Correlación entre los indicadores antropométricos y presión arterial de los adolescentes

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem El objetivo de este estudio fue analizar la correlación entre la presión antropométrico y sangre de los adolescentes de Imperatriz-MA. Se trata de un estudio transversal, realizado entre septiembre y noviembre de 2012 con 218 estudiantes. El cuestionario incluía datos de identificación, antropométricas y de presión arterial sistólica y diastólica. En el análisis de las pruebas de correlación de Pearson y de Spearman utilizado bajo criterios preestablecidos. Sólo el 8,3% de la muestra tenía cifras de presión arterial fuera del rango normal, siendo un 4,6%, 2,4% y 1,3% en el límite de la categoría hipertensión en estadio I y II, respectivamente. En las mujeres la tasa de obesidad central y pliegues cutáneos mostraron los mayores valores medios que los hombres. En las niñas hay una correlación positiva entre la presión arterial sistólica y la altura (r=0,18), el peso (r=0,20) y la circunferencia de la cintura (r=0,17); correlación negativa entre la presión arterial diastólica y el índice de adiposidad central (r=-0,18). Una sola medida antropométrica que se correlaciona positivamente con la presión arterial sistólica y simultánea en ambos sexos es la medida de la circunferencia del cuello y la cintura. INTRODUCTION Systemic arterial hypertension (SAH) is a multifactorial clinical condition chraacterized by high and sustained levels of blood pressure (BP). It is frequently associated with functional and/or structural alterations of target organs and metabolic alterations, with the subsequent increase of risk for fatal and non-fatal cardiovascular events. Therefore, it is a relevant public health problem. High blood pressure (HBP) in the initial stages of life has demonstrated strong correlation with SAH in adulthood. Evidence indicates that HBP affects about 3.5 million Brazilian children and adolescents, and if measures are not taken, these young people will be subject to a variety of future cardiovascular problems.1 - 2 Among the several risk indicators that contribute to developing SAH in adolescents, the most common are high initial BP rates, family history, obesity, sedentarism, smoking and alcoholism.2 On this regard, it has been observed that adolescents have increased their consumption of industrialized food, eating outside the home and substituting traditional meals for high salt, fat and sugar snacks. The opposite is true with respect to the consumption of fruit, vegetables, legumes and whole grains.3 Adolescence is a critical phase for the accumulation of adipose tissue for both genders, leading to a predisposition to obesity and its comorbidities, such as SAH. It is estimated that approximately 30% of overweight/obese Brazilian children and adolescents have SAH. A longitudinal study developed with Brazilian adolescents during 25 years indicated a greater prevalence of excess weight among individuals who maintained high BP throughout the study.4 We also consulted other authors who emphasize that excess weight is one of the most important factors related to this cardiovascular disease among younger people in the national and global panorama.5 - 7 The effectiveness of HBP screening in children and adolescents is not clear. According to recent publications, the variability of this hemodynamic parameter is high, decreasing its predictive power.6 - 7 On the other hand, many authors recommend monitoring altered blood pressure cases among the youth population through the use of anthropometric indicators.5 , 8 - 10 Although there is no consensus regarding the best anthropometric predictor of elevated blood pressure in the child and adolescent population, it is important to use simple, practical and economic methods for evaluating cardiovascular risk. Thus, such methods are essential in the context of clinical practice, in the school's daily routine and in the field of epidemiological research, for they allow the early detection of children and adolescents at risk for developing HBP due to excessive adiposity.4 , 10 The body adiposity index (BAI) is the reference point for classifying weight status as normal, overweight, obesity or morbid obesity. It is also a more reliable alternative for quantifying body fat. In contrast, the body mass index (BMI) represents robustness more than adiposity, for muscular and obese individuals can present the same BMI. In fact, some researchers recommend that preference be given to the use of anthropometric measures that represent the distribution of body fat instead of the BMI, to establish a significant association between excess weight and high BP levels in children and adolescents.11 Waist circumference (WC) is the main indicator of abdominal concentration of fat and is commonly associated with the same risk factors related to obesity. Among these, we have the measurement of skinfolds and, more recently, the waist-stature ratio, which are being investigating regarding their accuracy in predicting the risk of higher blood pressure.10 , 12 However, further research is necessary to clarify the relation of BP with the triceps skinfold and waist-stature ratio. Thus, such measurements constitute important methods for diagnosing overweight/obesity and central obesity in epidemiological studies and in clinical practice, due to their simple-to-use, precise and reproducible nature.4 , 12 Another important measurement is the neck circumference (NC), which has also been investigated as a screening instrument for individuals with excess body fat. Furthermore, it has been correlated to several anthropometric measurements regarding fat localization, as well as to cardiovascular risk factors.12 It is necessary to conduct studies aimed at identifying anthropometric indicators that help track the risk for juvenile hypertension and overweight according to Brazilian standards, especially those related to anthropometric indicators, waist-stature ratio, skinfolds and waist circumference. Considering the divergence and scarcity of Brazilian publications associating anthropometric indicators with risk for hypertension among children and adolescents, the objective of the present study was to analyze the correlation between anthropometric indicators and blood pressure of adolescents in the city of Imperatriz, state of Maranhão, Brazil. METHOD This is a quantitative cross-sectional study13 conducted between September and November of 2012 in a public school of the state educational system of the city of Imperatriz, Maranhão, Brazil. The municipality of Imperatriz has a population of 234,547 inhabitants, is located in the southeast of Maranhão and is a regional reference for its educational and health services. As in other Brazilian municipalities, the Imperatriz municipal educational system consists of municipal, state and private schools. There are 20 thousand students enrolled in the public school system divided among 30 schools, seven thousand in elementary schools and 13 thousand in high schools. For the purposes of data collection, we chose a state institution that participates in the following university outreach program: "Adolescence: its nature and conflicts," offered by the Federal University of Maranhão, with a diverse student body from different neighborhoods of Imperatriz. Before entering the study, all participants presented the free and informed consent form duly signed by parents/legal guardians for those under 18 years. The study respected all ethical and legal principles regarding human research in Brazil, such as providing information about the study's risks, benefits, and participant's anonymity. The Research Ethics Committee of the Federal University of Ceará approved this study, under protocol n. 253/10. We selected participants by convenience, according to the following inclusion criteria: being an adolescent, that is, aged between 10 and 19 years, according to the definition provided by the World Health Organization;14 being a high school student; both genders; studying in the morning or afternoon period and not presenting any anatomical alteration that would interfere in the measurement of anthropometric data. This school had 379 regularly enrolled students with the characteristics mentioned above. Of these, 219 agreed to participate, 160 declined and one pregnant student was removed from the study. Thus, our sample consisted of 218 subjects. Data were collected between September and November of 2012, by five nursing academics who, in August 2012, participated in a 12-hour training session in order to standardize measurement procedures and data collection. It was also an opportunity for acquiring familiarity with the study's instruments to avoid possible bias in data collection. The instrument for data collection was divided into three parts: identification (age, sex and grade level), anthropometric data and blood pressure data. The measured anthropometric data were height, weight, waist circumference (WC), hip circumference (HC), neck circumference (NC), waist-hip ratio (WHR) and waist-stature ratio (WSR). We also measured the following skinfolds: triceps (TSF), biceps (BSF), chest (CSF), abdominal (ASF) and iliac crest (ICSF). Furthermore, we calculated the body adiposity index (BAI), and took systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure measures. For weight measurement, subjects were barefoot and wearing light clothing and we used a portable Techline(r) digital scale with a 0.1 kg precision. Height was measured using a stadiometer attached to a mechanical anthropometric scale with a 0.5 cm sensitivity. In order to guarantee the precision of height measurements, participants were instructed to stand upright and immobile, open hands on thighs and head adjusted to the Frankfurt horizontal.15 We measured WC, HC and NC using an inextensible and inelastic measuring tape, according to the correct technique for measuring circumferences, including being careful to avoid compressing adipose skin tissue and positioning the tape correctly in order to delimitate the mid-point of the particular circumference.15 The results for WC values were stratified into normal and high. For participants aged 17 or under, the cutoff points were analyzed according to Taylor's criteria, which takes into account the adolescent's age and sex.15 For the 25 participants aged 18 and older, we considered values ≥ 94 cm as high for males and ≥ 80 cm for females.16 Hip circumference was measured around the most prominent region of the gluteus.15 For determining NC, we instructed participants to stand still, with their head in the Frankfurt horizontal, looking straight ahead. In the present study, male adolescents were classified as having altered NC when presenting values ≥ 39 cm, and not altered for values <39 cm. For women, NC was considered altered for values ≥35 cm and not altered for values <35 cm.17 By dividing WC by HC, we obtained the HWR, which was stratified into low, moderate, high and very high. The values obtained were interpreted according to the Canadian Standardized Test of Fitness, specific for adolescents.17 The WSR was obtained by dividing WC by height in centimeters, and we established 0.50 as the limit for normal WSR value.18 Skinfold thickness was measured with a high-precision Sanny(r) research-quality caliper with a 0.1 mm sensitivity and at constant pressure, calipered by the Brazilian Calibration Network. We took three measurements for each skinfold and then calculated their arithmetical mean to use as data. Skinfold measurements occurred in the following order: triceps (TSF), biceps (BSF), chest (CSF), abdominal (ASF) and iliac crest (ICSF). In order to guarantee measurement accuracy and reliability, skinfolds were measured with participants in standing position, arms relaxed alongside their body. Calipers were correctly positioned according to the specific literature.15 We obtained BAI by dividing the WC (cm) by height (m), multiplied by the square root of height. From this result, we subtracted 18 and established the following stratification for men: normal weight (8-20), overweight (21-25) and obesity (>25). For women, these items were scored as 21-32, 33-38 and > 38, respectively. Blood pressure was measured using an automatic Techline MG 150f (r) digital arm sphigmomanometer, with an easily adjustable nylon cuff over the main artery, 2-3 cm above the cubital fossa. The device's range of measurement and maximum error were 40-250 mmHg and ± 3mmHg, respectively. The instrument is registered at the Brazilian Health Surveillance Agency and possesses a seal of quality from the National Institute of Metrology, Quality and Technology. Measurements were taken three times, with a one-minute interval between each take. The mean of the last two measurements was established as the individual's blood pressure. Before verifying blood pressure, we conducted the care procedures recommended by the Brazilian Society of Hypertension in order to guarantee the reliability of the measurements obtained.1 Results of BP measurements were analyzed considering the classification for children and adolescents based on age group, height and sex. Thus, adolescents with SBP and DBP lower than values corresponding to the 90th percentile were interpreted as normal. Those with SBP and/or DBP equal to or greater than the 90th percentile, and lower than the 95th percentile were classified as pre-hypertensive. Adolescents who reached SBP and DBP values equal to or greater than the 95th percentile were classified as presenting high blood pressure, supposedly hypertensive.1 Three team members typed the collected information and, after comparison, it was stored in a data bank on a Microsoft Excel 2007 spreadsheet. We conducted data analysis with the help of the Statistical Analysis System software. The association between SBP and DBP measurements and anthropometric measurements (height, weight, BAI, WC, HC, WHR, WSR, NC, BSF, TSF, CSF, ASF, and ICSF) was investigated through Pearson's correlation coefficient for variables that presented normal distribution and homogeneity of variance. For variables with non-normal distribution and/or heterogeneity of variance, we used Spearman's correlation coefficient. For all the analyzed variables, normality was measured through the Shapiro-Wilk test, and homogeneity, through the Bartlett's test, both at a 5% significance level. These assumptions were accepted for the SBP, DBP, height, weight, BAI, WC, HC and WHR variables, which presented normal distribution and homogeneity of variance. On the other hand, WSR, NC, TSF, BSF, CSF, ASF and ICSF presented non-normal distribution. These associations were investigated according to the specificities of each sex. RESULTS The distribution of the adolescents indicated a numerical superiority of the female sex (59.8%), mean age 16.3 years (SD± 1.1). Regarding age, there was a prevalence of 16 to 17 years, corresponding to 60.6% of the total sample. Concerning high school grade, 48.6% were in their first year, 18.2% in the second and 32.7% in the third and final year, respectively. With respect to waist circumference, 201 (91.7%) students were classified as normal and 18 (8.3%) as obese. For waist-hip ratio, 82 (37.4%) presented low scores, 81 (36.9%) moderate and 56 (25.7%) high. Regarding the classification of neck circumference, we observed that 20 (9.2%) presented altered values. We found that 201 (91.7%) adolescents presented normal blood pressure values. Among the 18 (8.3%) participants whose blood pressure values were outside of normality standards, 10 (4.6%) belonged to the borderline category, 5 (2.4%) were stage 1 hypertensive and 3 (1.3%), stage 2 hypertensive. Table 2 displays the correlations of anthropometric variables according to sex. The data indicate that male adolescents obtained higher mean values for SBP and DBP and weight, WC and NC variables. Among female participants, BAI and all skinfolds presented higher values with respect to males. Regarding items HC, WHR and WSR, mean values were approximate. Table 1 Mean values and standard deviation of the measurements of adolescents according to sex. Imperatriz, Maranhão, Brazil, 2012 (n=218) Variables Male Female Mean Standard deviation Mean Standard deviation SBP (mmHg) 112.35 12.41 101.57 10.45 DBP (mmHg) 63.64 9.01 62.56 7.96 Height (m) 1.68 0.07 1.56 0.06 Weight (kg) 59.05 9.08 50.87 8.17 BAI 23.56 2.89 28.61 3.69 WC (cm) 72.54 5.46 69.47 6.47 HC (cm) 90.37 6.20 90.69 6.45 WHR 0.80 0.04 0.76 0.05 WSR 0.43 0.03 0.44 0.04 NC (cm) 35.29 2.13 31.43 1.83 TSF (mm) 9.90 3.77 15.76 4.13 BSF (mm) 6.42 2.20 10.05 2.83 CSF (mm) 7.29 2.10 10.50 2.47 ASF (mm) 12.29 6.02 21.80 6.08 ICSF (mm) 8.41 3.22 14.35 4.82 Table 2 Pearson's correlation coefficient (r) between anthropometric measurements and SBP and DBP values among adolescents, according to sex. Imperatriz, Maranhão, Brazil, 2012 (n=218) Variables SBP DBP Male Height (m) 0.34‡ 0.23† Weight (kg) 0.52‡ 0.40‡ BAI -0.32‡ -0.15* WC (cm) 0.39‡ 0.28‡ HC(cm) 0.43‡ 0.40‡ WHR -0.00* -0.15* Female Height (m) 0.18† 0.24‡ Weight (kg) 0.20† 0.13* BAI -0.08* -0.18† WC (cm) 0.17† 0.14* HC (cm) 0.16* 0.10* WHR -0.06* 0.08* * Statistically non-significant; † 5% level of statistical significance; ‡ 1% level of statistical significance. Table 2 presents the variables with normal distribution and their correlation with SBP and DBP values according to sex. We found that, among the male adolescents, the only items that did not display significant correlation were WHR and BAI with DBP, as well as WSR with SBP. Furthermore, these participants' SBP demonstrated an inverse relation with BAI (r=-0.32). We found the opposite result when investigating weight, which displayed a proportional and median relationship with SBP. Among female adolescents, there was a positive correlation between SBP with height, weight and WC. For DBP, the only significant variable was weight. However, despite the significant correlations presented, none were considered strong, since the positive and negative coefficients fell between 0.30 and 0.70. Table 3 displays the variables with non-normal distribution and their correlation to SBP and DBP values according to sex. Neck circumference (NC) presents direct and statistically significant correlation with DBP in both sexes. Furthermore, the DBP of male adolescents presented correlation with WSR and TSF, while SBP presented the same result with ICSF. The only anthropometric measurement that presented simultaneous correlation with SBP for both sexes was NC and WC. Table 3 Spearman's correlation coefficient (rs) between anthropometric measurements and SBP and DBP values among adolescents, according to sex. Imperatriz, Maranhão, Brazil, 2012 (n=218) Variables SBP DBP Male WSR 0.20* 0.22‡ NC (cm) 0.41‡ 0.31‡ TSF (mm) 0.16* 0.23‡ BSF (mm) 0.02* 0.13* CSF (mm) 0.06* 0.10* ASF (mm) 0.16* 0.19* ICSF (mm) 0.21† 0.18* Female WSR 0.08* 0.00* NC (cm) 0.16* 0.04† TSF (mm) 0.10* 0.02* BSF (mm) 0.07* -0.09* CSF (mm) 0.00* 0.04* ASF (mm) 0.08* 0.03* ICSF (mm) 0.09* -0.01* * Statistically non-significant; † 5% level of statistical significance; ‡ 1% level of statistical significance DISCUSSION Approximately 8% of our adolescent sample had high blood pressure. This result is lower than that of other studies conducted in Brazil, which detected 11.8% and 52.4% percentiles for this juvenile health problem.2 , 19 - 21 However, a recent systematic review concluded that the prevalence of HBP among children and adolescents could encompass values between 3 and 20% at a global level. Furthermore, this divergence can also be justified because percentages can vary according to the method and number of measurements, as well as to diagnostic criteria.6 The protocol for classifying blood pressure in this article was the same as that in the abovementioned articles, specific for children and adolescents. However, the present analysis was based on one measurement obtained through the oscillometric method. Other authors emphasize that SBP and DBP assessments throughout time and the use of the auscultatory method lead to the detection of lower blood pressure levels.4 , 6 Thus, we conjecture that a longitudinal replication of this study could detect values lower than those found at the moment. This fact reinforces the permanent need for monitoring adolescent's blood pressure in the school setting. Another result found in this study was the predominance of more elevated SBP and DBP values among male adolescents. This data confirms the findings made by other similar studies,10 , 12 , 22 in which the prevalence of HBP among males ranged from 10.2% to 52%. Nonetheless, some authors have not identified any association between blood pressure and sex in adolescents.22 - 23 This result may be related to the fact that up to 12 years of age, both SBP and DBP do not diverge according to sex. It is only in adolescence that this situation inverts itself and there is a male supremacy regarding higher blood pressure values.24 In the present investigation, the only anthropometric measurements that presented correlation with SBP in both sexes were NC and WC. In contrast with this result, a longitudinal study conducted with Brazilian children and adolescents found significant correlation between hypertension and NC, subscapular skinfold and ICSF.23 Other publications, also conducted with adolescents, identified statistically significant associations between TSF and SBP,2 SBP/DPB with WC and HC,20 high blood pressure and WC,24 high blood pressure and abdominal body fat, high blood pressure and TSF and BMI.25 We analyzed similar studies that found that the BMI, WC, WSR and conicity index are better anthropometric indicators for predicting pre-hypertension and hypertension in adolescents and adults.5 , 9 When presenting an anthropometric classification that indicates excess weight, the adolescent's chance for having high blood pressure is 3.1 times higher.20 The literature also indicates that there is a 10 mmHg and 4 mmHg increase in SBP and DBP, respectively, with respect to values expected for age and sex in overweight adolescents.24 In the present study, WC demonstrated a strong relation with the adolescent's blood pressure, a fact similar to that presented in other consulted studies.22 - 23 This fact intensifies the role of abdominal fat concentration as a predictor for developing HBP in adolescents. In opposition to the previously mentioned studies, we did not find any significance between these two variables, which raises the hypothesis that the cutoff points for WC classification may have distorted the estimates for high blood pressure risk in these studies. In fact, authors have criticized the use of cutoff points for all ethnicities, for this variable is not sufficiently specific for detecting HBP levels in Brazilian children and adolescents, which is possibly due to the strong miscegenation that defines the Brazilian population and that requires specific values.22 - 25 Concerning neck circumference, male adolescents presented higher mean values of adiposity and a direct and statistically significant correlation with DBP in both sexes. We found only one citation in the literature regarding the association between NC and blood pressure in adolescents. In this case, there was a statistically significant association between NC and dyslipidemia13 among adults, and Brazilian studies that found an association or statistically significant correlation between hypertension and SBP/DBP, respectively.17 , 26 We also found publications from Europe and the United States whose results demonstrated a positive correlation between SBP/DBP and neck circumference.27 - 29 Despite the scarcity of bibliographic studies on the topic, we consulted some manuscripts that were unanimous in stating the following conclusion: NC is a measurement capable of predicting alterations in body fat and metabolism.11 , 13 , 27 - 29 Therefore, it can serve as an important practical instrument for predicting blood pressure and cardiovascular risk, for most frequently, hypertension can by asssyptomatic.30 CONCLUSION Anthropometric evaluation is a simple, effective and low-cost measure that can contribute to deal with high blood pressure, for anthropometric indicators can provide indications of body fat accumulation and consequently, of disorders correlated with elevated SBP and DBP, blood glucose and triglyceride levels. In light of this observation, we consider it a priority to encourage early detection and weight reduction, for even small losses can result in significant decreases in blood pressure in the juvenile population. Despite the fact that a small portion of the sample presented high blood pressure, the values for SBP and DBP indicated significant correlations with some anthropometric measurements, especially WC and NC. Another important issue is the need for nurses to increase their presence in the school setting in order to monitor risk factors for noncommunicable chronic diseases. This situation can take place through health education actions that promote a healthy lifestyle since childhood and/or adolescence. Another important, practical and economically viable measurement is the analysis of anthropometric data, for with this instrument, school nurses can help promote the health of children and adolescents. As a limitation of our study, we mention the fact that we based our blood pressure analysis on one single evaluation (cross-sectional analysis) and with a reduced sample. Therefore, causal relations may not have been established. Furthermore, we emphasize that we did not evaluate other cardiovascular risk indicators, such as glucose tolerance and body fat composition. These are very important items for evaluating the risk related to hypertension in children and adolescents. In light of these methodological limitations, we recommend that the results presented in this study be used with caution. We also suggest that this study be replicated in other clinical scenarios with an improved methodological design. REFERENCES 1 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens. 2010 Dez; 95(supl.1): 1-51. 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E-mail: [e-mail] 4 Doutor em Zootecnia. Professor do Curso de Enfermagem da UFMA. São Luiz, Maranhão, Brasil. E-mail: [e-mail] 5 Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de Enfermagem da Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira (UNILAB). Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: [e-mail] 6 Doutor em Enfermagem. Professor do Curso de Enfermagem da UNILAB. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: [e-mail] Correspondência: Márcio Flávio Moura de Araújo Rua Conselheiro da Silva, 708 60862-610 - Jardim Violeta, Fortaleza, CE, Brasil E-mail: [e-mail] O objetivo deste estudo foi analisar a correlação entre indicadores antropométricos e pressão arterial de adolescentes de Imperatriz-MA. Trata-se de estudo quantitativo do tipo transversal, desenvolvido entre setembro e novembro de 2012 com 218 estudantes. O questionário utilizado contemplou dados de identificação, antropométricos e pressão arterial sistólica e diastólica. Quanto aos valores de pressão arterial, verificou-se que 4,6%, 2,4% e 1,3% da amostra estavam inseridos na categoria limítrofe, hipertensão em estágio I e II, respectivamente. Entre o sexo feminino, o índice de adiposidade central e todas as pregas cutâneas apresentaram valores médios superiores ao masculino e, ainda, constatou-se correlação positiva entre pressão arterial sistólica e altura (r=0,18), peso (r=0,20) e circunferência da cintura (r=0,17); negativa entre pressão arterial diastólica e índice de adiposidade central (r=-0,18). A medida da circunferência do pescoço e da cintura foi a única medida antropométrica com correlação positiva e simultânea com pressão arterial sistólica em ambos os sexos. Pressão arterial Adolescente Saúde escolar INTRODUÇÃO A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de Pressão Arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais, sendo, portanto, um relevante problema de saúde pública. A Pressão Arterial Elevada (PAE), nas fases iniciais da vida, tem demonstrado forte relação com a HAS na idade adulta. Evidências apontam que a PAE afeta cerca de 3,5 milhões de crianças e adolescentes brasileiros, e caso medidas não sejam adotadas, estes jovens estarão sujeitos a vários problemas cardiovasculares no futuro.1 - 2 Entre os diversos indicadores de risco que contribuem para o desenvolvimento da HAS em adolescentes, destacam-se: os níveis iniciais elevados de PA, a história familiar, a obesidade, o sedentarismo, o tabagismo e o etilismo.2 Acerca disto, atualmente percebe-se entre os adolescentes um aumento no consumo de alimentos industrializados, alimentação fora de casa e a substituição das refeições tradicionais por lanches com elevado teor de sal, gordura e açúcares simples. Fato oposto ocorre com o consumo de frutas, verduras, legumes e cereais integrais.3 A adolescência é uma fase crítica para o acúmulo de tecido adiposo em ambos os gêneros, predispondo à obesidade e suas comorbidades como a HAS. Estima-se que cerca de 30% das crianças e adolescentes brasileiros com sobrepeso/obesidade tenham HAS. Estudo longitudinal desenvolvido com adolescentes brasileiros, durante 25 anos, evidenciou uma maior prevalência de excesso de peso nos indivíduos que mantiveram a PA aumentada ao longo do estudo.4 Outros autores consultados ressaltam ainda que o excesso de peso atua como um dos mais importantes fatores relacionados a essa enfermidade cardiovascular entre as pessoas mais jovens no panorama nacional e global.5 - 7 A eficácia da triagem para PAE em crianças e adolescentes não está clara. Conforme recentes publicações, a variabilidade deste parâmetro hemodinâmico é elevada, o que diminui seu poder preditivo.6 - 7 Por outro lado, muitos autores recomendam o rastreamento de casos de alterações nos níveis da pressão arterial na população jovem, indicando o uso de indicadores antropométricos nesta questão.5 , 8 - 10 Apesar de não haver consenso quanto ao melhor preditor antropométrico dos níveis tensionais elevados na população infantojuvenil, destaca-se a importância de se utilizar métodos mais simples, práticos e baratos na avaliação do risco cardiovascular. Desta forma, os mesmos são indispensáveis no contexto da prática clínica, no cotidiano da escola e no âmbito das pesquisas epidemiológicas por permitir a identificação precoce de crianças e adolescentes sob risco de terem PAE em função da adiposidade excessiva.4 , 10 O Índice de Adiposidade Corporal (IAC) constitui o referencial para a classificação do status do peso, entre peso normal, sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida além de ser uma alternativa mais fidedigna para quantificar a gordura corporal. Ao contrário, o Índice de Massa Corporal (IMC) representa muito mais a corpulência que a adiposidade, uma vez que indivíduos musculosos e obesos podem apresentar o mesmo IMC. De fato, alguns pesquisadores recomendam o uso de medidas antropométricas que representam a distribuição da gordura corporal, preferencialmente ao IMC, para a associação significante entre o excesso de peso e a elevação dos níveis de PA em crianças e adolescentes.11 A Circunferência da Cintura (CC) é o principal indicador de concentração abdominal de gordura a qual também, frequentemente, se associa aos mesmos fatores de risco relacionados à obesidade. Dentre os mesmos têm-se a medida da espessura das dobras cutâneas e, mais recentemente, a razão cintura/estatura, sendo investigados quanto à acurácia em predizer o risco de elevação dos níveis pressóricos.10 , 12 Contudo, novas pesquisas são necessárias para esclarecer a relação da PA com a dobra cutânea tricipital, bem como com a razão cintura/estatura. Desta forma, tais medidas constituem métodos importantes para o diagnóstico de sobrepeso/obesidade e de obesidade central, em estudos epidemiológicos e na prática clínica devido sua fácil realização, precisão e reprodutibilidade.4 , 12 Outra importante medida é a Circunferência do Pescoço (CP), que também tem sido investigada como instrumento de triagem de indivíduos com excesso de gordura corporal. Além disso, tem sido correlacionada a diversas medidas antropométricas de localização de gordura, assim como a fatores de risco cardiovasculares.12 Pesquisas voltadas para identificação de indicadores antropométricos que ajudem no rastreamento de risco para hipertensão e sobrepeso juvenil conforme os padrões brasileiros são necessárias, principalmente àquelas relacionadas aos indicadores antropométricos, relação cintura-altura, pregas cutâneas e circunferência da cintura. Tendo em vista que as publicações que associam indicadores antropométricos e risco para hipertensão em crianças e adolescentes são divergentes e escassas no Brasil, o objetivo deste estudo foi analisar a correlação entre indicadores antropométricos e a pressão arterial de adolescentes na cidade de Imperatriz-MA, Brasil. MÉTODO Trata-se de um estudo quantitativo do tipo transversal,13 realizado no período de setembro a novembro de 2012 em uma escola pública da rede estadual de ensino da cidade de Imperatriz-MA. O município de Imperatriz possui uma população de 234.547 habitantes, está localizado na região Sudoeste maranhense, e destaca-se na oferta de serviços nas áreas de educação e saúde, para toda a região e para os Estados do Tocantins e Pará. Assim como em outros municípios brasileiros, a rede de ensino do município de Imperatriz é composta por escolas municipais, estaduais e particulares. A rede pública estadual possui 20 mil alunos matriculados, divididos em 30 escolas, sete mil do ensino fundamental e 13 mil do ensino médio. Para tanto, escolheu-se uma instituição estadual participante do projeto de extensão universitária: "Adolescência: sua natureza e seus conflitos", da Universidade Federal do Maranhão, e que apresentava grande variedade de alunos provenientes de diversos bairros da cidade para a coleta de dados. Todos os participantes, antes de ingressar na pesquisa, apresentaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido devidamente assinado pelos pais/responsáveis naqueles com idade menor de 18 anos. O estudo respeitou todos os princípios éticos e legais, referentes à pesquisa com seres humanos no Brasil, tais como, informações sobre riscos, benefícios e anonimato dos participantes. Houve a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, conforme protocolo n. 253/10. A seleção dos participantes ocorreu de forma conveniente, mediante os seguintes critérios de inclusão: ser adolescente, na faixa etária entre 10 a 19 anos, de acordo com definição da Organização Mundial de Saúde;14 aluno do ensino médio; ambos os sexos; estudar durante período matutino ou vespertino e não apresentar alteração anatômica que interferisse na mensuração dos dados antropométricos. A referida instituição escolar possuía 379 alunos regularmente matriculados com as características supracitadas. Dentre estes, 219 aderiram ao estudo, 160 rejeitaram e uma aluna gestante foi excluída. Deste modo, 218 sujeitos constituíram a amostra do estudo. Realizou-se a coleta de dados entre setembro e novembro de 2012, por cinco acadêmicos de enfermagem, os quais participaram em agosto de 2012 de um treinamento de 12 horas com o objetivo de padronizar a forma de mensuração, obtenção dos dados e para se familiarizarem com os instrumentos do estudo com vistas a reduzir possíveis vieses de coleta. O instrumento de coleta de dados foi dividido em três partes: dados de identificação (idade, sexo e série), dados antropométricos e referentes à medida da pressão arterial. Os dados antropométricos mensurados foram altura, peso, circunferência da cintura (CC), circunferência do quadril (CQ), circunferência do pescoço (CP), relação cintura-quadril (RCQ) e a relação cintura-altura (RCA). Ademais, mediram-se as seguintes pregas cutâneas: triciptal (PT), biciptal (PB), peitoral (PP), abdominal (PA) e suprailíaca (PS). Obteve-se ainda o índice de adiposidade corporal (IAC), além da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD). A mensuração do peso ocorreu com os sujeitos descalços e com roupas leves, por meio de uma balança portátil digital marca Techline (r) e uma precisão de 0,1 kg. Utilizando-se um estadiômetro acoplado a uma balança mecânica antropométrica com sensibilidade de 0,5 cm, houve a verificação da estatura. A fim de assegurar a precisão da estatura, orientou-se os pesquisados a se posicionarem eretos e imóveis, com as mãos espalmadas sobre as coxas e com a cabeça ajustada ao plano de Frankfurt.15 Mensurou-se a CC, CQ e CP através de uma fita métrica inextensível e inelástica seguindo as técnicas corretas de medidas de circunferência, incluindo cuidados para evitar compressão do tecido adiposo subcutâneo e posicionamento correto da fita delimitando o ponto médio da circunferência realizada.15 Para os valores de CC, os resultados foram estratificados em normal e elevado. Nos participantes com idade até 17 anos, os pontos de corte foram analisados de acordo com o critério de Taylor, que leva em conta a idade e o sexo dos jovens.15 Em 25 participantes, com idade maior, foram considerados elevados os valores de ≥ 94 cm para o sexo masculino e ≥ 80 cm para o feminino.16 A CQ foi mensurada no local de maior proeminência da região glútea.15 Para a determinação da CP, os participantes foram convidados a ficarem em pé, eretos com a cabeça posicionada no plano horizontal de Frankfurt, com o olhar voltado para frente. No presente estudo, classificou-se os homens com CP alterada quando apresentaram valores ≥ 39 cm e não alterada para valores <39 cm. Em relação às mulheres, a CP foi considerada alterada para valores ≥35 cm e não alterada para valores <35 cm.17 Através do quociente da CC pela CQ obteve-se a RCQ e a estratificação desta relação ocorreu em baixo, moderado, alto e muito alto. Os valores obtidos foram interpretados conforme Canadian Standardized Test of Fitness, específico para adolescentes.17 A RCA foi obtida dividindo-se a CC pela estatura em centímetros e foi considerado o valor de 0,50 como limite da normalidade da RCA.18 Obteve-se as medidas das pregas cutâneas com um adipômetro científico da marca Sanny(r) de alta precisão e sensibilidade de 0,1 mm com pressão constante, calibrado pela Rede Brasileira de Calibração. Os dados utilizados foram referentes à média aritmética de três tomadas para cada prega cutânea. Estas medidas foram tomadas na seguinte ordem: triciptal (PT), biciptal (PB), peitoral (PP), abdominal (PA) e suprailíaca (PS). Com intuito de garantir a exatidão e confiabilidade das medidas, mensurou-se as pregas cutâneas com o paciente de pé, com braços relaxados e estendidos ao longo do corpo. Padronizou-se os locais para o correto posicionamento do adipômetro conforme literatura específica.15 Obteve-se IAC mediante a divisão da CQ (cm) pela altura (m) multiplicada pela raiz quadrada da altura. Do resultado, subtraiu-se 18 e chegou-se a seguinte estratificação: peso normal (8-20), sobrepeso (21-25) e obesidade (>25), nos homens, enquanto no sexo feminino, estes itens foram pontuados em 21-32, 33-38 e > 38, respectivamente. Realizou-se a mensuração da pressão arterial através de esfigmomanômetro digital automático de braço Techline MG 150f (r) e braçadeira de nylon, sobre artéria principal, facilmente ajustável, 2-3 cm acima da fossa antecubital. A faixa de medição e o erro máximo do aparelho é de 40-250 mmHg e ± 3mmHg, respectivamente. O instrumento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e selo Instituto Nacional de Metrologia Qualidade e Tecnologia do Brasil. As medidas foram verificadas três vezes, com intervalo de um minuto cada, sendo a média das duas últimas aferições considerada a pressão arterial do indivíduo. Antes da verificação da pressão arterial, realizou-se os cuidados preconizados pela Sociedade Brasileira de Hipertensão para garantir a confiabilidade das medidas obtidas.1 Os resultados da aferição da PA foram analisados levando-se em consideração a classificação para crianças e adolescentes com base na faixa etária, estatura e sexo. Dessa maneira, os adolescentes com PAS e PAD menores que os valores correspondentes ao percentil 90 foram interpretados como normais. Aqueles com valores de PAS e/ou PAD maiores ou iguais ao percentil 90 e menores que o percentil 95 receberam a denominação de pré-hipertensos. Considerou-se com valores de PA elevados, supostamente hipertensos, os adolescentes que atingiram valores de PAS e PAD maiores ou iguais aos valores correspondentes ao percentil 95.1 As informações coletadas foram digitadas por três membros da equipe e, após uma comparação, armazenadas em um banco de dados na planilha Microsoft Excel 2007. A análise dos dados deu-se com auxílio do software Statistical Analysis System. A associação entre as medidas de PAS e PAD e as medidas antropométricas (altura, peso, IAC, CC, CQ, RCQ, RCA, CP, PB, PT, PP, PA, PS) foram investigadas por meio do estudo do coeficiente de Correlação de Pearson para as variáveis que apresentaram distribuição normal e homogeneidade de variância. Para as variáveis com distribuição não normal e/ou heterogeneidade de variância, utilizou-se o coeficiente de Correlação de Spearman. Em todas as variáveis analisadas, a normalidade foi medida através do teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade de variância pelo teste de Bartlett, ambos a 5% de significância. Estas pressuposições foram aceitas para as variáveis PAS, PAD, altura, peso, IAC, CC, CQ RCQ que apresentaram distribuição normal e homogeneidade de variância. Já as variáveis RCA, CP, PT, PB, PP, PA, PS apresentaram distribuição não normal. Estas associações foram investigadas de acordo com o sexo, haja vista as suas especificidades. RESULTADOS A distribuição dos adolescentes indicou superioridade numérica do sexo feminino (59,8%) com média de idade de 16,3 anos (DP± 1,1). Quanto à faixa etária, houve predomínio daqueles com 16 a 17 anos de idade correspondendo 60,6% do total da amostra. Em relação à série em curso, 48,6% estavam no 1º ano, 18,2% no 2º ano e 32,7% no 3º ano do ensino médio, respectivamente. Quanto à circunferência da cintura, 201 (91,7%) estudantes foram classificados como normais e 18 (8,3%) como obesos. Na relação cintura/quadril, 82 (37,4%) apresentaram escores baixos, 81 (36,9%) moderados e 56 (25,7%) elevados. No que diz respeito à classificação da circunferência do pescoço observou-se que 20 (9,2%) apresentaram valores alterados. Constatou-se que 201 (91,7%) adolescentes tinham valores da pressão arterial classificado como normal. Dentre os 18 (8,3%) participantes que tinham os valores da pressão arterial fora dos padrões de normalidade, 10 (4,6%) estavam inseridos na categoria limítrofe, 5 (2,4%) na de hipertensos em estágio I e 3 (1,3%) como hipertensos em estágio II. Na tabela 2 está disposta a correlação das variáveis antropométricas conforme o sexo. Os dados apresentados mostram que os adolescentes do sexo masculino obtiveram maiores valores médios nos itens referentes à PAS e PAD e nas variáveis peso, CC e CP. Nos participantes do sexo feminino, o IAC e todas as pregas cutâneas apresentaram valores médios superiores em relação ao masculino. Nos itens CQ, RCQ e RCA os valores médios foram aproximados. Tabela 1 Distribuição dos valores médios e desvio padrão para as medidas dos adolescentes, conforme o sexo. Imperatriz-MA, 2012 (n=218) Variáveis Masculino Feminino Média Desvio-padrão Média Desvio-padrão PAS (mmHg) 112,35 12,41 101,57 10,45 PAD (mmHg) 63,64 9,01 62,56 7,96 Altura (m) 1,68 0,07 1,56 0,06 Peso (kg) 59,05 9,08 50,87 8,17 IAC 23,56 2,89 28,61 3,69 CC (cm) 72,54 5,46 69,47 6,47 CQ (cm) 90,37 6,20 90,69 6,45 RCQ 0,80 0,04 0,76 0,05 RCA 0,43 0,03 0,44 0,04 CP (cm) 35,29 2,13 31,43 1,83 PT (mm) 9,90 3,77 15,76 4,13 PB (mm) 6,42 2,20 10,05 2,83 PP (mm) 7,29 2,10 10,50 2,47 PA (mm) 12,29 6,02 21,80 6,08 PS (mm) 8,41 3,22 14,35 4,82 Tabela 2 Coeficiente de correlação Pearson (r) entre medidas antropométricas e valores de PAS e PAD em adolescentes, conforme o sexo. Imperatriz-MA, 2012 (n=218) Variáveis PAS PAD Masculino Altura (m) 0,34‡ 0,23† Peso (kg) 0,52‡ 0,40‡ IAC -0,32‡ -0,15* CC (cm) 0,39‡ 0,28‡ CQ (cm) 0,43‡ 0,40‡ RCQ -0,00* -0,15* Feminino Altura (m) 0,18† 0,24‡ Peso (kg) 0,20† 0,13* IAC -0,08* -0,18† CC (cm) 0,17† 0,14* CQ (cm) 0,16* 0,10* RCQ -0,06* 0,08* * Estatisticamente não significativo; † Estatisticamente significativo a 5%; ‡ Estatisticamente significativo a 1%. Na tabela 2 estão dispostas as variáveis com distribuição normal e sua correlação com os valores de PAS e PAD de acordo com o sexo. Verificou-se que, entre os rapazes, os únicos itens que não evidenciaram correlação significativa foram RCQ e IAC com PAD assim como RCQ com a PAS. E ainda, a PAS destes participantes demonstrou uma relação inversa com o IAC (r=-0,32). Resultado oposto ocorreu com o peso ao demonstrar uma relação de caráter proporcional e mediana com a PAS. No sexo feminino houve correlação positiva entre PAS com as variáveis altura, peso e CC. Para a PAD, a única variável significativa foi o peso. Contudo, apesar das correlações significativas apresentadas, nenhuma foi considerada forte, uma vez que os coeficientes positivos ou negativos se apresentaram entre 0,30 e 0,70. Na tabela 3 estão dispostas as variáveis com distribuição não paramétrica e sua correlação com os valores de PAS e PAD segundo gênero. A CP apresentou correlação direta e estatisticamente significante com a PAD em ambos os sexos. Ademais, no sexo masculino, a PAD apresentou correlação com RCA e PT, enquanto a PAS obteve o mesmo resultado com PS. A única medida antropométrica que apresentou correlação simultânea com PAS em ambos os sexos foi à medida da CP e CC. Tabela 3 Coeficiente de correlação Spearman (rs) entre medidas antropométricas e valores de PAS e PAD em adolescentes, conforme o sexo. Imperatriz-MA, 2012 (n=218) Variáveis PAS PAD Masculino RCA 0,20* 0,22‡ CP (cm) 0,41‡ 0,31‡ PT (mm) 0,16* 0,23‡ PB (mm) 0,02* 0,13* PP (mm) 0,06* 0,10* PA (mm) 0,16* 0,19* PS (mm) 0,21† 0,18* Feminino RCA 0,08* 0,00* CP (cm) 0,16* 0,04† PT (mm) 0,10* 0,02* PB (mm) 0,07* -0,09* PP (mm) 0,00* 0,04* PA (mm) 0,08* 0,03* PS (mm) 0,09* -0,01* * Estatisticamente não significativo; † Estatisticamente significativo a 5%; ‡ Estaticamente significativo a 1%. DISCUSSÃO Aproximadamente 8% da amostra de adolescentes avaliada possuía pressão arterial elevada. Este resultado é inferior ao de outras pesquisas conduzidas no Brasil que detectaram percentuais de 11,8 a 52,4% para este problema de saúde juvenil.2 , 19 - 21 Todavia, uma recente revisão sistemática concluiu que a prevalência de PAE em crianças e adolescentes pode compreender valores entre 3 e 20% em nível mundial. Ademais, esta divergência também pode ser justificada porque os valores percentuais podem variar conforme o método e o número de mensurações, além do critério diagnóstico.6 O protocolo de classificação de pressão arterial nesta pesquisa foi o mesmo dos estudos supracitados, específico para crianças e adolescentes, entretanto, a presente análise foi baseada em uma única medida obtida através do método oscilométrico. Outros autores reforçam que avaliações de PAS e PAD ao longo do tempo e o uso do método auscultatório propiciam a detecção de níveis menores de pressão arterial.4 , 6 Por conseguinte, conjectura-se que a replicação desta pesquisa em caráter longitudinal possa detectar valores inferiores aos encontrados neste momento. Este fato reforça a necessidade permanente de se monitorar a pressão arterial dos jovens no cenário escolar. Outro resultado obtido nesta pesquisa foi a predominância de valores mais elevados para PAS e PAD nos adolescentes do sexo masculino. Este dado confirma os achados de outros estudos similares,10 , 12 , 22 em que a prevalência da PAE nos rapazes variou de 10,2% a 52%. Entretanto, alguns autores não identificaram qualquer associação entre pressão arterial e sexo em adolescentes.22 - 23 Este resultado pode estar associado ao fato de que até os 12 anos de idade, tanto a PAS como a PAD não são divergentes quanto ao sexo. É apenas na fase da adolescência que ocorre uma inversão deste quadro e uma supremacia masculina em relação aos valores da pressão arterial sanguínea.24 Nesta investigação, a única medida antropométrica que apresentou correlação com PAS em ambos os sexos foi a medida da CP e CC. Contrapondo este resultado, estudo longitudinal realizado com crianças e adolescentes brasileiros constatou correlação significativa entre hipertensão e CC, pregas subescapular e PS.23 Outras publicações, também desenvolvidas com adolescentes, identificaram associações estatisticamente significantes entre PT e PAS,2 PAS/PAD com CC e CQ,20 pressão arterial elevada e CC,24 pressão arterial elevada e gordura abdominal, pressão arterial elevada e PT e IMC.25 Estudos similares analisados evidenciaram que o IMC, a CC, a RCA e o índice de conicidade são os melhores indicadores antropométricos na predição de pré-hipertensão e hipertensão arterial em adolescentes e adultos.5 , 9 A chance de um adolescente apresentar níveis elevados de pressão arterial aumenta em 3,1 vezes caso o mesmo esteja numa classificação antropométrica característica de excesso de peso.20 A literatura aponta ainda que há um acréscimo na PAS e PAD de 10 mmHg e 4 mmHg, respectivamente, em relação ao esperado para idade e sexo, em adolescentes com sobrepeso.24 Nesta pesquisa, a CC evidenciou uma forte relação com a pressão arterial dos adolescentes, fato similar ao apresentado em outros estudos consultados.22 - 23 Fato que intensifica o papel da concentração de gordura abdominal como preditora para o desenvolvimento de PAE em adolescentes. Divergente aos estudos anteriormente mencionados, não se encontrou nenhuma significância entre essas duas variáveis, o que levanta a hipótese de que os pontos de corte para classificação da CC possam ter distorcido as estimativas de risco de pressão arterial elevada nessas pesquisas. Fato é que, há críticas acerca da utilização do ponto de corte para todas as etnias por ser uma variável insuficientemente específica para detectar níveis de PAE em crianças e adolescentes brasileiros, ademais, possivelmente por causa da forte miscigenação característica da população brasileira que requer valores específicos.22 - 25 No que tange a circunferência do pescoço, os adolescentes do sexo masculino apresentaram maiores valores médios de adiposidade e também correlação direta e estatisticamente significante com a PAD em ambos os sexos. Encontrou-se apenas uma citação na literatura a respeito da associação entre CP pressão arterial com adolescentes. Neste caso, houve uma associação estatisticamente significante entre CP e dislipidemia13 com adultos, e estudos no Brasil que averiguaram associação ou correlação estatística significante com hipertensão e PAS/PAD, respectivamente.17 , 26 Na Europa e nos Estados Unidos também observa-se publicações cujos resultados demonstram correlação positiva entre PAS/PAD e circunferência do pescoço.27 - 29 Apesar da escassez de estudos bibliográficos neste tópico, alguns dos manuscritos consultados são unânimes na seguinte conclusão: a CP é uma medida capaz de predizer alterações de gordura corporal e metabólicas.11 , 13 , 27 - 29 Assim, ela pode consistir em importante e prático instrumento preditor da pressão arterial e risco cardiovascular, pois, muitas vezes a hipertensão pode ser assintomática.30 CONCLUSÃO A avaliação antropométrica é uma medida simples, eficaz e de baixo custo que pode colaborar no enfrentamento deste problema, pois os indicadores antropométricos podem fornecer indícios de acúmulo de gordura corporal e consequentemente de distúrbios correlacionados como elevação de PAS e PAD, da glicemia e de triglicerídeos. Diante desta constatação, o incentivo para a detecção e redução do peso precocemente deve ser considerado prioritário, pois até mesmo pequenas perdas podem resultar em significativa queda da pressão arterial na população juvenil. Apesar de uma pequena parcela da amostra ter apresentado pressão arterial elevada (8%), os valores de PAS e PAD indicaram correlações significativas com algumas medidas antropométricas, principalmente a CC e CP. Outra questão importante é a necessidade dos enfermeiros aumentarem sua presença no âmbito escolar com intuito de monitorizar fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis. Tal situação pode ocorrer através de ações de educação em saúde que propiciem a adoção de um estilo de vida saudável já na infância e/ou adolescência. Outra medida importante, prática e viável economicamente é a análise de dados antropométricos visto que, desta forma, esses profissionais de saúde poderão colaborar na promoção da saúde de crianças e adolescentes. Como limitação deste estudo destaca-se o fato de que a análise da pressão arterial foi pautada em uma única avaliação (análise transversal) e com amostra reduzida, portanto, relações causais não podem ser estabelecidas. Ademais, destaca-se ainda que as medições de outros indicadores de risco cardiovascular, como a tolerância à glicose e composição de gordura corporal não foram avaliadas, os quais são quesitos muito importantes na avaliação do risco em relação à hipertensão arterial na infância e adolescência. Haja vista as limitações metodológicas expostas, recomenda-se que os resultados apresentados neste estudo sejam utilizados com cautela e sugere-se a replicação desta pesquisa em outros cenários clínicos com melhor delineamento metodológico.