Associação entre dor lombar e transtornos mentais comuns em adultos: revisão sistemática

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A dor lombar (DL) é uma das principais causas mundiais de incapacidade. Trata-se de um desfecho cuja etiologia é reconhecidamente multifatorial, com prejuízos para os indivíduos e a sociedade. O modelo biopsicos-social da DL apresenta uma abordagem ampla, tanto na avaliação quanto nas intervenções. A relação entre DL e Transtorno Mental Comum (TMC) é objeto de estudo dentro da concepção desse modelo. O presente estudo teve como objetivo identificar e analisar os estudos recentes sobre esse tema.

CONTEÚDO:

O estudo foi submetido ao International Prospective Register of Systematic Reviews (número de registro CRD 42020210375). Os 27 artigos do corpus foram selecionados das bases de dados Medline/Pubmed e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) no período de 2015 a 2022. Foram incluídos apenas aqueles que investigaram possíveis relações entre TMC (ansiedade ou depressão) e DL em populações adultas. A maioria dos artigos do corpus confirmou a relação entre DL e TMC, no entanto foram identificadas lacunas sobre a direção de causalidade entre os dois desfechos e sobre os motivos pelos quais essa relação se estabeleceu. Também foram identificadas limitações metodológicas em relação à seleção da amostra e aos instrumentos de avaliação da dor lombar utilizados.

CONCLUSÃO:

Esta revisão destacou a necessidade de estudos sobre o tópico com maiores critérios metodológicos e com um desenho que permita avaliar a causalidade. Assim, será possível orientar a prática clínica baseando-se em evidências científicas. Estudos longitudinais com ênfase no modelo biopsicossocial podem contribuir para embasar abordagens terapêuticas específicas.

Descritores:
Ansiedade; Depressão; Dor lombar; Transtorno mental comum

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Low back pain (LBP) is one of the leading causes of disability worldwide. Its etiology is multifactorial and results in losses for individuals and society. The biopsychosocial model of LBP offers a comprehensive approach to assessment and interventions. Researchers investigate the relationship between LBP and Common Mental Disorders (CMD) within this concept. This systematic review aimed to identify and analyze recent studies on the topic.

CONTENTS:

The study was submitted to the International Prospective Register of Systematic Reviews (registration number CRD 42020210375). The 27 articles in the corpus were selected from the Medlin/PubMed and BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) databases from 2015 to 2022. Only those that investigated a possible relationship between CMD (anxiety or depression) and LBP in adult populations were included. Most articles in the corpus confirmed the relationship between LBP and CMD, however, gaps were identified regarding the direction of causality between the two outcomes and why this relationship was established. Methodological limitations in relation to sample selection and LBP assessment instruments used were also identified.

CONCLUSION:

This review highlights the need for studies on the topic with greater methodological criteria and with a design that allows causality to be assessed. Thus, it will be possible to guide clinical practice based on scientific evidence. Longitudinal studies with an emphasis on the biopsychosocial model can contribute to support specific therapeutic approaches.

Keywords:
Anxiety; Common mental disorders; Depression; Low back pain

DESTAQUES

A associação entre dor lombar, depressão e ansiedade é um tema relevante para a prática clínica.

Para investigar a causalidade na relação entre dor lombar e transtorno mental comum são necessários estudos longitudinais.

Estudos com maiores critérios metodológicos sobre a relação entre transtorno mental comum e dor lombar permitem nortear intervenções clínicas.

INTRODUÇÃO

A dor lombar (DL) é um fenômeno caracterizado por desconforto na parte posterior das costas que se estende até os quadris¹. Sua intensidade e duração podem variar e, eventualmente, podem levar a condições crônicas e incapacitantes². Devido à sua alta prevalência, a DL é conhecida como uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo³,⁴, o que representa um problema de saúde pública que prejudica a qualidade de vida das populações e exige medidas de enfrentamento coletivas e individuais⁵,⁶. Em 2020, a DL afetou cerca de 619 milhões de pessoas em todo o mundo, com uma projeção de 843 milhões de casos prevalentes até 2050. Um total de 38,8% dos casos foi atribuído a fatores ocupacionais, tabagismo e alto índice de massa corporal (IMC)⁷.

A DL é multidimensional e causa alterações neurobiológicas, no estilo de vida, nas condições gerais de saúde física e mental e exposição a estressores físicos e psicossociais³,⁶,⁸,⁹,¹⁰. O reconhecimento dessa multiplicidade etiológica levou ao desenvolvimento de modelos explicativos biopsicossociais da DL. Tais modelos contribuíram para melhor compreensão dos fatores causais, bem como da diversidade da expressão da dor, incluindo a gravidade, a cronicidade e o comprometimento³. Devido à associação entre os sintomas psicológicos e os resultados dos distúrbios da coluna vertebral, atualmente a abordagem do modelo biopsicossocial deve ser a base para a avaliação inicial, tomada de decisões e avaliação final dessas condições¹¹.

É importante destacar algumas características para o estudo da DL: a falta de estudos longitudinais e experimentais, grupos populacionais pouco estudados e padronização limitada em relação aos métodos de pesquisa e à terminologia para descrever o fenômeno¹². Mais especificamente, é relevante observar que as pesquisas sobre essas associações são predominantemente projetadas para investigar a presença de DL como uma variável de exposição e TMC como uma variável de resultado. No entanto, conforme sugerido nos modelos biopsicossociais⁷,¹³, é legítimo ponderar se os transtornos mentais também são um possível preditor de DL.

Os transtornos depressivos e ansiosos, definidos pela Organização Mundial da Saúde como Transtornos Mentais Comuns (TMC), são cada vez mais prevalentes em todo o mundo¹⁴,¹⁵. A alta prevalência de TMC na população e sua reconhecida relação com a percepção de manifestações dolorosas destacam sua relevância como um resultado associado à DL¹⁶. No entanto, ainda não é claro como essa relação é estabelecida¹⁰,¹⁶. Além disso, não está claro se também há uma relação inversa, ou seja, se a DL é um bom preditor de TMC.

Estudos enfatizam a necessidade do reconhecimento global das disfunções causadas pela associação entre DL e TMC¹⁷,¹⁸. Sintomas de ansiedade e depressão estão associados à dor crônica e são conhecidos por impactar negativamente o tratamento da DL, reduzir a qualidade de vida e aumentar os custos sociais¹⁹. Uma revisão sobre o tema mostrou que cerca de 85% dos pacientes diagnosticados com episódios depressivos também relataram dor lombar²⁰. Os autores²¹ indicam que os fatores relacionados à saúde mental podem ser elementos prognósticos importantes, que devem ser refletidos em mudanças terapêuticas. Ignorar essa relação pode levar a sofrimento desnecessário, restrição de atividades diárias, perda de produtividade e desperdício de recursos da saúde²¹. A influência da exposição a riscos ocupacionais no desencadeamento de DL e TMC também deve ser considerada. Um ambiente e condições de trabalho inadequados, além das altas demandas, estão associados ao adoecimento físico e mental dos trabalhadores²²,²³,²⁴.

Nos modelos de pesquisa e intervenção para a DL, o modelo biomédico ainda predomina sobre o modelo biopsicossocial. Explorar a DL por meio do modelo biopsicossocial significa considerar de forma mais abrangente algumas variáveis que podem causar, influenciar ou exacerbar a intensidade da dor¹¹,²¹. Nesse sentido, o estudo da relação entre TMC e DL é o foco de algumas pesquisas que visam compreender as associações diretas ou indiretas entre essas variáveis e seus impactos²³,²⁵,²⁶.

Alguns estudos abordam a possibilidade de essa relação ser bidirecional quando se considera a direção da causalidade¹⁹,²³,²⁷. O conhecimento dessa relação e as influências externas que ela sofre e a direção da causalidade podem fornecer nova perspectiva sobre o diagnóstico e a intervenção nessas variáveis. Diante disso, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura sobre a relação entre a DL e os sintomas de TMC. Assim, é necessário entender como são conduzidas as pesquisas sobre a relação entre DL e TMC e seus principais resultados. Esse conhecimento pode contribuir para orientar comportamentos que reduzam a prevalência de DL e TMC e seus respectivos impactos individuais e coletivos. Portanto, o presente estudo buscou realizar uma revisão sistemática da literatura sobre essa relação.

CONTEÚDO

Foram incluídos artigos publicados em inglês, português e espanhol entre 2015 e 2022, desde que houvesse um resumo disponível. Foram selecionados estudos observacionais quantitativos, incluindo desenhos de coorte transversal, longitudinal, caso-controle e prospectivo ou retrospectivo. Foram incluídos apenas estudos que investigaram possíveis relações entre TMC (ansiedade ou depressão) e DL em populações adultas. Foram excluídos os estudos que investigavam apenas transtornos mentais não classificados como ansiedade ou depressão (déficits cognitivos, transtornos de personalidade, entre outros).

Estratégia de pesquisa

A presente revisão foi realizada de 22 de novembro de 2020 a 22 de janeiro de 2023. O método PRISMA²⁸ foi usado para orientar toda a estratégia de revisão. O estudo foi submetido ao Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas (número de registro CRD 42020210375). O registro inclui informações sobre os objetivos da revisão, a estratégia de busca de material, a população de interesse, os resultados, as variáveis explicativas e as ações para analisar e evitar vieses. A pesquisa foi realizada nos bancos de dados Medline (via Pubmed), LILACS e Scielo (via BVS). Os descritores utilizados para investigar DL e TMC foram escolhidos de acordo com cada base de dados, assim como a estratégia de combinação entre elas, e estão descritos na tabela 1.

Tabela 1
Combinação de descritores usados na estratégia de pesquisa de acordo com o banco de dados

Bancos de dados	Descritores	Combinação de descritores
Pubmed	Low back pain; mental disorders; anxiety; depression	(«Low Back Pain”) AND (“Mental Disorders” OR Anxiety OR Depression)
BVS	Dor lombar; low back pain; dolor de la región lumbar; lombalgie; lombalgia; lumbago; transtornos mentais; mental disorders; transtornos mentales; troubles mentaux; ansiedade; anxiety; ansiedad; anxiété; depressão; depression; depresión; dépression; sintomas depressivos	“Dor Lombar” OR “Low Back Pain” OR “Dolor de la Región Lumbar” OR lombalgie OR lombalgia OR lumbago) AND (“Transtornos Mentais” OR “Mental Disorders” OR “Trastornos Mentales” OR “Troubles mentaux” OR ansiedade OR anxiety OR ansiedad OR anxiété OR depressão OR depression OR depresión OR dépression OR “Sintomas Depressivos”) AND (db:(“LILACS” OR “IBECS” OR “BDENF” OR “CUMED” OR “MTYCI” OR “BBO” OR “HomeoIndex” OR “INDEXPSI”)).

Os artigos foram selecionados por dois examinadores independentes com base na leitura dos títulos e dos resumos. Os artigos potencialmente elegíveis foram lidos integralmente. As listas de referências dos artigos elegíveis foram verificadas para encontrar outros possíveis estudos a serem incluídos nesta revisão.

Extração de dados

Para a extração de dados, um formulário preestabelecido foi desenvolvido e revisado pelos outros autores. Esse formulário coletou os seguintes dados: país em que foi realizado o estudo, ano da coleta de dados, ano da publicação do estudo, tipo de instrumento de coleta de dados para variáveis de DL e TMC, informações sobre a população e a amostra do estudo, objetivos do estudo, critérios de inclusão e exclusão de participantes, resultados descritivos das variáveis estudadas e resultados relacionados à associação entre variáveis.

Avaliação da qualidade dos artigos selecionados

Para avaliar a qualidade e o risco de viés dos estudos, foram utilizados os critérios metodológicos do instrumento desenvolvido pelos autores² e as suas recomendações²⁹ para estudos observacionais. O instrumento² foi desenvolvido para analisar estudos de prevalência da DL, mas pode ser adaptado a outros desenhos de estudo. Assim, 11 critérios foram analisados: 1) Os objetivos do estudo foram claramente declarados? 2) Os critérios de inclusão e exclusão de participantes foram apresentados? 3) As características da população do estudo foram claramente apresentadas? 4) O método de amostragem foi uma representação verdadeira ou próxima da população-alvo? 5) A seleção aleatória ou um censo foi realizado para selecionar a amostra?; 6) A probabilidade de viés de não resposta foi mínima? 7) Os dados foram coletados diretamente dos indivíduos (e não de um representante)? 8) O instrumento de estudo que mede o parâmetro de interesse demonstrou confiabilidade e validade (caso necessário)? 9) O mesmo tipo de coleta de dados foi usado para todos os sujeitos? 10) As medidas de avaliação de resultados foram claramente apresentadas? 11) Os procedimentos de análise de dados foram claramente apresentados?

RESULTADOS

O fluxograma construído de acordo com as recomendações da PRISMA²⁸ (Figura 1) mostra que a busca inicial nos bancos de dados resultou em 2648 artigos. Após a remoção de duplicatas (n=3), 2645 artigos foram avaliados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos, resultando na exclusão de 1485 estudos. Outros 1071 artigos foram excluídos com base na leitura do resumo, resultando em 89 artigos elegíveis para leitura do texto completo. Após a leitura do texto completo, 62 artigos foram excluídos porque seu foco principal não era o estudo da relação entre DL e TMC. Por fim, a estratégia de seleção e análise resultou em 27 artigos para o corpus do estudo.

Figura 1
Fluxograma de etapas da revisão sistemática sobre a relação entre transtorno mental comum e dor lombar.

A tabela 2 apresenta as características dos artigos do corpus. A distribuição dos artigos de acordo com o ano de publicação mostrou maior número de publicações (n=5) nos anos de 2016, 2017 e 2022, e um número menor para o ano de 2015, no qual foi identificada uma publicação sobre o tema. Em relação aos locais dos estudos, o tema foi abordado em diferentes países e continentes, sendo que na Espanha foram realizados 4 estudos. Em termos de desenho de estudo, a maioria dos artigos (n=16) foram estudos transversais. Os desenhos de estudos longitudinais, de caso-controle e de coorte prospectiva também fizeram parte do corpus. Estudos transversais são mais comuns em trabalhos epidemiológicos; eles têm como objetivo estimar a prevalência, descrever fatores de risco e investigar possíveis associações entre resultados e exposições. Os custos para desenvolver estudos transversais são menores e os resultados que eles fornecem são mais imediatos.

Tabela 2
Características dos estudos observacionais sobre transtornos mentais (ansiedade e depressão) e dor lombar

Autores	País	Amostra		Instrumentos		Desenho do estudo	Desfechos	Associação significativa
		n	Grupo clínico	Ansiedade e depressão	Dor lombar
Kim et al.36	Coreia	24209	Não	Escala de depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D-K)	Instrumento autodesenvolvido para a pesquisa nacional	Transversal	Depressão	Sim
Salt et al.33	USA	42	Sim	Centro de Estudos Epidemiológicos -Depressão	Hospitalização devido a dor lombar (sem menção a instrumento padronizado)	Transversal	Depressão	Sim
Calvo Lobo et al.51	Espanha	332	Sim	BDI	Força-tarefa de Quebec sobre coluna vertebral	Caso-controle	Depressão	Sim
Donatti et al.43	Brasil	46	Sim	GDS	Escala multidimensional de avaliação da dor (EMADOR)	Transversal	Depressão	Sim
Araújo et al.10	Brasil	1857	Sim	HAD	Diagnóstico do médico (não menciona instrumento padronizado)	Transversal	Ansiedade Depressão	Sim
Santiago-Bazan e Espinoza-Ventura38	Peru	110	Não	Teste de Zung	Instrumento não padronizado (instrumento elaborado pelos próprios autores)	Transversal	Ansiedade Depressão	Sim
Singhal et al.41	Índia	50	Sim	PHQ-9 e GAD-7	EAV	Transversal	Ansiedade Depressão	Não
Hu et al.55	China	838	Sim	PHQ-9	Subescala de intensidade da dor BPI-OS	Transversal	Depressão	Sim
Xu et al.56	China	80	Sim	Ansiedade Traço-Estado	Hospitalização devido a dor lombar (sem menção a instrumento padronizado)	Transversal	Ansiedade	Sim
Ge et al.57	Cingapura	1941	Não	PHQ-9	Instrumento autodesenhado desenvolvido para a pesquisa nacional	Transversal	Depressão	Sim
Hu et al.58	China	1172	Sim	GAD-7	Subescala de intensidade da dor BPI-OS	Transversal	Ansiedade	Sim
Jiang et al.59	China	60	Sim	SAS	EAV	Transversal	Ansiedade	Sim
Kao et al.60	Taiwan	83.748	Sim	Diagnóstico do médico (sem menção ao instrumento padronizado)	Diagnóstico do médico (sem menção ao instrumento padronizado)	Coorte retrospectiva	Depressão	Sim
Kayhan et al.50	Não mencionado	209	Sim	Escalas de Ansiedade e Depressão de Hamilton	EAV	Caso-controle	Ansiedade Depressão	Sim
Calvo Lobo et al.51	Não mencionado	152	Sim	BDI	Força-tarefa de Quebec sobre Distúrbios da Coluna Vertebral	Caso-controle	Depressão	Sim
Ranger et al.17	Dinamarca	952	Sim	Registro dinamarquês SpineData	Registro dinamarquês SpineData	Coorte prospectiva	Ansiedade Depressão	Sim
Park et al.18	Coreia	2732	Não	PHQ-9	Pesquisa Nacional de Exames de Saúde e Nutrição da Coreia (KNHANES)	Transversal	Depressão	Sim
Hübscher et al.26	Dinamarca	2446	Não	Exame de Cambridge sobre Transtornos Mentais em Idosos (CAMDEX)	Estudo Longitudinal de Envelhecimento de Gêmeos Dinamarqueses (LSADT)	Caso-controle	Depressão	Sim
Farajirad, Tohidi e Farajirad52	Irã	150	Sim	Questionário Symptom Checklist 90-R	Hospitalização devido a dor lombar (sem menção a instrumento padronizado)	Caso-controle	Ansiedade Depressão	Sim
Fernadez et al.19	Espanha	1269	Não	Dimensão de depressão ou ansiedade do EQ-5D	Pesquisa Nacional de Saúde da Espanha	Caso-controle aninhado	Ansiedade Depressão	Não
Trocoli et al.35	Não mencionado	65	Sim	BDI e BAI	Instrumento não padronizado (representação gráfica da dor)	Transversal	Ansiedade Depressão	Sim
Adilay et al.47	Turquia	150	Sim	Questionário Symptom Checklist 90-R	Hospitalização devido a dor lombar (sem menção a instrumento padronizado)	Transversal	Ansiedade Depressão	Não
Tsuji et al.48	Japão	425	Sim	PHQ-9	Pesquisa Nacional de Saúde e Bem-Estar do Japão (NHWS)	Transversal	Depressão	Sim
Robertson et al.49	Canadá	1013	Não	Índice de Depressão Zung Modificado	Instrumento não padronizado (instrumento elaborado pelo próprio usuário)	Transversal	Depressão	Sim
Pinheiro et al.27	Espanha	1098	Não	Dimensão de depressão ou ansiedade do EQ-5D	Pesquisa Nacional de Saúde da Espanha	Caso-controle aninhado	Dor Lombar	Não
Watrous et al.37	USA	4397	Não	Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D)	Diagnóstico do médico (sem menção a instrumento padronizado)	Longitudinal	Depressão	Sim
LopezLopez et al.5	Espanha	164	Sim	BDI	Instrumento não identificado (não descrito no artigo)	Caso-controle	Depressão	Sim

• EAV = escala analógica visual; BDI = Inventário de Depressão de Beck; GDS = Escala de Depressão Geriátrica; HAD Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar; SAS = Escala de Autoavaliação da Ansiedade; PHQ-9 = Questionário de Saúde do Paciente; Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)

De todo modo, as possíveis inferências são limitadas pelo próprio desenho, caracterizado pela medição de exposições e resultados em um único momento³⁰. Os estudos longitudinais, por outro lado, exigem mais recursos e tempo para serem desenvolvidos. A sua vantagem é que permitem a investigação dinâmica das relações entre exposição e resultado, possibilitando inferências mais amplas sobre causalidade, especialmente quando se realizam análises baseadas em valores de incidência³¹. Nesse sentido, dos poucos estudos longitudinais da presente revisão, apenas um realizou análises com base em valores de incidência. Os demais trabalharam com cortes temporais no próprio estudo (transversal ou caso-controle aninhado). É necessário avançar em uma agenda de pesquisa que possibilite investigar as hipóteses centrais delineadas pelos modelos biopsicossociais¹¹,²¹.

A maior amostra identificada (n=83748) foi obtida de uma pesquisa nacional realizada em Taiwan, cuja população de referência abrangeu uma coorte de 1000000 indivíduos³². A menor amostra refere-se a um estudo clínico com 42 pacientes tratados em um hospital dos EUA³³. Além disso, as características das amostras descritas nos artigos indicam limitações metodológicas. Apenas 13 dos 27 artigos forneceram informações adequadas sobre a população de referência e 10 dos 27 sobre os procedimentos de amostragem. Em geral, as amostras não eram representativas das populações de referência, ou as informações descritas nos estudos não permitiam qualquer conclusão sobre o assunto. A ausência de caracterização da população de referência, descrição do processo de amostragem e informações sobre as taxas de resposta são limitações para uma avaliação adequada da representatividade da amostra em estudos epidemiológicos³⁴. Os artigos analisados no estudo indicaram um risco de viés de seleção de participantes e, consequentemente, ameaçam a validade interna e externa dos estudos. Exemplos positivos foram apresentados pelos estudos¹⁷,³⁵,³⁶.

Em relação ao tipo de amostra, identificou-se que cerca de dois terços dos artigos (18/27) analisados estudaram amostras clínicas, ou seja, pacientes de ambulatórios ou hospitais que foram admitidos devido a queixas de dor lombar. As amostras clínicas consistem em indivíduos com condições crônicas e limitações funcionais resultantes da percepção da dor. Nesse sentido, a predominância de estudos clínicos sobre a relação entre TMC e DL limita as inferências à população em geral.

Há restrições nas inferências causais, pois os participantes entram nos estudos após o início da DL. É notável que amostras de trabalhadores tenham sido estudadas em apenas três artigos³⁶,³⁷,³⁸; em nenhum deles foram explorados os fatores de risco ocupacionais como possíveis determinantes de TMC ou DL. Essa omissão é digna de nota, especialmente considerando que se trata de pesquisas epidemiológicas. É uma limitação importante, pois a exposição a riscos físicos e psicossociais no trabalho são fatores de risco para ambos os resultados³⁹,⁴⁰,⁴¹.

Todos os artigos do estudo usaram questionários e escalas como instrumentos de coleta de dados. Foram determinados instrumentos diferentes para identificar a DL e os TMC. Com relação à coleta de dados para a DL, deve-se observar que alguns estudos não usaram instrumentos e se basearam apenas em itens não padronizados construídos para as respectivas pesquisas ou em registros hospitalares para queixas de DL. Por outro lado, os instrumentos usados para identificar TMC foram mais específicos, com variação significativa no tipo de instrumento.

O uso de instrumentos não validados influencia negativamente a qualidade, a comparação e a continuidade dos resultados obtidos³⁹. Há uma variedade de instrumentos para avaliação da DL e não há consenso entre os pesquisadores quanto ao seu uso. Apesar do reconhecimento do modelo biopsicossocial para DL e dos estudos que abordam sua relação com os TMC, os artigos do corpus não utilizaram um instrumento de avaliação com essa abordagem específica, o que foi apresentado na tabela 2. Tal modelo requer instrumentos de avaliação psicométrica que determinem o estado psicológico do indivíduo avaliado, como o Distress Risk Assessment Method (DRAM), instrumento originalmente desenvolvido para medir estados psicológicos em indivíduos com DL⁴².

A padronização e a validação dos instrumentos são critérios importantes para analisar a qualidade metodológica de estudos, mas há outros que foram considerados na presente revisão (Tabela 3). Nesse sentido, vale a pena observar que apenas um artigo atendeu a todos os critérios de qualidade¹⁷. Os critérios que foram atendidos com menor frequência foram os relacionados à amostra (critérios 3, 4 e 5) e a seleção e descrição da amostra (Tabela 3). O critério 6, referente à taxa de resposta, também foi pouco atendido, seja devido a baixas taxas de resposta ou por não ter sido mencionado no estudo. Entre aqueles que relataram taxas de resposta, um estudo³⁵ apresentou 81,2%, outro estudo¹⁷ apresentou 66,4% e outro³⁶ apresentou 81,0%. Com relação aos instrumentos utilizados (critério 8), vale a pena observar o contraste entre os instrumentos frequentemente validados para TMC e raramente padronizados ou validados para DL. Em alguns estudos, a avaliação da DL nem sequer envolveu ou mencionou o uso de instrumentos (estudos com amostras clínicas, em que o critério para identificar a dor lombar foi o atendimento ambulatorial ou a hospitalização sem especificação).

Tabela 3
Avaliação da qualidade e do risco de viés dos estudos incluídos na pesquisa

Autores	Critérios pra análise de qualidade e do risco de viés dos estudos
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Fernadez et al.19	+	+	-	-	-	-	+	+	+	+	+
Trocoli et al.35	+	+	-	-	+	+	+	+	+	+	+
Adilay et al.47	+	+	-	-	-	-	+	-	+	-	-
Tsuji et al.48	+	+	+	+	-	-	+	+	+	+	+
Robertson et al.49	+	+	-	-	-	-	+	+	+	+	+
Pinheiro et al.27	+	+	+	+	-	-	+	+	+	+	+
Watrous et al.37	+	-	-	-	-	-	+	-	+	+	+
Kayhan et al.50	+	+	-	-	-	-	+	+	+	+	+
Lopez-Lopez et al.5	+	+	-	-	-	-	+	-	+	+	+
Calvo Lobo et al.51	+	+	-	-	-	-	+	+	+	+	-
Ranger et al.17	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Park et al.18	+	+	+	+	-	-	+	+	+	+	+
Hübscher et al.26	+	-	+	+	-	-	+	+	+	+	+
Farajirad, Tohidi e Farajirad52	+	+	-	-	-	-	+	-	+	+	-
Kim et al.36	+	-	+	+	-	+	+	+	+	+	+
Salt et al.33	+	+	-	-	-	-	+	-	+	+	+
Calvo Lobo et al.51	+	+	-	-	-	-	+	+	+	+	-
Donatti et al.43	+	-	-	-	-	-	+	+	+	+	+
Araújo et al.10	+	+	-	-	-	-	+	+	+	+	+
Santiago-Bazan e Espinoza-Ventura38	+	+	+	-	-	-	+	-	+	+	+
Kao et al.60	+	+	+	+	-	-	-	-	+	+	+
Singhal et al.41	+	+	+	-	-	+	+	+	+	+	+
Hu et al.55	+	+	+	+	-	+	+	+	+	+	+
Xu et al.56	+	+	-	-	-	-	+	+	+	+	-
Hu et al.58	+	+	+	-	-	+	+	+	+	+	+
Ge et al.57	+	+	+	+	-	+	+	-	+	+	+
Jiang et al.59	+	+	+	+	-	-	+	+	+	+	+

• + Atende completamente ao critério
• - Atende parcialmente ou não atende ao critério

DISCUSSÃO

Foram encontradas associações significativas entre TMC e DL em 25 dos 27 artigos e não significativas em 5 dos 27 artigos (Tabela 1). Esses dados são justificados pelo fato de três artigos apresentarem mais de uma estratégia de análise na mesma publicação. Os autores utilizaram gêmeos como amostra e realizaram uma análise transversal da amostra total, e outra pesquisa com um desenho de caso-controle com co-gêmeos. Os resultados de alguns estudos¹⁹,²⁷ mostraram associação significativa no desenho transversal e não significativa no desenho de caso-controle.

Um estudo²⁶, no entanto, apresenta associação significativa tanto na análise geral (transversal) quanto no modelo de caso-controle de co-gêmeos. Os primeiros autores atribuem os resultados da associação negativa a influências ambientais familiares ou genéticas, mas consideram limitações relacionadas à amostra.

O corpus analisado na presente revisão apresenta, em sua maior parte, a hipótese de uma associação positiva entre TMC e DL. Esse aspecto deve ser enfatizado, pois tem implicações práticas para os serviços de saúde e para o criação das estratégias de saúde pública. Em contextos clínicos, deve-se dar mais atenção às repercussões mais amplas na saúde e no bem-estar de pacientes com DL, incluindo a possibilidade de desencadear ou piorar os transtornos mentais¹⁰,⁴³. Em contextos não clínicos, incluindo aqueles em que trabalhadores ativos estão envolvidos, é necessário adotar estratégias de prevenção de doenças e de promoção da saúde que abordem igualmente o gerenciamento de riscos físicos e psicossociais³⁶,³⁷.

Diferentes estratégias de análise estatística (análise de regressão, correções bivariadas, comparação de médias, entre outras) foram usadas para estudar a relação entre lombalgia e TMC. Em geral, entre os artigos que encontraram uma associação significativa, pode-se considerar a força da associação entre essas variáveis de baixa a média. Uma afirmação mais precisa nesse sentido deve ser feita com cautela, pois é preciso considerar cada modelo de estudo escolhido e a limitação das amostras clínicas presentes na maioria dos estudos.

Um segundo aspecto que merece atenção com base nos achados é a escassez de estudos cujo foco era a DL foi uma possível consequência de TMC (n=3). Ao existirem esforços para desenvolver modelos teóricos biopsicossociais, deve haver uma agenda de pesquisa empírica que considere uma das premissas básicas de tais modelos: a saúde é multidimensional e, portanto, as relações bidirecionais são uma parte importante da explicação dos resultados. Por que há pouco interesse em investigar a hipótese de associações bidirecionais entre TMC e DL?

Uma possível resposta a essa pergunta inclui os desafios teóricos e práticos que as instituições educacionais enfrentam para incorporar o conceito mais amplo de saúde no treinamento dos profissionais de saúde. Além disso, são raros os serviços de saúde verdadeiramente multidisciplinares, o que contribui para que o tema seja minimizado ou negligenciado na prática clínica²¹,⁴². Além disso, é necessário entender por que os interesses de pesquisa estão atualmente limitados à hipótese de que TMC são consequência da DL, ou seja, estudos que analisam a DL como variável dependente.

A literatura sobre transtornos mentais reforça a importância de investigações bidirecionais, que analisam as variáveis DL e TMC como causa ou como resultado. A depressão (episódios depressivos, depressão grave entre outros) e os transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada, fobia, transtorno obsessivo-compulsivo, entre outros) são transtornos psiquiátricos de etiologia complexa e estão associados a limitações na vida cotidiana do indivíduo⁴⁴. Fatores individuais (biológicos e psicológicos) e macroambientais (socioeconômicos e culturais) devem ser considerados para identificar a etiologia e o desenvolvimento dessas condições¹⁶,⁴⁵. Por um lado, a presença de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e o risco iminente de complicações podem gerar sofrimento psicológico⁴⁵. Por outro lado, a ansiedade e a depressão podem atuar como fatores de risco para as DCNT, levando ao aparecimento de doenças físicas⁴⁶.

Uma limitação desta revisão foi não ter o objetivo de avaliar a força de associação entre as variáveis, o que poderia ter trazido resultados mais robustos. Em resumo, esta revisão ressalta a necessidade de que a agenda de pesquisas sobre o tema avance. São necessários desenhos longitudinais, atenção aos aspectos metodológicos listados e modelos biopsicossociais abordados com análise de causalidade. Recomenda-se também mais atenção à exposição a fatores de risco para TMC e DL, especialmente aqueles presentes no ambiente de trabalho.

CONCLUSÃO

Esta revisão apresentou muitos estudos com associação significativa entre TMC e DL e a análise da lombalgia como variável independente foi predominante. Os estudos longitudinais foram escassos e não tiveram o objetivo de avaliar a causalidade. Do ponto de vista metodológico, as investigações apresentaram informações insuficientes sobre a população referida e, consequentemente, sobre a representatividade da amostra. A maioria dos estudos se concentrou em pacientes com quadro clínico de DL e apresentou falta de padronização dos instrumentos para a sua avaliação.

• Fontes de fomento: não há.

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Editado por

Editor associado responsável: João Jamir Sardá Júniorhttps://orcid.org/0000-0001-9580-8288

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Maio 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  10 Out 2023
• Aceito
  14 Mar 2024