Epilepsia parcial associada a tumores cerebrais primários

Brainer-Lima, Paulo Thadeu; Brainer-Lima, Alessandra Mendes; Azevedo Filho, Hildo; Cukiert, Arthur

doi:10.1590/S0004-282X2002000500021

Resumos

OBJETIVO: Estudar as características clínicas da epilepsia em pacientes com tumores cerebrais primários de crescimento lento. MÉTODO: Quarenta e dois pacientes com epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso associada a tumor cerebral de crescimento lento foram avaliados entre junho de 1992 e setembro de 1999. RESULTADOS: Setenta e cinco por cento dos pacientes tinha menos de 15 anos quando iniciaram-se as crises convulsivas. O exame neurológico foi normal em 67,7% dos pacientes. Predominaram as crises epilépticas do tipo parcial complexa (90,4%), com até 16 crises mensais. As crises foram do tipo parcial simples (PS) evoluindo para parcial complexa (PC) em 10 pacientes, PC isoladas em 11 e PC evoluindo para generalizada em 11. CONCLUSÃO: Noventa e cinco por cento dos pacientes com tumores cerebrais de crescimento lento apresentaram crises parciais, mesmo que com baixa frequência. Estas últimas podem ser uma manifestação precoce de tumor de crescimento lento nas crianças, mesmo sem nenhuma alteração no exame neurológico.

epilepsia parcial; tumor cerebral primário; epilepsia refratária

OBJECTIVE: To characterize the epileptic syndrome of patients with primary cerebral tumor of slow growth. METHOD: Clinical evaluation of fourty two patients with refractory epilepsy associated with cerebral tumor of slow growth were operated between June 1992 and September 1999. RESULTS: Almost 75% of the patients were less than 15 years old when they began the epileptic crises, 67.7% had normal neurological exam in the first evaluation. More than 90% of the total had seizures of the partial complex type, frequently inferior to 16 per month. The seizures were partial simple (PS) developing for partial complex (PC) in 10 patient and only PC in 11 Partial complex associated with generalized tonic-clonic seizure (GTC) happened in 11patients, PS for PC and GTC in 4 patients. CONCLUSION: The crises of the partial type, with not very high frequency, can suggest a precocious manifestation of the tumor in the children, even with normal neurological exam.

partial epilepsy; primary cerebral tumor; refractory epilepsy

EPILEPSIA PARCIAL ASSOCIADA A TUMORES CEREBRAIS PRIMÁRIOS

Paulo Thadeu Brainer-Lima¹1Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; 2Radiologista do Centro Diagnóstico Multimagem do Recife, Recife PE, Brasil; 3Neurocirurgão, Professor-Doutor do Hospital das Clinicas da UFPE, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia do HR, Recife PE, Brasil; 4Neurocirurgião, Chefe do Serviço de Neurocirurgia e Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro de São Paulo, Diretor da Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP, Brasil. , Alessandra Mendes Brainer-Lima²1Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; 2Radiologista do Centro Diagnóstico Multimagem do Recife, Recife PE, Brasil; 3Neurocirurgão, Professor-Doutor do Hospital das Clinicas da UFPE, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia do HR, Recife PE, Brasil; 4Neurocirurgião, Chefe do Serviço de Neurocirurgia e Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro de São Paulo, Diretor da Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP, Brasil. , Hildo Azevedo Filho³1Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; 2Radiologista do Centro Diagnóstico Multimagem do Recife, Recife PE, Brasil; 3Neurocirurgão, Professor-Doutor do Hospital das Clinicas da UFPE, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia do HR, Recife PE, Brasil; 4Neurocirurgião, Chefe do Serviço de Neurocirurgia e Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro de São Paulo, Diretor da Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP, Brasil. , Arthur Cukiert⁴1Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; 2Radiologista do Centro Diagnóstico Multimagem do Recife, Recife PE, Brasil; 3Neurocirurgão, Professor-Doutor do Hospital das Clinicas da UFPE, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia do HR, Recife PE, Brasil; 4Neurocirurgião, Chefe do Serviço de Neurocirurgia e Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro de São Paulo, Diretor da Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP, Brasil.

RESUMO OBJETIVO: Estudar as características clínicas da epilepsia em pacientes com tumores cerebrais primários de crescimento lento. MÉTODO: Quarenta e dois pacientes com epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso associada a tumor cerebral de crescimento lento foram avaliados entre junho de 1992 e setembro de 1999. RESULTADOS: Setenta e cinco por cento dos pacientes tinha menos de 15 anos quando iniciaram-se as crises convulsivas. O exame neurológico foi normal em 67,7% dos pacientes. Predominaram as crises epilépticas do tipo parcial complexa (90,4%), com até 16 crises mensais. As crises foram do tipo parcial simples (PS) evoluindo para parcial complexa (PC) em 10 pacientes, PC isoladas em 11 e PC evoluindo para generalizada em 11. CONCLUSÃO: Noventa e cinco por cento dos pacientes com tumores cerebrais de crescimento lento apresentaram crises parciais, mesmo que com baixa frequência. Estas últimas podem ser uma manifestação precoce de tumor de crescimento lento nas crianças, mesmo sem nenhuma alteração no exame neurológico.

PALAVRAS-CHAVE: epilepsia parcial, tumor cerebral primário, epilepsia refratária.

Partial epilepsy associated to primary brain tumors

ABSTRACT OBJECTIVE: To characterize the epileptic syndrome of patients with primary cerebral tumor of slow growth. METHOD: Clinical evaluation of fourty two patients with refractory epilepsy associated with cerebral tumor of slow growth were operated between June 1992 and September 1999. RESULTS: Almost 75% of the patients were less than 15 years old when they began the epileptic crises, 67.7% had normal neurological exam in the first evaluation. More than 90% of the total had seizures of the partial complex type, frequently inferior to 16 per month. The seizures were partial simple (PS) developing for partial complex (PC) in 10 patient and only PC in 11 Partial complex associated with generalized tonic-clonic seizure (GTC) happened in 11patients, PS for PC and GTC in 4 patients. CONCLUSION: The crises of the partial type, with not very high frequency, can suggest a precocious manifestation of the tumor in the children, even with normal neurological exam.

KEY WORDS: partial epilepsy, primary cerebral tumor, refractory epilepsy.

A história clínica do paciente epiléptico pode sugerir a presença de tumor cerebral quando há sinais neurológicos focais ou de hipertensão intracraniana, status epilepticus repetidos ou frequentes, paralisias pós- críticas, modificação do padrão das crises já existentes ou refratariedade ao tratamento medicamentoso¹. Excluindo-se os pacientes com epilepsia parcial benigna geneticamente determinada, aqueles com crises parciais seriam, a priori, portadores de alteração estrutural ou funcional do cérebro, seja ela macro ou microscopicamente verificável².

Considerando todos os grupos etários, os tumores cerebrais são causa de aproximadamente 2% das epilepsias, sendo este percentual de 0,5% nas crianças e de 10% nos adultos³. Crises epilépticas ocorrem em 35 a 70% de todos os pacientes com tumor cerebral⁴. O diagnóstico precoce do tumor cerebral de crescimento lento em crianças com epilepsia refratária, mesmo sem alterações no exame neurológico⁵, possibilita tratamento eficaz da epilepsia e do tumor cerebral, evitando suas consequências crônicas.

Neste estudo analisamos as características da epilepsia em pacientes com tumores cerebrais de crescimento lento.

MÉTODO

A presença de epilepsia resistente ao tratamento medicamentoso, associada a tumor cerebral primário de crescimento lento foi o critério de inclusão para 42 pacientes operados. Os pacientes foram avaliados através de exames realizados rotineiramente na investigação de pacientes com epilepsia refratária ao tratamento clínico. Além da epilepsia refratária ao tratamento clínico, todos os pacientes foram selecionados de acordo com a presença de lesões demonstradas na ressonância magnética ou no estudo anátomo-patológico. Depois de operados, somente aqueles com seguimento mínimo de 24 meses e reavaliados em outubro de 2001 foram considerados nesse estudo, em acordo com projeto apresentado a Comissão de Ética do hospital.Foram analisados a idade de início da epilepsia, tipos e frequência das crises, descrição das crises, exame neurológico e resultados pós-operatórios⁶. O acompanhamento clínico pós-operatório variou de 24 a 76 meses (média 35,2 meses).

A análise estatística utilizou o teste de qui-quadrado de associação ou o teste exato de Fisher, de acordo com o necessário e significância para p<0,05.

RESULTADOS

Foram estudados 30 homens e 12 mulheres. A idade variou de 6 a 62 anos (média 23,4 anos). Vinte e oito por cento dos pacientes eram menores de 14 anos. O intervalo de tempo, desde o momento das primeiras crises até o achado do tumor cerebral, variou de 2 a 34 anos (média 12,2 anos). Doze pacientes (28,5%) levaram 2 a 5 anos para seu diagnóstico, 9 (21,4%) de 6 a 10 anos, 14 (33,3%) de 11 a 20 anos e 8 (19,0%) de 21 a 30 anos. A idade dos pacientes quando iniciadas as crises epilépticas variou de 2 a 52 anos (média 13,0 anos), ocorrendo na primeira década de vida em 24 pacientes (57,1%). Em 74,8% dos pacientes as crises iniciaram-se antes dos 15 anos.

As crises foram do tipo parcial simples (PS) evoluindo para parcial complexa (PC) em 10 pacientes, PC isoladas em 12; PC evoluindo para generalizada (Gen) em 11 e PS evoluindo para PC e Gen em 5 pacientes. Crise de área motora suplementar (MS) foi encontrada em um paciente e somente Gen em três pacientes (Tabela 1). Em 32 pacientes (76,1%), a PC foi precedida ou não de PS e seguida ou não por Gen. A PS não foi relatada de forma isolada em nenhum paciente. Automatismos orais, precoces ou tardios, aconteceram em 24 pacientes, em 21 deles com tumor cerebral em região temporal (87,5%). Aura epigástrica foi referida em 9 pacientes, todos com lesão temporal. Em 17 pacientes (40,4%), houve referência à Gen, em 12 com frequência menor que uma crise por semestre. A maior frequência de Gen foi duas crises diárias, o que ocorreu em um paciente. As Gen ocorreram principalmente nos anos iniciais da epilepsia, após suspensão abrupta da medicação antiepiléptica ou por ingestão de álcool. Ocorreu estado de mal epiléptico em dois pacientes. As crises tornaram-se mais prolongadas ou mais frequentes durante a evolução da epilepsia em 33% dos pacientes, apesar do uso de medicação antiepiléptica.

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A frequência das crises variou de uma a 300 por mês, com média de 52,4 por mês, 17 pacientes (40,5%) tendo até 10 crises mensais. Em 27 pacientes (64,2%), havia referência a alteração de memória. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação neuropsicológica. Vinte e quatro pacientes apresentaram comprometimento da memória visual ou verbal. Em 14 pacientes com lesão à direita, ocorreu déficit de memória visual e, em 10 com lesão à esquerda, houve déficit da memória verbal. Em 11 pacientes (26,1%) havia história familiar de epilepsia ou crises isoladas em parentes do primeiro grau. Convulsões febris constavam nos antecedentes de quatro dos 42 pacientes; sofrimento perinatal foi referido em um paciente.

A remoção cirúrgica foi total em 85,3% dos pacientes. A avaliação pós-operatória, segundo a escala de Engel⁷, mostrou que a maioria (81,2%) foi classificada no grau I (sem crises) e os restantes (18,8%) no grau II (melhora >90%).

Os achados anátomo-patológicos dos 42 pacientes operados estão relacionados na Tabela 2. Todos os diagnósticos foram confirmados histologicamente.

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DISCUSSÃO

A epilepsia refratária é associada a níveis elevados de deterioração psicossocial e morbidade nas crianças e adolescentes, exigindo uma avaliação cirúrgica precoce, principalmente nos tumores cerebrais de crescimento lento. A metade dos pacientes selecionados nesta série tinham até 20 anos, confirmando a predileção desses tumores por pacientes jovens⁸.

O tumor cerebral de crescimento lento mais relacionado com epilepsia refratária em pacientes jovens é o ganglioglioma (GG), pouco encontrado entre os tumores cerebrais em pacientes sem epilepsia refratária⁹. Pertencem à categoria dos tumores cerebrais primários com presença de células da glia e neurônios adultos, tendo características patológicas e clínicas quase idênticas aos gangliocitomas, em que, juntos ou em separado, a glia e o neurônio podem apresentar comportamento anaplásico^10,11.

Morris et al.¹² relataram que 12 % dos casos operados na Cleveland Clinic, durante 10 anos, foram tumores cerebrais de crescimento lento, todos com menos de 30 crises por mês e mais de 6 anos de história. Kirkpatrik et al.¹³ relataram a média de duração das crises de 10,9 anos para os gliomas de baixo grau (tumor cerebral de crescimento lento), antes de seu diagnóstico efetivo, com média de 30,6 crises por mês. Spencer et al.¹⁴ descreveram que, nas lesões com alto grau de indiferenciação celular (tumor cerebral de crescimento rápido), existe um tempo de 1 a 3 anos entre o início das crises e a cirurgia, porém com uma frequência bem maior de crises (200/mês). Realmente, a frequência das crises foi maior entre os portadores de tumor cerebral de crescimento rápido (média 150 crises/mês), diferente da observada no tumor cerebral de crescimento lento (média 30 crises/mês), em todos os trabalhos encontrados, sugerindo uma espera prolongada pela investigação específica quando existem poucas crises. Rasmussen¹⁵ e Pace et al.¹⁶ argumentaram que o tumor cerebral de crescimento lento tem grande potencial para provocar crises, devido a maturação progressiva do foco epiléptico. A diminuição do intervalo entre o início das crises e o diagnóstico do tumor cerebral e cirurgias convencionais precoces para o tumor cerebral talvez possam impedir a formação da zona epileptogênica e levar a melhor controle das crises.

Britton et al.¹⁷ relataram 51 pacientes com epilepsia refratária e tumor cerebral em que 92% destes sofriam de crise epiléptica parcial. Outros estudos com populações heterogêneas de tumor cerebral de crescimento lento também demonstraram a predominância da crise epiléptica parcial^18,19. Award et al.²⁰ descreveram 47 pacientes com tumor cerebral primário e epilepsia refratária, nos quais a PC não foi específica para a localização anatômica da lesão, podendo ocorrer em lesões temporais ou extra-temporais.

A aura epigástrica foi referida em 9 dos portadores de tumor cerebral temporal (37,5%), nos quais predominavam também os automatismos orais²¹. As auras frequentemente persistem depois de ressecções da porção mesial do lobo temporal²². Esse fato sugere que elas tenham comportamento semelhante às memórias com distribuição mais difusa e neocortical.

As crises do lobo da ínsula não têm clínica ou eletrofisiologia de fácil interpretação, simulando uma falsa zona epileptogênica temporal, mesmo em lesões completamente insulares^24,24. A avaliação do exame neurológico mostrou normalidade em 67,7% dos pacientes. As alterações foram restritas aos efeitos da localização do tumor cerebral.

Spencer et al.¹⁴, em estudo com 190 pacientes tratados cirurgicamente para crise epiléptica parcial refratária, encontraram 19 pacientes com tumores cerebrais e, 16 desses com tumor cerebral primário. Esses autores ainda chamavam atenção para o grande número de crianças neste grupo, concluindo que em casos de epilepsia parcial refratária deve haver sempre suspeita de tumor cerebral primário de crescimento lento. Entretanto, essa epileptogenicidade denota a incidência de crises em cada tipo de tumor e não seu grau de severidade. Os dois comportamentos distintos, um com história curta com muitas crises e o outro com história longa com poucas crises correspondem a modelos de malignidade ou benignidade do tumor cerebral primário, respectivamente. No tumor cerebral de crescimento lento com epilepsia refratária, a frequência de crises pode ser progressivamente menor com a idade, sem distinção histológica²⁵.

Nas crianças, o tumor cerebral de crescimento lento esteve presente entre 1% a 9% dos pacientes com tumores primários, sendo crises epilépticas o principal sintoma em todos os casos²⁶. Entretanto, nenhum desses relatos informaram especificamente quanto à presença de crises epilépticas parciais ou refratárias.

Metade dos pacientes com epilepsia parcial refratária e tumor cerebral primário de crescimento lento tinha até 7 anos e dois-terços até 15 anos de idade quando iniciaram as crises epilépticas; 67% tinham exame neurológico normal na primeira avaliação e em mais de 90% do total a crise foi do tipo parcial, com frequencia inferior a 16 crises mensais, sugerindo um início precoce da manifestação do tumor por uma síndrome epiléptica comum nos infantes, sem outros comemorativos considerados específicos na semiologia do tumor cerebral. Os tumores cerebrais de crescimento lento são etiologia relativamente frequente de crises parciais refratárias, em especial em crianças.

Recebido 8 Fevereiro 2002, recebido na forma final 12 Abril 2002. Aceito 26 Abril 2002.

Dr. Paulo Thadeu Brainer-Lima - Rua Jose Clementino 47/601 - 52050-070 Recife PE - Brasil. E-MAIL: brainerlima@aol.com

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¹Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil;

Neurocirurgião, Preceptor do Programa de Residência Medica em Neurocirurgia do Hospital da Restauração-SUS-(HR), Mestre em Neuropsiquiatria - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) , Doutorando em Cirurgia da UFPE, Recife PE, Brasil; ²Radiologista do Centro Diagnóstico Multimagem do Recife, Recife PE, Brasil; ³Neurocirurgão, Professor-Doutor do Hospital das Clinicas da UFPE, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia do HR, Recife PE, Brasil; ⁴Neurocirurgião, Chefe do Serviço de Neurocirurgia e Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro de São Paulo, Diretor da Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP, Brasil.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
24 Set 2002
Data do Fascículo
Set 2002

Histórico

Aceito
26 Abr 2002
Revisado
12 Abr 2002
Recebido
08 Fev 2002

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