2 2.748 19.626 45.741 3 1.513 10.804 56.545 4 1.107 7.908 64.453 5 .988 7.055 71.508 6 .967 6.906 78.414 7 .799 5.705 84.119 8 .616 4.400 88.518 9 .520 3.711 92.229 10 .438 3.125 95.354 11 .304 2.171 97.525 12 .182 1.300 98.825 13 .162 1.154 99.979 14 .003 .021 100.000 By extracting the 4 factors, the commonalities of the variables and the factor loads obtained by the VARIMAX Rotation method were calculated, shown in Table 2. The results show that the "Undermining" and "Borders" variables have commonalities and factor loads below the levels recommended, indicating little representation of these variables and, therefore, they were removed. Finally, the scale was validated externally and can be divided into 4 factors, the main one being represented by the Necrotic Tissue Type, Necrotic Tissue Amount, Granulation Tissue Type and Granulation Tissue Amount variables; the second factor comprised by the Exudate Amount, Size of the ulcer, Viability and Edema Type and Location variables, another factor represented by the Pain and Quality of Life variables, and the weakest factor represented only by Exudate Type. Factor 1 variables are the main contributors to the LUMT scale score. Table 2 - Commonalities of the variables and factor loads obtained by the VARIMAX Rotation method with Kaiser Normalization. Niterói, RJ, Brazil, 2019. (n=105). Variable Commonalities Factor Loads Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Necrotic tissue type 0.712 0.756 0.238 0.194 -0.216 Necrotic tissue amount 0.946 0.967 0.058 0.088 -0.016 Granulation tissue type 0.695 0.813 -0.153 -0.093 0.052 Granulation tissue amount 0.908 0.932 0.130 0.140 -0.045 Exudate amount 0.718 -0.298 0.562 0.420 -0.37 Size of the ulcer 0.659 -0.131 0.584 0.500 -0.226 Viability 0.516 0.168 0.682 0.129 0.081 Type 0.737 0.089 0.840 -0.062 0.137 Location 0.753 0.076 0.845 -0.176 0.057 Pain 0.708 0.038 -0.05 0.810 0.217 Quality of life 0.503 0.214 -0.015 0.643 -0.114 Exudate type 0.553 0.002 -0.045 -0.038 0.741 Undermining 0.326 -0.155 0.228 0.057 0.497 Borders 0.319 0.363 0.330 -0.043 -0.277 Reliability of the Leg Ulcer Measurement Tool (internal consistency and stability) The Internal Consistency results are shown in Table 3. Factor 1 presents very good internal consistency, while Factor 2 has reasonable consistency. The consistency of Factor 3 is unacceptable, which means that the items do not measure the same concept, which can be explained, given that they assess Pain and Quality of Life, which are not correlated with the other items. The scale with the Factor 3 variables and without the “Undermining” and “Borders” variables was also internally validated, as it presents α=0.711, which is above 0.7. Therefore, it was decided to remove the “Undermining" and "Border" variables in order to have a parsimonious scale and with all variables presenting commonalities and valid factor loads, that is, fully validated in all statistical requirements. Table 3 - Reliability and internal consistency analysis of the factors and of the entire scale. Niterói, RJ, Brazil, 2019. (n=105). Factor Cronbach's Alpha Factor 1 0.911 Factor 2 0.766 Factor 3 0.438 Factor 4 * Total (without the Undermining and Borders variables) 0.711 Total 0.715 *Not calculable, as this factor only has 1 variable. In the results shown in Table 4, the Intraclass Correlation Coefficients (ICC) attest to very good agreement between the test and retest scores of Parts A and B and of the Global score. The values are significantly good, according to the requirements described in the method, as the confidence intervals are contained in the ICC > 0.60 interval (lower limit of good agreement), concluding that the LUMT scale is stable. Table 4 - Stability analysis of the adapted Leg Ulcer Measurement Tool, comparing two applications performed independently. Niterói, RJ, Brazil, 2019. (n=105). Domain Intraclass Correlation Coefficient Confidence Interval of the Intraclass Correlation Coefficient Part A 0.841 (0.736-0.906) Part B 0.833 (0.723-0.902) Global Score 0.828 (0.715-0.898) New values of the score of the adapted Leg Ulcer Measurement Tool The originally proposed version of LUMT has 17 items, each one receiving integer scores from 0 to 4, and producing a score that varies from 0 to 68 points. Validation by factor analysis and internal consistency for the Brazilian data removed 5 items from the original scale, namely: depth, bioburden assessment, pain frequency, undermining and borders, each item receiving a score from 0 to 4 in formation of the score. Such being the case, the adapted LUMT proposed in this paper has 12 items and produces a score that varies from 0 to 48. After going through the stages of construct validation and reliability analysis (internal consistency and stability), the adapted version of LUMT was obtained, as shown in Chart 1. Chart 1 - Version of the Leg Ulcer Measurement Tool adapted in Portuguese, obtained and Construct Validity and Reliability Analysis (internal consistency and stability). Niterói, Rio de Janeiro, Brazil, 2019. ADAPTED LEG ULCER MEASUREMENT TOOL (LUMT): PORTUGUESE LANGUAGE Item/Domain Response categories (A) Clinician rated domains A1. Exudate type 0 None 1 Serosanguinous 2 Serous 3 Seropurulent 4 Purulent A2. Exudate amount 0 None 1 Scant 2 Small 3 Moderate 4 Copious A3. Size (from edge of advancing border of epithelium) (Length x Width) 0 Healed 1 <2.5cm2 2 25-5.0 cm2 3 5.1-10.0cm2 4 10.1cm2 or more A4- Necrotic tissue type 0 None 1 Loose white to yellow slough 2 Attached white to yellow slough or fibrin 3 Soft grey to black eschar 4 Hard dry Black eschar A5- Necrotic tissue amount 0 None visible 1 1 to 25%of wound bed covered 2 26 to 50% of wound bed covered 3 51 to 75% of wound bed covered 4 76 to 100% of wound bed covered A6- Granulation tissue type 0 Healed 1 Bright beefy red 2 Dusky pink 3 Pale 4 Absent A7- Granulation tissue amount 0 Healed 1 76 to100% of wound bed covered 2 51 to75% of wound bed covered 3 26 to 50% of wound bed covered 4 1 to 25% of wound bed covered A8- Periulcerskin viability - Callus - Dermatitis(pale) - Maceration - Induration - Erythema (bright red) - Purple blanchable - Purple non-blanchable - Skin dehydration Number of factors affected: 0 None 1 One only 2 Two or three 3 Four or five 4 Six or more factors A9- Leg edema type 0 None 1 Non-pitting or firmness 2 Pitting 3 Fibrosis or lipodermatosclerosis 4 Indurated A10- Leg edema location 0 None 1 Localized periulcer 2 Foot, including ankle 3 To mid-calf 4 To knee Total (A) Clinician rated domains: B) Patient (proxy) rated domains B1- Pain amount (as it relates to the leg ulcer). Rate your pain, experienced in the last 24 hours, on a scale from 0 to 10, where 0 is “no pain” and 10 is the “worst pain”. Numerical rating scale (0-10) 0 None 1 >0-2 2 >2-4 3 >4-7 4 >7 B2- Quality of life (as it relates to the leg ulcer).“How do you feel about the quality of your life at the present time?” 0 Delighted 1 Satisfied 2 Mixed 3 Dissatisfied 4 Terrible Total (B) Patient (proxy) rated domains: Proxy completed by: TOTAL LUMT SCORE: Below are the instructions for the correct filling out of the adapted LUMT scale in Portuguese: Section A - Clinitian-Rated domains Assessments are to be done predebridement but after cleansing the wound. Evaluators should note the exudate type and amount on removal of dressings. Whenever possible, the time since the last dressing change should be consistent from one assessment to the next. A1. Exudate type: Reminder: Some wound care products may change the appearance of the exudate, eg, silver sulfadiazine or hydrocolloids. Definitions: 1 Serosanguineous: thin, watery, pale red to pink; 2 Serous: thin, watery, clear, pale yellowish; 3 Seropurulent: thin, opaque; 4 Purulent: thick, opaque, yellow to green with foul odour (as distinct from body or foot odour). A2. Exudate amount: Reminder: Consider time since last dressing change. 0 None: ulcer healed or wound tissue dry (if wound dressings changes are not regular); 1 Scant: wound bed moist with dressing dry; 2 Small: wound bed moist with some drainage on dressing; 3 Moderate: obvious fluid in wound bed and > 50% of dressing soaked; 4 Copious: overwhelming the dressing system. A3- Size: Measure length as the longest diameter; width is perpendicular to length. Avoid diagonals. Calculate wound area as length by width. Write this in space provided and select appropriate response category. The Figure 1, shown below, illustrates guidance on lesion measurement. Figure 1 Guidance on measuring the lesion area. A4- Necrotic tissue type: Reminder: The wound should be thoroughly cleansed before evaluating. Pick the predominant type of necrotic tissue, eg, if most of the wound bed is attached fibrin with small amount of black eschar, choose attached fibrin as tissue type. A5- Necrotic tissue amount of predominant type selected in A4. The sum of the percentages in A4 and A7 may be less than but should not exceed 100%. A6- Granulation tissue type: Choose predominant type of granulation tissue. A7- Granulation tissue amount: (The sum of the percentages in A5 and A7 may be less than but should not exceed 100%.) The percentage of granulation tissue refers only to the non epithelialized (open) portion of the wound. The advancing border of epithelium is not considered part of the wound surface. A8- Periulcer skin viability: Select the following items that are present; count the number selected; then use this total to determine appropriate response category. Definitions: - Callus: thick, dry epidermis; Scaling dermatitis: scaling, red skin which may be weeping; - Maceration: wet, white, opaque skin; - Induration: feels firmer than surrounding skin when pressed; - Erythema: skin redness (bright red) A9- Leg edema type: Indicate the worst edema type located anywhere on leg. Definition: Lipodermatosclerosis: waxy, white, firm tissue. A10- Leg edema location: Indicate the most proximal location of any type of edema. Clinical example: pitting edema ankles with nonpitting edema to mid-calf: For A10, leg edema type =2> pitting; A11, leg edema location =3> to mid-calf. Section B - Patient- (Proxy) rated domains Read the questions “as they are” to the patient. It is important to qualify that the questions refer to the last 24 hours. If the patient is unable to understand the questions due to cognition or language deficits, section B should not be completed or it may be completed by a proxy only if the proxy knows the patient well and has been with the patient for most of the last 24 hours. The same person should provide proxy information for each assessment; do not complete section B by proxy if the person providing proxy information is not the same. B1- Pain amount as it relates to the leg ulcer in the last 24 hours. Determine the rating based on a numerical rating scale ranging from 0-10, then place response in appropriate category. B2- Quality of life as it relates to the leg ulcer in the last 24 hours. DISCUSSION The LUMT scale developed in Canada has 17 assessment items. After conducting the study, 12 items were confirmed for the Brazilian reality. In the factor analysis, the “depth” and “assessment of bioburden” variables were removed, as they did not present variability or correlation with the scale items. Regarding depth, most of the participants in this research had ulcers of venous etiology that tend to be superficial.19 Thus, it is believed that non-variability of this item can be justified by this. In assessing the bioburden, the criteria established in the LUMT instructions were adopted: poorly colonized (small amount of serous exudate); heavily colonized (large amount of foul-smelling seropurulent drainage, with no other cardinal signs of inflammation); localized infection (large amount of foul-smelling seropurulent drainage, in addition to erythema, heat, or pain); systemic infection (advanced cellulitis or osteomyelitis).10 There was predominance of poorly colonized lesions and, therefore, this item had minimal variability. In a study carried out in the same scenario, Staphylococcus aureus was detected in 71.4% (25/35) of the wounds in samples collected by swab, 2 patients had Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA); however, according to the clinical criteria, 8 (22.9%) patients presented signs of infection in their wounds. Wounds colonized with MRSA did not show a strong correlation with the presence of a greater number of clinical signs of infection.20 Most of the wounds are colonized by bacteria, while only a few have clinically relevant wound infection characteristics.21 Other signs can be related to wound infection, in addition to those considered classics contemplated by LUMT; therefore, it is believed that the bioburden item showed little variability.22 Thus, with the removal of the bioburden item, special attention is recommended to some items: characteristic and amount of exudate (purulent exudate in large amount), type of opaque/dark granulation tissue, perilesional area (erythema and/or induration), swelling and increased pain. It should be noted that the changes should not be evaluated in isolation, but together, seeking to identify the presence of infection in the lesion through these assessment items present in LUMT. The “Pain frequency” variable was also removed for factor model fit. This item assesses if pain is occasional, related to the position, constant or if it disturbs sleep. It is understood that removal of this variable does not exert a negative impact on pain assessment, as it is a non-specific data, which can vary greatly individually and is not included in other scales. A systematic review on pain in people with venous ulcers identified that the most frequently used pain intensity assessment methods were visual analogue scales.23 Pain intensity is the most assessed and, documented characteristic addressed by LUMT. The “Undermining” and “Borders” variables were removed, in order to have a more parsimonious scale and with all variables presenting commonalities and valid factor loads, that is, fully validated in all statistical requirements. Using the parsimony principle, adequacy of the method represents the simplest and sufficient choice to respond to the objective proposed.24 The Undermining variable presented little representativeness, with the possibility of being explained by the predominance of shallow and non-cavitary ulcers. Regarding the “Borders”, in general, protocols and study assess the characteristics of the tissue present in the border. LUMT assesses whether the border is adhered, undermined, or advancing (contraction, evolving towards lesion closure). It is inferred that the low representation of this variable with a predominance of “< 50% of the borders of the epithelium that advance” is related to the chronicity of these lesions and, consequently, to the delay in the process of progression of the wound border in relation to contraction and epithelialization. Other studies also removed items from instruments/scales in order to achieve adjustment of the factor model and meet the necessary conditions for carrying out the factor analysis.25-26 Consequently, the scale validated with 12 items meeting the theoretical requirements of the factor analysis model can be divided into 4 factors. Factor 1 can be called “Tissues”, as all the items that assess the characteristics of the tissue present in the wound bed were grouped in this factor. Factor 2 can be called “General characteristics”, as various items related to area, exudate, viability of the perilesional area, type and location of edema were grouped in this factor. Factor 3 can be called “Subjective aspects”, as the Pain and Quality of life items were grouped in this factor. And Factor 4 can be called “Exudate type”, as this item was separated from the others. The factors represent how much each item corresponds to the total LUMT score; thus, it is believed that the Exudate Type item was left alone, as it did not present much variability and relevance in the total score. The only significant correlations found were for the Exudate Amount and Size/Area of the ulcer scores, showing that the larger the size/area of the ulcer, the greater the amount of exudate, which explains the fact that, statistically, the amount of exudate is present in Factor 2 and the type of exudate is separated from the other factors. Once the content of the scale was validated, a reliability analysis was carried out (internal consistency and stability) to conclude that the set of items that comprise LUMT is one-dimensional. In the analysis of internal consistency, it was found that the variables from Factor 1 (main factor) are, therefore, the variables of main contributions to the LUMT score. Thus, Tissue Type was the variable with the greatest representation of the scale. A scale can be considered to have internal consistency when all its subparts measure the same characteristic.12 The consistency of Factor 3 is inadmissible, which means that the items in Factor 3 do not measure the same concept, which can be explained given that they assess Pain and Quality of life. This finding is justified because the other variables are clinical evaluation items of the lesion, while Pain and Quality of Life are subjective variables and answered by the patient. However, it is worth noting that factor analysis confirms the Pain and Quality of life variables in the same factor, as proposed in the original scale. In the overall stability analysis, the test and re-test LUMT scores attested good agreement, concluding that the scale is stable. The scores do not have to be identical, but the differences should not be significant; therefore, care is recommended by the professional to evaluate these items for an accurate classification.15 The originally proposed LUMT scale has 17 items and produces a score that varies from 0 to 68 points. The LUMT scale validated for Brazilian data has 12 items, with a score from 0 to 4, and generates a score that varies from 0 to 48 points. In relation to the use of LUMT in other countries, some studies used it as a clinical evaluation tool in their research studies.27-30 However, the validation study was performed only by the authors themselves, who evaluated the content with a panel of 9 wound experts, reaching consensus that all suitable domains were included. Concurrent validity was assessed by comparing the total LUMT score with the size of the lesion area and intra-examiner reliability, was reported as excellent; responsiveness was determined using monthly reassessments by a single appraiser for 4 months.10 A study evaluating several wound rating scales concluded that LUMT shows intra- and inter-examiner reliability and is sensitive to monthly changes in the ulcers.31 Another review study on epidemiology and management of chronic leg ulcers recommended LUMT as a validated tool designed to assess leg ulcers and track wound changes over time.32 Regarding the limitations of this study, the absence of a scale considered the gold standard for the assessment of leg ulcers that would allow for criterion validation is highlighted. There is also a limitation related to the scale, LUMT does not include other signs of infection specific to chronic lesions in the bioburden assessment, in addition to the signs considered classic. CONCLUSION Of the 17 original items and after the analysis of the psychometric properties, the LUMT scale adapted to the Portuguese language validated 12 items to the Brazilian reality, with a score from 0 to 4, and thus produces a score varying from 0 to 48 points, obtaining a brief, easy-to-fill-in scale that presents evidence of construct validity and reliability in terms of internal consistency and stability. The adapted LUMT scale can be an important tool for the evaluation and documentation of leg ulcers, given the lack of validated tools specifically for this purpose in the national scenario. REFERENCES 1. Jelnes R, Halim AA, Mujakovic A, Larsen GH, Hansen LS, Hansen S, et al. Using the new TIME Clinical Decision Support Tool to promote consistent holistic wound management and eliminate variation in practice: part 2 at the SygehusSønderjylland Hospital, Sønderborg, Denmark. Wounds International #&091;Internet#&093;. 2019 2021 Nov 25;10(3):40-7. 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APPROVAL OF ETHICS COMMITTEE IN RESEARCH Approved by the Ethics Committee in Research of the Medical School at Universidade Federal Fluminense, opinion No.3,074,073 and Certificate of Presentation for Ethical Appreciation No.01380618.6.0000.5243. 10.1590/1980-265X-TCE-2021-0212pt Artigo Original VALIDADE DE CONSTRUTO E CONFIABILIDADE DA ESCALA LEG ULCER MEASUREMENT TOOL ADAPTADA PARA O BRASIL 0000-0002-5458-0456 Silveira Isabelle Andrade ¹ 0000-0001-7494-7457 Oliveira Beatriz Guitton Renaud Baptista de ¹ 0000-0002-4625-7552 Souza Priscilla Alfradique de ² 0000-0002-6348-3287 Oliveira Bianca Campos ¹ 0000-0002-9798-3677 Sergio Fernanda Rabello ¹ 0000-0002-2261-5570 Carvalho Magali Rezende de ³ 1 Universidade Federal Fluminense, Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. Universidade Federal Fluminense Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde Niterói Rio de Janeiro Brasil 2 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Mestrado Acadêmico. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Mestrado Acadêmico Rio de Janeiro Rio de Janeiro Brasil 3 Loyola University of Chicago. Chicago, Illinois, Estados Unidos. Loyola University of Chicago Chicago Illinois Estados Unidos AUTOR CORRESPONDENTE Isabelle Andrade Silveira [e-mail] CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA Concepção do estudo: Silveira IA, Oliveira BGRB, Souza PA. Coleta de dados: Silveira IA, Oliveira BC. Análise e interpretação dos dados: Silveira IA, Oliveira BGRO, Souza PA, Oliveira BC, Sergio FR, Carvalho MR. Discussão dos resultados: Silveira IA, Oliveira BGRO, Souza PA, Oliveira BC, Sergio FR, Carvalho MR. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Silveira IA, Oliveira BGRO, Souza PA, Oliveira BC, Sergio FR, Carvalho MR. Revisão e aprovação final da versão final: Silveira IA, Oliveira BGRO, Souza PA, Oliveira BC, Sergio FR, Carvalho MR. CONFLITO DE INTERESSES Não há conflito de interesses. EDITORES Editores Associados: Natália Gonçalves. Editor-chefe: Roberta Costa. RESUMO Objetivo: validar o construto e a confiabilidade da versão em português da escala Leg Ulcer Measurement Tool. Método: trata-se de uma pesquisa metodológica. A coleta de dados foi realizada entre janeiro e julho de 2019. Foram incluídos 105 participantes para a validação de construto e consistência interna e, desses, 50 participantes para a estabilidade intraobservador. Para a análise de validade de construto, foi realizada a análise fatorial; para a consistência interna, foi calculado o coeficiente alfa de Cronbach e para a estabilidade, o coeficiente de correlação intraclasse. Resultados: foram confirmados 12 itens para a realidade brasileira, cumprindo todas as exigências teóricas do modelo da análise fatorial. Quanto à análise da consistência interna (confiabilidade), os valores do coeficiente de alfa de Cronbach (α=0,711) demonstraram que o conjunto de itens que compõem a escala mede as mesmas características e apresenta consistência interna. Na análise da estabilidade global (ICC=0,823), os escores da Leg Ulcer Measurement Tool no teste e reteste apresentaram boa concordância, demonstrando que a escalaadaptada é estável. Conclusão: A escala Leg Ulcer Measurement Tool adaptada para a língua portuguesa contém 12 itens, com pontuação de 0 a 4, e produz, assim, um escore que varia de 0 a 48 pontos. Apresenta validade de construto analisada pela análise fatorial e confiabilidade em termos de consistência interna e estabilidade. DESCRITORES: Pesquisa metodológica em enfermagem Avaliação em enfermagem Estudos de validação Úlcera da perna Úlcera varicosa Pé diabético INTRODUÇÃO O uso de uma abordagem estruturada na avaliação e tratamento de feridas é componente central para o sucesso do tratamento e deve integrar a prática de cuidado com feridas.1 É importante que o enfermeiro utilize uma ferramenta de avaliação, o que auxilia no suporte clínico, julgamento e tomada de decisão, garantindo, assim, que um cuidado mais eficaz e apropriado seja oferecido.2 Existem diversos instrumentos para avaliar feridas publicados na literatura científica internacional, mas grande parte ainda não passou pelo processo de adaptação transcultural e validação, o que prejudica na sua aplicação no Brasil.3 Dentre as escalas empregadas para esta avaliação, a Pressure Ulcer Score for Healing (PUSH), originalmente desenvolvida para lesões por pressão, foi a mais prevalente nos estudos analisados incluindo úlceras de perna.3-4 Entretanto, pesquisas, já demonstraram que ela não é válida para essas úlceras, principalmente as venosas. Além disso, ela avalia apenas três dimensões, com foco exclusivo na ferida.4-5 Considerando tais aspectos, foi realizada uma revisão integrativa com busca internacional e análise de dez instrumentos que abordassem parâmetros para avaliação clínica.6 Dentre esses, destacou-se a Leg Ulcer Measurement Tool (LUMT), pois se trata de uma ferramenta específica para avaliação de úlceras de perna, que podem ser classificadas como úlceras vasculares (por exemplo, venosas, arteriais ou mistas) e úlceras diabéticas.7 Cerca de 70 a 90% das úlceras de perna são de etiologia venosa, sendo o restante (30%) dividido entre as úlceras arteriais, mistas, diabéticas e por outras causas (trauma, problemas linfáticos e/ou hematológicos).8 A LUMT é uma escala bastante completa, englobando itens de avaliação clínica, dor, qualidade de vida e possui instruções para seu correto preenchimento.9 Foi desenvolvida no Canadá em 2004 e seus autores a submeteram ao processo de validação clínica e de conteúdo.10 Em 2016, a LUMT passou pelo processo de adaptação transcultural com avaliação da sua praticabilidade, quando foi considerada adequada e adaptada à realidade brasileira.9 Após essas etapas, o próximo passo foi realizar a validação clínica a fim de assegurar que a versão traduzida para o português é válida e confiável. A esse respeito, cabe destacar que a complexidade do processo de cicatrização exige uma análise dinâmica e precisa. Além disso, instrumentos clínicos e de pesquisa com medidas confiáveis e válidas se fazem necessários para a aplicação de protocolos eficazes.11 Mediante o panorama descrito, esse estudo tem por objetivo: validar o construto e a confiabilidade da versão em português da escala Leg Ulcer Measurement Tool (LUMT). MÉTODO Pesquisa metodológica fundamentada nos conceitos teórico-metodológicos da Psicometria, realizada em um Ambulatório de Reparo de Feridas de um hospital universitário e de uma policlínica de Niterói durante os meses de janeiro a julho de 2019. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e os autores originais 10 autorizaram o processo de adaptação transcultural e a validação da versão traduzida por meio de correio eletrônico. Foi utilizada a amostragem em sequência, que consiste em recrutar todas as pessoas de uma população que atendam aos critérios de elegibilidade ao longo de um intervalo de tempo específico ou até alcançar um tamanho de amostra determinado.12 A amostra foi composta por 105 participantes para a validação de construto e consistência interna e, desses, 50 para a estabilidade intraobservador. Para validação de construto, a literatura recomenda a inclusão de 5 a 10 participantes para cada item a ser avaliado e, para a estabilidade, recomenda-se uma subamostra entre 10 a 50 participantes.12-14 Para validade de construto é considerada adequada uma amostra com mais de 100 participantes e pelo menos 5 vezes o número de itens da escala; uma amostra muito boa para consistência interna a inclusão de mais de 100 participantes; e uma amostra adequada para estabilidade à inclusão de 50 a 99 participantes.15 Os critérios de inclusão foram: idade acima de 18 anos; úlcera de perna de etiologia venosa, arterial, mista ou diabética, com tempo mínimo de 12 semanas. Em participantes com mais de uma lesão, a de maior área foi selecionada. Foram excluídas: úlceras circulares, devido à dificuldade de mensuração da área e, para a estabilidade, foram os participantes que não podiam retornar para novo atendimento em 14 dias. Para a coleta de dados foi utilizada a LUMT, escala composta por duas partes. A parte A possui 14 itens classificados como domínios avaliados clinicamente pelo profissional e a parte B possui três domínios avaliados pelo próprio paciente. Cada item contém cinco categorias de respostas, pontuadas de 0 a 4.9 As pontuações da parte A variam de 0 a 56 pontos e da parte B de 0 a 12. Quanto maior a pontuação, pior a cicatrização, pior a dor e a qualidade de vida.10 Além da LUMT, foi utilizado um instrumento contendo dados de identificação, caracterização sociodemográfica e clínica do participante. Os participantes foram convidados a participar da pesquisa durante o atendimento de rotina nos ambulatórios selecionados. Para validade de construto e consistência interna, os dados foram coletados em um único momento na amostra total. Para estabilidade, os participantes foram incluídos na medida em que os selecionados para a análise da validade de construto e consistência interna tivessem a possibilidade de retorno em 14 dias (por se tratarem de lesões crônicas com o processo de reparo tecidual prolongado), até atingir a amostra de 50 participantes. A pesquisadora foi a única responsável pela coleta de dados em todas as etapas. Trata-se de uma enfermeira com mais de cinco anos de experiência na área de feridas na época da coleta, além de ter realizado estudo anterior com a LUMT. Os dados coletados foram dispostos em uma planilha eletrônica do Microsoft Excel 2013. A análise estatística foi feita através do programa IBM SPSS, versão 22.0. Para a análise da validade de construto, calculou-se o índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett (BTS) para avaliar a adequabilidade da amostra e aferir a hipótese nula de que não existe correlação entre os itens. Os valores esperados para os testes de KMO são entre 0,5 e 1 e para o BTS, p-valor menor que 0,5.16 Para a determinação do número de fatores, foi utilizado o critério da raiz latente de Kaiser no qual o número de fatores corresponde ao número de autovalores maiores ou iguais a uma variância explicada acumulada maior que 60%.16-17 Após a extração dos fatores, foi aplicado o método de rotação Varimax para se obter uma interpretação dos fatores, encontrando grupos de carregamento significativos e negligenciáveis através das cargas fatoriais.16-17 A comunalidade representa o quanto uma variável é explicada pela solução fatorial. É necessário que no mínimo 50% da variância da variável seja explicada pela extração dos fatores, quanto maior a carga, maior a sua representatividade no fator. Considerando uma amostra de 100 (valor mais próximo da amostra deste estudo), considera-se significante a carga fatorial com valor igual ou superior a 0,55.16-17 A confiabilidade foi analisada pela consistência interna e estabilidade. Para a consistência interna, foi calculado o coeficiente alfa de Cronbach e, considerado adequado o valor de alfa >0,7.17 Para a estabilidade, a concordância entre os escores de teste e reteste foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) e considerado adequado o ICC> 0,80, expressando boa concordância.18 RESULTADOS Características sociodemográficas e clínicas dos participantes O perfil predominante foi: 60 participantes do sexo masculino (57,1%); 63 na faixa etária de 60-80 anos (60,0%), média de 65,9 anos. 77 apresentavam hipertensão (73,3%); 85 Insuficiência Venosa Crônica (81,0%); 80 tinham úlceras venosas (76,2%); 59 localizadas no maléolo (56%); 57 há mais de 40 meses (54,3%) e 66 sem recidiva (62,9%). O tempo de existência da úlcera variou entre 3 e 600 meses (média de 84,9 meses). Quanto às características das lesões: 96 participantes apresentavam exsudato seroso (91,4%); 42 em quantidade pequena (40,0%); 64 com tamanho >10.1 cm² ou mais (61,0%); 105 com perda de espessura completa da pele(100,0%); 104 com descolamento de 0 cm (99,0%); 71 com tecido necrótico(67,6%); 67 com no máximo 25% de tecido necrótico (63,8%); 82 com tecido de granulação vermelho sadio brilhante(78,1%); 67 com mais de 50% de tecido de granulação(63,8%); 70 com menos de 50% de bordas do epitélio que avançam (66,7%); 60 com 2 ou 3elementos de comprometimento de viabilidade perilesional (57,1%); 47 com edema firme ou sem cacifo(44,8%); 30 com edema localizado até o meio da panturrilha (28,6%) e 104 pouco colonizadas(99,0%). Ao avaliar a dor, observam-se 32 participantes com nenhuma dor (30,5%) e 31 com dor máxima (>7) (29,5%). As frequências de dor se distribuem principalmente nas respostas: nenhuma 32 (30,5%), ocasional 31 (29,5%) e depende da posição 33 (31,4%). 47 (44,8%) consideraram-se satisfeitos quanto à qualidade de vida. Validação de Construto da Leg Ulcer Measurement Tool Análise Fatorial Para adequação da análise fatorial, realizou-se a análise de correlação entre os itens de escala. Inicialmente, foi retirada a variável “Profundidade”, que era constante para todos os casos. Na primeira análise de correlação, foi retirada a variável “Avaliação de Biocarga”, que não apresentou correlação com os itens de escala. Na segunda tentativa, retirando as duas variáveis, os resultados mostraram um número pequeno de correlações significativas e a estatística de KMO=0,577< 0,6, indicando que a análise fatorial com a configuração de todas as variáveis que estavam sendo utilizadas seria inadequada. Analisando as Medidas de Adequação de Amostra (MDA) individual de cada variável, notou-se que as variáveis “Tipo de exsudato”, “Descolamento”, “Tipo de Tecido de Granulação”, “Dor” e “Frequência da dor” encontravam-se abaixo de 0,50. Embora o teste de esferecidade de Bartlett revelasse que as correlações eram coletivamente significantes (p-valor <0,001), os demais resultados sugeriam a exclusão de pelo menos uma das variáveis. Assim, procedeu-se à escolha de um novo modelo, excluindo cada uma das variáveis que apresentaram MSA menor que 0,5, para verificar se a exclusão de uma destas variáveis melhoraria as estatísticas de adequação da amostra. Verificou-se que a retirada do mínimo de variáveis que maximizaria o KMO e minimizaria o número de variáveis com MSA menor que 0,5 seria a retirada da variável “Frequência da dor”. Assim a terceira análise fatorial foi feita e apresentou somente duas variáveis com MSA individual menor que 0,5 (Tipo de Exsudato e Tipo de Tecido de Granulação), mas como a estatística global de KMO foi igual a 0,615, maior que 0,6, com p-valor <0,001, optou-se por não excluir nenhuma das duas variáveis. Pelo critério da raiz latente de Kaiser, foi escolhido o número de fatores a reter, em função do número de autovalores maiores que 1 e variância acumulada maior que 60%. Na presente pesquisa, pôde-se extrair, inicialmente, quatro fatores que representam cerca de 64,45% de toda variância total presente entre os itens, conforme mostra a Tabela 1. Tabela 1 Número de fatores a serem extraídos segundo o critério de Kaiser para os autovalores e o percentual acumulado da variância explicada. Niterói, RJ, Brasil, 2019. (n=105). Componente Autovalores iniciais Percentual da variância explicada Percentual acumulado da variância explicada 1 3,656 26,115 26,115 2 2,748 19,626 45,741 3 1,513 10,804 56,545 4 1,107 7,908 64,453 5 ,988 7,055 71,508 6 ,967 6,906 78,414 7 ,799 5,705 84,119 8 ,616 4,400 88,518 9 ,520 3,711 92,229 10 ,438 3,125 95,354 11 ,304 2,171 97,525 12 ,182 1,300 98,825 13 ,162 1,154 99,979 14 ,003 ,021 100,000 Através da extração dos 4 fatores, foram calculadas as comunalidades das variáveis e as cargas fatoriais obtidas pelo método de Rotação VARIMAX, exibidas na Tabela 2.Os resultados mostram que as variáveis “Descolamento” e “Bordas” possuem comunalidades e cargas fatoriais abaixo dos níveis recomendados, indicando pouca representação destas variáveis e, por isso, foram retiradas. Enfim, a escala foi validada externamente e pode ser dividida em 4 fatores, sendo o fator principal representado pelas variáveis Tipo de Tecido necrótico, Quantidade de Tecido Necrótico, Tipo de Tecido de Granulação e Quantidade de Tecido de Granulação; o segundo fator formado pelas variáveis Quantidade de Exsudato, Tamanho da Úlcera, Viabilidade, Tipo e Localização do Edema, outro fator representado pelas variáveis Dor e Qualidade de Vida e o fator mais fraco representado apenas pelo Tipo de Exsudato. As variáveis do Fator 1 são as principais contribuintes para o escore da escala LUMT. Tabela 2 Comunalidades das variáveis e cargas fatoriais obtidas pelo método de Rotação VARIMAX com Normalização de Kaiser. Niterói, RJ, Brasil, 2019. (n=105). Variável Comunalidades Cargas Fatoriais Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 4 Tipo detecido necrótico 0,712 0,756 0,238 0,194 -0,216 Quantidade de tecido necrótico 0,946 0,967 0,058 0,088 -0,016 Tipo de tecido de granulação 0,695 0,813 -0,153 -0,093 0,052 Quantidade tecido de granulação 0,908 0,932 0,130 0,140 -0,045 Quantidade de exsudato 0,718 -0,298 0,562 0,420 -0,37 Tamanho da úlcera 0,659 -0,131 0,584 0,500 -0,226 Viabilidade 0,516 0,168 0,682 0,129 0,081 Tipo 0,737 0,089 0,840 -0,062 0,137 Localização 0,753 0,076 0,845 -0,176 0,057 Dor 0,708 0,038 -0,05 0,810 0,217 Qualidade de vida 0,503 0,214 -0,015 0,643 -0,114 Tipo de exsudato 0,553 0,002 -0,045 -0,038 0,741 Descolamento 0,326 -0,155 0,228 0,057 0,497 Bordas 0,319 0,363 0,330 -0,043 -0,277 Confiabilidade da Leg Ulcer Measurement Tool(consistência interna e estabilidade) Os resultados da Consistência Interna são exibidos na Tabela 3. O Fator 1 apresenta consistência muito boa, o Fator 2 consistência razoável. A consistência do Fator 3 é inadmissível, o que significa que os itens não medem o mesmo conceito, o que pode ser explicado, dado que avaliam Dor e Qualidade de Vida, que não são correlacionados aos demais itens. A escala com as variáveis do Fator 3 sem as variáveis “Descolamento” e “Borda” também foi validada internamente, pois apresenta α=0,711 superior a 0,7. Por isso, optou-se por retirar as variáveis “Descolamento” e “Borda” com o intuito de ter uma escala parcimoniosa e com todas as variáveis apresentando comunalidades e cargas fatoriais válidas, ou seja, completamente validada em todas as exigências estatísticas. Tabela 3 Análise de confiabilidade e consistência interna dos fatores e de toda a escala. Niterói, RJ, Brasil, 2019. (n=105). Fator Alpha de Cronbach Fator 1 0,911 Fator 2 0,766 Fator 3 0,438 Fator 4 * Total (sem as variáveis Descolamento e Bordas) 0,711 Total 0,715 *Não calculável, pois este fator só tem 1 variável. Nos resultados exibidos na Tabela 4, os Coeficientes de Correlação Intraclasse (ICC) atestam muito boa concordância entre os escores teste e reteste da parte A, B e do escore Global. Os valores são significativamente bons, de acordo com os requisitos descritos no método, pois os intervalos de confiança estão contidos no intervalo ICC>0,60 (limite inferior de concordância boa), concluindo-se que a escala LUMT é estável. Tabela 4 Análise da estabilidade da Leg Ulcer Measurement Tooladaptada, comparando duas aplicações realizadas de forma independente. Niterói, RJ, Brasil, 2019. (n=105). Domínio Coeficiente de Correlação Intraclasse Intervalo de Confiança do Coeficiente de Correlação Intraclasse Parte A 0,841 (0,736-0,906) Parte B 0,833 (0,723-0,902) Escore Global 0,828 (0,715-0,898) Novos valores da pontuação da Leg Ulcer Measurement Tooladaptada A LUMT originalmente proposta contém 17 itens, cada um recebendo pontuação inteira de 0 a 4, e produzindo um escore que varia de 0 a 68 pontos. A validação por análise fatorial e consistência interna para os dados brasileiros retirou da escala original 5 itens: profundidade, avaliação da biocarga, frequência da dor, descolamento e bordas, que recebiam, cada item, pontuação de 0 a 4 na formação do escore. Sendo assim,a LUMT adaptada proposta neste trabalho contém 12 itens e produz um escore que varia de 0 a 48. Após percorrer as etapas de validação de construto e análise da confiabilidade (consistência interna e estabilidade), obteve-se a versão adaptada da LUMT, conforme demonstQuadro 1. Quadro 1 - Versão da Leg Ulcer Measurement Tool adaptada em português, obtida após a Validação de Construto e Análise da Confiabilidade (consistência interna e estabilidade). Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2019. LEG ULCER MEASUREMENT TOOL ADAPTADA (LUMT): LÍNGUA PORTUGUESA Item/Domínio Categorias de resposta (A) Domínios avaliados clinicamente A1- Tipo de exsudato 0 Nenhum 1Serosanguinolento 2 Seroso 3Seropurulento 4 Purulento A2- Quantidade de exsudato 0 Ausente 1 Escassa 2 Pequena 3 Moderada 4 Grande A3- Tamanho (a partir da margem da borda em avanço do epitélio) (Comprimento x Largura) 0 cicatrizado 1. <2.5 cm² 2. 2.5-5.0 cm² 3. 5.1-10.0 cm² 4.10.1 cm² ou mais A4- Tipo de tecido necrótico 0 Nenhum 1 Solto: esfacelo de branco a amarelo 2 Aderido: esfacelo de branco a amarelo ou fibrina 3 Amolecido: escara cinza ou preta 4 Endurecido: escara preta seca A5- Quantidade de tecido necrótico 0. Ausente 1. 1 a 25% do leito da ferida coberto 2. 26 a 50% do leito da ferida coberto 3. 51 a 75% do leito da ferida coberto 4. 76 a 100% do leito da ferida coberto A6- Tipo de tecido de granulação 0 Cicatrizado 1 Vermelho sadio brilhante 2 Vermelho opaco/escuro 3 Pálido 4 Ausente A7- Quantidade de tecido de granulação 0 Cicatrizada 1.76 a 100% do leito da ferida coberto 2.51 a 75% do leito da ferida coberto 3.26 a 50% do leito da ferida coberto 4.1 a 25% do leito da ferida coberto A8- Viabilidade da área perilesional - Calo - Dermatite (pálida) - Maceração - Induração - Eritema (vermelho brilhante) - Púrpura branqueável - Púrpura não branqueável - Desidratação da pele Número de fatores afetados: 0 Nenhum 1 Apenas um 2 Dois ou três 3 Quatro ou cinco 4 Seis ou mais fatores A9- Tipo de edema de perna 0 Nenhum 1 Sem cacifo ou firme 2 Com cacifo 3 Fibrose ou lipodermatoesclerose 4 Endurecida A10- Localização do edema de perna 0 Nenhum 1 Localizado periúlcera 2 Pé, incluindo tornozelo 3 Até o meio da panturrilha 4 Até o joelho TOTAL (A) Domínios avaliados clinicamente: (B) DOMÍNIOS AVALIADOS PELO PACIENTE (REPRESENTANTE) B1- Intensidade de dor (relacionada à úlcera de perna) Avalie a sua dor experienciada nas últimas 24h, numa escala de 0 a 10, em que 0 significa “sem dor” e 10 significa “a pior dor”. Escala numérica (0-10) 0 Nenhum 1.>0-2 2.>2-4 3.>4-7 4.>7 B2- Qualidade de vida (no que se relaciona a úlcera de perna) 0 Muito satisfeito 1 Satisfeito 2 Pouco satisfeito 3 Insatisfeito 4 Péssimo Total (B) Domínios avaliados pelos pacientes (representante) Completado pelo representante: PONTUAÇÃO TOTAL LUMT A seguir, seguem as instruções para correto preenchimento da LUMT adaptada. SEÇÃO A- Domínios avaliados clinicamente As avaliações devem ser feitas pré-desbridamento, mas após a limpeza da ferida. Os avaliadores devem observar o tipo e a quantidade de exsudato ao remover os curativos. Sempre que possível, o intervalo desde a última troca de curativo deve ser regular de uma avaliação para a próxima. A1- Tipo de exsudato: Observação: Alguns produtos de cuidados para feridas podem mudar a aparência do exsudato, por exemplo, sulfadiazina de prata ou hidrocolóides. Definições: 1.Serosanguinolento: fino, aquoso, vermelho pálido ao rosa; 2.Seroso: fino, aquoso, claro, amarelo pálido; 3.Seropurulento: fino, opaco; 4.Purulento: espesso, opaco, amarelo ou esverdeado com odor fétido (distinto do odor corporal ou do pé). A2- Quantidade de exsudato: Observação: considerar o tempo desde a última troca de curativo. 0 Nenhuma: úlcera cicatrizada ou tecido da ferida seco (se as trocas de curativos não são regulares); 1 Escasso: leito da ferida úmido com curativo seco; 2 Pequena: leito da ferida úmido com alguma drenagem no curativo; 3 Moderada: fluido óbvio no leito da ferida e > 50% do curativo saturado; 4 Grande: ultrapassando o limite de saturação do curativo. A3- Tamanho: Medir o comprimento no diâmetro mais longo; a largura é perpendicular ao comprimento. Evitar as diagonais. Calcule a área da ferida como comprimento pela largura. Escreva isto no espaço fornecido e selecione a categoria de resposta apropriada. A Figura 1, exibida a seguir, ilustra a orientação sobre a mensuração da lesão. Figura 1 Orientação sobre mensuração da área da lesão A4- Tipo de tecido necrótico: Observação: A ferida deve ser limpa completamente antes da avaliação. Escolha o tipo predominante de tecido necrótico, por exemplo, se a maior parte do leito da ferida é fibrina aderida com pequena quantidade de escara preta, escolha fibrina aderida como tipo de tecido. A5- Quantidade de tecido necrótico do tipo predominante, selecionado em A6. A soma das porcentagens em A7 e A9 pode ser menor, mas não deve exceder 100%. A6- Tipo de tecido de granulação: escolha o de tecido de granulação predominante. A7- Quantidade do tecido de granulação (A soma das porcentagens em A7 e A9 pode ser menor, mas não deve exceder 100%). A porcentagem do tecido de granulação se refere somente à porção não epitelizada (aberta) da ferida. A borda em avanço do epitélio não é considerada parte da superfície da ferida. A8- Viabilidade da área perilesional- Selecionar os itens seguintes que estão presentes; contar o número selecionado; então, usar esse total para determinar a categoria de resposta adequada. Definições: - Calosidade: espesso, epiderme seca; - Dermatite descamativa: descamação, pele vermelha que pode estar exsudando; - Maceração: úmida, branca, pele opaca; - Induração: parece mais firme do que a pele ao redor quando pressionado; - Eritema: vermelhidão da pele (vermelho brilhante). A9- Tipo de edema de perna- indique o pior tipo de edema localizado em qualquer lugar da perna. Definição: Lipodermatoesclerose: brilhante, branco, tecido firme. A10- Localização do edema de perna- Indique a localização mais proximal de qualquer tipo de edema. Exemplo clínico: edema nos tornozelos com cacifo, edema sem cacifo até o meio da panturrilha: Para A9, tipo de edema de perna= 2>com cacifo; A10, localização do edema de perna= até o meio da panturrilha. SEÇÃO B- Domínios avaliados pelo paciente (representante) Leia as questões como “elas estão” para o paciente. É importante deixar claro que as questões se referem às últimas 24 horas. Se o paciente não está apto a entender as questões devido a déficits de cognição ou linguagem, a seção B não deveser completada ou ela pode ser completada por um (a) representante, se o mesmo conhece bem o paciente e esteve com ele a maior parte das 24 horas. A mesma pessoa deverá fornecer informação como representante a cada avaliação. B1- Intensidade de dor no que se refere à úlcera de perna nas últimas 24 horas. Determine a classificação com base numa escala numérica de avaliação variando de 0-10, então coloque a resposta na categoria apropriada. B2- Qualidade de vida no que se refere à úlcera de perna nas últimas 24 horas. DISCUSSÃO A escala LUMT desenvolvida no Canadá possui 17 itens de avaliação. Após a realização do estudo, foram confirmados 12 itens para a realidade brasileira. Na análise fatorial, a variável “profundidade” e “avaliação da biocarga” que não apresentaram variabilidade e correlação com os itens da escala foram retiradas. Em relação à profundidade, amaioria dos participantes dessa pesquisa apresentava úlceras de etiologia venosa que tendem a ser superficiais.19Assim, acredita-se que a não variabilidade desse item possa se justificar por isso. Na avaliação da biocarga, adotaram-se os critérios estabelecidos nas instruções da LUMT: pouco colonizado (pequena quantidade de exsudato tipo seroso); muito colonizado (grande quantidade de drenagem seropurulenta com odor fétido, sem outros sinais cardinais de inflamação); infecção localizada (grande quantidade de drenagem seropurulenta com odor fétido, além de eritema, calor ou dor); infecção sistêmica (celulite avançada ou osteomielite).10 Houve predominância de lesões pouco colonizadas e, portanto, esse item apresentou variabilidade mínima. Em estudo realizado no mesmo cenário, Staphylococcus aureus foi detectado em 71,4% (25/35) das feridas em amostras coletadas por swab, 2 pacientes tinham Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), entretanto, de acordo com os critérios clínicos, 8 (22,9%) pacientes apresentaram sinal de infecção em suas feridas. As feridas colonizadas por MRSA não mostraram uma forte correlação com a presença de um maior número de sinais clínicos de infecção.20 A maioria das feridas é colonizada por bactérias, enquanto apenas algumas têm características de infecção de ferida clinicamente relevante.21 Outros sinais podem estar relacionados à infecção em feridas, além dos considerados clássicos contemplados pela LUMT, por isso, acredita-se que o item biocarga tenha apresentado pouca variabilidade.22 Deste modo, com a retirada do item biocarga, recomenda-se atenção especial a alguns itens: característica e quantidade do exsudato (exsudato purulento em grande quantidade), tipo de tecido de granulação opaco/escuro, área perilesional (eritema e/ou induração), edema e aumento da dor. Cabe destacar que as alterações não devem ser avaliadas isoladamente, mas em conjunto, buscando identificar a presença de infecção na lesão por meio desses itens de avaliação presentes na LUMT. A variável “Frequência de dor” também foi retirada para ajuste do modelo fatorial. Esse item avalia se a dor é ocasional, relacionada à posição, constante ou se prejudica o sono. Entende-se que a retirada desta variável não repercuta negativamente na avaliação da dor, uma vez que é um dado inespecífico, que pode variar bastante individualmente e não incluído em outras escalas. Uma revisão sistemática sobre dor em pessoas com úlcera venosa identificou que os métodos de avaliação da intensidade da dor mais frequentes usados foram escalas visuais analógicas.23 A intensidade da dor é a característica mais avaliada, documentada e que a LUMT contempla. As variáveis “Descolamento” e “Bordas” foram retiradas, com o intuito de ter uma escala mais parcimoniosa e com todas as variáveis apresentando comunalidades e cargas fatoriais válidas, ou seja, completamente validado em todas as exigências estatísticas. Utilizando o princípio da parcimônia, a adequação do método representa aquela escolha mais simples e suficiente para responder ao objetivo proposto.24 A variável Descolamento apresentou pouca representatividade, podendo ser explicada pela predominância de úlceras não profundas e não cavitárias. Quanto às “Bordas”, em geral, os protocolos e estudos costumam avaliar as características do tecido presente na borda. A LUMT avalia se a borda está aderida, descolada e em avanço (contração, evoluindo para o fechamento da lesão). Infere-se que a pouca representatividade dessa variável com predominância de “<50% das bordas do epitélio que avançam” está relacionada à cronicidade dessas lesões e, consequentemente, ao atraso no processo de progressão da borda da ferida em relação à contração e epitelização. Outros estudos também retiraram itens de instrumentos/escalas a fim de alcançar ajuste do modelo fatorial e atender as condições necessárias para a realização da análise fatorial.25-26 Dessa forma, a escala validada com 12 itens atendendo às exigências teóricas do modelo da análise fatorial pode ser dividida em 4 fatores. O Fator 1 pode ser denominado de “Tecidos”, pois todos os itens que avaliam as características dos tecidos presentes no leito da ferida ficaram agrupados nesse fator. O Fator 2 de “Características gerais”, uma vez que itens variados relacionados a área, exsudato, viabilidade da área perilesional, tipo e localização do edema ficaram agrupados nesse fator. O Fator 3 pode ser denominado de “Aspectos subjetivos”, dado que os itens Dor e Qualidade de vida ficaram agrupados nesse fator. E o Fator 4 pode ser denominado como “Tipo de exsudato”, visto que esse item ficou separado dos demais fatores. Os fatores representam o quanto cada item corresponde à pontuação total da LUMT, assim, acredita-se que o item Tipo de exsudato tenha ficado sozinho, pois não apresentou muita variabilidade e relevância no escore total. As únicas correlações significativas encontradas foram da pontuação da Quantidade de exsudato e Tamanho/área da úlcera, demonstrando que quanto maior o tamanho/área da úlcera, maior a quantidade de exsudato, o que explica o fato de, estatisticamente, a quantidade de exsudato estar presente no Fator 2 e o tipo de exsudato ficar separado dos demais fatores. Uma vez validado o conteúdo da escala, procedeu-se à realização da análise de confiabilidade (consistência interna e estabilidade) para concluir que o conjunto de itens que compõe a LUMT é unidimensional. Na análise da consistência interna constatou-se que as variáveis do Fator 1 (fator principal) são, assim, as variáveis de principais contribuições para o escore da LUMT.Assim, o tipo de tecido foi a variável com maior representatividade da escala. Uma escala pode ser considerada como tendo consistência interna quando todas as suas subpartes medem a mesma característica.12 A consistência do Fator 3 é inadmissível, o que significa que os itens do Fator 3 não medem o mesmo conceito, o que pode ser explicado dado que os itens do Fator 3 avaliam Dor e Qualidade de vida. Esse achado justifica-se, pois as demais variáveis são itens de avaliação clínica da lesão, enquanto Dor e Qualidade de vida são variáveis subjetivas e respondidas pelo paciente. Entretanto, convém ressaltar que a análise fatorial confirma as variáveis Dor e Qualidade de vida num mesmo fator, tal como é proposto na escala original. Na análise da estabilidade global, os escores LUMT teste e reteste atestaram boa concordância, concluindo-se que a LUMT é estável. Os escores não precisam ser idênticos, mas as diferenças não devem ser significativas, por isso, recomenda-se cuidado do profissional para avaliar estes itens visando à classificação com precisão.15 A escala LUMT originalmente proposta contém 17 itens e produz um escore que varia de 0 a 68 pontos. A escala LUMT validada para os dados brasileiros contém 12 itens, com pontuação de 0 a 4, e produz assim um escore que varia de 0 a 48 pontos. Em relação à utilização da LUMT em outros países, alguns estudos utilizaram-na como ferramenta de avaliação clínica em suas pesquisas.27-30 Entretanto, o estudo de validação foi realizado apenas pelos próprios autores, que avaliaram o conteúdo com um painel de 9 especialistas em feridas, alcançando consenso de que todos os domínios adequados foram incluídos. A validade concorrente foi avaliada comparando-se a pontuação total da LUMT com o tamanho da área das lesões e a confiabilidade intra-examinador, relatada como excelente, a capacidade de resposta foi determinada usando reavaliações mensais por um único avaliador por 4 meses.10 Um estudo que avaliou diversas escalas de avaliação de feridas concluiu que a LUMT demonstra confiabilidade intra e inter-examinadores e é sensível a mudanças mensais nas úlceras.31 Outro estudo de revisão sobre epidemiologia e manejo de úlceras crônicas de perna recomendou a LUMT como uma ferramenta validada desenvolvida para avaliar as úlceras de perna e rastrear alterações da ferida ao longo do tempo.32 No que se refere às limitações deste estudo, destaca-se a ausência de uma escala considerada padrão ouro para avaliação das úlceras de perna que possibilitasse a realização da validação de critério. Aponta-se também uma limitação relacionada à escala, a LUMT não inclui na avaliação da biocarga outros sinais de infecção específicos de lesões crônicas, além dos sinais considerados clássicos. CONCLUSÃO A escala LUMT adaptada para a língua portuguesa após a análise das propriedades psicométricas validou 12 itens à realidade brasileira dos 17 originais, com pontuação de 0 a 4, e produz assim um escore que varia de 0 a 48 pontos, obtendo-seuma escala breve, de fácil preenchimento, que apresenta evidências de validade de construto e confiabilidade em termos de consistência interna e estabilidade. A LUMT adaptada pode ser uma importante ferramenta para avaliação e documentação de úlceras de perna, dada a carência de ferramentas validadas especificamente para esse fim no cenário nacional. NOTAS ORIGEM DO ARTIGO Extraído da tese – Construção e validação de vídeo educacional para prevenção da violência sexual em adolescentes escolares, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco, em 2021. FINANCIAMENTO Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro – FAPERJ. Nº do Processo: E26/010.001914/2015. APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco, sob Parecer nº 2.911.067 e CAAE: 78753417.9.0000.5208.