Coping (enfrentamento) religioso/espiritual

Spiritual/religious coping

Resumos

BACKGROUND: Spiritual/religious coping (SRC), little studied in Brazil, is associated to health and quality of life (QoL). OBJECTIVES: To present a literature review about spiritual/religious coping, focusing its theoretical background, assessment and clinical applications. METHODS: Research on Medline, PsycINFO, Scielo and Bireme/BVS databases between 1979-2006. RESULTS: The SRC is the use of religion, spirituality or faith to cope with stress. SRC methods, depending on the consequences that bring to those who use them, can be classified into positive or negative, generally associated to better or worse physical/mental health and QoL outcomes, respectively. Evidences show that people use SRC especially in crisis situations, and also, they use more positive than negative SRC. There are five SRC styles: self-directing, collaborative, deferring, pleading and surrender. CONCLUSIONS: Instruments as RCOPE and SRCOPE Scale can be helpful to patient’s spiritual evaluation, to researches and for planning psychospiritual interventions focused on the SRC process. Those can be effective in helping patients to better use an important available resource, with high impact on population’s health and QoL, and potential to reduce public health costs. So, SRC studies would deserve to be included in health professionals graduate courses.

Spiritual coping; religious coping; health; quality of life; professional practice

REVISÃO DA LITERATURA

Coping (enfrentamento) religioso/espiritual

Raquel Gehrke Panzini^I; Denise Ruschel Bandeira^II

^IPsicóloga, doutoranda em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e mestra em Psicologia pela UFRGS

^IIPsicóloga, doutora em Psicologia pela UFRGS e coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia na UFRGS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: O coping religioso/espiritual (CRE), pouco estudado no Brasil, está associado à saúde e à qualidade de vida (QV).

OBJETIVO: Apresentar revisão de literatura sobre CRE, enfocando sua base teórica, avaliação e aplicação na prática clínica.

MÉTODO: Pesquisa nas bases de dados Medline, PsycINFO, Scielo e Bireme/BVS entre 1979 e 2006.

RESULTADOS: O CRE é o uso da religião, espiritualidade ou fé para lidar com o estresse. Estratégias de CRE, conforme conseqüências que trazem para quem as utiliza, podem ser classificadas como positivas ou negativas, estando geralmente associadas, respectivamente, a melhores ou piores resultados de saúde física/mental e QV. Evidências apontam que as pessoas utilizam CRE especialmente em situações de crise e, também, mais CRE positivo que negativo. Existem cinco estilos de CRE: autodireção, colaboração, delegação, súplica e renúncia.

CONCLUSÕES: Instrumentos como RCOPE e Escala CRE podem ajudar na avaliação espiritual do paciente, na pesquisa e no planejamento de intervenções psicoespirituais enfocando o processo de CRE. Estas podem ser efetivas, ajudando os pacientes a mais bem utilizar um importante recurso disponível, com significativo impacto na saúde e na QV populacional, e reduzindos custos de intervenção em termos de saúde pública. Assim, o estudo do CRE mereceria ser incluído na formação dos profissionais da saúde.

Palavras-chave:Coping religioso espiritual, enfrentamento, saúde, qualidade de vida, prática clínica.

Introdução

Atualmente, existem muitas evidências empíricas conectando religião/espiritualidade à saúde (George et al., 2000; Koenig, 2000b; Koenig et al., 2001; Siegel et al., 2001), tanto física (Koenig, 2001c; McIntosh e Spilka, 1990) quanto mental (Koenig, 2001a; Tepper et al., 2001), à qualidade de vida (Koenig et al., 1998b; Pargament et al., 1998a, 2001a) e a outros construtos relacionados, como bem-estar (Pargament et al., 2001b). Um dos construtos religiosos/espirituais que tem demonstrado indícios de relação com saúde física e mental e um dos mais utilizados para pesquisar tal relação é o coping religioso/espiritual (Fetzer Institute/National Institute of Aging (NIA) Working Group, 1999). Assim, este artigo tenciona revisar o conceito de coping religioso/espiritual, sua base teórica, os instrumentos e pesquisas disponíveis e comentar suas possíveis aplicações na prática clínica. Visando a tal objetivo, inicialmente se revisarão a literatura sobre associação entre religião/espiritualidade e saúde e os conceitos de estresse e coping.

Relação entre saúde e religião/espiritualidade

A vasta maioria das pesquisas indica que crenças e práticas religiosas estão associadas com melhor saúde física e mental. De 225 estudos investigando a relação com saúde física, a maioria verificou resultados benéficos do envolvimento religioso em relação a dor, debilidade física, doenças do coração, pressão sangüínea, infarto, funções imune e neuroendócrina, doenças infecciosas, câncer e mortalidade (Koenig, 2001c). De quase 850 pesquisas examinando a relação com saúde mental, a maioria endossa associação do envolvimento religioso com maiores níveis de satisfação de vida, bem-estar, senso de propósito e significado da vida, esperança, otimismo, estabilidade nos casamentos e menores índices de ansiedade, depressão e abuso de substâncias (Koenig et al., 2001). Da perspectiva da saúde pública, estudos demonstram que pessoas que apresentam envolvimento religioso têm menor probabilidade de usar/abusar de álcool, cigarros e drogas, ou de apresentar comportamentos de risco, como atividades sexuais extramaritais, delinqüência e crime, especialmente os adolescentes, nos quais ainda é negativamente relacionado com suicídio e atividade sexual/gravidez prematuras e positivamente a valores pró-sociais (Koenig, 2001a).

Em parte como conseqüência desses achados, o Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais IV realizou mudanças significativas em sua apresentação da religião, removendo freqüentes ilustrações negativas desta na psicopatologia e incluindo o Código V para Problemas Religiosos e Espirituais (Weaver et al., 1998). As conexões positivas encontradas, entretanto, não significam que todas as religiões ou alguma em particular sempre promovam emoções humanas positivas, relacionamentos satisfatórios ou estilos de vida saudáveis (Koenig, 2001a). A religião pode ter efeito adverso na saúde quando crenças/práticas religiosas são usadas para justificar comportamentos de saúde negativos ou substituir cuidados médicos tradicionais (Koenig, 2001c). Pode ser usada para induzir culpa, vergonha, medo ou justificar raiva e agressão. Como agente de controle social, pode ser restritiva e limitante, isolando socialmente aqueles em desacordo com os padrões religiosos. No geral, entretanto, as principais religiões com tradições bem estabelecidas e lideranças responsáveis tendem a promover mais experiências humanas positivas que negativas (Koenig, 2001a).

A espiritualidade e o envolvimento em religiões organizadas podem proporcionar aumento do senso de propósito e significado da vida, que são associados a maior resiliência e resistência ao estresse relacionado às doenças (Lawler e Younger, 2002). Vários estudos enfatizam o desempenho da religião/espiritualidade como fator de proteção à saúde, acelerando a remissão (Koenig et al., 1998a) e prevenindo a recaída (Miller et al., 1997) da depressão, por exemplo. Na linha da psicologia positiva (Seligman e Csikszentmihalyi, 2000), na qual são privilegiados aspectos positivos da experiência humana e não a doença, inserem-se estudos relacionando espiritualidade/religiosidade e qualidade de vida (QV) (Panzini, 2004; Panzini e Bandeira 2005b; Rocha et. al., 2002), conceito subjetivo e genérico que, além de saúde física e psicológica, envolve ambiente, cultura, sistema de valores e formas de relação do indivíduo (WHOQOL Group, 1994). Assim, medidas de QV têm incluído/avaliado a dimensão espiritual/religiosa, como os Instrumentos de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde, WHOQOL-100 (Fleck et al., 1999) e WHOQOL-SRPB (Módulo Espiritualidade, Religiosidade e Crenças Pessoais) (Fleck et al., 2003).

Koenig (2001b), destacado pesquisador na área, afirma que existem quatro razões para associação entre religião e saúde: crenças religiosas provêm uma visão de mundo que dá sentido positivo ou negativo às experiências; crenças e práticas religiosas podem evocar emoções positivas; a religião fornece rituais que facilitam/santificam as maiores transições de vida (adolescência/casamento/morte); e crenças religiosas, como agentes de controle social, dão direcionamento/estrutura para tipos de comportamentos socialmente aceitáveis. Os mecanismos por meio dos quais religião/espiritualidade pode afetar a saúde, no entanto, ainda não estão bem esclarecidos. Existem duas hipóteses explicativas: 1) relação mediada (vários mediadores psicológicos/sociais/fisiológicos explicariam os efeitos encontrados); 2) relação direta (os efeitos encontrar-se-iam na própria natureza da religião/espiritualidade, influenciando a saúde) (Hill e Pargament, 2003). Dada a complexidade dessa relação, alguns modelos teóricos foram propostos por Dull e Skokan (1995), Koenig (2001b), Lilliston e Klein (1991) e Nooney e Woodrum (2002). O coping religioso/espiritual pode contribuir nessa investigação, pois tem sido citado como melhor preditor de resultados de saúde (Koenig et al., 1998b), além de estar associado a aperfeiçoamento do coping, maior suporte social e menores índices de desordens emocionais e comportamentos que possam afetar adversamente saúde e relacionamentos humanos (Koenig, 2001a), e por considerar os aspectos positivos e negativos da religião/espiritualidade.

Base teórica do conceito de coping religioso/espiritual

O conceito de coping religioso/espiritual está inserido nas áreas da psicologia cognitivo-comportamental, psicologia da religião, psicologia positiva, psicologia da saúde e do escopo de estudos sobre religião e saúde, medicina e espiritualidade, tendo sido delineado a partir do estudo cognitivista do estresse e do coping. Não há consenso na definição de estresse. Este tem sido definido como um referente, tanto para descrever uma situação de muita tensão quanto para definir a tensão de tal situação (Lipp e Rocha, 1994). Lazarus e Folkman (1984) definem o estresse psicológico como a relação entre pessoa e contexto ambiental que é percebida como indo além do que aquela pode suportar, excedendo seus recursos pessoais e ameaçando seu bem-estar. Enquanto mobilização dos recursos pessoais diante das exigências do meio é estado normal/benéfico, mas perante demandas exageradas torna-se fonte de distúrbios (Paiva, 1998). A exposição freqüente/intensa/crônica ao estresse está associada a numerosos efeitos adversos na saúde física e mental (Boudreaux et al., 1995). O mecanismo de ação envolve os sistemas nervoso autônomo e endócrino, influenciando o sistema nervoso central e, então, o comportamento manifesto (McIntosh e Spilka, 1990).

Entretanto, o estresse não é o único fator na determinação de seu impacto sobre o indivíduo. O modo como a pessoa lida com o estresse, processo conceituado como coping¹, também tem importância crucial, fazendo diferença no funcionamento humano (Lazarus e Folkman, 1984; Pargament, 1997). O coping é concebido como o conjunto de estratégias, cognitivas e comportamentais, utilizadas pelos indivíduos com o objetivo de manejar situações estressantes.

As estratégias de coping pressupõem avaliação cognitiva do fenômeno estressante, podendo ser classificadas, segundo sua função, como estratégias focadas na emoção (dirigidas à regulação da resposta emocional) ou estratégias focadas no problema (ações práticas dirigidas à solução do evento estressor) (Folkman e Lazarus, 1980). Formas habituais de lidar com o estresse desenvolvem-se em estilos de coping, podendo influenciar reações em novas situações e a extensão de estratégias selecionadas. Estas são definidas em termos de tendência (não preferência) a usar uma estratégia em maior/menor grau diante de situações estressantes, sem implicar, necessariamente, presença de traços subjacentes de personalidade predisponentes de determinada resposta (Carver e Scheier, 1994). Então, enquanto estilos de coping se referem mais a resultados de coping ou características de personalidade e têm sido ligados a fatores relacionados à disposição do indivíduo, estratégias de coping se referem a ações cognitivas/comportamentais e têm sido vinculadas a fatores situacionais (Antoniazzi et al., 1998; Carver e Scheier, 1994). Por ser o coping um processo de interação entre indivíduo e ambiente, sua função é administrar (reduzir/minimizar/tolerar) a situação estressora, mais que controlá-la ou dominá-la (Folkman e Lazarus, 1980).

O conceito de coping religioso/espiritual (CRE)

Existem três meios pelos quais a religião pode estar envolvida no coping: pode ser parte, contribuir ou ser resultado/produto do processo de coping – os dois últimos exemplificando seu papel bidirecional no coping (Pargament, 1997). Para Pargament, autor de referência no tema, quando as pessoas se voltam para a religião para lidar com o estresse, ocorre o coping religioso. Koenig et al. (1998b) o definem como o uso de crenças e comportamentos religiosos para facilitar a resolução de problemas e prevenir ou aliviar conseqüências emocionais negativas de situações de vida estressantes. Tais definições não mencionam explicitamente a espiritualidade, embora esta também se constitua importante fonte de coping espiritual, considerada em outras definições. Wong-McDonald e Gorsuch (2000) afirmaram que o coping religioso descreve o modo como os indivíduos utilizam sua fé para lidar com o estresse e os problemas de vida – ressalta-se que a fé pode incluir religião, espiritualidade ou crenças pessoais. Já Tix e Frazier (1998) o definiram como o uso de técnicas cognitivas ou comportamentais baseadas na religião/espiritualidade de cada um perante eventos de vida estressantes, incluindo a espiritualidade na descrição do conceito, mas ressaltando sua preferência em usar os termos religião/coping religioso em vez espiritualidade/coping espiritual em virtude da literatura estabelecida na área até então.

Embora ainda hoje sejam usados como sinônimos² , a utilização distinta dos termos religião e espiritualidade cresceu nos últimos anos com o desenvolvimento do campo de estudo. Foi apenas a partir de 1997 que surgiu um movimento discutindo e buscando diferentes conceituações/operacionalizações dessas palavras, visando a uma linguagem teórica uniforme. A diferença tem sido explicada com base em a religião ter o cunho de ser institucionalmente socializada, vinculada a uma doutrina coletivamente compartilhada e/ou praticada, e a espiritualidade referir-se também a buscas e práticas subjetivas, individuais e não-institucionais (George et al., 2000). Por isso, textos mais antigos, e ainda alguns atuais, referem-se somente a coping religioso, embora muitas vezes estejam se referindo também a coping espiritual (ambos complementares e freqüentemente usados em conjunto).

Um exemplo é a RCOPE scale (Pargament et al., 2000), composta de itens de coping religioso e coping espiritual, que, embora tenha sido originalmente denominada apenas como escala de coping religioso, em publicação posterior Pargament utiliza o termo religious/spiritual coping tanto para denominar a escala quanto para referir-se ao construto que ela mede (Fetzer/NIA Working Group, 1999). Roberto (2004) ressalta, contudo, que o termo espiritualidade se reserva ao lado mais elevado e sublime da vida, sendo potencial humano cultivado pelas pessoas independentemente de pertencerem ou não a dada religião. Assim, espiritualidade e a própria religiosidade seriam termos mais amplos que religião. Hill e Pargament (2003), porém, alertam para os perigos de separar demasiadamente religião e espiritualidade, construtos que são relacionados antes que independentes, gerando polarização ou bifurcação excessiva que talvez leve à necessidade infundada de duplicação de medidas de avaliação.

Então, concordando com Pargament (Fetzer/NIA Working Group, 1999) no uso do termo coping religioso/espiritual, é definido como o uso da religião, espiritualidade ou fé para lidar com o estresse e as conseqüências negativas dos problemas de vida, por meio de um conjunto de estratégias religiosas e/ou espirituais utilizadas para manejar o estresse diário e/ou advindo de crises existenciais ou circunstanciais que ocorrem ao longo da vida.

Estratégias de CRE

A religião oferece uma variedade de estratégias ou métodos de coping (Pargament, 1997) que, contrariando o estereótipo de que seriam meramente defensivos, passivos, focados na emoção ou em formas de negação (Pargament e Park, 1995), se mostram cobrindo toda uma série de comportamentos, emoções, cognições e relações, servindo a várias funções. Os objetivos do CRE, então, são busca de significado, controle, conforto espiritual, intimidade com Deus e com outros membros da sociedade e transformação de vida (os cinco objetivos-chave da religião) (Pargament, 1997; Pargament et al., 2000), e ainda busca de bem-estar físico, psicológico e emocional (Tarakeshwar e Pargament, 2001) e de crescimento e conhecimento espiritual (Panzini, 2004).

Estudos demonstram que o CRE pode estar associado tanto a estratégias orientadas para o problema quanto para a emoção, bem como à liberação de sentimentos negativos relacionados ao estresse, podendo, então, apresentar caráter não adaptativo (Clark et al., 1995). Assim, em relação aos resultados, pode-se classificar as estratégias de CRE em positivas e negativas (Pargament et al., 1998a, 2000, 2001b). Define-se o CRE positivo por abranger estratégias que proporcionem efeito benéfico/positivo ao praticante, como procurar amor/proteção de Deus ou maior conexão com forças transcendentais, buscar ajuda/conforto na literatura religiosa, buscar perdoar e ser perdoado, orar pelo bem-estar de outros, resolver problemas em colaboração com Deus, redefinir o estressor como benéfico etc. Define-se o CRE negativo por envolver estratégias que geram conseqüências prejudiciais/negativas ao indivíduo, como questionar existência, amor ou atos de Deus, delegar a Deus a resolução dos problemas, sentir insatisfação/descontentamento em relação a Deus ou freqüentadores/membros de instituição religiosa, redefinir o estressor como punição divina ou forças do mal etc.

Evidências apontam um uso consideravelmente maior de estratégias de CRE positivo que negativo, para diferentes amostras em diferentes situações estressantes (Pargament et al., 1998a) e que as pessoas utilizam o CRE especialmente em situações de crise (Carver et al., 1989), principalmente diante de problemas relacionados a saúde/doença, envelhecimento e morte (Koenig et al., 1995; Siegel et al., 2001; Tix e Frazier, 1998), à perda de entes queridos (McIntosh et al., 1993) e a guerras (Pargament et al., 1994). A prevalência de uso de CRE, em diferentes estudos, foi de 79% em pacientes hospitalizados e 61,2% em psicóticos internados, em amostras do Reino Unido, e 73,4% em hospitalizados, 86% em hospitalizados e pacientes de cuidado contínuo, 59,1% em pacientes de cuidado contínuo (Harrison et al., 2001) e 80% em pacientes com doença mental crônica (Tepper et al., 2001), em amostras norte-americanas. Quanto à prevalência dos diferentes padrões de CRE, estudo com amostra geral brasileira mostrou que 82,4% apresentaram uso de CRE positivos médio a alto e 48,5% uso de CRE negativo baixo; apenas 0,2% e 6,2% não usavam e 4,7% e 38,6% tinham uso irrisório de CRE positivo e CRE negativo, respectivamente (Panzini, 2004).

Pesquisas apontam que estratégias de CRE não são apenas melhores preditoras dos resultados de experiências estressantes do que medidas religiosas globais, mas acrescentam variância única à predição desses resultados, inclusive de saúde e bem-estar, acima e além dos efeitos de estratégias de coping não-religioso (Pargament, 1997; Pargament et al., 1992, 1998a, 2001b). O CRE também adiciona componente único à predição de ajustamento psicológico a eventos de vida estressantes que não podem ser explicados por outros preditores estabelecidos: reestruturação cognitiva, suporte social e controle percebido (Tix e Frazier, 1998). Assim, o CRE não pode ser "reduzido" a formas não-religiosas de coping.

Estilos de CRE

Pargament et al. (1988) propuseram três estilos de coping religioso/espiritual baseados nas dimensões locus de controle e nível de atividade, subjacentes aos estilos de resolução de problemas. O estilo autodireção (self-directing) considera o indivíduo ativo e Deus mais passivo na resolução dos problemas. Não é posição anti-religiosa: baseia-se na premissa de que Deus dá às pessoas liberdade/recursos para dirigirem as próprias vidas. No estilo delegação (deferring), o indivíduo passivamente espera que Deus solucione os problemas, outorgando-lhe responsabilidade. No estilo colaboração (collaborative), indivíduo e Deus são ativos, havendo co-responsabilidade e parceria na resolução de problemas. Mais tarde, Pargament (1997) propôs a existência de outras abordagens religiosas quanto a controle/responsabilidade na solução de problemas, identificando um quarto estilo de CRE: súplica (pleading ou petitionary), no qual o indivíduo tenta ativamente influenciar a vontade de Deus mediante rogos/petições por Sua divina intervenção.

Um estilo adicional, renúncia (surrender), teoricamente embasado no conceito de auto-renúncia do Novo Testamento (Mateus 10:39, 26:39), foi proposto por Wong-McDonald e Gorsuch (2000). Nesse estilo, o indivíduo escolhe ativamente renunciar à sua vontade em favor da vontade de Deus. Relaciona-se ao estilo colaboração, pois indivíduo e Deus são ativos na solução dos problemas, mas difere no aspecto sacrifical de submissão da vontade individual. Difere do estilo delegação no aspecto ativo da escolha e do estilo súplica pelo caráter de renúncia à vontade de Deus, em vez da tentativa de influenciá-la.

Usualmente, consideram-se os estilos autodireção, colaboração e renúncia como CRE positivo e delegação e súplica como CRE negativo (Pargament et al., 2000). Entretanto, Panzini (2004) propôs nova classificação positiva e negativa do estilo súplica, segundo análise fatorial na qual alguns itens de súplica carregaram na dimensão positiva, outros na negativa. A diferença proposta reside no teor e forma do pedido: se a pessoa suplica pelo apoio de Deus tentando modificar a vontade divina segundo sua própria vontade, configurar-se-ia em CRE negativo; se ora ou suplica pelo apoio de Deus, mas respeitando Sua vontade em detrimento da individual, configurar-se-ia em CRE positivo.

Instrumentos de CRE

Inicialmente, as pesquisas acessavam a religião por meio de medidas genéricas de religiosidade, sendo as mais usadas: afiliação/preferência religiosa, freqüência de comparecimento à instituição religiosa, freqüência de atividade religiosa privada (como prece, estudo/leitura da Bíblia/escrituras sagradas), importância da religião e auto-avaliação/percepção de religiosidade (Koenig et al., 1998b; Nooney e Woodrum, 2002; Pargament et al., 2001a, 2001b; Tarakeshwar e Pargament, 2001). Eram usadas como variáveis únicas (separadamente), ou perfazendo índices globais compostos de duas ou três dessas variáveis. Contudo, a baixa fidedignidade dessas medidas com um ou poucos itens atenua a associação da variável religiosa/espiritual com as variáveis de saúde de interesse, resultando tamanhos de efeito menores do que se teria observado se a variável religiosa/espiritual tivesse sido acessada com medidas mais precisas e abrangentes, indicando a importância/necessidade de instrumentos com boas características psicométricas (validade e confiabilidade) para acessá-la (Hill e Pargament, 2003). Ainda assim, religião/espiritualidade têm sido variáveis surpreendentemente robustas para predizer resultados relacionados à saúde. Por exemplo: em metanálise relacionando envolvimento religioso e mortalidade, representando quase 126 mil participantes, pessoas que apresentaram maiores escores em medidas de envolvimento religioso (a maioria índices globais) tiveram probabilidade 29% maior de sobrevivência no acompanhamento do que pessoas com menor envolvimento religioso (McCullough et al., 2000).

Em 1997, dois painéis convocados pelo National Institute of Healthcare Research e pela associação entre Fetzer Institute e National Institute of Aging revisaram domínios e medidas religiosas/espirituais com evidências de relação com saúde, identificando o coping religioso/espiritual e a RCOPE entre estes (George et al., 2000). Mais tarde, o Fetzer/NIA Working Group gerou a Bateria Multidimensional de Medidas de Religiosidade/Espiritualidade para Uso em Pesquisa de Saúde (BMMRS) mediante a compilação de instrumentos de escolha para os domínios: Significado, Valores, Crenças, Comprometimento, Perdão, Preferência Religiosa, História Religiosa/Espiritual, Práticas Religiosas Privadas, Suporte Religioso, Religiosidade Organizacional, Experiências Espirituais Diárias e Coping Religioso/Espiritual – identificando os dois últimos como os mais usados em pesquisas e as escalas RCOPE e Brief RCOPE como instrumentos de escolha para acessar CRE (Fetzer/NIA Working Group, 1999). Assim, com o desenvolvimento da área foram sendo criadas/desenvolvidas medidas mais robustas, acessando ampla gama de comportamentos espirituais/religiosos. A maioria é quantitativa (escalas, inventários, questionários e índices), mas alguns esforços de medidas qualitativas foram realizados [entrevistas/levantamentos com questões abertas, estudos de caso (Koenig et al., 2001) e processos narrativos (Ganzevoort, 1998)]. Koenig et al. (1995) propuseram um instrumento envolvendo ambas abordagens.

Atualmente, além de itens ou fator incluídos em escalas de coping geral (Carver et al., 1989; Seidl et al., 2001; Savóia et al., 1996), o CRE tem sido acessado preferencialmente por meio de escalas específicas desse conceito. Entre as internacionais, encontram-se: Religious Problem-Solving Scale (Pargament et al., 1988), Religious Coping Activities Scale (Pargament et al., 1990, 1992, 1994), Religious Coping Index (Koenig et al., 1995), The Ways of Religious Coping Scale (Boudreaux et al., 1995), Red Flags Religion Coping Scale (Pargament et al., 1998b), RCOPE (Spiritual/Religious Coping) Scale (Pargament et al., 2000) e suas diferentes versões abreviadas chamadas Brief RCOPE Scale, usadas nos estudos de Koenig et al. (1998b), Pargament et al. (1998a, 2001a, 2001b), Tarakeshwar e Pargament (2001) e Nooney e Woodrum (2002); entre as nacionais: Escala de Coping Religioso/Espiritual (Escala CRE) (Panzini, 2005a; Panzini, 2004; Panzini e Bandeira, 2005a); Escala de Coping Religioso/Espiritual Abreviada (Escala CRE-Breve) (Panzini e Bandeira, 2006) e Escala Breve de Enfrentamento Religioso (Faria e Seidl, 2006). Entre estas se destacam a RCOPE, suas abreviações e suas versões brasileiras. Baseada na estrutura da escala COPE (Carver et al., 1989), a RCOPE foi desenhada para ser teórica e empiricamente embasada, funcionalmente orientada, abrangente, clinicamente válida/significativa e aberta aos aspectos positivos e negativos da religião. Além disso, envolve todos os cinco estilos de CRE até hoje propostos. Estrutura-se de acordo com a cultura religiosa norte-americana, de tradição judaico-cristã, com maioria protestante (evangélicos tradicionais) e católica, mas os autores destacam sua demonstrada aplicabilidade em populações com diferentes crenças e níveis de envolvimento religioso, e no coping com problemas diversos. No Brasil, a partir de autorização dos autores, realizaram-se a tradução, adaptação e validação de construto, critério e conteúdo da RCOPE (Panzini, 2004), gerando a Escala CRE (Panzini e Bandeira, 2005a), primeira publicação nacional de avaliação de coping religioso/espiritual. Esta foi adaptada à maior diversidade cultural-religiosa brasileira, com inclusão de itens nacionais referentes a 11 novas estratégias de CRE identificadas em entrevistas com líderes religiosos de diversas crenças: uns mais adequados a pessoas de outras religiões (espírita, afro-brasileiras e orientais) ou espiritualizadas sem religião, outros de ação comportamental direta no problema. A partir desta, foi elaborada a Escala CRE-Breve, que está sendo utilizada para validação concorrente do WHOQOL-SRPB (Panzini, 2005a). A Escala Breve de Enfrentamento Religioso (Faria e Seidl, 2006) é uma versão brasileira de uma Brief RCOPE (Pargament et al., 1998a, 2001a).

Pesquisas envolvendo o conceito de CRE

Pesquisadores da saúde não estão familiarizados com o estudo psicológico da religião, literatura mais volumosa do que muitos suporiam ainda não amplamente disseminada, pois muitas pesquisas estão publicadas em revistas especializadas não familiares a eles (Hill e Pargament, 2003). Artigos de revisão podem colocar o pesquisador/profissional em contato com o estado da arte na área, como os textos de Siegel et al. (2001), Hill e Pargament (2003) e Faria e Seidl (2005). Na tabela 1, apontam-se resumos de algumas pesquisas internacionais com evidências empíricas quanto à associação entre CRE e saúde física/mental.

A literatura nacional também apresenta pesquisas investigando o CRE na população brasileira. Faria e Seidl (2005) investigaram a relação entre CRE e bem-estar subjetivo (BES) em 110 adultos em acompanhamento médico ambulatorial convivendo com HIV/Aids, visando a avaliar o poder preditivo do coping (incluindo CRE), da escolaridade e de estados de saúde sobre o componente afetivo do BES. Quase a totalidade da amostra relatou ter crenças religiosas e 90% acreditar que a religiosidade poderia ajudar no coping com problemas de saúde. A maioria mostrou uso freqüente de CRE, com predomínio do CRE positivo, que esteve associado à freqüência elevada de práticas religiosas públicas e privadas. Estas últimas e o tipo de religião não mostraram associação com o componente afetivo do BES. Participantes com maior uso de CRE positivo e coping focado no problema e menor de coping focado na emoção apresentaram escores mais elevados de afeto positivo (como alegria, exaltação, contentamento e felicidade).

Panzini (2004) investigou a relação entre CRE, saúde e qualidade de vida em 616 pessoas entre 13 e 82 anos, avaliadas em locais de atividade religiosa/espiritual ou não (amostra detalhadamente descrita em Panzini e Bandeira, 2005a). Destes, 97,9% acreditavam em Deus, 91,6% consideravam que a religião/espiritualidade tem ajudado no coping com o estresse, 56,4% apresentaram alta freqüência religiosa e 45,5%, alta freqüência de atividades religiosas privativas. Muitos declararam ter algum problema de saúde em avaliações objetiva (39,8%) e descritiva (50,6%). Em média, demonstraram alto uso de CRE, com predomínio do positivo, especialmente os mais idosos (46 a 82 anos). Verificaram-se, principalmente, associações positiva entre CRE e QV e negativa entre CRE negativo e QV, levando à proposição da proporção mínima de 2:1 entre CRE positivo e CRE negativo para que se obtenham resultados positivos do CRE na QV (Panzini e Bandeira, 2005b). Aqueles que usaram mais CRE apresentaram melhor QV em todos os domínios do WHOQOL-bref (físico, psicológico, relações pessoais, ambiental e global), além de maiores níveis de saúde objetiva, freqüência religiosa e crescimento espiritual. Houve diferença entre distintas religiões/crenças quanto ao uso do CRE (Bongiovanni et al., 2005), em ordem decrescente: espírita, católica, evangélica, outras religiões³, espiritualizados sem religião e ateus/agnósticos. A melhor proporção entre CREs negativo e positivo foi encontrada na religião espírita, e católicos e evangélicos também demonstraram valores bem próximos ao mínimo proposto.

CRE e a prática clínica

Ainda não há consenso sobre como os resultados dos estudos mostrando associação entre religião/espiritualidade, saúde e QV devem ser aplicados na prática clínica de profissionais da saúde. Apesar disso, tanto pacientes quanto pesquisadores da área parecem se posicionar a favor dessa integração teórico-prática: estes ao demonstrarem que querem ser questionados sobre sua religião/espiritualidade no contexto do cuidado à saúde (Cohen et al. apud Connelly e Light, 2003) e aqueles baseados em evidências empíricas, apoiando o desenvolvimento e o uso de intervenções clínicas que enfoquem religião/espiritualidade. Os objetivos dessas poderiam ser: 1) promover ajustamento psicossocial no tratamento de pacientes com câncer (Schnoll et al., 2000); 2) otimizar o cuidado de saúde de mulheres portadoras de HIV deprimidas (Dalmida, 2006); 3) beneficiar pacientes com doenças crônicas (Narayanasamy, 2003); 4) melhorar os resultados de saúde em idosos deprimidos (Koenig et al., 1998a); 5) oferecer recursos úteis a cuidadores de vítimas de demência (Kaye e Robinson, 1994); e 6) como parte essencial do tratamento paliativo de pacientes terminais (Burton, 1998), entre outros.

Todavia, enquanto existem muitos estudos de associação, há poucos investigando o uso da religião/espiritualidade em intervenções clínicas. Dois estudos foram encontrados (Harrison et al., 2001): em um, comparando a eficácia da terapia cognitivo-comportamental religiosa e não-religiosa, a psicoterapia religiosa com pacientes religiosos resultou recuperação mais rápida de depressão comparada a terapias seculares (Cole e Pargament, 1999); em outro, testando protocolo psicoterapêutico integrando recursos de CRE para pacientes com câncer, o grupo experimental melhorou mais que o grupo controle (Propst et al., 1992). Tal desproporção ocorre justamente pelo estado da arte do conhecimento na área, que ainda está buscando modelos de como integrar teoria e prática. Assim, salienta-se a necessidade de modelos teóricos de intervenção que possam ser testados em pesquisas, com vistas a embasar possíveis aplicações clínicas futuras.

Para que intervenções religiosas/espirituais apropriadas possam vir a ser inseridas em planos de tratamento de saúde, ressaltam-se a necessidade e a importância da avaliação religiosa/espiritual (Burton, 1998). Koenig (2002) indica enfaticamente aos médicos avaliar a história espiritual do paciente usando dois minutos adicionais da consulta para entender suas crenças religiosas e o papel destas na sua saúde e no coping com a doença, lembrando que esta pode ser uma intervenção poderosa em si mesma, com potencial para melhorar o impacto terapêutico de intervenções médicas. A força-tarefa do American College Physicians também faz recomendações sobre a avaliação espiritual (Koenig, 2000a).

Já Tix e Frazier (1998) sugerem que profissionais relevantes deveriam considerar como os indivíduos diferem no seu coping religioso/espiritual, pois, inquiridos sobre crenças religiosas e estratégias de CRE dos clientes, profissionais da saúde talvez sejam capazes de ajudá-los mais efetivamente a usar um importante recurso disponível. Instrumentos de CRE poderiam ser úteis, auxiliando na avaliação da demanda e no direcionamento do foco de modelos de intervenção no processo de CRE. Panzini (2004, 2005b) sugere duas possibilidades de modelos de intervenção. O primeiro seria baseado no fato de o estilo de coping ser apenas uma tendência ao uso de certas estratégias, o que abriria espaço para intervenções voltadas para mudanças no estilo de CRE individual, de negativo para positivo. O segundo basear-se-ia no fato de o CRE total e de o CRE positivo estarem associados a melhores resultados de saúde e QV na literatura, e o CRE negativo, a piores resultados, indicando a viabilidade e possível efetividade de intervenções para incrementar o uso qualitativo do cre praticado pelo paciente, adaptado às suas crenças. Existiriam duas maneiras para tanto: uma encorajando o uso de CRE positivo – neste sentido, Narayanasamy (2003) e Kaye e Robinson (1994) apontam o uso de fé, preces, perdão e leitura de materiais espirituais como tipos de CRE que poderiam ser endossados – e outra desencorajando o uso de CRE negativo, oferecendo recursos para que o paciente possa mais bem lidar com conflitos que o levem a utilizar o último.

As intervenções anteriormente citadas poderiam ser realizadas por meio de psicoterapia, meio de excelência para a escuta e resolução de conflitos. Esta pode incorporar a exploração do aspecto espiritual/religioso mais facilmente, como já o faz quanto aos fatores psicossociais e outros aspectos da vida dos pacientes, proporcionando espaço para apoio, ressignificação e mudança. Ano e Vasconcelles (2005) alertam que deve caber aos clínicos a iniciativa de falar sobre questões espirituais/religiosas, porque os pacientes que as usam como recurso podem trazê-las espontaneamente, mas aqueles para os quais se tornam um fardo podem apresentar resistência, por medo de rejeição, discordância de valores ou medo de que suas crenças/práticas religiosas sejam encaradas como patológicas por seus terapeutas. Josephson (2004) observa, no entanto, que para muitos psiquiatras de crianças e adolescentes integrar religião/espiritualidade à prática clínica parece complicar uma tarefa já árdua, por confrontá-los com questões sobre quando, como e em que profundidade discutir esses temas e quando referir a um profissional religioso/espiritual. Conclui, todavia, que a importância dos fatores religiosos/espirituais na vida de muitas crianças e suas famílias não deixa outra opção senão abordá-los o mais diretamente possível, valendo o esforço, pois em muitos casos abrirão novas áreas para a melhora clínica dos pacientes.

Os resultados de Panzini (2004) endossam a exploração do CRE na psicoterapia, pois apontaram para a hipótese de que problemas emocionais poderiam dificultar um bom uso qualitativo do CRE, indicando que intervenções em nível psicológico poderiam facilitar esse uso, potencializando seus efeitos positivos. Tais intervenções poderiam ser realizadas na rede pública ou privada, como parte de tratamentos convencionais, ou por meio de grupos de apoio ou grupos terapêuticos enfocando o coping com a doença (entre eles o CRE), ou, ainda, enfocando religião/espiritualidade em relação a doença e/ou outro fator estressor. Assim, intervenções focadas no processo de CRE poderiam ser efetivas e beneficiar agentes de saúde pública em função de seu potencial para reduzir custos de intervenção e seu significativo impacto na saúde e na qualidade de vida da população (Panzini e Bandeira, 2005b).

Outros autores vão além, argumentando que profissionais e agentes de saúde mental devem dar ao coping religioso/espiritual um lugar natural no tratamento, avaliação e pesquisa. Também, que se precisa introduzir a psicologia positiva do CRE como parte-padrão de qualquer rotina de avaliação mental, examinando a efetividade das práticas de CRE utilizadas e o modo como estas podem cambiar durante crises no tratamento clínico-psicoterápico ou em episódios de exacerbação/piora dos sintomas (Richards e Bergin, 2002 apud Ano e Vasconcelles, 2005; Tepper et al., 2001). No entanto, apesar de alguns profissionais já estarem começando a incorporar intervenções psicoespirituais em seus atendimentos (Ano e Vasconcelles, 2005), entende que mais estudos empíricos sejam necessários, especialmente experimentais testando modelos teóricos, para que intervenções espiritualmente embasadas possam ser efetivamente inseridas nas práticas tradicionais de saúde mental e física. Para tanto são necessários profissionais com adequada formação nessa área.

Conclusões

O CRE é um conceito importante e atual. Constitui variável ímpar para investigação das relações entre religião/espiritualidade e saúde ao possibilitar o estudo de estratégias positivas e negativas, que parecem importantes para explicar, dirimir e solucionar as ambigüidades encontradas nessa relação. As escalas de CRE podem ser úteis na pesquisa e na prática clínica, auxiliando a aprofundar o conhecimento na área ou orientando o planejamento e a implementação de intervenções adequadas em contextos de tratamento à saúde.

Para que essas intervenções sejam consideradas, faz-se necessário incorporar na formação curricular de médicos, psicólogos e outros profissionais da saúde o estudo científico dos aspectos espirituais/religiosos em sua relação com saúde física/mental, qualidade de vida e variáveis psicossociais de interesse, instrumentando-os a mais bem lidar com essas questões e demandas no atendimento de seus pacientes. Isto proporcionará diminuir as dúvidas e conflitos que atualmente ainda existem (inclusive conflitos existenciais dos próprios profissionais pela dissonância entre suas crenças religiosas e o papel que a ciência e/ou a teoria psicológica que utilizam confere à religião/espiritualidade) e permitirá melhor aproveitamento desse recurso no diagnóstico, tratamento e prevenção de problemas de saúde. Tal incorporação já vem ocorrendo nos Estados Unidos (Koenig, 2002; Koenig, 2005) e está se iniciando no Brasil (Oliveira, 2005), onde ainda necessita de implementação mais consistente e sistemática. Finalizando, salienta-se que questionar o paciente sobre coping religioso/espiritual pode configurar um modo de intervenção, fazendo-o voltar-se a esse tema no coping com a doença, incrementando possíveis benefícios que possam advir disso.

Agradecimento

Raquel Gehrke Panzini recebeu apoio financeiro da Capes durante o mestrado que gerou parte deste artigo.

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1

Coping, palavra inglesa sem tradução literal em português, pode significar "lidar com", "adaptar-se a", "enfrentar" ou "manejar". Alguns estudos brasileiros, conforme literatura estabelecida na área da psicologia da saúde, traduzem

coping por enfrentamento (Paiva, 1998), palavra que não expressa toda a complexidade do termo, já que enfrentar significa "atacar de frente, encarar, defrontar" (Alves, 1956, p.364) e o

coping, por vezes, pode revelar-se como fuga, evitação ou negação do estressor. Considerando que tal tradução pode levar a equívocos na compreensão/interpretação do conceito, apesar de mencioná-la, emprega-se neste texto a palavra

coping, seguindo outros autores, dada sua utilização generalizada pela comunidade científica brasileira (Savóia

et al., 1996).

2

Koenig (2000c) afirma que usa espiritualidade e religião de forma intercambiável, alegando que a maioria dos norte-americanos não fazem distinção entre esses conceitos.

3

Koenig (2000c) afirma que usa espiritualidade e religião de forma intercambiável, alegando que a maioria dos norte-americanos não faz distinção entre esses conceitos.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Out 2007
• Data do Fascículo
  2007