INFLUENCIA DE LA VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS HUMANO EN LAS HOSPITALIZACIONES POR GASTROENTERITIS EN NIÑOS EN BRASIL

tce Texto & Contexto - Enfermagem Texto contexto - enferm. 0104-0707 1980-265X Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós Graduação em Enfermagem RESUMEN Objetivos: describir y analizar la influencia de la vacuna contra el rotavirus humano en las hospitalizaciones por gastroenteritis en niños menores de 5 años, en Brasil, 2001 a 2018 (período pre y posvacunación). Método: se trata de un estudio ecológico descriptivo, retrospectivo, que combina la descripción de la serie temporal de 2001 a 2018 y recogidos en los meses de 2019 a enero de 2020. Los datos se obtuvieron de una fuente secundaria. Para analizar el efecto de diferentes variables se utilizaron múltiples modelos de evaluaciones matemáticas (tasa de crecimiento acumulada, tasa de crecimiento geométrico; desviación estándar, media, varianza y regresión lineal simple). Se consideró el nivel de significancia del 5% (p<0,05). Resultados: hubo una reducción de las hospitalizaciones por gastroenteritis en menores de 5 años, al comparar los periodos pre y posvacunación. Esta reducción ocurrió en todas las regiones brasileñas. Conclusión: luego de la implementación de la vacuna contra el rotavirus humano, hubo una reducción significativa en las hospitalizaciones de niños menores de 5 años. INTRODUCTION Rotavirus belongs to the Reoviridae family, has a double strand of ribonucleic acid (RNA), can be transmitted via fecal-oral and through aerial propagation, and is often found in the feces of sick children1. The virus has seven groups (A to G), with only groups A, B and C being related to rotavirus infections in humans, and group A is responsible for 95% of the incidence in children. Among the rotaviruses of this group, different types of antigens (serotypes) are identified, based on the antigenic differences of the internal capsid proteins of VP7 glycoprotein (G) and VP42. It is known that the first rotavirus infection induces partial immunity against other serotypes, decreasing the symptoms of subsequent infections. Thus, rotavirus is known to be one of the most relevant viral agents among diseases considered to be diarrheal3. The most common cause of diarrhea in children under five years of age worldwide, is caused by rotavirus, being responsible for approximately 600 thousand deaths per year and 40% of hospitalizations. In the American continent alone, there are an estimated 75,000 hospitalizations and 15,000 deaths annually. Rotavirus is considered ubiquitous and globally infects almost all children aged 3 to 5 years4. According to the study “Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases”, from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), in the United States, children under the age of five are at greater risk of contracting and dying from rotavirus disease. It also points out that almost every child will have rotavirus infections at least once before the age of five, with the first infection usually occurring before the age of three. Other studies highlight that the rate of hospitalizations for rotavirus is variable in children under five years of age, depending on socioeconomic factors in the country5-6. Considering the epidemiological importance of this pathogen and the impacts caused by it, translated by high rates of infant morbidity and mortality due to diarrhea, investments in research to provide an effective and safe vaccine against rotavirus have been carried out since 1980. In 1988 it was licensed, in the United States, the first rotavirus vaccine, which less than a year later, needed to be suspended due to the increased reporting of cases of intussusception in vaccinated children6-7. From this, several discussions arose among scholars, who sought an effective solution that could respond to the importance that the grievance assumed worldwide. In Brazil, investigations began to be developed in the early 1990s. During this period, the researchers combined the safety, immunogenicity and effectiveness of three doses of a tetravalent vaccine capable of preventing diarrhea caused by the virus of the Reoviridae family, rotavirus disease. The oral human rotavirus vaccine (VORH) was licensed by the National Health Surveillance Agency (Anvisa) in June 2005, under the trade name Rotarix® from the Glaxo Smith Kline Biologicals laboratory5-7. Following the proposal to continuously improve the actions of the Brazilian National Immunization Program, in March 2006, the rotavirus vaccine was inserted in the children’s calendar, representing a wide advance in the country’s health protection actions. It is an oral, attenuated, monovalent vaccine (G1P1A [8]), strain RIX4414, with high immunogenicity, efficacy and safety, being applied at the ages of 2 months (1st dose) and 4 months (2nd dose), following this scheme in the vaccination calendar provided by the Ministry of Health for the current year5-8. The vaccine is available to the entire target population in Primary Health Care (PHC), that is, in Family Health Strategies (FHS), Basic Health Units (BHU) and Municipal Health Centers (MHC). Raising the awareness of the population or community to increase vaccination coverage and mobilize those responsible to immunize children, including VORH, is carried out mainly by nurses, nursing technicians and community health workers, whether in individual or collective guidelines. According to studies with infants aged 6 to 13 weeks, from 11 countries in Latin America, including Brazil (Belém/PA), the Rotarix® vaccine was effective between 84.7% and 85% in preventing severe diarrhea in need of hospitalization. The efficacy for preventing severe diarrhea for all serotypes in group G was 91.8%, for serotypes G3P [8], G4P [8] and G9P [8] was 87.3% and for serotype G2P [4] was 41.0%. Protection started about two weeks after the second dose7-9. VORH has been recommended by the World Health Organization (WHO) for use in 89 countries on all continents, and since 2009 a worldwide sentinel surveillance network for invasive bacterial diseases and rotavirus has been established10-12. The potential positive impact of including VORH in reducing child mortality - one of the indicators that reflect the level of development in a country, can be analyzed by the relationship between vaccination and hospitalization13-16. This article aims to describe and analyze the influence of human rotavirus vaccine on the rate of hospitalizations for gastroenteritis in children under 5 years of age, in Brazil, between 2001 and 2018, which comprises the pre- and post-implantation period of VORH in the vaccination calendar. METHOD This is a retrospective, descriptive ecological study, combining the description of the time series from 2001 to 2018 (pre- and post-vaccination period). The units of analysis of the investigation were hospital admissions for rotavirus/coverage of the human rotavirus vaccine in the population group of children (<5 years), aggregated according to the year of occurrence of the event and region of residence in Brazil. Data were collected from August 2019 to January 2020. As a tool for methodological guidance, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) was used17. The study population consisted of cases of hospitalization of children under the age of five for rotavirus infections. The characterization of the information collected, according to its source, was described as follows: I - Unified Health System Hospital Information System (HIS/SUS (Sistema Único de Saúde)), DATASUS (Hospitalization in children under 5 years old by region of residence; Length of hospital stay in children aged 0 to 4 years for rotavirus infections); II - Brazilian National Immunization Program Information System (SIPNI - Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização), DATASUS (Human rotavirus vaccine coverage; Human rotavirus vaccine doses applied); III - Brazilian Institute of Geography and Statistics (Population by region; Gross domestic product by region). The specific causes of hospitalization of interest were obtained from SIH/SUS, described as the main and secondary diagnosis. As outcomes, morbidity and mortality rates were considered. The comparison of variables was performed in descriptive and analytical terms, according to pre-vaccination versus post-vaccination period; pre-vaccination period versus vaccination coverage rate; and post-vaccination period versus vaccination coverage rate. To analyze the effect of different variables, simple linear regression models, accumulated growth rate, geometric growth rate, mean, Pearson’s correlation test, standard deviation and variance, as well as geospatial distribution of the number of doses of human were used. vaccine rotavirus applied. The level of significance was set at 5% (p <0.05) for the identification of statistically significant independent variables. Linear regression models were also used to correct possible failures in the probability distribution. Microsoft Office Excel, version 2019, GraphPad Prism 5.0 and QGIS 3.4.8 were used. This study collected secondary administrative data obtained from the public domain SIH/SUS databases, released by the Ministry of Health of Brazil, and, therefore, dispensed with appreciation by the Institutional Review Board, according to Resolution 466/2012 of the Brazilian National Health Council (Conselho Nacional de Saúde) and similar national and international legislation. The information was used exclusively for the purposes of this study and the information, elaborated and presented collectively, in such a way that none of the results referred to a nominal individual, nor did it imply any damage to the individuals or institutions involved. RESULTS In population terms, there was a growth trend in the Northeast, Southeast, South and Center-West regions, only in the North there was a reduction in the growth rate. In contrast to the reduction in population growth in the North, coverage for the rotavirus vaccine in that region has increased by 142% since the vaccine was implanted in 2006, as shown in Table 1. Table 1 - Time trend of population growth and coverage of rotavirus vaccine from 2006 to 2018. Rio de Janeiro, RJ, Brazil, 2020. Region General population Vaccination coverage AGR * GGR† Mean SD‡ AGR * GGR† Mean SD‡ North -89.6% -24.6% 34,754,861.1 49,541,469.4 142% 8% 71.2 13.1 Northeast 6.9% 0.8% 55,550,999.2 1,517,482 120% 7% 81.1 12.8 Southeast 9.2% 1.1% 84,360.072 2,576,444.3 63% 4% 88.3 10.3 South 8.7% 1% 28,728,856.1 875,300.7 78% 5% 87.3 11.7 Center-West 14.5% 1.7% 15,110,699.4 692,960.6 113% 7% 87.6 14.4 Source: DATASUS. * AGR: accumulated growth rate; †GGR: geometric growth rate; ‡SD: standard deviation. There was a significant reduction in hospital admissions related to diarrhea and gastroenteritis in children under 5 years of age in all Brazilian regions in the pre- and post-vaccination period, as shown in Table 2. Almost all regions reduced hospitalizations for diarrhea and gastroenteritis by 50% after the vaccination period. When Pearson’s correlation test was applied, a strong correlation was observed. Table 2 - Hospitalizations for diarrhea and gastroenteritis in children under 5 years of age in the pre-vaccination period (2001 to 2006) and post-vaccination period (2007 to 2018). Rio de Janeiro, RJ, Brazil, 2020. Region Pre-vaccination period Post-vaccination period Pearson’s p Mean SD* Variance Mean SD* Variance North 16,958.4 1,783.8 1,181,835.8% 15,629.6 2,562.5 6,566,331.9% 1 Northeast 55,696.2 2,334.4 5,449,499% 32,390.4 11,447.8 131,051,065% Southeast 32,148.8 2,229.3 4,969,713% 14,823.4 4,482.2 20,089,736.2% South 7,473.6 623.3 388,469% 5,193.2 1,749.2 3,059,673.3% Center-West 9,922.6 1,083.6 1,174,114.6% 5,457.2 2,134.9 4,557,698.2% Source: DATASUS: * SD: standard deviation. Following the same line as hospital admissions, deaths due to diarrhea and gastroenteritis in children under 5 years of age decreased significantly, as shown in Table 3. Pearson’s test showed a strong correlation regarding the pre- and post-vaccination period. Table 3 - Deaths due to diarrhea and gastroenteritis in children under 5 years old in the pre-vaccination period (2001 to 2005) and post-vaccination period (2006 to 2018). Rio de Janeiro, RJ, Brazil, 2020. Region Pre-vaccination period Post-vaccination period Pearson’s p Mean SD* Variance Mean SD* Variance North 336.8 20.6 423% 182.9 47.5 2,252.7% 1 Northeast 1,503.4 137.8 18,986.2% 452.8 304 92,390% Southeast 423.2 76.5 5,851.8% 147.9 56 3,136.8% South 137.4 27.9 777% 37.5 16 257% Center-West 174.8 15.6 243.4% 76.5 25.9 672.2% Source: DATASUS. *SD: Standard Deviation. Figure 1 shows the simple linear regression test that highlights the existence of a positive correlation (C, F) between the mean rate of vaccination coverage versus mean rate of deaths versus mean rate of hospitalizations for diarrhea and gastroenteritis in children under 5 years old. Figure 1 - Simple linear regression of the mean rate of vaccination coverage versus mean rate of deaths (A, B, C) versus mean rate of hospitalizations (D, E, F) due to diarrhea and gastroenteritis in children under 5 years old. Plot of normal probability (AD); Waste plotting (BE); Line adjustment plot (CF). Rio de Janeiro, RJ, Brazil, 2020. Figure 2 shows the states with the best and worst performance in terms of the number of doses of rotavirus vaccine applied from 2006 to 2018. Analysis was performed considering the proportion between population/doses applied. It should be noted that the State of Roraima had the best national performance in terms of the number of doses applied for the rotavirus vaccine. As a result of meeting vaccination targets, the state has reported the lowest death rates from diarrhea and gastroenteritis in children under five. Against the data from Roraima, Rio Grande do Sul, followed by Bahia, present the worst statistics in the number of doses applied for the rotavirus vaccine from 2006 to 2018. Figure 2 - A) Geospatial distribution (by region/state) of the number of rotavirus vaccine doses applied to children under 5 years old, from 2006 to 2018, proportional to the population of each unit of the federation; B) Geospatial distribution (by region/state) of the number of doses of rotavirus vaccine applied to children under 5 years old, from 2006 to 2018, proportional to the population of each unit of the federation. Rio de Janeiro, RJ, Brazil, 2020. DISCUSSION Since the introduction of VORH, in 2006, in the Child Vaccine Calendar, coverage rates have been increasing over the years. However, there are still factors that make it impossible to take the vaccine in a timely and effective way14. The Ministry of Health has warned of a reduction in vaccination coverage in the country, with pockets of low coverage being even more worrying18. However, analysis of the period shows that since the introduction of VORH, in 2006, in the infant vaccination calendar, coverage rates have been increasing over the years. A study with school children in the city of Natal/RN, found that 22% of vaccination cards analyzed were incomplete and/or had no record of any dose of the vaccine. The main factors identified as barriers to achieving full coverage were: family resistance to vaccines, fear of adverse reactions, insecurity in the concomitant administration of a high quantity of vaccines, as well as the lack of opportunity for health services to vaccination activity13. The effects of increased vaccination coverage against rotavirus, as identified by the results of this study, point out that in the post-vaccination period (after the implementation of VORH in the calendar) there was a reduction in hospital admissions of children under five years of age for diarrhea and gastroenteritis, these quantities being inversely proportional. As more children are vaccinated, the chances of hospitalization for these causes decrease, as pointed out in other studies14-16. A study carried out in Paraná identified that after the introduction of VORH vaccine, hospitalization rates decreased in relation to the pre-vaccination period, representing a 30% reduction in hospitalizations in children under one year of age. The probability of hospitalization also decreased at other ages (<5 years), presenting a 17% reduction after vaccination, which also directly impacts the costs and expenses of hospitalization to the Brazilian health system4. In addition to the reduction in hospitalizations, a Brazilian study shows a decline in mortality rates in children aged up to five years, in the first three years (2007-2009) after the inclusion of oral rotavirus vaccine, with a greater impact in those younger than two years (reduction of 28%), corroborating the results of this study4. It was possible to observe an increase in the coverage rate of VORH vaccine in all states in the country in the last 12 years, with the North, Northeast and Center-West Regions standing out in this context. The Northeast was the one that stood out the most in the construction of the inversely proportional relationship of increased vaccination coverage followed by a drop in hospital admissions for diarrhea and gastroenteritis in the population studied. This result corroborates with studies that identified a reduction in regional inequalities through the guarantee and offer of services. The positive influence of VORH in reducing hospitalizations - which also impacts on reducing child mortality - highlights the need for continuous adoption of protective actions and strengthening of PHC network. At this point in the health care networks, families are sensitized and oriented about the importance of adhering to the child’s vaccination schedule, in addition to ensuring the immunobiological. The recent changes in the logic of assistance, as well as in the broader policies of Primary Care in Brazil, may compromise the viability of both the immunization program and the actions of raising the population’s awareness of the importance of specific prevention through vaccines. It is up to professionals to recognize the need for this mutual strengthening of actions19. Finally, it is understood that the elements related to the robustness of primary health care include, since the increase in funding in the area, incentives for research mainly in actions that meet the demand for the prevention of diseases in health, the training of professionals until the inspection of the cold chain and maintenance of immunobiologicals in BHU20-23. The main limitation concerns the nature of the data, since it is secondary data and, therefore, subject to possible errors related to data filling and registration, in addition to underreporting by the municipalities/states, situations that are not subject to be handled by the researchers. CONCLUSION The data from this study demonstrated that the use of human rotavirus vaccine directly influenced the reduction of hospital admissions related to diarrhea and gastroenteritis and deaths due to the same cause in children under 5 years of age in all Brazilian regions. These data reinforce a worldwide trend, when considering the vaccine application as a form of immunization against rotavirus. For Brazil, these results reiterate the need to guarantee and expand vaccination coverage as a strategy to ensure less morbidity and mortality from preventable causes, especially among children. It is recommended to continue studies on the topic, since identifying and measuring variables on the expected results of immunization, but also collaborating in the inclusion of inputs, technologies and services to be offered by SUS. REFERENCES Soares WK, Bergman H, Henschke N, Pitan F, Cunliffe N. Vaccines for preventing rotavirus diarrhea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2019 [cited 2020 Apr 12];3(3):CD008521. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008521.pub4 Soares WK Bergman H Henschke N Pitan F Cunliffe N Vaccines for preventing rotavirus diarrhea: vaccines in use Cochrane Database Syst Rev Internet 2019 2020 Apr 12 3 3 CD008521 Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008521.pub4 Jonesteller CL, Burnett E, Yen C, Tate JE, Parashar UD. Effectiveness of rotavirus vaccination: a systematic review of the first decade of global postlicensure data, 2006-2016. Clin Infect Dis [Internet]. 2017 [cited 2020 May 29];65(5):840-50. Available from: https://doi.org/10.1093/cid/cix369 Jonesteller CL Burnett E Yen C Tate JE Parashar UD Effectiveness of rotavirus vaccination: a systematic review of the first decade of global postlicensure data, 2006-2016 Clin Infect Dis Internet 2017 2020 May 29 65 5 840 850 Available from: https://doi.org/10.1093/cid/cix369 Wang CM, Chen SC, Chen KT. Current status of rotavirus vaccines. World J Pediatr [Internet]. 2015 [cited 2020 May 10];11(4):300-8. Available from: https://doi.org/10.1007/s12519-015-0038-y Wang CM Chen SC Chen KT Current status of rotavirus vaccines World J Pediatr Internet 2015 2020 May 10 11 4 300 308 Available from: https://doi.org/10.1007/s12519-015-0038-y Masukawa ML, Moriwaki AM, Santana RG, Uchimura NS, Uchimura TT. Impact of oral human rotavirus vaccine on hospitalization rates for children. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2020 June 1];28(3):243-9. Available from: https://doi.org/10.1590/1982- 0194201500041 Masukawa ML Moriwaki AM Santana RG Uchimura NS Uchimura TT Impact of oral human rotavirus vaccine on hospitalization rates for children Acta Paul Enferm Internet 2015 2020 June 1 28 3 243 249 Available from: https://doi.org/10.1590/1982- 0194201500041 OPAS Brasil. OPAS/OMS e Ministério da Saúde esclarecem que vacina contra rotavírus não causa alergia. Brasília, DF(BR); 2019 [cited 2019 June 7] Available from: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=4925:opas-oms-e-ministerio-da-saude-esclarecem-que-vacina-contra-rotavirus-nao-causa-alergia&Itemid=820 OPAS Brasil OPAS/OMS e Ministério da Saúde esclarecem que vacina contra rotavírus não causa alergia Brasília, DF(BR) 2019 2019 June 7 Available from: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=4925:opas-oms-e-ministerio-da-saude-esclarecem-que-vacina-contra-rotavirus-nao-causa-alergia&Itemid=820 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Washington, D.C. (US): CDC; 2015 [cited 2020 June 7] Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/table-of-contents.pdf Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases Washington, D.C. (US) CDC 2015 2020 June 7 Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/table-of-contents.pdf Sindhu KNC, Babji S, Ganesan SK. Impact of rotavirus vaccines in low and middle-income countries. Curr Opin Infect Dis [Internet]. 2017 [cited 2020 Apr 03];30(5):473-81. Available from: https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000397 Sindhu KNC Babji S Ganesan SK Impact of rotavirus vaccines in low and middle-income countries Curr Opin Infect Dis Internet 2017 2020 Apr 03 30 5 473 481 https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000397 Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). Nota Técnica SBIm/ASBAI/SBP: Vacina Rotavírus. São Paulo, SP(BR): SBIm; 2017. [cited 2019 Jun 7]. Available from Available from: Available from Available from: https://sbim.org.br/informes-e-notas-tecnicas/sbim/644-nota-tecnica-sbim-asbai-sbp-vacina-rotavirus-08-02-2017 Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) Nota Técnica SBIm/ASBAI/SBP: Vacina Rotavírus São Paulo, SP(BR) SBIm 2017 2019 Jun 7 Available from Available from: https://sbim.org.br/informes-e-notas-tecnicas/sbim/644-nota-tecnica-sbim-asbai-sbp-vacina-rotavirus-08-02-2017 Crawford SE, Ramani S, Tate JE, Parashar UD, Svensson L, Hagbom M, et al. Rotavirus infection. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2017 [cited 2020 June 1];9(3):17083. Available from: https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.83 Crawford SE Ramani S Tate JE Parashar UD Svensson L Hagbom M Rotavirus infection Nat Rev Dis Primers Internet 2017 2020 June 1 9 3 17083 Available from: https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.83 Karafillakis E, Hassounah S, Atchison C. Effectiveness and impact of rotavirus vaccines in Europe, 2006-2014. Vaccine [Internet]. 2015 [cited 2020 June 1];33(18):2091-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.03.016 Karafillakis E Hassounah S Atchison C Effectiveness and impact of rotavirus vaccines in Europe, 2006-2014 Vaccine Internet 2015 2020 June 1 33 18 2091 2099 Available from: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.03.016 Kirkwood CD, Steele AD. Rotavirus vaccines in China: improvement still required. JAMA Netw Open [Internet]. 2018 [cited 2020 Jan 13];1(4):e181579. Available from: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.1579 Kirkwood CD Steele AD Rotavirus vaccines in China: improvement still required JAMA Netw Open Internet 2018 2020 Jan 13 1 4 e181579 Available from: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.1579 Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SESSP). Centro de Vigilância epidemiológica. Áreas de Vigilância. Doenças transmitidas por água e alimentos - rotavírus [Internet]. 2019 [cited 2019 June 7]. Available from: http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-transmitidas-por-agua-e-alimentos/rotavirus.html Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SESSP). Centro de Vigilância epidemiológica. Áreas de Vigilância Doenças transmitidas por água e alimentos - rotavírus Internet 2019 2019 June 7 Available from: http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-transmitidas-por-agua-e-alimentos/rotavirus.html Wesp LHS, Santos PFBB, Bispo WF, Medeiros ER, Quental LLC. Situación de la vacunación en niños de la educación infantil contra el Rotavirus Humano. Rev Enf Actual Costa Rica [Internet]. 2018 [cited 2020 Jul 1];35(1):75-84. Available from: https://doi.org/10.15517/revenf.v0i35.32536 Wesp LHS Santos PFBB Bispo WF Medeiros ER Quental LLC Situación de la vacunación en niños de la educación infantil contra el Rotavirus Humano Rev Enf Actual Costa Rica Internet 2018 2020 Jul 1 35 1 75 84 Available from: https://doi.org/10.15517/revenf.v0i35.32536 Pindyck T, Tate JE, Parashar UD. A decade of experience with rotavirus vaccination in the United States - vaccine uptake, effectiveness, and impact. Expert Rev Vaccines [Internet]. 2018 [cited 2020 Mar 22];17(7):593-99. Available from: https://doi.org/10.1080/14760584.2018.1489724 Pindyck T Tate JE Parashar UD A decade of experience with rotavirus vaccination in the United States - vaccine uptake, effectiveness, and impact Expert Rev Vaccines Internet 2018 2020 Mar 22 17 7 593 599 Available from: https://doi.org/10.1080/14760584.2018.1489724 Meneguessi GM, Mossrin RM, Segatto TC, Reis PO. Morbimortalidade por doenças diarreicas agudas em crianças menores de 10 anos no Distrito Federal, Brasil, 2003 a 2012. EpidemiolServ. Saúde [Internet]. 2015 [cited 2020 Feb 3];24(3):721-30. Available from: https:// doi.org/10.5123/S1679-49742015000400014 Meneguessi GM Mossrin RM Segatto TC Reis PO Morbimortalidade por doenças diarreicas agudas em crianças menores de 10 anos no Distrito Federal, Brasil, 2003 a 2012 EpidemiolServ. Saúde Internet 2015 2020 Feb 3 24 3 721 730 Available from: https:// doi.org/10.5123/S1679-49742015000400014 Araki K, Hara M, Tsugawa T, Shimanoe C, Nishida Y, Matsuo M, et al. Effectiveness of monovalent and pentavalent rotavirus vacines in Japanese children. Vaccine [Internet]. 2018 [cited 2020 Jul 1];36(34):5187-93. Available from: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.07.007 Araki K Hara M Tsugawa T Shimanoe C Nishida Y Matsuo M Effectiveness of monovalent and pentavalent rotavirus vacines in Japanese children Vaccine Internet 2018 2020 Jul 1 36 34 5187 5193 Available from: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.07.007 Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP, STROBE Initiative. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. J Clin Epidemiol [Internet]. 2008 [cited 2020 Jul 30];61(4):344-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2007.11.008 Von Elm E Altman DG Egger M Pocock SJ Gøtzsche PC Vandenbroucke JP STROBE Initiative The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies J Clin Epidemiol Internet 2008 2020 Jul 30 61 4 344 349 Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2007.11.008 Sato APS. Programa Nacional de Imunização: sistema informatizado como opção a novos desafios. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 [cited 2019 Sept 4];49:39. Available from: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005925 Sato APS Programa Nacional de Imunização: sistema informatizado como opção a novos desafios Rev Saúde Pública Internet 2015 2019 Sept 4 49 39 Available from: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005925 Morosini MVGC, Fonseca AF, Lima LD. Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde. Saúde debate [Internet]. 2018 [cited 2019 Sept 4];42(116):11-24. Available from: https://doi.org/10.1590/0103-1104201811601 Morosini MVGC Fonseca AF Lima LD Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde Saúde debate Internet 2018 2019 Sept 4 42 116 11 24 Available from: https://doi.org/10.1590/0103-1104201811601 Sindhu KNC, Babji S, Ganesan SK. Impact of rotavirus vaccines in low and middle-income countries. Curr Opin Infect Dis [Internet]. 2017 [cited 2020 Jul 1];30(5):473-81. Available from: https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000397 Sindhu KNC Babji S Ganesan SK Impact of rotavirus vaccines in low and middle-income countries Curr Opin Infect Dis Internet 2017 2020 Jul 1 30 5 473 481 Available from: https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000397 Damanka S, Adiku TK, Armah GE, Rodrigues O, Donkor ES, Nortey D, Asmah R. Rotavirus infection in children with diarrhea at Korle-Bu teaching hospital, Ghana. Jpn J Infect Dis [Internet]. 2016 [cited 2020 Jun 7]; 69(4):331-34. Available from: https://doi.org/10.7883/yoken.JJID.2014.407 Damanka S Adiku TK Armah GE Rodrigues O Donkor ES Nortey D Asmah R Rotavirus infection in children with diarrhea at Korle-Bu teaching hospital, Ghana Jpn J Infect Dis Internet 2016 2020 Jun 7 69 4 331 334 Available from: https://doi.org/10.7883/yoken.JJID.2014.407 Dennehy PH. Rotavirus infection: a disease of the past? Infect Dis Clin North Am [Internet]. 2015 [cited Jul 2020 14];29(4):617-35. Available from: https://doi.org/10.1016/j.idc.2015.07.002 Dennehy PH Rotavirus infection: a disease of the past? Infect Dis Clin North Am Internet 2015 Jul 2020 14 29 4 617 635 Available from: https://doi.org/10.1016/j.idc.2015.07.002 Macedo JCB, Arcêncio RA, Wolkers PCB, Ramos ACV, Toninato APC, Furtado MCC. Fatores associados a pneumonias e diarreia em crianças e qualidade da atenção primária à saúde. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2019 [cited Jul 2020 14];28:e20180225. Available from: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0225 Macedo JCB Arcêncio RA Wolkers PCB Ramos ACV Toninato APC Furtado MCC Fatores associados a pneumonias e diarreia em crianças e qualidade da atenção primária à saúde Texto Contexto Enferm Internet 2019 Jul 2020 14 28 e20180225 Available from: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0225 NOTES ORIGIN OF THE ARTICLE This article is part of secondary data (national data from the Brazilian Ministry of Health) during the discipline of Methods and Techniques II of the Graduate Program in Nursing (doctorate), from Universidade Federal do Rio de Janeiro in 2019. NOTAS ORIGEM DO ARTIGO Extraído de dados secundários (dados nacionais do Ministério da Saúde) durante a disciplina de Métodos e Técnicas II do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (doutorado), da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 2019. Artigo Original INFLUÊNCIA DA VACINA CONTRA O ROTAVÍRUS HUMANO EM HOSPITALIZAÇÕES POR GASTROENTERITE EM CRIANÇAS NO BRASIL 0000-0002-8739-2734 Gomes Raimundo Nonato Silva 1 0000-0002-8524-0147 Fonseca Paula Isabella Marujo Nunes da 1 0000-0002-1873-5828 Rodrigues Andreza 1 0000-0003-1304-7118 Pereira Carolina 1 0000-0002-1545-0042 Gomes Vânia Thais Silva 2 0000-0001-5197-4671 Filha Francidalma Soares Sousa Carvalho 3 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Centro de Ciências da Saúde, Escola de Enfermagem Anna Nery. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Escola de Enfermagem Anna Nery Rio de Janeiro Rio de Janeiro Brasil 2 Universidade de Gurupi, Departamento de Medicina. Gurupi, Tocantins, Brasil. Universidade de Gurupi Departamento de Medicina Gurupi Tocantins Brasil 3 Universidade Estadual do Maranhão, Centro de Estudos Superiores de Balsas. Balsas, Maranhão, Brasil. Universidade Estadual do Maranhão Centro de Estudos Superiores de Balsas Balsas Maranhão Brasil AUTOR CORRESPONDENTE Raimundo Nonato Silva Gomes [e-mail] RESUMO Objetivos: descrever e analisar a influência da vacina contra o rotavírus humano nas hospitalizações por gastroenterite em crianças menores de 5 anos, no Brasil, 2001 a 2018 (período pré e pós-vacinal). Método: trata-se de um estudo ecológico retrospectivo, descritivo, combinando a descrição das séries temporais do período de 2001 a 2018. Os dados foram obtidos de fonte secundária e coletados nos meses de agosto de 2019 a janeiro de 2020. Para análise do efeito de diferentes variáveis, utilizaram-se múltiplos modelos de avaliações matemáticas (taxa de crescimento acumulado, taxa de crescimento geométrico; desvio padrão, média, variância e regressão linear simples). Considerou-se o nível de significância de 5% (p<0,05). Resultados: houve redução das hospitalizações relacionadas à gastroenterites em crianças menores de 5 anos, quando comparados os períodos pré e pós-vacinal. Essa redução ocorreu em todas as regiões brasileiras. Conclusão: após a implementação da vacina contra o rotavírus humano, houve expressiva redução das hospitalizações de crianças menores de 5 anos. DESCRITORES: Criança Vacinas Infecções por rotavírus Gastroenterite Hospitalização INTRODUÇÃO O rotavírus pertence à família Reoviridae, tem uma dupla fita de ácido ribonucleico (RNA), pode ser transmitido por via fecal-oral e por meio de propagação aérea, sendo frequentemente encontrado nas fezes de crianças doentes1. O vírus possui sete grupos (A a G), sendo que somente os grupos A, B e C estão relacionados às rotaviroses em seres humanos, e o grupo A é responsável por 95% da incidência em crianças. Entre os rotavírus desse grupo, identificam-se diferentes tipos de antígenos (sorotipos), baseados nas diferenças antigênicas das proteínas do capsídeo interno da VP7 glicoproteína (G) e da VP42. Sabe-se que a primeira infecção por rotavírus induz imunidade parcial contra os outros sorotipos, diminuindo a sintomatologia de infecções subsequentes. Assim, o rotavírus é sabidamente um dos agentes virais mais relevantes dentre as doenças consideradas diarreicas3. A causa mais comum de diarreia em crianças menores de cinco anos em todo o mundo é ocasionada pelo rotavírus, sendo responsável por aproximadamente 600 mil mortes por ano e 40% das hospitalizações. Somente no continente americano, estima-se cerca de 75 mil internações e 15 mil óbitos anualmente. O rotavírus é considerado onipresente e infecta globalmente quase todas as crianças com idade entre 3 e 5 anos4. De acordo com o estudo “Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases”, do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, crianças menores de cinco anos têm maior risco de contrair e morrer por rotavirose. Aponta também que quase toda criança terá infecções por rotavírus pelo menos uma vez antes dos cinco anos, ocorrendo a primeira infecção geralmente antes dos três anos de idade. Outros estudos destacam que as taxas de hospitalizações por rotavírus é variável em crianças menores de cinco anos de idade, a depender de fatores socioeconômicos do país5-6. Considerando a importância epidemiológica deste patógeno e os impactos por ele causados, traduzidos por altos índices de morbimortalidade infantil por diarreia, os investimentos em pesquisas para disponibilizar uma vacina eficaz e segura contra o rotavírus vem sendo realizadas desde 1980. No ano de 1988 foi licenciada, nos Estados Unidos, a primeira vacina contra rotavírus, que, em menos de um ano depois, precisou ser suspensa devido ao aumento na notificação de casos de intussuscepção em crianças vacinadas6-7. A partir disto, originaram-se várias discussões entre os estudiosos, que buscavam uma solução eficaz que pudesse responder à importância que o agravo assumia em nível mundial. No Brasil, as investigações começaram a ser desenvolvidas no início da década de 1990. Nesse período, os pesquisadores aliaram a inocuidade, a imunogenicidade e a eficácia de três doses de uma vacina tetravalente capaz de prevenir a diarreia causada pelo vírus da família Reoviridae, a rotavirose. A vacina oral de rotavírus humano (VORH) foi licenciada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em junho de 2005, com o nome comercial de Rotarix® do laboratório Glaxo Smith Kline Biologicals5-7. Seguindo a proposta de aprimorar continuamente as ações do Programa Nacional de Imunização, em março de 2006, foi inserida no calendário infantil a vacina contra o rotavírus, representando um amplo avanço nas ações de proteção à saúde do país. Trata-se de uma vacina oral, atenuada, monovalente (G1P1A[8]), cepa RIX4414, com elevada imunogenicidade, eficácia e segurança, sendo aplicada nas idades de 2 meses (1ª dose) e 4 meses (2ª dose), seguindo neste esquema no calendário de vacinação disposto pelo Ministério da Saúde do ano corrente5-8. A vacina é disponibilizada a toda a população alvo na Atenção Primária à Saúde (APS), ou seja, em Estratégias de Saúde da Família (ESF), Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Centros Municipais de Saúde (CMS). A sensibilização da população ou comunidade para aumentar a cobertura vacinal e mobilizar os responsáveis a imunizarem as crianças, entre elas a VORH, é realizada principalmente por enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde, sejam em orientações individuais ou coletivas. Segundo estudos com lactentes de 6 a 13 semanas de idade, de 11 países da América Latina, incluindo o Brasil (Belém/PA), a vacina Rotarix®, foi eficaz entre 84,7% e 85% na prevenção de diarreia grave com necessidade de hospitalização. A eficácia para prevenção de diarreia grave para todos os sorotipos do grupo G foi de 91,8%, para sorotipos G3P[8], G4P[8] e G9P[8] foi de 87,3% e para o sorotipo G2P[4] foi de 41,0%. A proteção teve início cerca de duas semanas após a segunda dose7-9. A VORH foi recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para ser utilizada em 89 países de todos os continentes, e desde 2009 estabeleceu-se uma rede mundial de vigilância sentinela de doenças bacterianas invasivas e rotavírus10-12. O potencial impacto positivo da inclusão da VORH na redução na mortalidade infantil, um dos indicadores que traduzem o nível de desenvolvimento de um país, pode ser analisado pela relação entre vacinação e hospitalização13-16. Este artigo tem como objetivo descrever e analisar a influência da vacina contra o rotavírus humano na taxa de hospitalizações por gastroenterite em crianças menores de 5 anos, no Brasil, entre 2001 a 2018, que compreende período pré e pós-implantação da VORH no calendário vacinal. MÉTODO Trata-se de um estudo ecológico retrospectivo, descritivo, combinando a descrição das séries temporais do período de 2001 a 2018 (período pré e pós-vacinal). As unidades de análises da investigação foram as internações hospitalares por rotavírus/cobertura da vacina contra o rotavírus humano no grupo populacional de crianças (<5 anos), agregados segundo ano de ocorrência do evento e região de residência no Brasil. Os dados foram coletados nos meses de agosto de 2019 a janeiro de 2020. Como instrumento para direcionamento metodológico foi utilizado o Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)17. A população do estudo consistiu em casos de hospitalização de crianças menores de cinco anos por rotaviroses. A caracterização das informações coletadas, segundo sua fonte, foi descrita conforme segue: I - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), DATASUS (Internação hospitalar em menores de 5 anos por região de residência; Tempo de internação em crianças de 0 a 4 anos por rotaviroses); II - Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI), DATASUS (Cobertura vacinal da vacina contra rotavírus humano; Doses aplicadas da vacina contra rotavírus humano); III - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (População por região; Produto interno bruto por região). As causas específicas de hospitalização de interesse foram obtidas do SIH/SUS, descritas como diagnóstico principal e secundário. Como desfechos, foram consideradas as taxas de morbidade e mortalidade. A comparação das variáveis foi realizada em termos descritivos e analíticos, segundo período pré-vacinal vs pós-vacinal; período pré-vacinal vs taxa de cobertura vacinal; e período pós-vacinal vs taxa de cobertura vacinal. Para análise do efeito de diferentes variáveis, utilizaram-se modelos de regressão linear simples, taxa de crescimento acumulado, taxa de crescimento geométrico, média, teste de correlação de Pearson, desvio padrão e variância, além de distribuição geoespacial do número de doses da vacina contra o rotavírus humano aplicadas. Considerou-se o nível de significância de 5% (p<0,05) para a identificação das variáveis independentes estatisticamente significativas. Empregaram-se também modelos de regressão linear, para corrigir as possíveis falhas na distribuição de probabilidade. Foram utilizados ossoftwaresMicrosoft Office Excel versão 2019, GraphPad Prism 5.0 e QGIS 3.4.8. Este estudo coletou dados secundários administrativos obtidos das bases de dados do SIH/SUS, de domínio público, divulgados pelo Ministério da Saúde do Brasil, e, portanto, dispensou apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa, conforme Resolução Nº. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e legislações nacionais e internacionais similares. As informações foram utilizadas exclusivamente para os objetivos deste estudo e as informações, elaboradas e apresentadas de forma coletiva, de tal maneira que nenhum dos resultados referiu um indivíduo nominal, tampouco implicou quaisquer prejuízos para os indivíduos ou instituições envolvidas. RESULTADOS Em termos populacionais, houve uma tendência de crescimento nas regiões Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, apenas na região Norte que houve uma redução na taxa de crescimento. Contrapondo a redução do crescimento populacional da região Norte, a cobertura para a vacina rotavírus nessa região aumentou em 142% desde a implantação da vacina em 2006, conforme demonstrado na Tabela 1. Tabela 1 - Tendência temporal de crescimento populacional e de cobertura da vacina rotavírus de 2006 a 2018. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2020. Região População geral Cobertura vacinal TCA* TCG† Média DP‡ TCA* TCG† Média DP‡ Norte -89,6% -24,6% 34.754.861,1 49.541.469,4 142% 8% 71,2 13,1 Nordeste 6,9% 0,8% 55.550.999,2 1.517.482 120% 7% 81,1 12,8 Sudeste 9,2% 1,1% 84.360.072 2.576.444,3 63% 4% 88,3 10,3 Sul 8,7% 1% 28.728.856,1 875.300,7 78% 5% 87,3 11,7 Centro-Oeste 14,5% 1,7% 15.110.699,4 692.960,6 113% 7% 87,6 14,4 Fonte: DATASUS. *TCA: taxa de crescimento acumulado; †TCG: taxa de crescimento geométrico; ‡DP: desvio padrão. Houve redução expressiva das internações hospitalares relacionadas a diarreias e gastroenterites em crianças menores de 5 anos em todas as regiões brasileiras no período pré e pós-vacinal, conforme demonstrado na Tabela 2. Quase todas as regiões reduziram em 50% as hospitalizações por diarreias e gastroenterites após o período vacinal. Quando aplicado o teste de correlação de Pearson, observou-se correlação forte. Tabela 2 - Internações por diarreia e gastroenterites em crianças menores de 5 anos no período pré-vacinal (2001 a 2006) e pós-vacinal (2007 a 2018). Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2020. Região Período pré-vacinal Período pós-vacinal p de Pearson Média DP* Variância Média DP* Variância Norte 16.958,4 1.783,8 1.181.835,8% 15.629,6 2.562,5 6.566.331,9% 1 Nordeste 55.696,2 2.334,4 5.449.499% 32.390,4 11.447,8 131.051.065% Sudeste 32.148,8 2.229,3 4.969.713% 14.823,4 4.482,2 20.089.736,2% Sul 7.473,6 623,3 388.469% 5.193,2 1.749,2 3.059.673,3% Centro-Oeste 9.922,6 1.083,6 1.174.114,6% 5.457,2 2.134,9 4.557.698,2% Fonte: DATASUS: *DP: desvio padrão. Seguindo a mesma linha das internações hospitalares, os óbitos por diarreia e gastroenterites em crianças menores de 5 anos reduziram significativamente, conforme demonstrado na Tabela 3. O teste de Pearson apresentou correlação forte quanto ao período pré e pós-vacinal. Tabela 3 - Óbitos por diarreia e gastroenterites em crianças menores de 5 anos no período pré-vacinal (2001 a 2005) e pós-vacinal (2006 a 2018). Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2020. Região Período pré-vacinal Período pós-vacinal p de Pearson Média DP* Variância Média DP* Variância Norte 336,8 20,6 423% 182,9 47,5 2.252,7% 1 Nordeste 1.503,4 137,8 18.986,2% 452,8 304 92.390% Sudeste 423,2 76,5 5.851,8% 147,9 56 3.136,8% Sul 137,4 27,9 777% 37,5 16 257% Centro-Oeste 174,8 15,6 243,4% 76,5 25,9 672,2% Fonte: DATASUS. *DP: desvio padrão. A Figura 1 apresenta o teste de regressão linear simples que destaca a existência de correlação positiva (C, F) entre a taxa média da cobertura vacinal vs taxa média de óbitos vs taxa média de internações por diarreia e gastroenterites em crianças menores de 5 anos. Figura 1 - Regressão linear simples da taxa média da cobertura vacinal vs taxa média de óbitos (A, B, C) vs taxa média de internações (D, E, F) por diarreia e gastroenterites em crianças menores de 5 anos. Plotagem de probabilidade normal (A-D); Plotagem de resíduos (B-E); Plotagem de ajuste de linha (C-F). Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2020. A Figura 2 apresenta os estados com melhor e pior desempenho em termos do quantitativo de doses da vacina rotavírus aplicadas de 2006 a 2018. A análise foi realizada considerando a proporção entre população/doses aplicadas. Ressalta-se que o Estado de Roraima teve o melhor desempenho nacional em número de doses aplicadas da vacina rotavírus. E, em resultado ao cumprimento de metas de vacinação, o estado tem notificado os menores índices de óbitos por diarreia e gastroenterites em crianças menores de cinco anos. De encontro aos dados de Roraima, o Rio Grande do Sul, seguido da Bahia, apresentam as piores estatísticas em número de doses aplicadas da vacina rotavírus 2006 a 2018. Figura 2 - A) Distribuição geoespacial (por região/estado) do quantitativo de doses da vacina rotavírus aplicadas em crianças menores de 5 anos, no período de 2006 a 2018, proporcional à população de cada unidade da federação; B) Distribuição geoespacial (por região/estado) do quantitativo de doses da vacina rotavírus aplicadas em crianças menores de 5 anos, no período de 2006 a 2018, proporcional à população de cada unidade da federação. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2020. DISCUSSÃO Desde a implantação da VORH, em 2006, no Calendário Vacinal Infantil, as taxas de cobertura vêm aumentando ao longo dos anos. Todavia, ainda há fatores que impossibilitam a tomada da vacina de modo oportuno e efetivo14. O Ministério da Saúde tem alertado para a redução na cobertura vacinal no país, sendo ainda mais preocupante os bolsões de baixa cobertura18. No entanto, a análise do período demonstra que desde a implantação da VORH, em 2006, no calendário vacinal infantil, as taxas de cobertura vêm aumentando ao longo dos anos. Um estudo feito com crianças em idade escolar no município de Natal/RN apontou que 22% das carteiras de vacinação analisadas estavam incompletas e/ou não possuíam registro de nenhuma dose da vacina. Os principais fatores apontados como barreiras para se atingir uma cobertura total foram: a resistência das famílias às vacinas, o medo às reações adversas, a insegurança na administração concomitante de um quantitativo elevado de vacinas, bem como a falta de oportunização dos serviços de saúde para a atividade de vacinação13. Os efeitos do aumento da cobertura vacinal contra o rotavírus, conforme identificado pelos resultados deste estudo, apontam que no período pós-vacinal (após a implementação da VORH no calendário) houve redução das internações hospitalares de crianças menores de cinco anos por diarreias e gastroenterites, sendo estas grandezas inversamente proporcionais. Na medida em que mais crianças são vacinadas diminuem-se as chances de internação por essas causas, como apontado em outros estudos14-16. Estudo realizado no Paraná identificou que após a introdução da vacina VORH, as taxas de hospitalização diminuíram em relação ao período pré-vacinal, representando 30% de redução das internações nas crianças menores de um ano. A probabilidade de internação também diminuiu nas demais idades (< 5 anos) apresentando um percentual de 17% de redução após a vacinação, o que também impacta diretamente nos custos e gastos com internação ao sistema de saúde brasileiro4. Para além da redução das internações, em estudo brasileiro pode-se observar um declínio nos índices de mortalidade em crianças com idade até cinco anos, nos três primeiros anos (2007-2009) após a inclusão da vacina oral de rotavírus, tendo um maior impacto naquelas menores de dois anos (redução de 28%), corroborando com o resultado deste estudo4. Foi possível observar um aumento da taxa de cobertura da vacina VORH em todos os estados do país nos últimos 12 anos, sendo que se sobressaíram neste contexto, as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. A região Nordeste foi a que mais se destacou na construção da relação inversamente proporcional de aumento da cobertura vacinal seguidos de queda das internações hospitalares por diarreia e gastroenterites na população estudada. Esse resultado corrobora com estudos que identificaram redução das desigualdades regionais através da garantia e oferta de serviços. A influência positiva da VORH na redução das internações - o que também impacta na redução da mortalidade infantil - coloca em destaque a necessidade de contínua adoção de ações de proteção e fortalecimento da rede de atenção básica à saúde. Neste ponto das redes de atenção à saúde as famílias são sensibilizadas e orientadas sobre a importância do cumprimento do calendário vacinal da criança, além de ter assegurado o imunobiológico. As recentes mudanças nas lógicas assistenciais, assim como nas políticas mais ampliadas da Atenção Básica no Brasil podem comprometer a viabilidade tanto o programa de imunização quanto as ações de sensibilização da população para a importância de prevenção específica através das vacinas. Cabe aos profissionais reconhecerem a necessidade desse mútuo fortalecimento de ações19. Compreende-se, por fim, que os elementos relacionados à robustez da APS englobam desde o aumento do financiamento a área, incentivo de pesquisas sobretudo em ações que atendam a demanda da prevenção das doenças em saúde, a capacitação de profissionais até a fiscalização da rede de frio e manutenção dos imunobiológicos nas unidades básicas de saúde20-23. A principal limitação do estudo diz respeito à natureza dos dados, uma vez que se trata de dados secundários e, portanto, sujeitos a possíveis erros relacionados ao preenchimento e cadastro dos dados, além de subnotificações por parte dos municípios/estados, situações não passíveis de serem manejadas pelos pesquisadores. CONCLUSÃO Os dados deste estudo demonstraram que a utilização da vacina contra o rotavírus humano influenciou diretamente na redução das internações hospitalares relacionadas a diarreias e gastroenterites e óbitos pela mesma causa em crianças menores de 5 anos em todas as regiões brasileiras. Esses dados reforçam uma tendência mundial, quando considerada a aplicação da vacina como forma de imunização contra o rotavírus. Para o Brasil, esses resultados reiteram a necessidade de garantir e ampliar a cobertura vacinal como estratégia de assegurar menor morbidade e mortalidade por causas evitáveis, em especial entre crianças. Recomenda-se a continuidade de estudos sobre o tema, visto que identificar e mensurar variáveis sobre os resultados esperados da imunização, mas também colaborar na inclusão de insumos, tecnologias e serviços a serem ofertados pelo Sistema Único de Saúde.