Superfícies do ambiente hospitalar como possíveis reservatórios de bactérias resistentes: uma revisão

Superficies inanimadas del ambiente hospitalario como posibles reservorios de bacterias resistentes: una revisión

Resumos

The main objective of this study is to identify, in the literature, articles about the occurrence of contamination from inanimate surfaces and a possible dissemination of resistant bacteria in the hospital environment. A bibliographic survey was performed with articles published in the databases LILACS, MEDLINE, Science Direct, SCOPUS and ISI Web of Knowledge, between 2000 and 2008. Twenty-one articles were selected and analyzed. The analyzed studies highlighted the presence of bacteria on monitors, bed grids, tables, faucets, telephones, keyboards and other objects. There was a prevalence of Staphylococcus aureus resistant to methicillin, Clostridium difficile, Acinetobacter baumannii and Enterococcus resistant to vancomycin, being the predictive factor the previous occupation of patients colonized by these microorganisms. There was a similarity observed among the isolated strains of colonized and/or infected patients and the strains of the environment by molecular typification. These evidences reinforce the need for knowledge and control of the sources of pathogens in the hospital environment.

Cross infection; Contamination; Drug resistance, bacterial

ARTIGO DE REVISÃO

Superfícies do ambiente hospitalar como possíveis reservatórios de bactérias resistentes: uma revisão

Superficies inanimadas del ambiente hospitalario como posibles reservorios de bacterias resistentes: una revisión

Adriana Cristina de Oliveira^I; Quésia Souza Damasceno^II

^IEnfermeira. Mestre. Doutora. Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. [e-mail]

IIEnfermeira. Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. [e-mail]

^{Correspondência}

RESUMO

O principal objetivo deste estudo é identificar, na literatura, artigos sobre a ocorrência de contaminação das superfícies inanimadas e uma possível disseminação de bactérias resistentes no ambiente hospitalar. Realizou-se um levantamento bibliográfico de artigos publicados nas bases de dados LILACS, MEDLINE, Science Direct, SCOPUS e ISI Web of Knowledge, entre 2000 e 2008. Foram selecionados e analisados vinte e um artigos. Nos estudos analisados, realçou-se a presença de bactérias em monitores, grades de cama, mesas, torneiras, telefones, teclados de computador e outros objetos. Houve predominância de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, Clostridium difficile, Acine-to-bacter baumannii e Enterococcus resistentes à vancomicina, sendo fator preditivo a ocupação prévia por pacientes colonizados por tais microrganismos. Verificou-se semelhança entre as cepas isoladas de pacientes colonizados e/ou infectados e as cepas do ambiente por tipificação molecular. Essas evidências reforçam a necessidade de conhecimento e controle de fontes de patógenos no ambiente hospitalar.

Descritores: Infecção hospitalar. Contaminação. Farmacorresistência bacteriana

RESUMEN

Se objetivó identificar en la literatura artículos sobre la ocurrencia de contaminación de superficies inanimadas y la posible diseminación de bacterias resistentes en el ambiente hospitalario. Se realizó una investigación bibliográfica en las bases de datos LLILACS, MEDLINE, Science Direct, SCOPUS e ISI Web of Knowledge acerca de artículos publicados entre 2000 y 2008. Fueron seleccionados veintiún artículos. En los estudios analizados, se puso de manifiesto la presencia de bacterias en monitores, barandas de camas, mesas, canillas, teléfonos, teclados de computadora y otras. Existió predominancia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Clostridium difficile, Acinetobacter baumannii y Enterococcus resistentes a la vancomicina, resultando como factor predictivo el uso previo por parte de pacientes colonizados por tales microorganismos. Se verificó semejanza en las cepas aisladas de pacientes colonizados y/o infectados y del ambiente por tipificación molecular. Esas evidencias refuerzan la necesidad de conocimiento y control de fuentes de patógenos en el ambiente hospitalario.

Descriptores: Infección hospitalaria. Contaminación. Farmacorresistencia bacteriana.

INTRODUÇÃO

A disseminação de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) frequentemente advem da contaminação cruzada. A via mais comum de transferência de patógenos ocorre entre as mãos de profissionais de saúde e pacientes⁽¹⁾.

No entanto, o ambiente hospitalar pode contribuir para disseminação de patógenos. Geralmente o ambiente ocupado por pacientes colonizados e/ou infectados pode tornar-se contaminado⁽¹⁾. A presença de bactérias é comum em superfícies inanimadas e equipamentos⁽²⁾.

Nos EUA identificou-se freqüente contaminação de superfícies por Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE) e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Embora os microrganismos sobrevivam no ambiente, não está claro o papel das superfícies na disseminação desses^(3-4).

O esclarecimento do papel ambiental na aquisição das IRAS se destaca pela necessidade de estratégias mútiplas de controle da disseminação de bactérias resistentes aos antimicrobianos; problema mundial que eleva tempo de internação, custos e morbimortalidade⁽⁵⁾. Portanto, torna-se relevante avaliar o papel do ambiente nas infecções para proposição de estratégias que reduzam a contaminação e a disseminação de patógenos⁽⁶⁾.

Observa-se que a participação ambiental pode ser maior nas unidades de terapia intensiva (UTI) devido à gravidade e instabilidade do quadro clínico do paciente com necessidade de cuidados intensivos, somados a fatores como limpeza, desinfecção, estrutura física, quantidades de equipamentos e superfícies em determinadas unidades⁽⁷⁾.

A disseminação das infecções associadas aos cuidados de saúde é complexa e multifatorial. Neste sentido, a abordagem do ambiente na disseminação de bactérias visa contribuir para melhor compreensão das recomendações de controle das IRAS, definição de políticas de controle e aproximação dos profissionais de saúde com o tema⁽⁸⁾.

OBJETIVO

Objetivou-se identificar na literatura artigos sobre a ocorrência de contaminação das superfícies inanimadas e possível disseminação de bactérias resistentes no ambiente hospitalar.

MÉTODO

Realizou-se um levantamento bibliográfico em periódicos de língua inglesa de 2000 a 2008 nas bases de dados: Bibliografia Médica (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Science Direct, SCOPUS (Database of research literature) e plataforma virtual de pesquisa Isi Web of Knowledge. Optou-se por trabalhos neste período por se tratar de um assunto ainda pouco estudado e que vem despertando atenção de pesquisadores. Utilizaram-se os descritores: cross infection, transmission, environment e bacterial drug resistance.

Os critérios de inclusão foram: artigos originais com identificação de contaminação de superfícies relacionados à infecção hospitalar e resistência bacteriana, em unidades de pacientes adultos, com aplicação de testes laboratoriais (bioquímico e/ou molecular) e estatísticos. Foram obtidos 348 artigos; foram excluídos aqueles não relacionados ao tema (327), sendo analisados 21 artigos.

RESULTADOS

Em situações endêmicas e de surto foi verificada a contaminação ambiental e transferência de bactérias entre paciente e ambiente (Quadro 1). Nesses estudos, as espécies bacterianas foram identificadas por testes bioquímicos (coloração de gram, coagulase, oxidase, piruvato e outros). O perfil dos isolados bacterianos foi verificado por teste de susceptibilidade aos antimicrobianos por disco de difusão ou determinação da concentração inibitória mínima (MIC) pelo E-teste^(1-21).

A relação clonal dos isolados bacterianos foi frequentemente verificada por meio da eletroforese em campo pulsátil (PFGE); técnica de alto poder discriminatório, ampla aplicação às diversas espécies e que permite a comparação de similaridade entre cepas^(17-21).

Nas observações endêmicas houve maior freqüência de MRSA e VRE com risco para aquisição de infecções por pacientes em ambiente contaminado. Nos surtos destacaram-se os gram negativos; P. aeruginosa e A. baumanni resistentes aos carbapenêmicos. A contaminação do ambiente por C. difficile foi observada em situação endêmica e de surto^{(1-14,16-18,20-21)}. Apesar do envolvimento ambiental em surtos, em alguns estudos, as culturas do ambiente foram negativas, ou se positivas, não houve similaridade de cepas, com possibilidade de outras fontes de disseminação^(22-23).

Superfícies do ambiente hospitalar e espécies bacterianas recuperadas

Analisou-se com freqüência: cama, torneira, monitor e computador (Figura1)^(3-4,6-14).

Em superfícies da cama fora recuperadas VRE, P. aeruginosa, C.difficile, A. baumannii e MRSA, sendo o último mais freqüente, além de encontrado em maçanetas, cadeiras, assentos sanitários e mesa^{(1,3,7-11,14-16)}. Nas torneiras destacou-se P. aeruginosa; comum em locais úmidos⁽¹³⁾.

Em um estudo em que o tempo de realização da limpeza foi aumentado em consonância com protocolo institucional, não houve recuperação bacteriana como antes detectada em telefones, torneiras e bomba de infusão⁽¹¹⁾. Todavia, há relato da persistência de VRE no ambiente devido à provável remoção incompleta do patógeno na limpeza⁽¹⁾. A recontaminação foi constatada após algumas semanas da troca de torneiras contaminadas, em surto por P. aeruginosa, pela possível formação de biofilme⁽¹³⁾.

DISCUSSÃO

O ambiente hospitalar destacou-se como potencial reservatório de MRSA, VRE, P. aeruginosa, C. difficile e A. baumannii^{(1,8,10-13,16-21)}. A maior freqüência de contaminação nas UTI é coerente com a estrutura física, elevada quantidade de equipamentos e condições dos pacientes em cuidados intensivos, que tendem a apresentar mais fatores de risco e maiores taxas de infecção. Nesse ambiente, o risco de aquisição de MRSA e VRE pode ser reforçado na presença de pacientes colonizados ou se a permanência exceder uma média de 15 dias, conforme destacado pelo guideline sobre o gerenciamento de organismos multirresistentes nos estabelecimentos de saúde^(9,24).

A contaminação de monitores e computadores corrobora a hipótese de que superfícies muito tocadas se tornam mais contaminadas^(5,8). Tal premissa reforça a idéia de que muitas vezes os profissionais, após tocar um paciente, não se atêm à importância da higienização das mãos e retomam atividades sem se dar conta da possibilidade de disseminar microrganismos.

A similaridade das cepas, somada a outras evidências, permite considerações mais precisas sobre a origem de um surto de forma a favorecer a implementação de medidas eficazes de controle^(2,17-21). Os testes moleculares constituem importante auxílio para verificação de similaridade de cepas. Todavia esses testes ainda são pouco acessíveis aos laboratórios hospitalares, devido a recursos econômicos limitados muitas vezes se fazendo inviáveis⁽⁴⁾.

A circulação de clone único em surtos constitui evidência do envolvimento ambiental nas IRAS. Entretanto, a contaminação de superfícies pode diferir entre períodos endêmicos e de surtos⁽¹⁾. Durante surtos a contaminação ambiental pode ser mais elevada. Contudo, nas situações endêmicas também se registrou contaminação de superfícies com cepas similares às de pacientes e o ambiente contaminado como fator preditivo na aquisição de VRE e MRSA^(1,8-9,11).

A contaminação de locais aparentemente limpos reforça a possibilidade da disseminação de patógenos, locais esses analisados como superficies limpas; sem aparente sujidade, fazendo com que muitas vezes sejam ignoradas medidas eficazes de limpeza. O trânsito de pessoas; equipe de saúde e visitantes, na unidade e, consequentemente, o contato com pacientes, objetos e superfícies diversas conferem possibilidades de disseminação de patógenos se não observadas às devidas precauções, com destaque para a higienização das mãos. Entretanto, outras vias podem contribuir na transferência de patógenos^(22-23).

A transferência de MRSA e VRE de superfícies e equipamentos foi ressaltada no guideline de controle ambiental de infecção em serviços de saúde como provável via disseminadora. Com destaque da contaminação de superfícies por VRE mais elevada em áreas clínicas de pacientes colonizados em múltiplos sítios do corpo, com diarréia e falhas na técnica do uso de luvas pelos profissionais ou higienização do paciente, das mãos dos familiares e visitantes⁽²⁴⁾. A educação permanente dos profissionais e orientação dos pacientes, familiares e visitantes quanto às medidas de controle das IRA constituem importante aspecto para abordagem nos serviços de saúde.

A contaminação das superfícies poderia ser reduzida com a higienização das mãos antes e após contato com os pacientes e com essas. Todavia, a aderência a tal prática pelos profissionais tem sido frequentemente apontada com índices inferiores a 50%, nos estabelecimentos de saúde em geral^(12,15). Diversos aspectos permeiam a aplicação efetiva das medidas de controle nas IRAS. Dentre esses tem sido observado, de acordo com o guideline sobre manejo de organismos multirresistentes nos estabelecimentos de saúde, que os profissionais são mais receptivos às medidas de controle quando os líderes participam conjuntamente⁽²⁵⁾.

O esclarecimento do papel das superfícies na disseminação das IRAS pode fornecer subsídios que favoreçam maior aderência às medidas de controle e revisão de políticas, além alertar para vias de disseminação ainda subestimadas.

A intensificação da limpeza de rotina minimiza a disseminação dos patógenos. A adequação do tempo, freqüência e cuidados específicos na limpeza de superfícies merecem maior atenção, pois a remoção de sujidades é relevante para redução de biofilmes. A disseminação dos patógenos pode ser prevenida pela aplicação de estratégias de engenharia e controle ambiental, ou seja, uma organização da unidade do paciente que favoreça a limpeza e demais cuidados⁽²⁶⁾.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A contaminação das superfícies ambientais das UTI, associada ao maior risco de aquisição de MRSA e VRE, foi frequente em situações endêmicas, enquanto nos surtos destacaram-se A. baumannii e P. aeruginosa resistentes ao carbapenêmicos. Nas duas situações observou-se a similaridade entre cepas encontradas em pacientes e aquelas isoladas das superfícies ambientais. Os métodos moleculares destacaram-se em análises da disseminação das IRAS.

As UTI merecem atenção especial devido ao seu aspecto físico que favorece a disseminação de patógenos somada à presença dos pacientes em cuidados intensivos com maior risco para aquisição de infecções. A organização do espaço físico entre leitos e equipamentos, assim como a aplicação de protocolos de limpeza dessas superfícies consoante as características do setor, somados à orientação do paciente, familiares e visitantes quanto à higienização das mãos e educação permanente dos profissionais podem reduzir a disseminação ambiental e aquisição de patógenos.

Diante das observações da disseminação de patógenos no ambiente hospitalar, faz-se necessário maior conhecimento, controle das fontes, vias disseminadoras e disponibilização de recursos que viabilizem as técnicas para identificação e comparação de patógenos, mais acuradas nos laboratórios hospitalares. Cabe ressaltar, ainda, a relevância de atentar para a qualidade da limpeza ambiental, métodos de execução, produtos, grau de conhecimento dos profissionais sobre a importância desses aspectos e relação com a redução da disseminação das IRAS.

Recebido: 20/01/2009

Aprovado: 27/11/2009

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Correspondência:

Quésia Souza Damasceno

Rua Paraíba, 100 - Morro das Bicas

CEP 34400-000 - Raposos, MG, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  20 Jan 2009
• Aceito
  27 Nov 2009