Hérnia discal: procedimentos de tratamento

Resumos

The disc herniation is a process where the fibrous ring disrupts, with subsequent central disc mass dislocation. It is considered a extremely common pathology, which causes disability. It is estimated that 2 to 3% of the population have taken with this process whose prevalence is 4.8% in males and 2.5% in female, over 35 years old. Environmental causes, posture, muscular imbalance and possibly genetic influence have been considered as risk factors. The conservative therapy has been preferred as the first choice treatment, aiming pain relief, increase of functional capacity and avoidment of disease progression. In this review, it is approached the main methodologies, according to the literature, focusing on drugs prescriptions, orthesis indication, acupunture, rest and a suitable exercise program.

disc herniation; low back pain; treatments

ARTIGO DE REVISÃO

Hérnia discal: Procedimentos de tratamento

Wilson Fábio Negrelli

Ortopedista e Traumatologista, Rua Otávio Tarquínio de Souza, 1046 - Campo Belo, São Paulo, SP - Brasil, CEP 04613-003

RESUMO

A hérnia de disco é um processo em que ocorre a ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais. É considerada uma patologia extremamente comum, que causa séria inabilidade em seus portadores. Estima-se que 2 a 3 % da população sejam acometidos desse processo, cuja prevalência é de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos. São fatores de risco, causas ambientais, posturais, desequilíbrios musculares e possivelmente, a influência genética. A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de tratamento, cujos objetivos são o alívio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença. Nesta revisão, são abordadas as principais metodologias, de acordo com a literatura, dando ênfase ao uso de fármacos analgésicos e anti-inflamatórios, o uso de órteses, a acupuntura, o repouso e a adoção de um programa de exercícios adequados.

Descritores: hérnia de disco; lombociatalgia; tratamentos

INTRODUÇÃO

A hérnia de disco é uma freqüente desordem músculo esquelética, responsável pela lombociatalgia. A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso- lateral do disco (Barros et al. ,1995)⁷. Os problemas oriundos dessa afecção têm sido as razões mais freqüentes de dispensa do trabalho por incapacidade (Atlas et al.,2000)⁴.

Esse processo ocorre mais freqüentemente em pacientes entre 30 e 50 anos, embora possa também ser encontrado em adolescentes e pessoas idosas e mais raramente em crianças (Garrido, 1993; Mayer et al.,1996; Obukhov et al.,1996; Bortolleto et al.,1998)^27;45;47;16. A hérnia de disco é considerada uma patologia extremamente comum, que causa séria inabilidade em seus portadores e em vista disso, constitui um problema de saúde pública mundial, embora não fatal (Long et al.,1996)³⁷. Estima-se que 2 a 3 % da população sejam acometidos desse processo, cuja prevalência é de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos. A idade média para o aparecimento do primeiro ataque é aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos há antecedente de uma crise lombar, uma década antes (Bell et al., 1984; Della-Giustina, 1999)^11;21.

Um número de fatores de risco ambiental tem sido sugerido, tais como hábitos de carregar peso, dirigir e fumar, além do processo natural de envelhecimento (Urban & Roberts, 1995)⁵⁸. No entanto, em estudo retrospectivo, realizado por Battie et al.(1995b)¹⁰, esses fatores mostraram efeitos modestos no aparecimento da herniação, resultados esses que reforçam a teoria de que a etiologia de tal afecção pode ser explicada com base na influência genética, achados esses corroborados por outros autores (Varlotta et al.,1991; Scarpinelli, 1993; Matsui et al.,1992; Battie et al., 1995a ; b; Urban & Roberts, 1995, Matsui et al.,1998; Sambrook et al.,1999)^{59;52;43;9;58;44;51}.

Há indícios outros que apontam para a confirmação da herança genética como componente importante na etiopatogênese da hérnia discal. Recentemente, vários esforços têm sido empreendidos na tentativa de identificar genes que desempenham papel relevante no desenvolvimento e evolução dessa patologia (Battie et al.,1995a)⁹. Dentre os possíveis envolvidos parecem figurar o gene receptor da vitamina D, VDR (Jones et al.,1998; Videman et al.,1998)^31;60, o gene que codifica para uma das cadeias polipeptídicas do colágeno IX, ou seja, o gene COL9A2 (Annunen et al.,1999)³ e o gene "aggrecan" humano (AGC), responsável pela codificação do proteoglicano, maior componente protéico da cartilagem estrutural, que suporta a função biomecânica nesse tecido (Doege et al., 1997; Horton et al., 1998; Kawaguchi et al.,1999)^23;30;33.

A dor que acompanha e caracteriza a hérnia de disco é geralmente causada por herniação, degeneração do disco e por estenose do canal espinal (Magnaes, 1999)⁴⁰. Contudo, esses processos, por si só, não são responsáveis pela dor e, portanto, devem ser também contabilizadas a compressão mecânica e as mudanças inflamatórias ao redor do disco e da raiz do nervo (Cortet & Bourgeois, 1992)²⁰.

As desordens músculo- esqueléticas estão entre as mais comuns condições em que o paciente necessita alívio (Borenstein, 1993; Bullock et al., 1999)^14;18 e na medicina ocidental, a terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha na grande maioria dos casos (Deyo, 1983; Bell & Rothman, 1984; Revel, 1994; Komori et al.,1996; 1998; Zentner et al.,1997)^{22;11;50;35;34;69}, embora a opção de tratamento seja ainda uma questão em aberto (Herno et al.,1996)²⁸. Três são os objetivos desse tratamento, quer sejam, o alívio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença (Borenstein,1997)¹⁵.

Entende-se por tratamento conservador a imposição, ao paciente, de relativa à completa imobilização da região lombar em associação com diferentes metodologias auxiliares, como o uso de cintos e coletes, a manipulação, o programa de atividade física, a tração, a crioterapia, a acupuntura e a prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios.

Após estudar diferentes modalidades de métodos conservadores, Söderberg afirmou, em 1956, que somente a imobilização assegurada pelo repouso absoluto e auxiliada pelo uso de colete pode ser encarada como tratamento de real valor terapêutico. Anos após, Armstrong (1965) corroborou com essa assertiva, postulando além disso, que a imobilização pode ter graus variados, desde intensidade relativa até o rigoroso repouso, situação em que o paciente fica proibido de sentar-se, objetivando-se, nesse caso, evitar-se certos movimentos que gerem tensão dorsal (Referências em Kakelius, 1970)³².

Além desses dados, há também suficiente informação que elege essa prática como um método seguro na obtenção de bons resultados, uma vez que a posição horizontal alivia a dor irradiada em muitos pacientes (Palazzo & Kahn, 1992; Christensen et al., 1993; Weber, 1994; Zentner et al.,1997)^48;19;65;69.

É importante salientar que, apesar do repouso ser amplamente indicado nesses processos patológicos, não há resultados conclusivos sobre seus benefícios. O período de repouso deve estender-se o suficiente para proporcionar a redução do processo inflamatório (Vroomen et al.,1999)⁶², em razão dos efeitos colaterais decorrentes da inatividade prolongada, desse modo a volta à mobilidade deve ocorrer, de forma gradual, uma semana após o início (Ernst & Fialka, 1993a)²⁴. A indicação de coletes e cintos durante o repouso é incerta, pois é somente recomendada como forma de imobilização parcial em dores específicas (Ernst & Fialka, 1993b)²⁵.

A manipulação, ou seja, movimentos passivos abruptos da vértebra além de seu limite fisiológico, mas dentro do limite anatômico, é vista com cautela, dado que esse método mais agressivo não tem demonstrado abreviar o curso da enfermidade, nem tampouco reduzir a morbidade (Young et al.,1997)⁶⁸. O mecanismo de ação da manipulação não é bem entendido, no entanto teorias atuais propõem que a dor provém de um desequilíbrio da atividade muscular, que através da ação reflexiva, a manipulação pode aliviar (Fiechtner & Brodeur, 2000)²⁶. Embora ainda permaneçam dúvidas sobre a adoção da terapia auxiliar de manipulação, há indicações de seu uso antes de se decidir pelo procedimento cirúrgico (Bergmann & Jongeward, 1998)¹².

Os princípios e benefícios de exercícios apropriados são bem conhecidos e a motivação do paciente para executar atividade física é geralmente maior durante duas a três semanas após o período de inabilidade. Se, no entanto houver recorrência da enfermidade, os exercícios deverão ser descontinuados e reiniciados somente após a remissão dos sintomas. Esse programa deve incluir exercícios de flexibilidade e alongamento, com aumento gradual em sua execução (AAOS, 1996; Ulreich & Kullich, 1999)^1;57. O efeito da terapia não parece ser devido à reversão da debilidade física, mas sim a algum efeito central, envolvendo provavelmente um ajustamento de percepção em relação à dor e incapacidade (Mannion et al.,1999)⁴².

Os resultados obtidos com a aplicação da tração não têm demonstrado efeitos positivos no alívio da dor, na mobilidade da espinha ou nos sinais neurológicos. Todavia a auto- tração, método em que o paciente executa por si mesmo a tração, tem conferido respostas mais eficazes em comparação ao uso de coletes e repouso.

A crioterapia parece, por sua vez, ter algum efeito sobre o espasmo muscular, dado que a vaso- constrição provocada pelo gelo reduz a hiperemia, promovendo ao mesmo tempo, a vaso- dilatação periférica compensatória reflexa. O calor também é uma medida física auxiliar no tratamento da dor e pode ser superficial, efetuado por meio do uso de bolsa térmica, ou profundo com o emprego de ondas curtas e ultra-som. No entanto, cuidados devem ser tomados na tentativa de se evitar queimaduras decorrentes da anestesia e hipoestesia locais. O uso do calor profundo é contra-indicado em pacientes com tumores, implantes metálicos e marca- passos, em gestantes, nos processos infecciosos supurativos , sobre órgãos gonadais e em crianças.

Com relação à prescrição de analgésicos, pode-se dizer que os mesmos são necessários, uma vez que o alívio rápido da dor periférica é capaz de prevenir a evolução para o estado crônico, sendo também um coadjuvante útil para manter o paciente em repouso (Ernst & Fialka, 1993b)²⁵. Os relaxantes musculares são usados, sendo úteis em pacientes com severo espasmo muscular para- vertebral, porém devem ser empregados por curto período. A morfina e outras drogas que induzem dependência devem ser evitadas, embora possam ser indicadas em casos extremos. No lugar delas, podem ser administradas drogas psico- ativas, indicadas nos casos de pacientes com dor crônica complicada por um componente de ansiedade e depressão, bem como o uso de anestésicos que têm demonstrado boa resposta (Medrick-Goldberg et al.,1999)⁴⁶.

Por ser a hérnia de disco uma síndrome de dor neuropática, causada por compressão e/ou inflamação da raiz nervosa espinal, seu tratamento não prescinde de anti-inflamatórios não hormonais, empregados como primeira instância (Viton et al.,1998; Bratton,1999)^64;17. Em caso de insucesso são substituídos pelos hormonais. Por outro lado, a injeção epidural de esteróides e a infiltração peri-radicular são recomendadas por alguns pesquisadores, apesar da literatura científica apresentar resultados conflitantes (Hopayian & Mugford, 1999)²⁹.

A acupuntura tem apresentado bons resultados, uma vez que seu efeito parece estar relacionado à liberação de vários neurotransmissores que, por sua vez inibem ou excitam as sinapses (Yamamura et al.,1995)⁶⁷, proporcionando significante melhora dos sintomas apresentados em curto espaço de tempo (Bullock et al.,1999)¹⁸. Em vista dos resultados promissores que têm sido obtidos com o uso da acupuntura no alívio da dor, há a sugestão de se explorar mais seu uso (Longworth & Mc Carthy, 1997)³⁸.

Além dessas, muitas outras propostas alternativas de tratamento têm surgido, no entanto não há suficiente suporte de estudos científicos, havendo como conseqüência um crescimento lento dessa área. A execução de tentativas clínicas é difícil, com a agravante de demandar extrema habilidade, honestidade e neutralidade do pesquisador.

Muitos entraves precisam ser solucionados, a fim de se conduzir adequadamente a pesquisa científica, que gerará informações confiáveis. Dentre esses, tem-se, por exemplo, o modo de como deve proceder-se à seleção de material homogêneo, ao conhecimento das condições pato- morfológicas, ao registro da dor, bem como a maneira de se efetuarem os protocolos aceitáveis de pareamento entre os indivíduos que compõem o estudo (Bessette et al.,1996)¹³. Do mesmo modo, é fundamental a análise das condições psico- sociais e constitucionais dos indivíduos pertinentes ao estudo, de modo a procurar sua cooperação para a execução do trabalho e melhor esclarecimento dos resultados (Waddell, 1992; Bach, 1998)^63;6.

O aspecto ético de se usar placebo intencionalmente é algo a ser considerado, pois se aprovado ou não, tal efeito sempre estará envolvido no tratamento de pacientes.

O procedimento cirúrgico é a outra opção disponível para o tratamento da hérnia discal, embora sua indicação ocorra quando o curso natural do processo em questão segue uma piora significativa após o uso de medidas não agressivas. O exato ponto em que se conclui que houve falha na aplicação de medidas conservadoras é controverso e pode variar consideravelmente de um indivíduo para o outro, dependendo da severidade dos sintomas e das circunstâncias social e econômica dos pacientes, bem como de sua relação com médico (Schiltenwolf, 1999)⁵³. Detectar esse ponto crucial constitui verdadeiro desafio para o conhecimento e experiência do profissional médico. Em casos questionáveis, investigações adicionais incluindo nível de proteína do fluido espinal e exame da atividade fibrinolítica podem esclarecer e conduzir a uma melhor decisão. Indicações definitivas de cirurgia são a síndrome da cauda eqüina, dor insuportável e progressivo enfraquecimento muscular. Em outros casos, a indicação é relativa e depende essencialmente da duração dos sintomas; da estenose do canal vertebral ou foramen e da qualidade e severidade dos sintomas. A presença isolada de déficit motor ou sensorial não é indicação para cirurgia, visto que as chances de recuperação são semelhantes, tanto com a aplicação do tratamento conservador como do cirúrgico.

Poucos estudos existem comparando a eficácia entre os tratamentos conservador e cirúrgico. Uma das causas reside no fato de que não há uniformização nos estudos realizados, com relação ao diagnóstico, composição da amostra de pacientes, delineamento experimental e uniformização de critérios que meçam os resultados. A seleção apropriada de pacientes, bem como a combinação do diagnóstico claro sobre a raiz do nervo afetado e os achados patológicos correspondentes parecem ser a condição mais importante para o sucesso da cirurgia (Magnaes, 1999)⁴⁰. Pacientes que demonstram boa expectativa quando optam por esse procedimento apresentam recuperação mais rápida (Lutz et al., 1999)³⁹, razão pela qual a decisão pela cirurgia deva ser comungada entre médico e paciente.

Dentre os estudos comparativos, Kakelius (1970)³² acompanhou pacientes tratados de modo conservador e cirúrgico por um período de 7 anos e 4 meses. No início, os resultados mais promissores foram encontrados entre aqueles submetidos à cirurgia, no entanto após 6 meses nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois grupos de pacientes. Esses dados sugerem que a hérnia discal é uma condição transitória, cuja solução ocorre independentemente do método aplicado. Resultados similares foram obtidos por Weber (1983)⁶⁴, com significativa melhora no grupo de pacientes operados após o primeiro ano, em comparação ao grupo submetido ao tratamento conservador. Entretanto, essa significância se dissipa, tornando-se semelhante após 4 anos e igual após 10 anos.

O confronto dos benefícios entre os procedimentos cirúrgico e não cirúrgico foi realizado em estudo prospectivo por Atlas et al., 1996⁵. Embora houvesse sobreposição dos sintomas entre pacientes tratados de modo conservador ou cirúrgico, esses últimos relataram melhora significativa após um ano. Todavia, efeitos sobre o trabalho e compensações empregatícias foram semelhantes nos dois grupos. Não foi observada diferença entre os pacientes submetidos à cirurgia e aqueles com sintomas leves tratados de modo conservador.

Assim sendo, pode-se depreender que a comparação entre os dois tratamentos mantém inalterada a eficácia do método conservador (Zentner et al.,1997; Simotas et al., 2000)^69;54. Pode-se mesmo estender o tratamento conservador por mais de 8 semanas, uma vez que muitos pacientes demonstram recuperação progressiva. Essa medida torna-se, portanto, uma aliada adicional no adiamento da cirurgia, que deve ser considerada apenas diante da ineficiência do método conservador (Kurth et al.,1996; Postacchini, 1996; Stevens et al.,1997)^36;49;56.

Os casos que apresentam absorção completa da hérnia de disco (Basile et al., 1993; Song et al., 1999)^8;55 reforçam a indicação do tratamento conservador. Do mesmo modo, há resultados positivos desse tratamento (Ahn et al., 2000)², com relação à diminuição das hérnias de disco transligamentares (ligamento longitudinal posterior).

Atualmente, diante do novo cenário envolvendo os planos de saúde, todas as cirurgias eletivas de alto custo necessitam ser revistas e a cirurgia de hérnia discal é um exemplo típico (Stevens et al.,1997)⁵⁶. Segundo Malter & Weinstein (1996)⁴¹, os resultados de estudos que relatam a estimativa custo- benefício dessas cirurgias são inconsistentes. Se forem considerados os benefícios a longo prazo, o procedimento cirúrgico não demonstra ser mais efetivo do que o conservador.

A variação de opinião dos especialistas e a falta de uma metodologia sistemática obstruem o desenvolvimento de guias clínicos confiáveis para serem postos em prática. Há a necessidade de serem elaborados protocolos padronizados que quantifiquem, comparem e sumarizem os julgamentos de diferentes especialistas sobre o melhor tratamento a ser adotado (Wietlisbach et al., 1999)⁶⁶.

Trabalho recebido em 06/06/2000. Aprovado em 20/11/2000

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Aceito
  20 Nov 2000
• Recebido
  06 Jun 2000