Comorbidade: uso de álcool e outros transtornos psiquiátricos

Resumos

Alcohol related disorders often coexist with other psychiatric disorders and its incidence is increasing in last decades. Studies show that patients with comorbidity, specially those with severe psychiatric disorders, have higher rates of suicide, relapse, money spent in treatment, homeless and they use more medical service. Their evaluation must be meticulous because the differencial diagnosis become complicated without a long period of alcohol withdrawal. These patients have a worse prognostic and their treatment is more difficult. Most of studies in this area have indicated that the integration of psychosocial and pharmacological techniques is more effective. The long term treatment must focus in the reduction of symptoms, improvement of social and familiar funcioning, coping skills and relapse prevention.

Alcoholic beverages; Substance-related disorders; Comorbidity

Comorbidade: uso de álcool e outros transtornos psiquiátricos

Hamer Alves^I; Felix Kessler^II; Lilian Ribeiro Caldas Ratto^III

^IUnidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD) do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP, Brasil

^IIDepartamento de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), RS, Brasil

^IIIDepartamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os transtornos relacionados ao consumo de álcool freqüentemente coexistem com outras doenças psiquiátricas e sua incidência parece estar aumentando nas últimas décadas. Estudos demonstram que pacientes com comorbidade, principalmente aqueles com transtornos psiquiátricos graves, apresentam maiores taxas de suicídio, recaídas, gastos com tratamento, falta de moradia e utilizam mais os serviços médicos. A avaliação deve ser minuciosa, pois o diagnóstico diferencial torna-se complicado sem um longo período de abstinência do álcool. Esses pacientes costumam ter um prognóstico pior, além de serem de difícil tratamento. A maioria dos estudos nesse campo tem indicado que integração de técnicas psicossociais e farmacológicas é mais efetiva. O tratamento de longo prazo deve focar-se na minimização dos sintomas, melhora do funcionamento social e familiar, treinamento de habilidades e prevenção de recaída.

Descritores: Bebidas alcoólicas. Transtornos relacionados ao uso do álcool. Comorbidade.

Introdução

A ocorrência de uma patologia qualquer em um indivíduo já portador de outra doença, com a possibilidade de potencialização recíproca entre estas, é conhecida como comorbidade. O surgimento de uma doença adicional é capaz de alterar a sintomatologia, interferindo no diagnóstico, tratamento e prognóstico de ambas.

No que se refere aos transtornos mentais, é comum que os relacionados ao consumo de álcool coexistam com outras doenças psiquiátricas. De um modo geral, o uso, mesmo que em pequenas doses, de bebidas alcoólicas pode gerar conseqüências mais sérias que as vistas em pacientes sem comorbidade.^1,2

A incidência desses transtornos parece estar aumentando nas últimas décadas. Este achado pode estar relacionado à priorização dos cuidados de saúde mental na comunidade: o fechamento de hospitais psiquiátricos, a priorização de tratamento ambulatorial e o aumento da disponibilidade do álcool.^3,4

No entanto, é possível que essa incidência se deva somente à melhora das condições clínicas para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com transtornos mentais. Acredita-se que, em algum período de suas vidas, cerca de 50% dos pacientes com transtornos mentais graves desenvolvem problemas relativos ao consumo de álcool/drogas.⁵

Estudos demonstram que pacientes com comorbidade, principalmente aqueles com transtornos psiquiátricos graves, apresentam maiores taxas de agressividade, detenção por atos ilegais, suicídio, recaídas, gastos com tratamento, falta de moradia, re-internações, maiores períodos de hospitalização e maior utilização de serviços médicos. A evolução social destes pacientes tende a ser pior, causando maior impacto financeiro e sobre a saúde do cuidador.^6,7,8

Existem dificuldades na abordagem terapêutica destes pacientes, os quais, geralmente, acabam não encontrando local para tratamento. Profissionais de centros de psiquiatria geral costumam ter pouca experiência no manejo de usuários de álcool, ocorrendo o mesmo nos centros de tratamento de dependência química, que se sentem inseguros frente a pacientes graves.^9,10 Em função de todos esses fatores, é primordial, por parte dos profissionais de saúde que lidam com esses pacientes, o estudo mais aprofundado da sua avaliação, diagnóstico diferencial e tratamento.

Avaliação e diagnóstico diferencial

A avaliação clínica deve ser minuciosa quando há indícios de duplo diagnóstico. Se, por um lado, deve-se fazer um diagnóstico correndo o risco de rotular o paciente, por outro, não se pode ficar desatento para a possibilidade da ocorrência de comorbidade, pois este fato é de suma importância para o planejamento terapêutico. O psiquiatra deve familiarizar-se com o fato de que, em muitos casos, o diagnóstico só será fidedigno após o acompanhamento do paciente por um tempo significativo.

A história clínica é de suma importância, avaliando-se meticulosamente o início do uso do álcool e da doença associada, e detalhando-se cronologicamente os sintomas e problemas desencadeados.¹¹ Em períodos de abstinência completa, é válido analisar se houve melhora clínica. Os critérios diagnósticos das classificações internacionais para uso nocivo e síndrome de dependência podem servir como guias para elucidação diagnóstica. A CID-10 e o DSM-IV sugerem que outro diagnóstico só seja anotado após um período de quatro semanas de abstinência de álcool.

Praticamente todos os sintomas psiquiátricos podem ocorrer por conta do uso problemático de álcool¹²; logo, todos os pacientes devem ser questionados acerca do seu padrão de consumo de álcool e outras drogas. É importante questionar tanto a freqüência (por vezes mais fidedigna) quanto a quantidade do consumo de bebidas alcoólicas (o cálculo em unidades de álcool – igual a 10 gramas de álcool – facilita a compreensão do padrão de consumo).

A história familiar pode ajudar, especialmente quando há um padrão familiar significativo de transtornos mentais. Amigos e familiares devem participar, no sentido de melhorar a fidedignidade das respostas.¹² O uso do bafômetro e dos exames toxicológicos de urina pode ser relevante para um melhor prognóstico durante as fases iniciais do tratamento, assim como a utilização de entrevistas estruturadas e escalas.¹³

O diagnóstico diferencial torna-se complicado sem um longo período de avaliação e abstinência do paciente, assim como a definição da influência do álcool na apresentação dos sintomas pré-existentes e no próprio transtorno mental, por exemplo: alucinações experimentadas por dependentes de álcool podem não diferir significativamente das alucinações experimentadas por pacientes esquizofrênicos. O álcool também pode produzir sintomas de depressão, ansiedade, agitação e hipomania/mania durante a intoxicação e a abstinência.

Uma abordagem prática é determinar qual dos problemas surgiu primeiro (dicotomia primário-secundário), baseando-se no aparecimento dos sintomas¹⁴. Por exemplo, seria inadequado rotular alguém como tendo Transtorno Afetivo Bipolar se a pressão da fala, irritabilidade, hipersexualidade e grandiosidade aparecem apenas durante o uso agudo do álcool ("sintomas não são diagnósticos"). Nos transtornos induzidos pelo álcool, ocorre melhora dramática da sintomatologia dentro de poucas semanas de abstinência. A persistência de sintomas após o período de desintoxicação leva a pensar que o transtorno mental seja primário.

A dicotomia transitório-persistente, descrita por Kranzler and Liebowitz¹⁵, também pode ser útil. Estados transitórios duram algumas semanas e não se mantêm com o decorrer do tempo. Mesmo intensa, a sintomatologia é decrescente, sendo, freqüentemente, a abordagem suportiva e psicoterápica suficiente para a melhora clínica. Quando o quadro é persistente, a sintomatologia é pouco propensa a resolver sem tratamento específico.

Tratamento

Indivíduos com transtornos mentais relacionados ao uso de substâncias psicoativas e outra comorbidade psiquiátrica têm um prognóstico pior do que pacientes com apenas um desses transtornos, além de serem de difícil tratamento.¹⁶

Os profissionais que lidam com esses pacientes devem estar cientes que eles têm um ritmo mais lento de melhora. Inclusive, muitos pacientes não aceitam como meta a abstinência total. Por isso, deve-se ter cautela e tolerância, sendo que o primeiro ponto a ser estabelecido é uma aliança terapêutica consistente, pois esta constitui um dos fatores preditores do sucesso do tratamento.¹⁷

Esses pacientes geralmente não respondem bem a abordagens terapêuticas direcionadas apenas a um dos transtornos, tornando-se necessário combinar medicações e modificar as terapias psicossociais, incluindo abordagens para ambos. Idealmente, seria requerida uma equipe multidisciplinar formada por psiquiatras com conhecimento sobre drogas, profissionais da área da dependência química e especialistas clínico-laboratoriais. Sabe-se que, ao contrário dos modelos de tratamento para dependência química, os grupos de auto-ajuda e aconselhamento para pacientes com outras comorbidades psiquiátricas devem ter menor intensidade e poucas confrontações, pois eles são mais sensíveis e tendem a abandonar o tratamento.¹⁶

Os principais modelos de tratamento das comorbidades costumam dividir-se em seqüenciais, paralelos ou integrados (Tabela 1). O modelo seqüencial define que um transtorno deve ser tratado antes do outro e, geralmente, pode ser mais vantajoso nos casos em que parece claro que uma das patologias é secundária a outra. O tratamento paralelo é realizado por serviços separados e tem a vantagem de contar com especialistas em cada uma das áreas. Contudo, certas vezes pode ser benéfico que apenas um terapeuta gerencie o tratamento, a fim de ser o ponto de referência para o paciente, organizando o plano terapêutico e definindo os papéis de cada membro da equipe.¹⁸

A literatura médica atual não é clara sobre qual terapeuta e que tipo, dose e duração de tratamento deve ser oferecido a cada paciente com esse tipo de comorbidade. As pesquisas nessa área ainda estão nos estágios iniciais e ainda apresentam problemas metodológicos. A maioria dos estudos nesse campo avaliou pacientes com transtornos psicóticos, depressivos e ansiosos e tem indicado que o tratamento integrado de técnicas psicossociais e farmacológicas é o mais efetivo. Esse tipo de tratamento inclui fatores motivacionais, estratégias para aumentar a aderência ao tratamento, educação acerca da relação entre as duas patologias, treinamento de habilidades cognitivo-comportamentais – necessárias para alcançar e manter a abstinência –, reorganização das redes sociais, assim como o tratamento específico e individualizado para cada um dos transtornos.¹⁹ A melhora do quadro psiquiátrico, em conjunto com o abuso de substâncias, está associada a uma evolução favorável desta última, reduzindo o risco de recaída e aumentando a qualidade de vida do paciente.

A internação hospitalar pode ser necessária quando o paciente apresentar:

- Condições médicas ou psiquiátricas que requeiram observação constante (estados psicóticos graves, ideação suicida ou homicida, debilitação ou abstinência grave);

- Inabilidade para cessar o uso de drogas, apesar dos esforços terapêuticos;

- Ausência de adequado apoio psicossocial, podendo facilitar o início da abstinência.

Com relação às abordagens psicofarmacológicas do transtorno psiquiátrico, a maioria sugere que se deve aguardar de duas a quatro semanas de abstinência do álcool, quando possível, para iniciar o tratamento. Os estudos nessa área também ainda são incipientes e não definem exatamente qual tipo de medicação é indicada para cada comorbidade. Algumas tendências terapêuticas, avaliadas na literatura disponível até o momento, apesar de não serem consenso, são descritas na Tabela 2. Convém salientar que o álcool interfere diretamente nos níveis séricos dos medicamentos e pode gerar interações de grande risco para os pacientes. Fármacos como o dissulfiram, a naltrexona e o acamprosato podem ser incluídos durante o tratamento.¹⁶

Sabe-se que de 23 a 70% dos pacientes dependentes de álcool sofrem de transtornos ansiosos ou depressivos, sendo estes as comorbidades mais comumente associadas a esses pacientes. Estudos clínicos apontam que o uso adequado de psicofármacos, em conjunto com a psicoterapia integrada, melhora significativamente os sintomas do humor e de ansiedade, além de provocar diminuições no consumo de álcool, nas taxas de recaídas e aumento do tempo até o primeiro episódio de beber pesado.

O tratamento de longo prazo deve focar-se na minimização dos sintomas, na melhora do funcionamento social e familiar, no treinamento de habilidades e na prevenção de recaída.²⁰

Considerações finais

Através dessa revisão, os autores concluem que, apesar das dificuldades apresentadas em relação à abordagem, ao diagnóstico diferencial e ao tratamento dos pacientes com comorbidades psiquiátricas e abuso/dependência de álcool, grandes avanços já foram alcançados nessa área. Torna-se imperativo que os profissionais de saúde que tratam esse tipo de paciente estejam a par das técnicas de avaliação, dos novos tratamentos psicossociais desenvolvidos para eles, bem como das indicações farmacológicas para cada tipo de comorbidade.

• 1. Drake RE, Osher FC, Wallach MA. Alcohol use and abuse in schizophrenia. A prospective community study. J Nerv Ment Dis 1989;177(7):408-14.
• 2. Menezes PR, Johnson S, Thonicroft G, Marshall J, Prosser D, Bebbington P, Kuuipers E. Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illness in south London. Br J Psychiatry 1996;168(5):612-9.
• 3. Bartels SJ, Teague GB, Drake RE, et al. Substance abuse in schizophrenia: service utilization and costs. J Nerv Ment Dis 1993;181:227-32.
• 4. Kessler RC, Crum RM, Warner LA, Nelson CB, Schulenberg J, Anthony JC. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997; 54 Apr(4):313-21.
• 5. Cupffel BJ. Prevalence estimates of substance abuse in schizophrenia and their correlates. J Nerv Ment Dis 1992;180(9):589-92.
• 6. Clark RE, Drake RE. Expenditures of time and money by families of people whit several mental illness and substance use disorders. Community Ment Health J 1994;30:145-63.
• 7. Duke P, Pantelis C, Barnes TRE. South westminster schizophrenia survey: Alcohol use and its relationship to symtoms, tardive dyskinesia and ilness onset. Br J Psychiatry;164(5):630-6.
• 8. Yesavage JA, Zarcone V. History of drug abuse and dangerous behaviour in inpatient schizophrenics. J Clin Psychiatry 1983;44:259-61.
• 9. Cohen ST, Jacobson NA. Diagnóstico duplo: abuso de substância e doença psiquiátrica. In: Jacobson JL, Jacobson AM. Segredos em psiquiatria, Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
• 10. Rigdely M, Goldman H, Willenbring M. Barriers to the care of persons with dual diagnoses; organizational and financing issues. Schizophr Bull 1990;16:123-32.
• 11. Anthenelli RM, Schuckit MA. Affective and Anxiety Disorders. American Society of Addiction Medicine 1994;Chapter 3:1-7.
• 12. Schuckit MA, Monteiro MG. Alcoholism, anxiety and depression. Br J Addict 1988;83:1371-80.
• 13. Watkins TR, Lewellen A, Barret M. Issues and problems with dual diagnosis. In: Dual diagnosis: An integrated approach to treatment. Sage publications; 2001.
• 14. Goodwin DW, Guze SB. Psychiatric Diagnosis, 4th ed. New Yourk, NY. Oxford University Press; 1989.
• 15. Kranzler HR, Liebowitz NR. Anxiety and depression in substance abuse: Clinical implications. Med Clinics North Amer 1988;72(4):867-85.
• 16. Cornelius JR, Bukstein O, Salloum I, Clark D. Alcohol and psychiatric comorbidity. Recent Dev Alcohol 2003;16:361-74.
• 17. Woody G, McLellan A, Bedrick J. Comorbidade um desafio no tratamento de dependęncia de drogas. R Psiquiatr RS 1995;17(3):189-200.
• 18. Jerrel JM, Rigdgely MS. Comparative effectiveness of trhee approaches to serving people whit severe mental illness and substance abuse disorders. J Nerv Ment Dis 1995;183:566-76.
• 19. Lynskey M. The comorbidity of alcohol dependence and affective disorders: treatment implications. Drug Alcohol Depend 1998;52:201-9.
• 20. Moggi F, Ouimette P, Moos R, Finney J. Dual diagnosis patients in substance abuse treatment: relationship of general coping and substance-specific coping to 1-year outcomes. Addiction 1999;94(12):1805-16.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jan 2005
• Data do Fascículo
  Maio 2004