Boas práticas para restrição física em unidades de terapia intensiva: revisão integrativa

RESUMO

Objetivos:

descrever as evidências disponíveis sobre indicações, complicações, cuidados e estratégias alternativas no uso da restrição física em pacientes adultos de Unidades de Terapia Intensiva.

Métodos:

revisão integrativa realizada nas bases LILACS, Base de Dados em Enfermagem, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud, Scopus e CINAHL e no portal PubMed, no período de junho a agosto de 2018.

Resultados:

a seleção final foi de 19 artigos, dos quais foram extraídas as indicações, complicações, cuidados e estratégias alternativas. Os estudos foram realizados entre os anos de 2003 e 2018, com predomínio dos Estados Unidos; foram classificados em sua maioria (58%) em evidência nível 6, sendo realizados por enfermeiros, com participação multiprofissional de psicólogos, farmacêuticos, médicos e enfermeiros.

Conclusões:

descreveram-se as práticas mais comuns quanto à restrição física, e observou-se a necessidade da elaboração e implementação de protocolos sobre a intervenção para embasar a tomada de decisão.

Descritores:
Restrição Física; Unidade de Terapia Intensiva; Segurança do Paciente; Prática Clínica Baseada em Evidências; Cuidados de Enfermagem

ABSTRACT

Objectives:

to describe the available evidence on indications, complications, care and alternative strategies in the use of physical restraint in adult patients in Intensive Care Units.

Methods: an integrative review conducted in the LILACS, Nursing Database, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud, Scopus and CINAHL databases and the PubMed portal, in the period from June to August 2018.

Results:

the final selection was of 19 articles, from which the indications, complications, care and alternative strategies were extracted. The studies were conducted between the years 2003 and 2018, with a predominance of the United States; they were mostly classified (58%) in level 6 evidence, being performed by nurses, with multi-professional participation of psychologists, pharmacists, physicians, and nurses.

Conclusions:

the most common practices regarding physical restriction were described, and the need for the elaboration and implementation of protocols on intervention to support decision making was observed.

Descriptors:
Physical Restrictions; Intensive Care Unit; Patient Safety; Evidence-Based Practice; Nursing Care

RESUMEN

Objetivos:

describir las evidencias disponibles sobre indicaciones, complicaciones, cuidados y estrategias alternativas en el uso de la restricción física en pacientes adultos de Unidades de Cuidados Intensivos.

Métodos:

revisión integrativa realizada en las bases LILACS, Base de Datos en Enfermería, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud, Scopus y CINAHL y en portal PubMed, de junio a agosto de 2018.

Resultados:

la selección final fue de 19 artículos, de los cuales fueron extraídas las indicaciones, complicaciones, cuidados y estrategias alternativas. Los estudios fueron realizados entre los años de 2003 y 2018, con predominio de Estados Unidos; fueron clasificados en su mayoría (58%) en evidencia nivel 6, siendo realizados por enfermeros, con participación multiprofesional de psicólogos, farmacéuticos, médicos y enfermeros.

Conclusiones:

describieron las prácticas más comunes cuanto a la restricción física, y se observó la necesidad de elaboración e implementación de protocolos sobre la intervención para embazar la toma de decisión.

Descriptores:
Restricción Física; Unidades de Cuidados Intensivos; Seguridad del Paciente; Práctica Clínica Basada en Evidencias; Cuidados de Enfermería

INTRODUÇÃO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um ambiente de alta complexidade com aparato tecnológico e informatizado avançado, onde são realizados procedimentos complexos e invasivos⁽¹⁾. Os pacientes internados nessas unidades, devido a certas condições, podem, de forma intencional ou não, remover dispositivos e apresentar risco elevado de quedas, o que leva frequentemente à necessidade de utilização de alguma forma de proteção para garantir sua segurança⁽²⁾.

A restrição física, identificada também como contenção mecânica ou contenção física, é uma das estratégias mais comuns em situações nas quais a segurança do paciente crítico está em risco. Segundo Centers for Medicare & Medicaid Services, essa prática se configura como qualquer método manual, dispositivo físico ou mecânico, material ou equipamento fixado ou adjacente ao corpo do paciente que restrinja seu acesso ao corpo, imobilize ou reduza a sua capacidade de mover braços, pernas, corpo ou cabeça livremente⁽³⁾.

Estudos têm analisado as diferentes razões para o uso da restrição física no ambiente da terapia intensiva, assim como têm descrito sua incidência, que varia de 0% em alguns países europeus a mais de 75% na América do Norte⁽²⁾. No Brasil, foram encontrados na literatura poucos dados estatísticos sobre as taxas de prevalência nas instituições. Contudo, a inserção de algumas instituições do país na Jornada Magnet e o fomento da cultura de segurança do paciente fizeram com que esse indicador venha recebendo maior atenção, o que tem levado a discussões e reflexões sobre as melhores práticas em relação à estratégia. Há dados⁽⁴⁾⁾ que confirmam uma maior prevalência do uso da restrição física dentro do ambiente da UTI (93,3%), quando comparado com a clínica médica (50,9%) e com a clínica cirúrgica (3,8%).

Há muitas repercussões da restrição física entre os pacientes, que envolvem o aumento do risco de delirium e do tempo de internação na UTI^(2,4). Entretanto, as instituições em sua maioria não possuem diretrizes baseadas em evidências, o conhecimento dos profissionais a respeito do problema é incipiente, e a literatura possui uma lacuna importante sobre o tema. Isso reflete em uso inadequado da restrição física nas instituições, o que impacta negativamente desfechos de saúde. Dessa forma, é relevante identificar as indicações, complicações, cuidados e estratégias alternativas na literatura que possam melhorar a sua utilização nas Unidades de Terapia Intensiva.

OBJETIVOS

Descrever as evidências disponíveis na literatura sobre a prática da restrição física em pacientes adultos de UTI.

MÉTODOS

Revisão integrativa da literatura que cumpriu as etapas recomendadas para o método⁽⁵⁾. Para a busca dos estudos, ocorrida em outubro de 2018, dois revisores independentes usaram a seguinte questão norteadora baseada no acrônimo PICO: “Quais as evidências disponíveis na literatura sobre as indicações, cuidados, complicações e estratégias alternativas na utilização de restrição física em pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva?” Um terceiro revisor contribuiu quando havia divergências nessa etapa de seleção dos artigos.

A busca foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados em Enfermagem (BDENF), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Elsevier SciVerse Scopus (Scopus) e Cumulative Index Health Literature (CINAHL) e no Portal National Library of Medicine (PubMed), no período de setembro a novembro de 2018. As informações extraídas das publicações foram inseridas manualmente em uma planilha elaborada pelos pesquisadores para essa finalidade.

As taxonomias de busca incluíram os descritores “Restrição Física”, “Unidade de Terapia Intensiva”, “Enfermagem de Cuidados Críticos”, “Cuidados de Enfermagem”, segundo o Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e Medical Subject Headings (MeSH); e foram combinados com os operadores booleanos AND (combinação restritiva), OR (combinação aditiva) e NOT (combinação excludente) nas diferentes bases de dados (Quadro 1). A inclusão dos descritores “Prática Avançada de Enfermagem”, “Time de Enfermagem”, “Avaliação em Enfermagem” e “Plano do Cuidado do Paciente” se deu para ampliar a busca, uma vez que apenas os descritores referentes à questão trouxeram poucos resultados.

Quadro 1
Estratégias de busca utilizadas para seleção de artigos, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2018

	Estratégia de busca	Observações
PubMed	(("Restraint, Physical"[Mesh]) AND "Intensive Care Units"[Mesh]) AND ("Nursing"[Mesh] OR "Critical Care Nursing"[Mesh] OR "Advanced Practice Nursing"[Mesh] OR "Nursing, Team"[Mesh] OR "Nursing Care"[Mesh] OR "Nursing Assessment"[Mesh] OR "Patient Care Planning"[Mesh] OR "Nurses"[Mesh] )
CINAHL	SU intensive care AND SU restraint AND physical	Limitadores - Excluir registros do MEDLINE; Interesse especial: Advanced Nursing Practice, Evidence-Based Practice, Nursing Administration, Nursing Language/Classification, Patient Safety Expansores - Aplicar assuntos equivalentes Modos de busca - Booleano/Frase
Scopus	(TITLE (physical AND restraint) AND KEY (evidence OR standard* OR protocol* OR guidelines) OR KEY ("Patient Safety") OR KEY ("Nursing" OR "Critical Care Nursing" OR "Advanced Practice Nursing" OR "Nursing, Team" OR "Nursing Care" OR "Nursing Assessment" OR "Patient Care Planning" OR "Nurses") AND KEY (intensive AND care AND unit*) AND NOT TITLE-ABS-KEY (psychiatr*))
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)	(tW:("contencao")) AND (tw:(unidade$)) AND (tw:(terapia intensiva)) (tw:("imobilizacao")) AND(tw:(unidade$ )) AND (tw:(terapia intensiva))(tw:("restricaofisica")) AND (tw:(unidade$ )) AND (tw:(terapia intensiva))	Filtros: BDENF LILACS IBECS

Os critérios de inclusão para os artigos selecionados foram estudos primários que abordavam a prática de restrição física em UTI e estavam indexados nas bases de dados selecionadas, sem delimitação de tempo de estudo e nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram excluídos estudos secundários, realizados com pacientes psiquiátricos, crianças e animais; com desenho qualitativo; editoriais, anais; e que não foram realizados em UTI.

O referencial usado para classificação do nível das evidências foi o de Melnyk⁽⁶⁾, e as variáveis extraídas dos estudos foram País, Formação dos profissionais, Ano de publicação, Delineamento, Cuidados, Complicações, Indicações e Estratégias alternativas relacionadas à prática da restrição física. Utilizou-se o software Mendley para a gestão das referências.

RESULTADOS

Foram identificados 149 artigos nas bases de dados, sendo 63 na BVS, 42 na Scopus, 30 na PubMed e 14 na CINAHL. Destes, 31 artigos estavam duplicados. Após a primeira leitura (títulos e resumos), 79 artigos foram excluídos. A seguir, fez-se uma leitura criteriosa dos 39 artigos restantes, e 20 foram excluídos de acordo com os critérios do estudo (Figura 1). Dessa maneira, foram selecionados 19 artigos para a revisão final (Quadro 2).

Figura 1
Fluxograma de artigos selecionados na revisão integrativa, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2019

Quadro 2
Síntese dos artigos selecionados quanto à identificação, formação dos profissionais, país, delineamento do estudo e nível de evidência, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2019

AUTOR	ANO	FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS	PAÍS	DELINEAMENTO	NÍVEL DE EVIDÊNCIA
Van de Kooi AW et al.(7)	2015	Médico	Holanda	Estudo transversal	6
Benbenbishty J et al.(8)	2010	Enfermeiro e médico	9 países da Europa	Estudo transversal	6
Lin Y-L et al.(9)	2018	Enfermeiro e médico	Taiwan	Estudo antes e depois	3
Hall DK et al.(10)	2018	Enfermeiro	EUA	Estudo antes e depois	3
Lynn LL et al.(11)	2017	Enfermeiro	EUA	Estudo antes e depois	3
Luk E et al.(12)	2015	Enfermeiro, farmacêutico e médico	Canadá	Estudo transversal	6
Kandeel NA et al.(13)	2013	Enfermeiro	Egito	Estudo longitudinal	4
Choi E et al.(14)	2003	Enfermeiro	Coreia do Sul	Estudo transversal	6
Johnson K et al.(15)	2016	Enfermeiro	EUA	Estudo antes e depois	3
Turgay AS et al.(16)	2009	Enfermeiro	Turquia	Estudo transversal	6
Perren A et al.(17)	2015	Médico e psicólogo	Suíça	Estudo observacional prospectivo	4
De Jonghe B et al.(18)	2013	Médico	França	Estudo transversal	6
Vance DL(19)	2003	Enfermeiro	EUA	Estudo antes e depois	3
Yönt GH et al.(20)	2014	Enfermeiro	Turquia	Estudo transversal	6
Gu T et al.(21)	2019	Enfermeiro	China	Estudo transversal	6
Martin B et al.(22)	2005	Enfermeiro	EUA e Noruega	Estudo transversal	6
Guenette M et al.(23)	2017	Farmacêutico, enfermeiro e médico	Canadá	Estudo transversal	6
Suliman M(24)	2018	Enfermeiro	Jordânia	Estudo transversal	6
Hevener S et al.(25)	2016	Enfermeiro	EUA	Estudo quase experimental	3

O período de publicação dos estudos ocorreu entre os anos 2003 e 2018, em vários países, com predomínio dos Estados Unidos (32%), seguidos pelo continente europeu (26%). Os trabalhos restantes estão distribuídos entre Canadá, Jordânia, Taiwan, China, Egito e Coreia do Sul. Onze estudos (58%) possuem evidência nível 6; dois (11%), nível 4; e seis (31%), nível 3, sendo realizados em sua maioria (84%) por enfermeiros, com participação multiprofissional de psicólogos, farmacêuticos, médicos e enfermeiros (Quadro 2).

As variáveis dos estudos foram categorizadas em Indicações, complicações e estratégias alternativas (Quadro 3); e Cuidados para o uso da restrição física (Quadro 4).

Quadro 3
Indicações, complicações e estratégias alternativas relacionadas à prática de restrição física de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2019

Indicações Evitar a perda ou deslocamento de dispositivos(7-9,12-14,16-17,19-22,25) (eventos adversos), garantir continuidade do tratamento(11,19,23,25), alteração do nível de consciência (agitação, inquietação, desorientação, confusão, agressividade, comatoso, sonolência(7-9,12,14,16-18,22-23), manter a segurança da equipe(7), manter a segurança de outros pacientes, manter a segurança do paciente(7-8,10-13-20), delirium(7-8,12,17,21), pacientes com comunicação verbal prejudicada(9), idade acima de 75 anos(21), prevenir a contaminação de ferida(11), equipe de enfermagem em número insuficiente(8,13), incompreensão/resistência sobre a necessidade de cuidados ou dispositivos terapêuticos(13), solicitação de mais de um membro da equipe, paciente, família ou de outros médicos(14,16), paciente em quarto isolado(12), recuperação pós-anestésica(9), desmame de sedação e sedação insuficiente(17-18), presença de fratura instável(7) e posicionamento adequado do paciente(13,20).

Complicações Lesões na pele(13,16), hiperemia(13,24), edema do membro restrito(13,24-25), agitação psicomotora(13,22-23), lesão por pressão(13), hematomas no membro restrito(13), morte(24), necrose da pele no membro restrito(13), ansiedade(13), choro(13), desconforto do paciente, perda percebida de dignidade(18), transtorno de estresse pós-traumático(18) e remoção de dispositivos(22).

Estratégias alternativas Administração de analgésicos e de medicamentos para sedação(12-13,21), extensão do período de permanência de familiares e cuidadores com o paciente(11,13,15), relação enfermeiropaciente adequada(21), coparticipação e corresponsabilidade da equipe multidisciplinar no cuidado ao paciente(11), promoção de higiene do sono(15), estratégias terapêuticas de distração como televisão, jogos, exercícios, música, revistas e lápis para manter as mãos ocupadas(11).

Quadro 4
Cuidados relacionados à prática de restrição física de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2018

Categoria	Cuidados
Avaliação do paciente	Avaliação frequente do membro restrito relacionada à integridade cutânea, perfusão periférica e presença de garroteamento, avaliação de dor, delirium, sedação, agitação, estado cognitivo e comportamental do paciente, avaliação frequente de estratégias alternativas para a substituição da restrição física, reavaliação da indicação de restrição física a cada oito horas, avaliação da mobilidade e sensibilidade do membro restrito e avaliação do nível adequado de sedação do paciente.
Comunicação	Reorientação do paciente, frequentemente sobre o uso de restrição física, prescrição de restrição física por no máximo 24 horas, orientação ao paciente sobre o propósito e importância dos dispositivos na qualidade do cuidado, documentação detalhada do procedimento de restrição física, participação da equipe médica na indicação da restrição física, comunicação eficaz entre paciente, profissional e família e obtenção do consentimento sobre o uso de restrição física com o próprio paciente, representante legal e família.
Segurança do paciente	Promoção de conforto do paciente com sedação, analgesia narcótica, posicionamento do paciente e uso de colchões ou camas especiais, liberação do membro restrito a cada duas horas durante 15 minutos, utilização de restrição confeccionada com tecidos menos lesivos à pele, manutenção da segurança do paciente, posicionamento adequado dos dispositivos, utilização de estratégias que promovam a calma e tranquilidade do paciente, tratamento da dor, administração de medicamentos para sedação quando necessário, utilização de restrições que permitam o movimento dos membros, mas evitem funções motoras refinadas, padronização de cuidados e indicações relacionadas ao uso de restrição física, utilização de opções farmacológicas antes e depois do uso da restrição física.

Os motivos descritos nos estudos que levaram os profissionais a utilizar a restrição física foram a preocupação em garantir a continuidade do tratamento, a autoextubação, a alteração do nível de consciência, como agitação, desorientação, confusão e delirium, agressividade, sonolência e coma^(7-8), sendo a prevenção da perda ou do deslocamento de dispositivos terapêuticos invasivos a principal indicação^(9-10).

Também foram citados como “indicação” aspectos relacionados à segurança do paciente, da equipe e dos outros pacientes, a dificuldade de observação direta do paciente pela equipe de enfermagem, o risco elevado de quedas e sua prevenção^(8-9,11-15), conveniência da equipe^(14,16), sedação⁽¹⁷⁾, o desmame dos sedativos^(17-18), o processo de recuperação pós-anestésica⁽⁹⁾, sugestões feitas por membros da equipe, próprio paciente, família ou médicos^(12,14,19); incompreensão e/ou resistência sobre a necessidade do uso dos dispositivos terapêuticos⁽¹³⁾; impossibilidade e/ou incapacidade de comunicação verbal do paciente^(7,9); preservação de postura do paciente no leito^(13,20); presença de fratura instável⁽⁷⁾; prevenção de contaminação da ferida⁽¹¹⁾; paciente em isolamento⁽¹²⁾ e idade acima de 75 anos⁽²¹⁾.

Entre as complicações resultantes da restrição física, estão alterações do nível de consciência, cognitivas e físicas⁽¹⁴⁾, desconforto do paciente⁽¹⁸⁾ , aumento do risco da remoção de dispositivos⁽²²⁾, risco de agitação psicomotora^(13,22-23), perda de dignidade percebida, transtorno de estresse pós-traumático⁽¹⁸⁾, ansiedade e choro⁽¹³⁾.

As alterações físicas nos membros restritos como lesões na pele^(16,24), edema^(13,24-25), lesões por pressão⁽¹³⁾, hematomas e hiperemia^(13,24), necrose da pele⁽¹³⁾ e morte⁽²⁴⁾ são ressaltadas nos estudos (Quadro 3).

As estratégias alternativas identificadas se referem ao processo de trabalho da equipe, aos pacientes, à família, à promoção de conforto e ao uso de medicamentos. Na primeira condição, encontra-se a relação enfermeiro/paciente adequada⁽²¹⁾, a redução de sobrecarga de trabalho, o compartilhamento das responsabilidades com a equipe multiprofissional⁽²¹⁾ e a discussão de alternativas à restrição física durante as visitas de enfermagem⁽¹¹⁾.

Disponibilizar distrações como televisão, jogos, revistas e lápis⁽¹⁵⁾ bem como promover higiene do sono⁽¹⁵⁾ são as intervenções relacionadas aos pacientes. Para a família, podem ser observadas intervenções relativas ao período de visitação^(13,15). Entre aquelas classificadas como promotoras de conforto^(13,24), estão o uso de analgésicos⁽²¹⁾, o posicionamento do paciente e o uso de colchões especiais.

Foi identificado um extenso repertório de cuidados concernentes à prática da restrição física, listados no Quadro 4. São cuidados relacionados à avaliação do paciente, comunicação e segurança. Dentre os cuidados de avaliação, destacam-se a avaliação da perfusão periférica do membro restrito^(10,13), da integridade da pele^(9,13,24), do nível de sedação, da agitação psicomotora, do nível de consciência^(12-13) e da mobilidade do membro restrito^(10,13).

Os cuidados relativos à segurança do paciente incluem o uso de sedação em determinadas condições⁽¹²⁾, a otimização farmacológica antes e depois do uso da restrição física⁽²³⁾ , medidas de promoção da tranquilidade^(9,12,17), tratamento da dor⁽¹²⁾, material utilizado para a confecção da restrição física⁽¹³⁾⁾ , medidas de conforto^(13,24)) e uso de materiais que permitissem o movimento dos membros e que evitassem prejuízos em funções motoras refinadas⁽⁷⁾.

No tocante à comunicação, atenção especial é orientada para a documentação do procedimento^{(7,10,13,18,22,24)}, comunicação entre profissionais e família^(9,13), autorização e consentimento^(7,9), rotinas de visitas⁽¹³⁾, envolvimento da equipe médica na tomada de decisão conjunta com a equipe⁽²⁴⁾ e revisão da prescrição diariamente⁽⁹⁾.

DISCUSSÃO

Na atualidade, é conhecida a preocupação com a segurança do paciente e sua relação com a qualidade do cuidado oferecido pelos serviços de saúde. Procura-se implementar o tratamento necessário, mas sem danos significativos. O uso de restrição física em pacientes de UTI abrange essa problemática, uma vez que, apesar dos seus riscos e do impacto biopsicossocial, sua utilização é imprescindível em determinados momentos do tratamento.

Nossa revisão buscou, na literatura, indicações, complicações, cuidados e estratégias alternativas relacionadas ao uso da restrição física em pacientes adultos internados em UTI. Outras revisões também se propuseram a estudar o tema, como as conduzidas por Perez et al.⁽²⁶⁾ e por Li⁽²⁷⁾, que abordaram a experiência do enfermeiro na tomada de decisão sobre o uso da restrição física e experiência do paciente e da família.

Entre os 19 artigos selecionados para o presente estudo, grande parte foi realizada na América do Norte e na Europa. Em outras investigações^(26-28), também houve predomínio desses continentes, o que nos leva a refletir sobre a cultura de segurança mais consistente nesses locais. Os estudos, em sua maioria, se caracterizaram como evidências de nível 6, que são estudos descritivos, indicando a necessidade de pesquisas com desenhos experimentais de melhor rigor científico, em que as intervenções relacionadas à restrição física possam ser mais bem avaliadas. Sete artigos foram realizados nos últimos cinco anos e em diversos países, demonstrando atualidade, pluralidade e representatividade das informações encontradas, o que contribui para melhor entendimento do problema.

A respeito das indicações do uso da restrição física, elas se associam à prevenção de eventos adversos^(21,26,29). A taxa de eventos adversos relacionados à assistência à saúde foi observada durante oito anos em uma UTI⁽³⁰⁾, e verificou-se que os dispositivos removidos com mais frequência pelos pacientes foram, respectivamente, o tubo gástrico, os dispositivos intracranianos e os tubos endotraqueais, e que, em 81,6% dessas remoções, o paciente retirou os dispositivos sozinho.

A remoção acidental de dispositivos também está relacionada à pontuação do paciente na Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)⁽³⁰⁾, sendo que o maior número de eventos ocorre com RASS entre +1 e +3. Portanto, as avaliações do nível de consciência e do nível de sedação enfatizam a contribuição desses parâmetros na tomada de decisão sobre a restrição. Esse aspecto não foi validado em revisão sistemática⁽³¹⁾, cujos resultados se mostraram inconsistentes quanto ao benefício da utilização da restrição física para a prevenção da extubação não planejada. Dessa forma, essa decisão precisa ser considerada sob perspectivas individuais e institucionais.

O manejo da dor⁽²¹⁾⁾ e a gestão de um protocolo de sedação e analgesia pelo enfermeiro proporcionam autonomia e podem colaborar não só para a tomada de decisão no uso da restrição física, como também para a diminuição da prevalência desse indicador. Nesse sentido, a melhora do nível de conhecimento dos enfermeiros sobre o tema proporciona uma melhor compreensão sobre a complexidade da intervenção⁽²⁹⁾. A própria implementação de diretrizes e protocolos para o uso de restrição física favorece uma reflexão dos profissionais sobre o problema e desperta maior responsabilidade na tomada de decisão⁽²⁹⁾. Em pesquisa que comparou UTIs da Noruega e dos Estados Unidos, o uso de restrição física no primeiro país apresentou taxa de prevalência de 0%, sendo observado que, nas UTIs americanas, o uso de medicamentos sedativos e/ou analgésicos foi menor; e, nas UTIs norueguesas, a relação enfermeiro/paciente foi mais adequada⁽²²⁾.

Estudos têm analisado as diferentes razões para o uso da restrição física no ambiente da terapia intensiva, e essas informações são confirmadas pelos resultados descritos em nossa revisão. Eles mostram como primeira indicação o risco para interrupção de processos terapêuticos⁽³²⁾ - por exemplo, a exteriorização de dispositivos médicos (tubos e cateteres)^(7,32). Em seguida, estão o risco de queda, de agressividade a si ou a terceiros, presença de delirium, nível de consciência alterado, entre outras^(7,20,32-34). Unidades grandes e com menor número de enfermeiros disponíveis no período diurno também foram fatores que contribuíram para o uso da restrição física⁽⁸⁾. São elementos importantes para que se entenda a problemática do tema e estratégias possam ser implementadas na tentativa de diminuir a prevalência desse indicador.

Os cuidados podem ser classificados em três grandes domínios - avaliação, comunicação e segurança do paciente -, que norteiam as principais intervenções relacionadas à prática da restrição física e ao cuidado em saúde. São essenciais para manter a qualidade da assistência e melhores resultados em saúde.

A vigilância, a monitorização e a avaliação frequente da região do corpo que foi restrita, dos parâmetros vitais, dos sintomas do paciente e de sua condição clínica são os cuidados mais relevantes encontrados nos estudos. Considerando o impacto das complicações na utilização da restrição física, os eventos indesejáveis como lesões na pele^(5,26,30), hiperemia^(30,35), edema do membro restrito^(29-30,35), agitação psicomotora^{(2,9,16-17,29,35-36)}, dor, delirium, sedação e agitação^(10,29)) precisam ser evitados. Portanto, é fundamental a elaboração de protocolos ou diretrizes e educação permanente sobre o tema para os profissionais de saúde, visto que os enfermeiros possuem conhecimento reduzido sobre a temática⁽²⁹⁾.

A prática da documentação detalhada acerca do uso da restrição física é importante, mas nem sempre ela é completa. Estudo que caracterizou o uso de restrição física identificou que 51,3% dos casos registrados pela equipe de enfermagem não incluíram informações sobre o momento da retirada, resposta do paciente após a restrição, complicações associadas e consentimento informado⁽²¹⁾. Os profissionais registram frequentemente apenas o tempo de aplicação, o local e os tipos de restrições, o que demonstra uma lacuna de conhecimento pelos enfermeiros a respeito da importância da documentação adequada sobre a prática. Associado a esse fato, não são todas as unidades que têm instituído um padrão de anotação⁽²⁹⁾.

Apesar de ser enfatizada a importância da obtenção de consentimento sobre o uso da restrição física^(7,9) com paciente, família ou representante legal, a literatura⁽²¹⁾⁾ traz que, em menos de um terço dos pacientes, o consentimento informado para o uso de restrição física foi aplicado. Considerar essa prática no cuidado é fundamental por implicar aspectos relacionados à dignidade, à segurança e ao respeito ao paciente e à família. A comunicação é considerada um aspecto que singulariza o cuidado⁽³⁷⁾, como apontado nos estudos^(2,5,10,35) levantados na presente revisão, colocando a comunicação eficaz como cuidado essencial ao paciente com restrição física.

A restrição física pode trazer diversas complicações, além de aumentar a possibilidade da remoção de dispositivos. Estudo conduzido em UTIs de um hospital na Itália observou que os pacientes em uso de contenção física removeram mais dispositivos em comparação aos não restritos⁽³⁰⁾. Talvez esse fato se deva ao manejo inadequado de outros sintomas como delirium, sedação e dor.

Quanto às alterações clínicas, são condições que, se o paciente for avaliado e acompanhado adequadamente por uma vigilância contínua, podem ser evitadas ou, caso ocorram, sejam de menor intensidade. Nenhum dano físico causado por dispositivos de restrição física foi relatado em três UTIs na Suíça, onde existem medidas que incluem um protocolo de uso de restrição física abrangendo a documentação no prontuário do paciente sobre motivo, tipo, duração e possíveis precauções necessárias; a avaliação de todas as alternativas potenciais e, eventualmente, consideradas ineficientes na contenção do paciente; a atenção especial à dignidade e ao conforto do paciente; a aprovação consensual entre enfermeiro e médico responsável; a avaliação frequente de suspensão da contenção física; e o uso de diretriz de sedação e analgesia manejada pelo enfermeiro⁽¹⁷⁾. Esse elemento reforça a importância da incorporação dos cuidados descritos na presente revisão à prática dos profissionais nas UTIs.

Complicações como contusões, vermelhidão, úlceras e necrose da pele foram correlacionadas com a idade dos pacientes e duração da permanência na UTI. No entanto, uma correlação negativa foi evidente entre a ocorrência de complicações e o número de enfermeiros por paciente⁽¹³⁾. Essas informações podem demonstrar uma associação entre as complicações e a estrutura e cultura das organizações de saúde.

As estratégias alternativas à restrição física têm grande importância na redução do uso e prevalência dessa prática nas unidades de terapia intensiva. O uso de analgésicos foi identificado como fator de proteção para o emprego da restrição física⁽²¹⁾, assim como foi observado que a administração desses medicamentos se constitui em alternativa para a aplicação da prática⁽¹⁷⁾.

Nesta revisão, os artigos⁽³⁸⁾⁾ citam alternativas não farmacológicas à restrição física interessantes, como camuflar ou esconder acessos e tubos, distrair pacientes ocupando suas mãos, uso de alarmes de cama para aqueles pacientes com estado de consciência alterado e com risco de queda e conversar com os pacientes⁽³⁵⁾.

Estratégias como música, televisão, observação rigorosa, oferta de livros para colorir e para leitura, quebra-cabeças, conversas com o paciente e incentivo à presença da família são consideradas potentes no manejo de delirium e, se tiverem insucesso, são preditoras das contenções mecânicas e químicas⁽³⁹⁾. A participação da família no cuidado^(13,15), medidas de conforto, promoção do ciclo de sono e cuidadores à beira leito trazem uma perspectiva do cuidado humanizado que melhora a experiência do paciente e da família, o que também contribui para uma menor utilização da restrição física.

Apesar da diversidade das estratégias alternativas que podem ser implementadas, a maioria dos enfermeiros não considera métodos alternativos à restrição física e não acredita na efetividade desses métodos⁽³⁹⁾. Em estudo⁽³⁸⁾ que propôs uma iniciativa de redução do uso de restrição física baseada em taxas de Hospitais Magnet, o suporte administrativo, o desenvolvimento da equipe, a educação e visitas multidisciplinares foram fatores importantes para uma mudança de comportamento dos profissionais em relação à intervenção. Talvez essa possibilidade de atuação resulte em tomadas de decisão assertivas por parte das equipes e melhor compreensão do problema.

Limitações do estudo

As limitações encontradas se relacionaram com o nível de evidência dos estudos selecionados. Não há evidência de alto nível disponível sobre o tema, impactando a prática e o conhecimento das equipes que atuam em UTI.

Contribuições para a Área

Esta revisão proporciona o embasamento aos profissionais da saúde quanto à utilização das melhores práticas do uso de restrição física em Unidades de Terapia Intensiva.

CONCLUSÕES

As indicações, os cuidados, as complicações e estratégias alternativas referentes à contenção física em pacientes adultos na UTI puderam ser identificados apesar da fragilidade dos estudos. Estes ressaltam o uso inadequado da restrição física e a falta de conhecimento dos profissionais de saúde sobre o problema, mostrando que a construção e implementação de protocolos e a educação dos profissionais melhoram a tomada de decisão da equipe no que tange ao uso da restrição física. Assim, é importante a realização de estudos de melhor qualidade metodológica para confirmar que a introdução de protocolos diminui a taxa de prevalência de restrição física bem como a incidência de delirium e outras complicações.

REFERENCES

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Editado por

EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa

EDITOR ASSOCIADO: Antonio José de Almeida Filho

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jul 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  25 Nov 2020
• Aceito
  22 Fev 2021