Tratamento fisioterapêutico para epicondilite lateral: uma revisão sistemática

Physiotherapy treatment for tennis elbow: a systematic review

ARTIGOS DE REVISÃO

Tratamento fisioterapêutico para epicondilite lateral: uma revisão sistemática

Physiotherapy treatment for tennis elbow: a systematic review

Matheus Oliveira de Almeida^I; Bruno Tirotti Saragiotto^I; Tiê Parma Yamato^I; Raphael Lobão Pereira^I; Alexandre Dias Lopes^II

^IMestres em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), membros do São Paulo Running Injury Group (SPRunIG), São Paulo, SP -Brasil, e-mails: [e-mail], [e-mail], [e-mail], [e-mail]

^IIProfessor do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), membro do São Paulo Running Injury Group (SPRunIG), São Paulo, SP, Brasil, e-mail: [e-mail]

RESUMO

INTRODUÇÃO: Embora o tratamento conservador ainda seja a melhor conduta inicial para a epicondilite lateral do cotovelo, há pouca evidência científica de que o tratamento fisioterapêutico altere o curso natural da doença e seja efetiva no tratamento dessa patologia.

OBJETIVO: Avaliar a efetividade e a segurança das diversas intervenções fisioterapêuticas utilizadas no tratamento conservador da epicondilite lateral.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram incluídos apenas ensaios clínicos aleatorizados e quase aleatorizados que utilizaram pelo menos uma modalidade fisioterapêutica como uma das intervenções. Foi realizada uma busca nas bases de dados eletrônicos MEDLINE; Embase; LILACS e SciELO até dezembro de 2010. Não houve restrição do período de publicação dos artigos. Com o objetivo de aumentar a sensibilidade e a precisão, a estratégia de busca utilizada foi adaptada para cada base de dados. Foi utilizada a pontuação da escala PEDro para avaliação da qualidade metodológica dos ensaios clínicos aleatorizados.

RESULTADOS: 26 artigos foram incluídos na revisão sistemática e a avaliação da maioria desses artigos apresentou qualidade metodológica satisfatória (6,4 pontos). Em relação aos aspectos mensurados, todos os artigos avaliaram a dor, 18 (69%) examinaram a força de preensão e 11 (42%) a função dos pacientes. Quanto à duração do acompanhamento dos pacientes apenas nove (35%) artigos realizaram acompanhamento a longo prazo.

CONCLUSÃO: A melhor opção para o tratamento da epicondilite lateral parece ser a combinação de modalidades terapêuticas, o que condiz com a realidade clínica do fisioterapeuta. Porém, mais ensaios clínicos com boa qualidade metodológica são necessários para determinar a efetividade da maioria das modalidades terapêuticas encontradas.

Palavras-chave: Cotovelo de tenista. Reabilitação. Fisioterapia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Although conservative treatment is still the best initial management for lateral epicondylitis, there is little scientific evidence that physical therapy change the natural history of disease and is effective for treating this condition. Objective: evaluate the effectiveness and safety of different physical therapy interventions used in the conservative treatment of lateral epicondylitis.

MATERIALS AND METHODS: We included only randomized controlled trials and quasi-randomized studies that used at least one modality of physical therapy as an intervention. We performed a search of electronic databases MEDLINE, Embase, LILACS and SciELO by December 2010. There was no restriction of the period and publication of articles aiming to increase the sensitivity and accuracy; the search strategy used was adapted for each database. We used the score of the PEDro scale for assessing the methodological quality of randomized controlled trials.

RESULTS: 26 articles were included in the systematic review, and the evaluation of most of these articles had satisfactory methodological quality (6.4 points). Regarding the aspects measured, all articles evaluated pain, 18 (69%) examined the grip strength and 11 (42%) examined the patient's function. The duration of follow-up, only nine (35%) articles made long-term monitoring.

CONCLUSION: The best option for the treatment of lateral epicondylitis seems to be a combination of therapeutic modalities, which agrees with clinical reality of the physiotherapists. However, more clinical trials with good methodological quality are needed to determine the effectiveness of most therapeutic modalities found.

Keywords: Tennis elbow. Rehabilitation. Physiotherapy.

Introdução

Ainda hoje existem muitas controvérsias a respeito da epicondilite lateral, desde a sua correta nomenclatura até a verdadeira etiologia, fisiopatologia e seu tratamento ideal (1). Trata-se de uma das patologias de maior facilidade de diagnóstico, porém, de maior dificuldade de tratamento, por mais paradoxal que isso possa parecer (2). A epicondilite lateral geralmente acomete pessoas entre 30 e 60 anos (2-5) e é definida como uma afecção degenerativa que ocorre inicialmente por microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço (3, 4, 6). Sua apresentação clínica caracteriza-se por dor sobre o epicôndilo lateral, com irradiação para a musculatura extensora e diminuição da força de preensão, afetando as atividades cotidianas (3, 4, 7). Seu mecanismo de lesão se dá por esforços repetitivos, geralmente laborais ou esportivos (4, 5, 8).

A epicondilite lateral tem um impacto importante na sociedade, desafiando diariamente os clínicos e a indústria terapêutica (4, 9). Embora o tratamento conservador ainda seja a melhor conduta inicial para a epicondilite lateral do cotovelo (10), já que resulta em cura em 80% dos casos, ele é bastante contraditório e discutido (2). Boyer e Hastings (7), em 1999, afirmaram haver pouca evidência científica de que qualquer forma de tratamento não cirúrgico altere o curso natural da doença, que geralmente tem resolução espontânea em um ano. Mais de 40 modalidades terapêuticas conservadoras têm sido relatadas na literatura (3, 4, 9, 11), porém, nenhuma têm se mostrado muito efetiva no tratamento da epicondilite lateral.

Algumas revisões sistemáticas (8, 12, 13) foram realizadas avaliando os efeitos dessas intervenções fisioterapêuticas, e todas concluíram que apesar de existir um grande número de estudos, não há evidência suficiente que justifique o uso dessas intervenções no tratamento da epicondilite lateral. No entanto, a revisão mais atual (8) reviu os artigos publicados até 2003, e desde então o número de trabalhos realizados sobre esse tema aumentou muito, o que justifica a realização desta revisão sistemática atualizada. Sendo assim, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a efetividade e a segurança das diversas intervenções fisioterapêuticas utilizadas no tratamento conservador da epicondilite lateral, verificando se há na literatura evidência suficiente para determinar quais intervenções são eficazes no manejo dessa patologia para que se possa criar diretrizes de tratamento.

Materiais e métodos

Critérios de inclusão

Foram incluídos apenas ensaios clínicos aleatorizados e quase aleatorizados, que avaliaram adultos com diagnóstico de epicondilite lateral estabelecido por aumento da dor à palpação do epicôndilo lateral e dorsiflexão resistida do punho. Os estudos incluídos precisavam ter pelo menos uma modalidade fisioterapêutica como uma das intervenções no tratamento da epicondilite lateral. Estudos que compararam o uso de uma intervenção fisioterapêutica com injeções de corticoide e medicamentos também serão incluídos no estudo, porém, aqueles que compararam com intervenções cirúrgicas não serão incluídos.

Estratégia de busca (^{Anexo I})

Foi realizada uma busca nas bases de dados eletrônicas MEDLINE via PubMed; Embase; LILACS e SciELO até dezembro de 2010. Não houve restrição ao período de publicação e os estudos foram restritos aos idiomas inglês, espanhol e português. Com o objetivo de aumentar a sensibilidade e a precisão da busca, a estratégia utilizada foi adaptada para cada base de dados, sendo explorada de acordo com as características das bases. Também foi realizada uma busca nas referências dos artigos encontrados e anais de congressos.

Seleção dos estudos

Potenciais estudos identificados pelas estratégias de buscas foram avaliados e selecionados para inclusão na revisão, inicialmente, por meio da leitura dos títulos e resumos. Os textos completos dos potenciais artigos que foram escolhidos pelos títulos e resumos foram acessados e avaliados, aqueles que preencheram os critérios foram selecionados para inclusão na revisão.

Avaliação de qualidade

Foi utilizada a pontuação da escala PEDro para avaliação da qualidade metodológica dos ensaios clínicos aleatorizados já realizada pelos avaliadores e disponível na base de dados PEDro (Physiotherapy Evidence Database). Essa escala consiste em 11 itens, sendo que cada item é pontuado em sim (1 ponto) ou não (0 pontos), e a pontuação final é dada pela soma dos itens definidos como "sim". O item 1, critério de elegibilidade, não entra na pontuação final, portanto, a pontuação máxima para cada artigo é dez. Os outros itens são: 2) alocação randômica; 3) ocultação de alocação; 4) comparação no baseline; 5) cegamento dos participantes; 6) cegamento dos terapeutas; 7) cegamento dos avaliadores; 8) seguimento adequado; 9) análise por intenção de tratar; 10) comparação entre os grupos; 11) estimativa de efeito e variabilidade.

Resultados

Após a coleta dos artigos científicos referentes ao tratamento conservador da epicondilite lateral, foi encontrado um total de 162 artigos. Após a leitura dos títulos e resumos foram excluídos 120 estudos. Com a leitura dos textos completos, 16 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão do estudo, restando um total de 26 artigos que foram incluídos nesta revisão sistemática (Figura 1). Os 26 artigos selecionados encontram-se resumidos no Quadro 1.

Em relação aos aspectos mensurados, todos os artigos avaliaram a dor com base na escala visual análoga ou em pontos ordinais, 18 (69%) examinaram a força de preensão, 11 (42%) a função dos pacientes e dez (38%) avaliaram a taxa de sucesso através da escala de satisfação do paciente ou melhora global. Quanto à duração do acompanhamento dos pacientes, 17 (65%) artigos selecionados avaliaram a eficácia dos tratamentos a curto e médio prazo, até seis semanas, e apenas nove (35%) a longo prazo, ou seja, igual ou maior que seis meses.

No que se refere aos tipos de modalidades terapêuticas utilizadas nos 26 estudos, foi encontrado que 18 (69%) utilizaram intervenções eletroterapêuticas, sendo que cinco (19%) avaliaram ondas de choque, cinco (19%) a terapia por laser, três (11,5%) o ultrassom, dois (85) a fonoforese e três (11,5%) a iontoforese. Já para as intervenções não eletroterapêuticas foram encontrados 13 (50%) artigos dos 26 selecionados, visto que quatro (15%) examinaram os exercícios terapêuticos, um (4%) a técnica manipulativa, dois (8%) o uso de órtese, um (4%) a acupuntura e cinco (19%) avaliaram a eficácia da fisioterapia convencional.

Os resultados da avaliação da qualidade dos artigos incluídos utilizando a escala PEDro demonstraram uma pontuação média de 6,4 pontos (^{Anexo II}). Houve maior perda de pontuação por parte dos artigos nos itens 9 (análise por intenção de tratar), 6 (cegamento dos terapeutas) e 3 (ocultação de alocação). Nenhum artigo apresentou a pontuação máxima na escala. Os artigos que receberam maior pontuação foram os que tratavam do uso da terapia por ondas de choque extracorpórea e fisioterapia convencional.

Discussão

Os estudos encontrados sobre o tratamento fisioterapêutico da epicondilite lateral estão listados a seguir, de acordo com o tipo de intervenção abordada.

Fisioterapia convencional

Newcomer et al. (14) realizaram um estudo comparando um grupo que realizou fisioterapia convencional e o outro que realizou fisioterapia convencional acrescido de injeções de corticoide. Os resultados indicaram que a fisioterapia convencional foi responsável pela melhora da maior parte dos pacientes tanto a curto como a longo prazo. Seu protocolo consistiu de fortalecimento progressivo com exercícios excêntricos e concêntricos e aplicação de gelo no epicôndilo lateral. Apesar de os resultados serem favoráveis à fisioterapia, a amostra utilizada foi pequena (n = 39), mesmo apresentando uma boa qualidade metodológica.

Smidt et al. (15) confirmaram os resultados obtidos por Newcomer et al. (14), afirmando que a fisioterapia é o método mais eficaz no tratamento dessa patologia. Os autores utilizaram um protocolo que consistiu na aplicação de ultrassom pulsátil, massagem profunda transversa e exercícios terapêuticos. Bisset et al. (16) encontraram resultados que também confirmam a fisioterapia convencional como um método eficaz no tratamento da epicondilite lateral, apresentando-a como uma alternativa para substituir as injeções de corticoide a médio e longo prazo. A diferença entre os estudos foi que Bisset et al. (16) utilizaram um protocolo que consistia de oito sessões de manipulação do cotovelo e exercícios terapêuticos. Struijs et al. (17) também relataram a eficácia da fisioterapia, principalmente a curto prazo, comparada com o uso do brace e com a combinação de ambos os tratamentos. O protocolo da fisioterapia consistiu de ultrassom pulsátil, massagem profunda transversa e exercícios terapêuticos.

Exercícios terapêuticos

Quatro estudos (18-21) analisaram a eficácia do exercício terapêutico no tratamento da epicondilite lateral. Pienimaki et al. (18) realizaram um estudo comparando o uso do programa de exercícios realizados em casa com o ultrassom, em pacientes com epicondilite lateral crônica. O programa de exercícios desse estudo consistiu de alongamento, fortalecimento progressivo excêntrico e concêntrico do punho e exercícios ocupacionais. Os autores mostraram que o programa de exercícios utilizado foi efetivo no tratamento a curto prazo da epicondilite lateral crônica, já que, além de aumentar a força muscular, houve melhora na função e um efeito analgésico nos pacientes. Manias e Stasinopoulos (19) também encontraram resultados positivos do programa de exercícios no tratamento a curto prazo da epicondilite lateral. Porém, esse estudo foi qualificado com baixa qualidade metodológica, o que torna os resultados não tão confiáveis.

Tonks et al. (20), em 2006, apresentaram resultados que conflitam com os achados em estudos anteriores (21, 22), comparando o uso de injeções de corticoide, exercícios terapêuticos e a combinação de ambos no tratamento da epicondilite lateral aguda. Os resultados indicaram que, após sete semanas, não houve efeitos benéficos dos exercícios terapêuticos em relação à dor e à função. Nagrale et al. (21) também não encontraram resultados positivos no estudo quando comparado com a técnica de terapia manual Cyriax.

Ondas de choque

Rompe et al. (22), em 2004, obtiveram resultados positivos com a terapia por ondas de choque extracorpórea de baixa intensidade em relação ao grupo placebo no tratamento da epicondilite lateral crônica em jogadores de tênis recreacional, tanto a curto como a longo prazo. Os autores utilizaram um protocolo de três sessões, com uma semana de intervalo entre cada sessão, sendo que cada sessão consistia de uma terapia de 2000 pulsos e uma energia de fluxo de 0,09 mJ/mm², não sendo utilizada anestesia local. Melegati et al. (23) confirmaram esses achados, confirmando a eficácia da terapia por ondas de choque de baixa intensidade no tratamento da epicondilite lateral a curto e longo prazo.

Haake et al. (24) falharam ao tentar mostrar alguma eficácia da terapia por ondas de choque de baixa intensidade em pacientes com epicondilite lateral crônica, já que não houve diferenças significativas tanto a curto como a longo prazo. O resultado pode ser explicado por alguns fatores que diferem do estudo realizado por Rompe et al. (22), como o uso da anestesia local, a qual parece ser inadequada, o uso de AINH imediatamente durante e após o tratamento e o uso de diferentes doses para cada paciente. Speed et al. (25) apresentaram resultados que não comprovam a eficácia da terapia por ondas de choque de moderada intensidade a curto prazo no tratamento da epicondilite lateral crônica. O protocolo utilizado foi de três sessões, sendo que cada sessão consistia de 1500 pulsos, um fluxo de energia de 0,18 mJ/mm², não sendo utilizada anestesia local.

Chung e Wiley (26), em 2004, também não encontraram diferenças significativas entre os grupos tratados com terapia de ondas de choque extracorpórea (três sessões com 2000 pulsos com energia de fluxo de 0,03 a 0,17 mJ/mm²) e o grupo placebo. Apesar de os resultados estarem de acordo com os estudos anteriores (22, 24, 25), é difícil realizar comparações, pois esse foi o único estudo em que foram recrutados pacientes que não tinham sido previamente tratados.

Os resultados encontrados a respeito da terapia por ondas de choque extracorpórea foram conflitantes, sendo difícil obter uma conclusão, já que os estudos apresentavam diferentes tipos de protocolo de tratamento, diferentes grupos para comparação e diferentes características clínicas dos pacientes.

Ultrassom

D'Vaz et al. (27) avaliaram a eficácia da terapia do ultrassom em 48 pacientes com epicondilite lateral crônica, utilizando o modo pulsátil, de baixa intensidade (30 mW/cm²) e frequência de 1.5 MHz. Após o fim do tratamento, não houve diferença significativa entre os grupos. Pienimaki et al. (18) também encontraram resultados desfavoráveis ao uso do ultrassom pulsátil no tratamento a curto prazo em pacientes com epicondilite lateral crônica quando comparados com exercícios. O protocolo utilizado foi de 1 MHz, modo pulsátil, e intensidade de 0,3 a 0,7 W/cm². Esses achados foram corroborados por Oken et al. (28), que encontraram resultados negativos do ultrassom em relação ao laser e ao brace.

Iontoforese

Runeson et al. (29), em 2002, demonstraram que a administração de corticoide via iontoforese não foi eficaz no tratamento da epicondilite lateral tanto a curto como a longo prazo. Após três e seis meses, ambos os grupos tratados e placebo apresentaram melhora significativa em relação à dor e à força de preensão. Resultados diferentes foram encontrados por Nirschl et al. (30), em 2003, que obtiveram resultados favoráveis a curto prazo no tratamento da epicondilite lateral: 52% dos pacientes do grupo experimental obtiveram uma melhora moderada ou maior após o fim do tratamento, comparada com 33% do grupo placebo. A melhora observada nesse estudo pode ser explicada pelas características clínicas dos pacientes, que tinham sintomas com intensidade moderada a grave.

Laser

Os cinco estudos selecionados apresentaram resultados conflitantes. Basford et al. (31) obtiveram resultados que não justificaram o uso do laser de baixa intensidade no tratamento da epicondilite lateral, já que não houve diferenças significativas em relação ao grupo placebo. Isso pode ser explicado, talvez, porque os parâmetros utilizados não sejam os mais adequados, já que se trata de uma disfunção superficial e os autores utilizaram um comprimento de onda de 1.06 micromilímetros, dosagem de 12.34 J/cm². Oken et al. (28) encontraram resultados favoráveis para o uso do laser na força de preensão comparado ao uso do brace, porém, para a variável dor, o laser não foi eficaz.

Ogueta (32), em um estudo realizado em 2000, obteve resultados favoráveis com o uso da terapia por laser de baixa intensidade no tratamento da epicondilite lateral a curto prazo. Após o fim do tratamento, o grupo experimental apresentou diminuição de dor em 45% dos pacientes, comparado com 17% do placebo. Os autores utilizaram no protocolo um comprimento de onda de 830 micromilímetros, dosagem de 2J/cm² e uma aplicação pontual de quatro a seis pontos. O protocolo utilizado foi mais adequado que o estudo realizado por Basford et al. (31), que utilizaram um comprimento de onda grande e uma dosagem alta. Resultados favoráveis também foram encontrados nos estudos de Lam et al. (33) e Stergioulas (34), com um protocolo parecido com o estudo de Gueta, que demonstraram mais eficácia do laser em comparação com o placebo para as variáveis dor, força de preensão e função. Esses estudos demonstraram que a terapia por laser pode ser utilizada no tratamento da epicondilite lateral.

Este estudo apresenta como limitação o uso de apenas três idiomas para o recrutamento dos artigos, inglês, espanhol e português, além da utilização de quatro bases de dados. Talvez nem todos os ensaios clínicos publicados sobre o tema estejam inclusos.

Conclusão

A análise dos artigos selecionados neste trabalho de revisão de literatura demonstrou divergências na literatura científica a respeito do tratamento fisioterapêutico da epicondilite lateral. A maioria dos artigos relacionados possuía qualidade metodológica satisfatória, porém, apresentou algumas falhas, como o não acompanhamento a longo prazo, tamanho pequeno da amostra, ausência de blindagem e falta de descrição de como os pacientes foram selecionados.

Apesar das limitações dos artigos, é possível afirmar que a melhor opção para o tratamento da epicondilite lateral é a combinação de modalidades terapêuticas, o que condiz com a realidade clínica do fisioterapeuta, que geralmente não realiza somente um tipo de tratamento. A combinação de exercícios terapêuticos, ultrassom pulsátil e massagem profunda transversa parece ser uma boa opção para o tratamento da epicondilite lateral. O uso de modalidades terapêuticas como uma única opção de tratamento, como o ultrassom, o laser, a iontoforese e ondas de choque, não mostraram evidências de benefícios tanto a curto como a longo prazo.

Recebido: 30/09/2011

Received: 09/30/2011

Aprovado: 11/03/2013

Approved: 03/11/2013

#1 (Tennis Elbow OR Elbow, Tennis OR Elbows, Tennis OR Tennis Elbows OR Lateral Epicondylitis OR Epicondylitis, Lateral Humeral OR Epicondylitides, Lateral Humeral OR Humeral Epicondylitides, Lateral OR Humeral Epicondylitis, Lateral OR Lateral Humeral Epicondylitides OR Lateral Humeral Epicondylitis OR Bursitis, Radiohumeral OR Epicondylalgia Humeri OR Epicondylitis Humeri OR Epicondylitis Lateralis OR Epicondylitis, External humeral OR Epicondylitis, Radiohumeral OR Epycondylitis Humeri OR External Humeral Epicondylitis OR Humerus Epicondylitis OR Radiohumeral Bursitis OR Radiohumeral Epicondylitis OR Tennis Arm)

#2 (Physical Therapy Modalities OR Modalities, Physical Therapy OR Modality, Physical Therapy OR Physical Therapy Modality OR Physical Therapy Techniques OR Physical Therapy Technique OR Techniques, Physical Therapy OR Physiotherapy (Techniques) OR Physiotherapies (Techniques) OR Conservative Treatment OR Conservative Therapy OR Nonoperative Treatment OR Nonsurgical Treatment OR Treatment, Conservative)

#3 (randomized controlled trial [pt]) OR (controlled clinical trial [pt]) OR (randomized [tiab]) OR (placebo [tiab]) OR (randomly [tiab]) OR (trial [tiab]) OR (groups [tiab])) AND (humans [mh])

#4 (#1 AND #2 AND #3)

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ANEXO I  – Estratégia de busca utilizada para a base de dados PubMed

ANEXO II  – Pontuação dos artigos na escala de qualidade PEDro

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2014
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  30 Set 2011
• Aceito
  11 Mar 2013