CONTACTO PIEL CON PIEL Y LACTANCIA MATERNA EN LA PRIMERA HORA DE VIDA: UN ESTUDIO TRANSVERSAL

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem RESUMEN Objetivo: identificar la prevalencia y factores asociados a la ocurrencia de contacto piel con piel y lactancia materna en la primera hora de vida en un hospital Amigo del Niño en el noreste de Brasil. Método: estudio transversal, compuesto por mujeres embarazadas, en el que el parto tuvo lugar en el Hospital Amigo del Niño. Los datos fueron recolectados entre abril y maio de 2019 a través de formularios que contienen variables sociodemográficas, antecedentes obstétricos y datos sobre el parto y nacimiento del recién nacido. Los posibles factores asociados se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado, adoptando un nivel de significancia de 0,05. Resultado: entre las 727 mujeres embarazadas estudiadas, el contacto piel con piel ocurrió en el 83,6% y la lactancia materna en el 58,3%. El parto a término, el peso al nacer ≥ 2500g, la puntuación de Apgar> 7 en el primer minuto, el parto vaginal, 6 o más consultas prenatales y los años de estudio> 9 fueron factores asociados a la práctica del contacto piel con piel. En cuanto a la lactancia materna, además de los primeros cinco factores relacionados con el contacto piel a piel, también existía una relación estadística con el inicio de la atención prenatal en el primer trimestre, el contacto piel con piel y la multiparidad. Conclusiones: este estudio encontró una tasa de prevalencia de contacto piel con piel apropiada para un Hospital Amigo del Niño y una asociación directa entre esta práctica y la lactancia materna. INTRODUCTION The first 60 minutes of life represents a moment of critical changes in which the newborn (NB) will need to adapt quickly to the physiological changes of important systems such as cardiovascular, respiratory, immunological and metabolic1-2. This first hour, also called the golden hour, is important due to its relevance to the growth and development of the child providing immediate and long-term benefits in their health2-3. Skin-to-Skin Contact (SSC) and the early Initiation of Breastfeeding are simple practices that play an important role during this period of neonatal adaptation, strengthening the bond between mother and baby and avoiding early neonatal complications, such as neonatal hypothermia and hypoglycemia1,4-6. It is worth noting that the SSC consists of placing the naked baby on the mother´s chest immediately after birth without interruptions3,4,7. Unless the baby or mother is unstable, it is recommended that this moment is encouraged, protected and respected whenever possible4,7-8. During this period, neonatal evaluations such as the Apgar index and some non-urgent procedures, including the administration of vitamin K, for example, can be performed while the newborn is on the mother’ s abdomen, and others such as weighing and measurements can be postponed for at least 1 hour4,7-8. The literature reveals the negative repercussions that occur when this maternal contact is not performed in newborns. Among these, the increase in stress levels, evidenced by intense and prolonged crying, which may compromise pulmonary functioning, intracranial pressure and closure of the foramen ovale3-4. The child’ s birth conditions, as well as the type of delivery, are the main protective factors for performing SSC and early initiation of breastfeeding9-11. The practice of breastfeeding seems to have a "dose-dependent" relationship with skin-to-skin contact11-15. Since during SCC the baby is able to demonstrate its own intuitive behaviors by moving toward the mother's nipple and initiating suction3. Since 1981, with the creation of the National Breastfeeding Incentive Program (PNIAM), actions to encourage, protect and support breastfeeding have been a priority in Brazil. In 1992, the implementation of the Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI) began, as an action of PNIAM and the Child Health Defense Group16. The BFHI has "Ten Steps to Successful Breastfeeding", which must be implemented by the hospitals that will join. The fourth step is highlighted: "Helping mothers start breastfeeding within the first half hour after birth", interpreted as providing skin-to-skin contact between mothers and their babies immediately after delivery for at least one hour. And encourage them to recognize when their babies are ready to start breastfeeding, assisting them if necessary16-17. To meet the fourth step, two global criteria should be followed: at least 80% of mothers must confirm that they had and maintained skin-to-skin contact with their babies for at least one hour and 80% should confirm that they were encouraged to breastfeed during this time17. In several maternity hospitals, including those holding the title Baby-Friendly Hospital - BFH, women and their babies are not being offered the opportunity to experience the golden hour, so that routine procedures and hospital policies are fulfilled1,17. The study conducted in a public maternity hospital in Paraíba, holder of the title, observed that, although part of the puerperal women had the chance to hold their babies in their arms, only a minority (9.3%) was able to maintain continuous and uninterrupted contact for more than 30 minutes or until they performed the first feeding as recommended18. Even accredited, the hospital remains in the process of monitoring and reassessment, with the objective that its health professionals are supported and encouraged to maintain the “baby-friendly” practices; to verify if the mothers' experiences in the hospital have positively influenced breastfeeding, as well as to identify if there are deficiencies related to any of the ten steps16. In this sense, this study aimed to identify the prevalence and factors associated with the occurrence of skin-to-skin contact and breastfeeding in the first hour of life in a baby-friendly hospital in northeastern Brazil. METHOD This is a cross-sectional study with operational objectives through the section of the study "Nutrition and infection: the problem revisited due to the outbreak of microcephaly". A cohort study with data collection conducted between April/2017 and May/2019 by the Group of Integrated Studies on Nutrition and Health of the Institute of Integral Medicine Professor Fernando Figueira (IMIP), with support from the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq) (process no. 440815/2016-9). The population of the current study was represented by the pregnant women of the original study. The women whose delivery occurred in the IMIP were excluded and the participants with outcome of abortion or fetal death and lack of information necessary for the study were excluded. The sample of the original study was of convenience and consecutive, represented by pregnant women attended at prenatal consultations at IMIP, with gestational age up to 30 weeks, who agreed to participate in the study. In order to obtain participants, daily visits were made from Monday to Friday to the Women's Care Center (CAM) of IMIP, a national and regional reference center of the Unified Health System (SUS) in the Maternal and Child area. The pregnant women were approached as they attended follow-up care in the prenatal care program, and were invited to participate in the research by the team of interviewers. In case of agreement, the pregnant woman was taken to a reserved room, where the objectives and procedures of the research were detailed and clarification of additional doubts. Previously trained undergraduate students participated in the collection of professional data from different higher education functions. Forms were applied with sociodemographic variables and obstetric medical history by means of semi-structured interviews, which lasted from 15 to 20 minutes. Subsequently, the participants were followed up by telephone contact and/or search in the medical records until the end of pregnancy to collect data on delivery and birth. Among the 1,469 pregnant women in the database, 583 were excluded due to having the delivery in another service, 68 due to abortion or fetal death, and 91 due to lack of data needed for analysis, thus resulting in a final sample of 727 pregnant women. Sociodemographic variables were studied: maternal age in years (<20, 20 to 35, 36 or older), residence (urban, rural), race (white, black or brown, indigenous, yellow), marital status (with partner, no partner), years of schooling (<9, 9 to 11, 12 or more), paid occupation (yes/no), per capita income in minimum wage (<0.5, 0.5 to 1, ≥1). As well as obstetric variables: parity (nulliparous, primiparous, multiparous), beginning of prenatal care in the 1st trimester (yes/no), number of prenatal consultations (<6, 6 or more), type of delivery (vaginal, cesarean), delivery time between 0 and 5 in the morning (yes/no), sex of the newborn (female, male), birth weight (<2500g, 2500 to 3000g, >3000g), Apgar index in the first minute >7 (yes/no), skin-to-skin contact and early initiation of breastfeeding (yes/no) and justifications in case of non-occurrence. Income data are presented in minimum wages according to the value in force in the country at the time the data were collected. When these data were collected in 2017 and 2018, an arithmetic mean of the two values were: R$ 937.00 (2017) and R$ 954.00 (2018), with an average = R$ 945.50. An ad hoc bank was constructed with the variables of interest for the purpose of this study. The variables were recoded when necessary for statistical analysis, according to the proposed objectives. The sociodemographic and obstetric variables were categorized and summarized through absolute and relative frequencies. For interval estimates, the 95% confidence level was adopted. Possible factors associated with skin-to-skin contact and breastfeeding in the first hour were evaluated by the chi square test, adopting a significance level of < 5%. Statistical analyses were performed using stata 12.1SE software. The study was approved by the IMIP research ethics committee. RESULTS The prevalence of skin-to-skin contact in the first hour of life was 83.6% (608/727) and breastfeeding in the first hour was 58.3% (424/727). The study reveals a population aged up to 35 years (83.5%), coming from the urban area (97.8%), who declare themselves black/brown (72.8%), have a partner (79.4%), have at least completed elementary school (68%) and have no paid occupation (53%). Regarding obstetric characteristics, the majority were nullipara (44.8%), started prenatal care in the first trimester (61.4%), had 6 or more prenatal consultations (90.2%) and the type of delivery was vaginal (52.4%). Table 1 shows that most mothers (59.7% and 48.5%) claimed that neonatal complications and/or prematurity were responsible for the absence of skin-to-skin contact and breastfeeding in the first hour, respectively. Table 1 Reasons claimed by mothers for not occurring skin-to-skin contact and/or early initiation of breastfeeding. Recife, Pernambuco, Brazil, 2019. Variable No. (%) Because there was no skin-to-skin contact (n=119) Neonatal complications and/or prematurity 71 (59.7) Maternal complications and/or maternal procedure after childbirth 11 (9.2) Don't know or didn't justify 37 (31.1) Because the baby was not placed in the chest at the 1st hour (n=303) Neonatal complications and/or prematurity 147 (48.5) Maternal complications and/or maternal procedure after childbirth 23 (7.6) Awaiting serological test results 3 (1.0) HIV-positive mother 8 (2.6) Difficulty breastfeeding 9 (2.9) Guidance and/or professional conduct 8 (2.6) Don't know or didn't justify 105 (34.7) * Sample varied due to lack of information Table 2 shows the results of the chi square test for possible factors associated with skin-to-skin contact in the first hour of life. Schooling was statistically significant >9 years of study, term birth, vaginal delivery, birth weight ≥ 2,500g, Apgar index >7 and 6 or more prenatal consultations. Table 2 - Factors associated with skin-to-skin contact in the first hour of life in a baby-friendly hospital. Recife, Pernambuco, Brazil, 2019. Variable (n*) Skin-to-skin contact in the 1st hour P† Yes (%) No (%) Maternal age (n=727) 0.905 < 20 years old 54 (81.8) 12 (18.2) 20 to 35 years 454 (83.9) 87 (16.1) 36 years or older 100 (83.3) 20 (16.7) Residence (n=727) 0.672 Urban 594 (83.5) 117 (16.5) Rural 14 (87.5) 2 (12.5) Race (n=724) 0.055 White 105 (76.1) 33 (23.9) Black/Brown 449 (85.2) 78 (14.8) Indian 9 (90.0) 1 (10.0) Yellow 43 (87.8) 6 (12.2) Marital status (No. 727) 0.271 No partner 121 (80.7) 29 (19.3) Partner 487 (84.4) 90 (15.6) Years of study (n=727) 0.043 < 9 years old 84 (75.7) 27 (24.3) 9 to 11 years 422 (85.4) 72 (14.6) 12 years or older 102 (83.6) 20 (16.4) Paid occupation (n=726) 0.857 Yes 286 (83.9) 55 (16.1) No 321 (83.4) 64 (16.6) Per capita income (n=651) 0.422 <0.5 MS‡ 239 (83.0) 49 (17.0) 0.5 a 1.0 MS‡ 199 (86.5) 31 (13.5) >= 1.0 MS‡ 109 (82.0) 24 (18.0) Parity (n=727) 0.234 Nulliparous 266 (81.6) 60 (18.4) Primiparous 206 (83.7) 40 (16.3) Multiparous 136 (87.7) 19 (12.3) Started prenatal 1st trimester (n=725) 0.076 Yes 364 (81.8) 81 (18.2) No 243 (86.8) 37 (13.2) Delivery between 0 and 5 o'clock in the morning (n=715) 0.162 Yes 119 (87.5) 17 (12.5) No 478 (82.6) 101 (17.4) Newborn Sex (n=727) 0.231 Male 297 (85.3) 51 (14.7) Female 311 (82.1) 68 (17.9) Prematurity (n=726) < 0.001 Yes 59 (58.4) 42 (41.6) No 548 (87.7) 77 (12.3) Type of delivery (n-727) < 0.001 Vaginal 351 (92.1) 30 (7.9) Caesarean section 257 (74.3) 89 (25.7) Birth weight (n=724) < 0.001 <2500g 59 (61.5) 37 (38.5) 2500 a 3000g 140 (84.8) 25 (15.2) >3000g 407 (87.9) 56 (12.1) Apgar Index 1°min >7 (n=690) < 0.001 Yes 536 (87.2) 79 (12.8) No 39 (52.0) 36 (48.0) Number of prenatal consultations (n=711) < 0.001 <6 consultations 46 (65.7) 24 (34.3) 6 or more consultations 550 (85.8) 91 (14.2) * Sample varied due to lack of information; †Chi Square Test; ‡Average minimum wage in force= 945.50, Brazil, 2017 and 2018. Regarding the occurrence of early initiation of breastfeeding, there was an association with multiparity, beginning of prenatal care after the 1st trimester, full-term birth, vaginal delivery, birth weight ≥ 2,500g, Apgar index >7, 6 or more prenatal consultations and skin-to-skin contact (Table 3). Table 3 Factors associated with early initiation of breastfeeding in a baby-friendly hospital. Recife, Pernambuco, Brazil, 2019. Variable (n*) Early Initiation of Breastfeeding P† Yes (%) No (%) Maternal age (n=727) 0.620 < 20 years old 36 (54.5) 30 (45.5) 20 to 35 years 314 (58.0) 227 (42.0) 36 years or older 74 (61.7) 46 (38.3) Residence(n=727) 0.171 Urban 412 (57.9) 299 (42.1) Rural 12 (75.0) 4 (25.0) Race (n=724) 0.098 White 68 (49.3) 70 (50.7) Black/Brown 319 (60.5) 208 (39.5) Indian 7 (70.0) 3 (30.0) Yellow 28 (57.1) 21 (42.9) Marital status (No. 727) 0.928 No partner 87 (58.0) 63 (42.0) Partner 337 (58.4) 240 (41.6) Years of study (n=727) 0.123 < 9 years old 55 (49.5) 56 (50.5) 9 to 11 years 297 (60.1) 197 (39.9) 12 years or older 72 (59.0) 50 (41.0) Paid work (n=726) 0.898 Yes 200 (58.7) 141 (41.3) No 224 (58.2) 161 (41.8) Renda per capita (n=651) 0.149 <0,5 SM‡ 173 (60.1) 115 (39.9) 0.5 a 1.0 SM‡ 140 (60.9) 90 (39.1) >= 1.0 SM‡ 68 (51.1) 65 (48.9) Parity (n=727) 0.034 Nulliparous 176 (54.0) 150 (46.0) Primiparous 145 (58.9) 101 (41.1) Multiparous 103 (66.5) 52 (33.5) Prenatal start in the 1st trimester (n=725) 0.012 Yes 244 (54.8) 201 (45.2) No 180 (64.3) 100 (35.7) Delivery between 0 and 5 o'clock in the morning (n=715) 0.173 Yes 86 (63.2) 50 (36.8) No 329 (56.8) 250 (43.2) Newborn Sex (n=727) 0.543 Male 207 (59.5) 141 (40.5) Female 217 (57.3) 162 (42.7) Prematurity (n=726) < 0.001 Yes 29 (28.7) 72 (71.3) No 395 (63.2) 230 (36.8) Type of delivery (n-727) < 0.001 Vaginal 253 (66.4) 128 (33.6) Caesarean section 171 (49.4) 175 (50.6) Birth weight (n=724) < 0.001 <2500g 26 (27.1) 70 (72.9) 2500 a 3000g 97 (58.8) 68 (41.2) >3000g 299 (64.6) 164 (35.4) Apgar Index 1°min >7 (n=690) < 0.001 Yes 378 (61.5) 237 (38.5) No 24 (32.0) 51 (68.0) Number of prenatal consultations (n=711) < 0.001 <6 consultations 27 (38.6) 43 (61.4) 6 or more 388 (60.5) 253 (39.5) Skin-to-skin contact in the 1st hour (n=727) < 0.001 Yes 423 (69.6) 185 (30.4) No 1 (0.8) 118 (99.2) * Sample varied due to lack of information; †Chi-Square Test; ‡Average minimum wage in force=945.50, Brazil, 2017 and 2018. DISCUSSION The prevalence of skin-to-skin contact in the first hour of life was 83.6% and the early initiation of breastfeeding occurred in 58.3% of cases. It was also evidenced that the most highlighted cause of the absence of skin-to-skin contact and early initiation of breastfeeding was due to neonatal complications and/or prematurity, while schooling greater than 9 years of schooling, full birth, birth weight ≥ 2500g, Apgar index >7, vaginal delivery and the performance of six or more prenatal consultations were the main protective factors. Skin-to-skin contact is a strategy that impacts the success of breastfeeding, bringing benefits that have repercussions throughout the child's life cycle3,13-15. From this perspective, the result found is in agreement with the first overall criterion of the fourth step for the success of breastfeeding recommended by the BFHI, which recommends the SCC in at least 80% of the puerperal women17. In relation to early initiation of breastfeeding, a lower prevalence (58.3%) was found when compared to SCC. Compared to another study conducted at the same institution in 2014, in which among the 562 newborns (NBs) only 31% breastfeed in the first hour of life9, an increase in this practice was observed . It is important to take into account that this data may indicate that, although the SCC is proportionate, it may not be carried out in a manner recommended by the Ministry of Health, in which there should be no interruption of the SCC for one hour7. A cross-sectional study conducted in a BFH in the state of Paraíba was highlighted, in which it was evidenced that only the minority of puerperal women who had the chance to hold their baby at birth maintained continuous contact18. This interrupted contact prevents the baby from going through the nine instinctive stages (crying, relaxation, awakening, activity, rest, screening, familiarization, sucking and sleep), which takes about an hour from the crossing of the first stages to suction4. This period is important for breastfeeding, as most babies may respond to olfactory receptors, which lead to the mother's nipple3. In addition, in relation to SCC and early initiation of breastfeeding, a study conducted in a public hospital located in southern Brazil, which also holds the baby-friendly hospital title, obtained 81% for SCC and 52% for early initiation of breastfeeding19. Another study that analyzed the early initiation of breastfeeding rate in 57 countries showed that the prevalence varied between 31 and 60% in the years 2000 to 201320. In view of this scenario, it is observed that the results found in the current study are compatible or even better when compared to those found in the literature in other institutions at national and international level. Regarding the causes for the non-occurrence of SSC and early initiation of breastfeeding, the main one was "neonatal complications and/or prematurity". Secondly, "not knowing or not having justification" for the lack of the SCC. This cause was also pointed out for the non-occurrence of early initiation of breastfeeding. This is a relevant data that may be related to a possible communication failure between the health team and the patient, who must be continuously informed about her health and that of her baby21. Regarding neonatal complications, a cross-sectional study conducted in California also points to neonatal complications, as well as obstetric complications, as the main causes for non-occurrence of early initiation of breastfeeding22. Also regarding the absence of the early initiation of breastfeeding, the following justifications were also pointed out: "difficulty in breastfeeding", followed by "guidance and/or professional conduct" and "mother with HIV-positive serology". The latter is a permanent contraindication for breastfeeding, in these cases the BFH must have strategies for HIV-positive mothers to receive counseling and guidance regarding the feeding of their child. Among the strategies, the free distribution or reduced prices of milk formula by the SUS is highlighted, as well as guidance on the ideal conditions of preparation, sufficient quantity and frequency for the adequate growth and development of the child16-17. Regarding the difficulty in breastfeeding, inverted nipple or history of mastoplasty was a hindrance to the early initiation of breastfeeding. Although both conditions may hinder breastfeeding, a study conducted in the state of Espírito Santo portrays the experience of breastfeeding women after breast surgery, presented in the results, that although exclusive breastfeeding did not continue, 84.6% of the interviewees breastfed their babies in the first hour23. For the second condition, inverted nipple, the use different strategies are necessary, which should be oriented in prenatal care, through educational health actions24. Regarding the factors associated with the occurrence of SCC and the early initiation of breastfeeding, both shared: full-term birth, birth weight ≥ 2500g, Apgar index >7, vaginal delivery and the performance of 6 or more prenatal consultations. The first three factors demonstrate the strong influence that the baby's birth conditions have on the protection of these two benefits. It is known that prematurity can reduce the skills necessary for the child to adapt to extrauterine life, increasing the chances of interventions to ensure its stability, and as a consequence, decrease the chances of skin-to-skin contact and the early initiation of breastfeeding10-25. The Brazilian Society of Pediatrics states that, in Brazil, prematurity and its complications, as well as newborns with very low birth weight, represent a small portion of live births, however, contribute to more than 50% of neonatal deaths8. Regarding the Apgar index in the 1st minute, a study shows that, NBs that obtained <7, had a longer time interval to start the first feeding.10. Regarding childbirth, the national survey Nascer Brasil (2014) showed high numbers of early separation between the mother-baby binomial when the type of delivery was cesarean section26. A fact also observed by other studies, which revealed that women undergoing cesarean section, have almost three times the risk of not performing SCC with early initiation of breastfeeding. Newborns born by vaginal delivery were more prepared to start breastfeeding compared to those born by cesarean section, since they spent more time in early contact with the mother10-11,19,27. These data corroborate the findings of this research. The current study indicated a relatively high number of cesarean surgeries, which may be due to the profile of the maternity studied, which is a reference in medium and high complexity. The World Health Organization (WHO) stresses that cesarean section can result in significant complications and even death, so efforts should focus on ensuring that only cases with medical indication are performed28. High-risk pregnancy is not a defining condition for surgical delivery, because with constant vigilance, changes can be identified and treated quickly and early, allowing a safe evolution to normal delivery29. Even with statistics of the high rate of surgical births, one should question the lack of protocols that support the SCC in these cases. Any unstable child should be immediately evaluated and stabilized, however, stable mothers and babies deserve to experience the same humanizing practices as those who undergo normal delivery4. With adequate monitoring of the child and mother SCC can remain uninterrupted. Prenatal care is also a protective factor for the humanizing practices discussed here. In this study, most mothers who had 6 or more consultations initiated early breastfeeding, although those who breastfed early started prenatal care only after the first trimester. Although they have not been questioned about the existence of guidelines on SCC and early initiation of breastfeeding during consultations, it is understood that a larger number of consultations may indicate more opportunities for the subject to be addressed. It is important to show that health education can be fundamental to provide a greater role of women in their pregnancy-puerperal cycle21. Regarding parity, multiparous women were in greater numbers in those who performed early initiation of breastfeeding, which suggests that those who had a probable previous experience with breastfeeding had more success in putting early initiation of breastfeeding into practice10. It was also observed that the SCC was an important factor of protection of early initiation of breastfeeding in this study, which evidences how the protection of this practice is relevant in the achievement and success of breastfeeding12-15,30. Finally, it is worth noting that the present study did not evaluate the duration of the skin-to-skin contact and whether it occurred before or after the immediate care of the newborn, even if it was within the first hour, which may be considered a limitation. Therefore, it is suggested that new studies should cover these issues, as well as whether the non-occurrence of breastfeeding has been due to the lack of stimulation and support of the professionals in the delivery room. CONCLUSION In this study, a prevalence rate of skin-to-skin contact considered appropriate for a BFH was verified. The occurrence of SCC and the early initiation of breastfeeding was associated with full-term birth, birth weight ≥ 2500g, Apgar index >7, vaginal delivery and 6 or more prenatal consultations. Moreover, SCC was directly related to the early initiation of breastfeeding, emphasizing the relevance of this practice. The protection, promotion and support to breastfeeding is highlighted as a contribution to nursing and health, encouraging skin-to-skin contact and breastfeeding in the first hour of life, respecting the biological and social conditions of women. REFERENCES 1. Neczypor JL, Holley SL. Providing evidence-Based care during the Golden hour. Nurs Womens Health [Internet]. 2017 [cited 2019 Nov 14];21(6):462-72. Available from: https://doi.org/10.1016/j.nwh.2017.10.011 Neczypor JL Holley SL Providing evidence-Based care during the Golden hour Nurs Womens Health Internet 2017 2019 Nov 14 21 6 462 472 Available from: https://doi.org/10.1016/j.nwh.2017.10.011 2. Sharma D, Sharma P, Shastri S. Golden 60 minutes of newborn’s life: Part 2: Term neonate. J Matern Fetal Neonatal Med [Internet]. 2017 [cited 2019 Nov 14];30(22):2728-33. 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APPROVAL OF ETHICS COMMITTEE RESEARCH Approved by the Research Ethics Committee of the Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, opinion no. 4,238,719, Certificate of Presentation for Ethical Appreciation 54690316.0.0000.5201. Artigo Original CONTATO PELE A PELE E AMAMENTAÇÃO NA PRIMEIRA HORA DE VIDA: UM ESTUDO TRANSVERSAL 0000-0002-5710-384X Araújo Kadja Elvira dos Anjos Silva 1 Santos Camila Carvalho dos 2 Caminha Maria de Fátima Costa 2 3 0000-0001-9783-0737 Silva Suzana Lins da 2 3 Pereira Juliana De Castro Nunes 2 0000-0002-1490-0590 Batista Malaquias Filho 2 1 Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Programa de Residência Uniprofissional em Enfermagem Obstétrica. Recife, Pernambuco, Brasil. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira Programa de Residência Uniprofissional em Enfermagem Obstétrica Recife Pernambuco Brasil 2 Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Programa de Pós-graduação Stricto sensu em Saúde Integral. Recife, Pernambuco, Brasil. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira Programa de Pós-graduação Stricto sensu em Saúde Integral Recife Pernambuco Brasil 3 Faculdade Pernambucana de Saúde, Curso de Graduação em Enfermagem. Recife, Pernambuco, Brasil. Faculdade Pernambucana de Saúde Curso de Graduação em Enfermagem Recife Pernambuco Brasil AUTOR CORRESPONDENTE Camila Carvalho dos Santos [e-mail] CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA Concepção do estudo: Araujo KEAS, Santos CC, Caminha MFC. Coleta de dados: Araujo KEAS, Santos CC. Análise e interpretação dos dados: Silva SL, Santos CC, Caminha MFC, Batista Filho M. Discussão dos resultados: Araujo KEAS, Santos CC, Silva SL, Pereira JCN, Caminha MFC, Batista Filho M. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Araujo KEAS, Santos CC, Silva SL, Pereira JCN, Caminha MFC, Batista Filho M. Revisão e aprovação final da versão: Araujo KEAS, Santos CC, Silva SL, Pereira JCN, Caminha MFC, Batista Filho M. CONFLITO DE INTERESSES Não há conflito de interesses. EDITORES Editores Associados: Selma Regina de Andrade, Gisele Cristina Manfrini, Elisiane Lorenzini, Ana Izabel Jatobá de Souza. Editor-chefe: Roberta Costa. RESUMO Objetivo: identificar a prevalência e os fatores associados à ocorrência do contato pele a pele e da amamentação na primeira hora de vida em um hospital Amigo da Criança do nordeste brasileiro. Método: estudo transversal, composto por gestantes, nas quais o parto ocorreu no Hospital Amigo da Criança. Os dados foram coletados entre abril de 2017 e maio de 2019 por meio de formulários contendo variáveis sociodemográficas, história obstétrica e dados sobre o parto e nascimento do recém-nascido. Os possíveis fatores associados foram analisados através do teste qui quadrado, adotando o nível de significância de 0,05. Resultado: entre as 727 gestantes estudadas o contato pele a pele ocorreu em 83,6% e a amamentação em 58,3%. O nascimento a termo, peso ao nascer ≥ 2500g, índice de Apgar >7 no primeiro minuto, parto vaginal, realização de 6 ou mais consultas de pré-natal e anos de estudo >9 foram os fatores associados a prática do contato pele a pele. Quanto ao aleitamento, além dos cinco primeiros fatores relacionados ao contato pele a pele também foi evidenciada relação estatística com início do pré-natal no primeiro trimestre, contato pele a pele e multiparidade. Conclusões: verificou-se nesse estudo taxa de prevalência de contato pele a pele adequada a um Hospital Amigo da Criança e associação direta dessa prática com a amamentação. DESCRITORES: Aleitamento materno Período pós-parto Saúde materno-infantil Recém-nascido Parto INTRODUÇÃO Os primeiros 60 minutos de vida representam um momento de mudanças críticas em que o recém-nascido (RN) precisará adaptar-se de forma rápida às alterações fisiológicas de importantes sistemas como o cardiovascular, respiratório, imunológico e metabólico1-2. Essa primeira hora, também chamada golden hour, ou seja, hora dourada ou hora de ouro, é marcada pela relevância para o crescimento e desenvolvimento da criança proporcionando benefícios imediatos e a longo prazo em sua saúde2-3. O Contato Pele a Pele (CPP) e a Amamentação na Primeira Hora (APH) são práticas simples que desempenham papel importante durante esse período de adaptação neonatal, fortalecendo o vínculo entre mãe e bebê e evitando complicações neonatais precoces, como a hipotermia e hipoglicemia neonatais1,4-6. Cabe destacar que o CPP, consiste em colocar o bebê nu sobre o tórax materno de forma ininterrupta imediatamente após o nascimento3,4,7. A menos que o bebê ou a mãe estejam instáveis, é recomendado que este momento seja promovido, protegido e respeitado sempre que possível4,7-8. Durante esse período, avaliações neonatais como o índice de Apgar e alguns procedimentos não urgentes, entre esses a administração da vitamina K, por exemplo, podem ser realizados sobre o abdômen materno, e outros como pesagem e medições podem ser postergadas por pelo menos 1 hora4,7-8. A literatura revela as repercussões negativas que a privação desse contato materno provoca nos recém-nascidos. Entre esses o aumento dos níveis de estresse, evidenciado por choro intenso e prolongado, que poderão comprometer o funcionamento pulmonar, a pressão intracraniana e o fechamento do forame oval3-4. As condições de nascimento da criança, assim como o tipo de parto, são os principais fatores de proteção para a realização do CPP e amamentação na primeira hora de vida9-11. A prática da amamentação parece ter uma relação “dose-dependente” com o contato pele a pele11-15. Uma vez que durante o CPP o bebê é capaz de demonstrar seus próprios comportamentos intuitivos, movendo-se em direção ao mamilo da mãe e iniciando a sucção3. Desde 1981, com a criação do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno tem sido prioridade no Brasil. Em 1992 iniciou-se a implantação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), como ação do PNIAM e do Grupo de Defesa da Saúde da Criança16. A IHAC possui “Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno”, os quais devem ser implementados pelos hospitais que venham a aderir. Ao qual se destaca o quarto passo: “ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o nascimento”, interpretado como proporcionar o contato pele a pele entre as mães e seus bebês imediatamente após o parto por no mínimo uma hora. E encorajá-las a reconhecer quando seus bebês estão prontos para darem início a amamentação, auxiliando-as, se necessário16-17. Para o cumprimento do quarto passo, devem-se seguir dois critérios globais: pelo menos 80% das mães devem confirmar ter tido e mantido o contato pele a pele com seus bebês por pelo menos uma hora e 80% devem confirmar que foram estimuladas a amamentar durante esse momento17. Em diversas maternidades, inclusive àquelas detentoras do título Hospital Amigo da Criança - HAC, mulheres e seus bebês não estão tendo oportunidade de vivenciar a hora dourada, para que procedimentos de rotina e políticas hospitalares sejam cumpridos1,17. O estudo realizado em uma maternidade pública na Paraíba, detentora do título, observou que, ainda que parte das puérperas tenha tido a chance de segurar seus bebês no colo, apenas uma minoria (9,3%) pôde manter contato contínuo e ininterrupto por mais de 30 minutos ou até que eles realizassem a primeira mamada como recomendado18. Após quase 30 anos da implantação da IHAC, poucos estudos têm explorado o atual cenário dos hospitais que participam da iniciativa em relação à adoção e manutenção de práticas favoráveis ao sucesso da amamentação. Mesmo credenciado, o hospital permanece em processo de monitoramento e reavaliação, com objetivo de que seus profissionais da saúde sejam apoiados e incentivados a manter as práticas “Amigas da Criança”; verificar se as experiências das mães no hospital têm influenciado positivamente a amamentação, como também identificar se há deficiências relacionadas a algum dos Dez Passos16. Nesse sentido, este estudo teve como objetivo identificar a prevalência e os fatores associados à ocorrência do contato pele a pele e da amamentação na primeira hora de vida em um hospital Amigo da Criança do nordeste brasileiro. MÉTODO Trata-se de um estudo transversal com objetivos operacionalizados através de recorte do inquérito “Nutrição e infecção: o problema revisitado em função do surto de microcefalia”. Um estudo de coorte com coleta de dados realizada entre abril de 2017 e maio de 2019 pelo Grupo de Estudos Integrados da Nutrição e Saúde do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (processo n° 440815/2016-9). A população do estudo atual foi representada pelas gestantes do estudo original. Incluíram-se as mulheres cujo parto ocorreu no IMIP e excluíram-se as participantes com desfecho de aborto ou óbito fetal e ausência de informações necessárias para o estudo. A amostra do estudo original foi de conveniência e consecutiva, representada por gestantes atendidas em consultas de pré-natal no IMIP, com idade gestacional até 30 semanas, que aceitaram participar do estudo. Para captação das participantes foram realizadas visitas diárias de segunda a sexta-feira ao Centro de Atenção à Mulher (CAM) do IMIP, centro de referência nacional e regional do Sistema Único de Saúde (SUS) na área Materno-Infantil. As gestantes eram abordadas à medida que compareciam para acompanhamento no programa de assistência pré-natal, sendo convidadas a participar da pesquisa pela equipe de entrevistadores. Em caso de concordância a gestante era conduzida até uma sala reservada, onde eram detalhados os objetivos e procedimentos da pesquisa e esclarecimento de dúvidas adicionais. Participaram da coleta de dados profissionais de diferentes funções de nível superior e alunos de graduação previamente treinados. Foram aplicados formulários com as variáveis sociodemográficas e história obstétrica mediante entrevista semiestruturada, que durava de 15 a 20 minutos. Posteriormente as participantes foram acompanhadas por contato telefônico e/ou busca nos prontuários até o final da gestação para coleta dos dados do parto e nascimento. Das 1469 gestantes do banco de dados, foram excluídas 583 por parto em outro serviço, 68 por aborto ou óbito fetal, e 91 por falta de dados necessários para análise, resultando assim em uma amostra final de 727 gestantes. Foram estudadas as variáveis sociodemográficas: idade materna em anos (<20, 20 a 35, 36 ou mais), procedência (urbano, rural), raça (branca, preta ou parda, indígena, amarela), estado civil (com companheiro, sem companheiro), anos de estudo (<9, 9 a 11, 12 ou mais), ocupação remunerada (sim/não), renda per capita em salário mínimo (<0,5, 0,5 a 1, ≥1). Como também as variáveis obstétricas: paridade (nulípara, primípara, multípara), início de pré-natal no 1° trimestre (sim/não), número de consultas de pré-natal (<6, 6 ou mais), tipo de parto (vaginal, cesárea), hora do parto entre 0 e 5 da manhã (sim/não), sexo do recém-nascido (feminino, masculino), peso ao nascer (<2500g, 2500 a 3000g, >3000g), índice de Apgar no primeiro minuto >7 (sim/não), contato pele a pele e amamentação na primeira hora (sim/não) e justificativas no caso da não ocorrência. Os dados da renda estão apresentados em salários mínimos conforme o valor em vigência no país na época em que foram coletados os dados. Como a coleta desses dados ocorreram em 2017 e 2018, foi realizada uma média aritmética dos dois valores os quais foram: R$ 937,00 (2017) e R$ 954,00 (2018), com média= R$ 945,50. Para esse estudo foi construído um banco ad hoc com as variáveis de interesse. As variáveis foram recodificadas quando necessário à análise estatística, de acordo com os objetivos propostos. As variáveis sociodemográficas e obstétricas foram categorizadas e resumidas através de frequências absolutas e relativas. Para as estimativas intervalares foi adotado o nível de 95% de confiança. Possíveis fatores associados ao contato pele a pele e a amamentação na primeira hora foram avaliados mediante teste qui quadrado, adotando o nível de significância de <5%. As análises estatísticas foram realizadas através da utilização do software Stata 12.1SE. O inquérito foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP. RESULTADOS A prevalência do contato pele a pele na primeira hora de vida foi de 83,6% (608/727) e a amamentação na primeira hora de 58,3% (424/727). O estudo revela população na faixa etária até 35 anos (83,5%), procedente da zona urbana (97,8%), que se autodeclara preta/parda (72,8%), possui companheiro (79,4%), tem ao menos o ensino fundamental completo (68%) e não tem ocupação remunerada (53%). Quanto às características obstétricas, a maioria era nulípara (44,8%), deu início ao pré-natal no 1º trimestre (61,4%), fez 6 ou mais consultas do pré-natal (90,2%) e o tipo de parto foi vaginal (52,4%). Na Tabela 1 verifica-se que a maioria das mães (59,7% e 48,5%) alegou que as complicações neonatais e/ou prematuridade foram responsáveis pela ausência do contato pele a pele e da amamentação na primeira hora, respectivamente. Tabela 1 Motivos alegados pelas mães por não ocorrer o contato pele a pele e/ou amamentação na primeira hora de vida. Recife, Pernambuco, Brasil, 2019. Variável N* (%) Porque não houve contato pele a pele (n=119) Complicações neonatais e/ou prematuridade 71 (59,7) Complicações maternas e/ou procedimento materno após o parto 11 (9,2) Não sabe ou não justificou 37 (31,1) Porque o bebê não foi colocado no peito na 1° hora (n=303) Complicações neonatais e/ou prematuridade 147 (48,5) Complicações maternas e/ou procedimento materno após o parto 23 (7,6) Aguardando resultados de exames sorológicos 3 (1,0) Mãe HIV positivo 8 (2,6) Dificuldade na amamentação 9 (2,9) Orientação e/ou conduta profissional 8 (2,6) Não sabe ou não justificou 105 (34,7) * Amostra variou decorrente da ausência de informação Na Tabela 2 encontram-se os resultados do teste qui quadrado para possíveis fatores associados ao contato pele a pele na primeira hora de vida. Foram estatisticamente significantes escolaridade >9 anos de estudo, o nascimento a termo, o parto vaginal, peso ao nascer ≥ 2.500g, índice de Apgar >7 e a realização de 6 ou mais consultas de pré-natal. Tabela 2 Fatores associados ao contato pele a pele na primeira hora de vida em um hospital amigo da criança. Recife, Pernambuco, Brasil, 2019. Variável (n*) Contato pele a pele na 1° hora Valor p† Sim (%) Não (%) Idade materna (n=727) 0,905 < 20 anos 54 (81,8) 12 (18,2) 20 a 35 anos 454 (83,9) 87 (16,1) 36 anos ou mais 100 (83,3) 20 (16,7) Procedência (n=727) 0,672 Urbano 594 (83,5) 117 (16,5) Rural 14 (87,5) 2 (12,5) Raça (n=724) 0,055 Branca 105 (76,1) 33 (23,9) Preta/Parda 449 (85,2) 78 (14,8) Índigena 9 (90,0) 1 (10,0) Amarela 43 (87,8) 6 (12,2) Estado civil (n=727) 0,271 Sem companheiro 121 (80,7) 29 (19,3) Com companheiro 487 (84,4) 90 (15,6) Anos de estudo (n=727) 0,043 < 9 anos 84 (75,7) 27 (24,3) 9 a 11 anos 422 (85,4) 72 (14,6) 12 anos ou mais 102 (83,6) 20 (16,4) Ocupação remunerada (n=726) 0,857 Sim 286 (83,9) 55 (16,1) Não 321 (83,4) 64 (16,6) Renda per capita (n=651) 0,422 <0,5 SM‡ 239 (83,0) 49 (17,0) 0,5 a 1,0 SM‡ 199 (86,5) 31 (13,5) >= 1,0 SM‡ 109 (82,0) 24 (18,0) Paridade (n=727) 0,234 Nulípara 266 (81,6) 60 (18,4) Primípara 206 (83,7) 40 (16,3) Multípara 136 (87,7) 19 (12,3) Início do pré-natal no 1° trimestre (n=725) 0,076 Sim 364 (81,8) 81 (18,2) Não 243 (86,8) 37 (13,2) Parto entre 0 a 5 horas da manhã (n=715) 0,162 Sim 119 (87,5) 17 (12,5) Não 478 (82,6) 101 (17,4) Sexo do Recém-Nascido (n=727) 0,231 Masculino 297 (85,3) 51 (14,7) Feminino 311 (82,1) 68 (17,9) Prematuridade (n=726) < 0,001 Sim 59 (58,4) 42 (41,6) Não 548 (87,7) 77 (12,3) Tipo de parto (n=727) < 0,001 Vaginal 351 (92,1) 30 (7,9) Cesárea 257 (74,3) 89 (25,7) Peso ao nascer (n=724) < 0,001 <2500g 59 (61,5) 37 (38,5) 2500 a 3000g 140 (84,8) 25 (15,2) >3000g 407 (87,9) 56 (12,1) Índice de Apgar 1°min >7 (n=690) < 0,001 Sim 536 (87,2) 79 (12,8) Não 39 (52,0) 36 (48,0) N° de consultas de pré-natal (n=711) < 0,001 <6 consultas 46 (65,7) 24 (34,3) 6 ou mais consultas 550 (85,8) 91 (14,2) * Amostra variou decorrente da ausência de informação; †Teste qui quadrado; ‡Média do Salário mínimo vigente= 945,50, Brasil, 2017 e 2018. Em relação à ocorrência da amamentação na primeira hora de vida, verificou-se associação com multiparidade, início do pré-natal após o 1º trimestre, nascimento a termo, parto vaginal, peso ao nascer ≥ 2.500g, índice de Apgar >7, 6 ou mais consultas de pré-natal e contato pele a pele (Tabela 3). Tabela 3 Fatores associados à amamentação na primeira hora de vida em um hospital amigo da criança. Recife, Pernambuco, Brasil, 2019. Variável (n*) Amamentação na 1° hora Valor p† Sim (%) Não (%) Idade materna (n=727) 0,620 < 20 anos 36 (54,5) 30 (45,5) 20 a 35 anos 314 (58,0) 227 (42,0) 36 anos ou mais 74 (61,7) 46 (38,3) Procedência (n=727) 0,171 Urbano 412 (57,9) 299 (42,1) Rural 12 (75,0) 4 (25,0) Raça (n=724) 0,098 Branca 68 (49,3) 70 (50,7) Preta/Parda 319 (60,5) 208 (39,5) Indígena 7 (70,0) 3 (30,0) Amarela 28 (57,1) 21 (42,9) Estado civil (n=727) 0,928 Sem companheiro 87 (58,0) 63 (42,0) Com companheiro 337 (58,4) 240 (41,6) Anos de estudo (n=727) 0,123 < 9 anos 55 (49,5) 56 (50,5) 9 a 11 anos 297 (60,1) 197 (39,9) 12 anos ou mais 72 (59,0) 50 (41,0) Ocupação remunerada (n=726) 0,898 Sim 200 (58,7) 141 (41,3) Não 224 (58,2) 161 (41,8) Renda per capita (n=651) 0,149 <0,5 SM‡ 173 (60,1) 115 (39,9) 0,5 a 1,0 SM‡ 140 (60,9) 90 (39,1) >= 1,0 SM‡ 68 (51,1) 65 (48,9) Paridade (n=727) 0,034 Nulípara 176 (54,0) 150 (46,0) Primípara 145 (58,9) 101 (41,1) Multípara 103 (66,5) 52 (33,5) Início do pré-natal no 1° trimestre (n=725) 0,012 Sim 244 (54,8) 201 (45,2) Não 180 (64,3) 100 (35,7) Parto entre 0 a 5 horas da manhã (n=715) 0,173 Sim 86 (63,2) 50 (36,8) Não 329 (56,8) 250 (43,2) Sexo do Recém-Nascido (n=727) 0,543 Masculino 207 (59,5) 141 (40,5) Feminino 217 (57,3) 162 (42,7) Prematuridade (n=726) < 0,001 Sim 29 (28,7) 72 (71,3) Não 395 (63,2) 230 (36,8) Tipo de parto (n=727) < 0,001 Vaginal 253 (66,4) 128 (33,6) Cesárea 171 (49,4) 175 (50,6) Peso ao nascer (n=724) < 0,001 <2500g 26 (27,1) 70 (72,9) 2500 a 3000g 97 (58,8) 68 (41,2) >3000g 299 (64,6) 164 (35,4) Índice de Apgar 1°min >7 (n=690) < 0,001 Sim 378 (61,5) 237 (38,5) Não 24 (32,0) 51 (68,0) N° de consultas de pré-natal (n=711) < 0,001 <6 consultas 27 (38,6) 43 (61,4) 6 ou mais consultas 388 (60,5) 253 (39,5) Contato pele a pele na 1° hora (n=727) < 0,001 Sim 423 (69,6) 185 (30,4) Não 1 (0,8) 118 (99,2) * Amostra variou decorrente da ausência de informação; †Teste qui quadrado; ‡Média do Salário mínimo vigente=945,50, Brasil, 2017 e 2018. DISCUSSÃO A prevalência do contato pele a pele na primeira hora de vida foi de 83,6% e a amamentação na primeira hora ocorreu em 58,3%. Foi também evidenciado que a causa mais apontada para a ausência do contato pele a pele e da amamentação na primeira hora de vida, deveu-se às complicações neonatais e/ou prematuridade, enquanto que escolaridade superior a 9 anos de estudo, nascimento a termo, peso ao nascer ≥ 2500g, índice de Apgar >7, o parto vaginal e a realização de seis ou mais consultas de pré-natal foram os principais fatores de proteção. O contato pele a pele é uma estratégia que, impacta no sucesso da amamentação, trazendo benefícios que repercutem em todo ciclo da vida da criança3,13-15. Nessa perspectiva, o resultado encontrado está em concordância com o primeiro critério global do quarto passo para o sucesso do aleitamento materno preconizado pelo IHAC, que recomenda o CPP em pelo menos 80% das puérperas17. Em relação à APH, foi observado menor prevalência (58,3%) quando comparada ao CPP. Confrontando com outro estudo realizado na mesma instituição, em 2014, em que dos 562 recém-nascidos (RNs) apenas 31% mamaram na primeira hora de vida9, observamos um aumento dessa prática. É importante levar em consideração que esse dado pode indicar que, embora o CPP seja proporcionado, pode não está sendo realizado de maneira recomendada pelo Ministério da Saúde, em que não deve haver interrupção do CPP durante uma hora7. Destaca-se um estudo transversal realizado em HAC no estado da Paraíba, no qual foi evidenciado que apenas a minoria das puérperas que teve a chance de segurar seu bebê ao nascer, manteve contato contínuo18. Esse contato interrompido impede que o bebê passe pelos nove estágios instintivos (choro, relaxamento, despertar, atividade, repouso, rastreamento, familiarização, sucção e sono), que leva em torno de uma hora desde a travessia dos primeiros estágios até a sucção4. Este período é sensível para amamentação, pois a maioria dos bebês poderá responder à receptores olfativos, que o conduzem ao mamilo da mãe3. Ainda em relação ao CPP e amamentação na primeira hora, um estudo realizado em um hospital público localizado no sul do Brasil, que também possui título de Hospital Amigo da Criança, obteve 81% de CPP e 52% de APH19. Já outro estudo que analisou a taxa de APH em 57 países, evidenciou que a prevalência variou entre 31 e 60% nos anos de 2000 a 201320. Diante desse cenário observa-se que os resultados encontrados no estudo atual são compatíveis ou até melhores quando comparados aos encontrados na literatura em outras instituições a nível nacional e internacional. Quanto às causas para não ocorrência do CPP e da APH, a principal foi “complicações neonatais e/ou prematuridade”. Em segundo lugar, “não saber ou não ter justificativa” para a falta do CPP. Essa causa também foi apontada para a não ocorrência da amamentação precoce. Esse é um dado relevante que pode estar relacionado a uma possível falha de comunicação entre a equipe de saúde e a paciente, a qual deve ser informada continuamente sobre sua saúde e a do seu bebê21. Em relação às complicações neonatais, estudo transversal realizado na Califórnia também aponta as intercorrências neonatais, assim como as obstétricas, como principais causas para não ocorrência do CPP22. Ainda para a ausência da APH, também foram apontadas as justificativas: “dificuldade na amamentação”, seguido por “orientação e/ou conduta profissional” e “mãe com sorologia positiva para HIV”. Essa última é uma contraindicação permanente para a amamentação, nestes casos os HAC devem possuir estratégias para que as mães HIV positivas recebam aconselhamento e orientações quanto à alimentação de seu filho. Dentre as estratégias destacam-se a distribuição gratuita ou a preços reduzidos de fórmula láctea pelo SUS, além de orientações quanto às condições ideais de preparo quantidade e frequência suficientes para o crescimento e desenvolvimento adequado da criança16-17. Sobre a dificuldade na amamentação, mamilo invertido ou histórico de mastoplastia foi um empecilho para a APH. Ainda que ambas as condições possam dificultar a amamentação, pesquisa realizada no estado do Espírito Santo retrata a experiência de amamentação das mulheres após plástica nas mamas, apresentou nos resultados, que embora a amamentação exclusiva não tenha se mantido, 84,6% das entrevistadas amamentaram seus bebês na primeira hora23. Para a segunda condição, mamilo invertido, será necessário o uso de diferentes estratégias, as quais devem ser orientadas ainda no pré-natal, através das ações educativas em saúde24. Em relação aos fatores associados à ocorrência do CPP e da APH, ambos compartilharam: nascimento a termo, peso ao nascer ≥ 2500g, índice de Apgar >7, o parto vaginal e a realização de 6 ou mais consultas de pré-natal. Os três primeiros fatores demonstram a forte influência que as condições de nascimento do bebê têm sobre a proteção desses dois benefícios. Sabe-se que a prematuridade pode reduzir as habilidades necessárias para que a criança se adapte a vida extrauterina, aumentando as chances de intervenções para garantir a sua estabilidade, e como consequência, diminuem as chances do contato pele a pele e da amamentação na primeira hora10,25. A Sociedade Brasileira de Pediatria declara que, no Brasil, a prematuridade e suas complicações, assim como RN de muito baixo peso, representam uma pequena parcela dos nascidos vivos, entretanto, contribuem em mais de 50% dos óbitos neonatais8. Quanto ao índice de Apgar no 1º minuto, estudo evidencia que, RNs que obtiveram valor <7, tiveram maior intervalo de tempo para iniciar a primeira mamada10. Sobre o parto, o inquérito nacional Nascer Brasil (2014), mostrou números elevados de separação precoce entre o binômio mãe-bebê quando o tipo de parto foi a cesárea26. Fato também observado por outras pesquisas, que revelaram que mulheres submetidas a cesariana, tem quase três vezes mais risco de não realizar o CPP com APH. Assim como os RNs nascidos por parto vaginal apresentaram maior prontidão para dar início a amamentação comparados àqueles nascidos por cesariana, visto que ficaram mais tempo em contato precoce com a mãe10-11,19,27. Estes dados corroboram com os achados desta pesquisa. O estudo atual apontou um número relativamente elevado de cirurgia cesariana, o que pode ser decorrente ao perfil da maternidade estudada, a qual é referência em média e alta complexidade. A Organização Mundial de Saúde (OMS) salienta que a cesárea pode resultar em complicações significativas e até em morte, por isso, os esforços devem se concentrar em garantir que sejam realizadas somente nos casos com indicação médica28. A gestação de alto risco não é condição definidora para parto cirúrgico, pois com vigilância constante, alterações poderão ser identificadas e tratadas de forma rápida e precoce, permitindo uma evolução segura para o parto normal29. Mesmo com as estatísticas do alto índice de nascimentos por via cirúrgica, deve-se questionar a falta de protocolos que apoiem o CPP nesses casos. Qualquer criança instável deve ser imediatamente avaliada e estabilizada, contudo, mães e bebês estáveis merecem experimentar as mesmas práticas humanizadoras que os que passam por parto normal4. Com monitoramento adequado à criança e à mãe, o CPP pode manter-se ininterrupto. O pré-natal também se encontra como fator de proteção para as práticas humanizadoras aqui discutidas. Neste estudo, a maior parte das mães que tiveram 6 ou mais consultas realizou APH, embora aquelas que amamentaram precocemente tenham iniciado o PN apenas após o 1º trimestre. Ainda que não tenham sido interrogadas quanto à existência de orientações sobre o CPP e o APH durante as consultas, entende-se que um número maior de consultas pode indicar mais oportunidades para que o assunto seja abordado. É importante evidenciar que a educação em saúde pode ser fundamental para proporcionar um maior protagonismo da mulher no seu ciclo gravídico-puerperal21. Quanto a paridade, às multíparas foram em maior número nas que tiveram aleitamento materno precoce, o que sugere que àquelas que tinham uma provável experiência prévia com a amamentação, tiveram mais êxito em colocar a APH em prática10. Foi observado também que o CPP foi um importante fator de proteção do APH nesse estudo, o que evidencia como a proteção dessa prática é relevante na concretização e sucesso da amamentação12-15,30. Por fim, vale salientar que o presente estudo não avaliou o tempo de duração em que se manteve o contato pele a pele e se o mesmo ocorreu antes ou após os primeiros cuidados, ainda que tenha sido dentro da primeira hora, o que pode se considerar uma limitação. Sugere-se, portanto, novos estudos que possam abranger essas questões, como também, se a não ocorrência da amamentação tem sido pela falta de estímulo e apoio dos profissionais da sala de parto. CONCLUSÃO Verificou-se nesse estudo taxa de prevalência de contato pele a pele considerada adequada a um HAC. A ocorrência do CPP e da APH esteve associado ao nascimento a termo, peso ao nascer ≥ 2500g, índice de Apgar >7, ao parto vaginal e a realização de 6 ou mais consultas de pré-natal. Ademais, o CPP esteve diretamente relacionado com o APH, salientando a relevância dessa prática. Destaca-se como contribuição para enfermagem e saúde a proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno, incentivando o contato pele a pele e a amamentação na primeira hora de vida, respeitando as condições biológicas e sociais da mulher. NOTAS ORIGEM DO ARTIGO Extraído do Trabalho de Conclusão de Residência - Prevalência e fatores associados ao contato pele a pele e ao aleitamento materno na primeira hora de vida em um Hospital Amigo da Criança, apresentado ao Programa de Residência Uniprofissional de Enfermagem em Obstetrícia, do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, em 2020. AGRADECIMENTO Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (CNPq), pelo apoio a pesquisa original, na qual foi a fonte do banco de dados utilizado nesse trabalho. APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, parecer n. 4.238.719, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 54690316.0.0000.5201.