Aspiración endotraqueal en pacientes adultos con veía aérea artificial: revisión sistemática

Resúmenes

AIM: identify and analyze in the literature the evidence of randomized controlled trials on care related to the suctioning of endotracheal secretions in intubated, critically ill adult patients undergoing mechanical ventilation. METHOD: the search was conducted in the PubMed, EMBASE, CENTRAL, CINAHL and LILACS databases. From the 631 citations found, 17 studies were selected. RESULTS: Evidence was identified for six categories of intervention related to endotracheal suctioning, which were analyzed according to outcomes related to hemodynamic and blood gas alterations, microbial colonization, nosocomial infection, and others. CONCLUSIONS: although the evidence obtained is relevant to the practice of endotracheal aspiration, the risks of bias found in the studies selected compromise the evidence's reliability.

Nursing Care; Critical Care; Suction; Intubation; Intratracheal; Intensive Care Units

OBJETIVO: identificar e analisar evidências oriundas de ensaios clínicos controlados e randomizados sobre os cuidados relacionados à aspiração de secreções endotraqueais em pacientes adultos, em estado crítico, intubados e sob ventilação mecânica. MÉTODO: a busca foi realizada nas bases de dados Pubmed, Embase, Central, Cinahl e Lilacs. Das 631 referências encontradas, 17 estudos foram selecionados. RESULTADOS: identificaram-se evidências quanto a seis categorias de intervenções relacionadas à aspiração endotraqueal, as quais foram analisadas segundo desfechos referentes a alterações hemodinâmicas e dos gases sanguíneos, colonização microbiana, infecção nosocomial, dentre outros. RESULTADOS: as evidências obtidas são relevantes para a prática da aspiração endotraqueal, entretanto, os riscos de viés dos estudos selecionados comprometem a sua confiabilidade.

Cuidados de Enfermagem; Cuidados Críticos; Sucção; Intubação Intratraqueal; Unidades de Terapia Intensiva

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Aspiración endotraqueal en pacientes adultos con veía aérea artificial: revisión sistemática

^IMSc, Profesor Asistente, curso de graduación en Enfermería, Instituto de Ciências Exatas e Naturais, Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário de Rondonópolis, Brasil

^IIPhD, Profesor Doctor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil

^IIIEnfermera, MSc, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil

^IVEnfermera, PhD, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil

Correspondencia

RESUMEN

OBJETIVO: identificar y analizar evidencias oriundas de ensayos clínicos controlados y hechos aleatorios sobre las atenciones relacionados a la aspiración de secreciones endotraqueales en pacientes adultos, en estado crítico, intubados y bajo ventilación mecánica.

MÉTODO: la busca fue realizada en las bases de datos PUBMED, EMBASE, CENTRAL, CINAHL y LILACS. De las 631 referencias encontradas, 17 estudios fueron seleccionados.

RESULTADOS: se identificaron evidencias en cuanto a seis categorías de intervenciones relacionadas a la aspiración endotraqueal, las cuales fueron analizadas según los resultados referentes a alteraciones hemodinámicas y de los gases sanguíneos, colonización microbiana, infección nosocomial, entre otros.

RESULTADOS: las evidencias logradas son relevantes para la práctica de la aspiración endotraqueal, mientras, los riesgos de bies de los estudios seleccionados comprometen su confiabilidad.

Descriptores: Atención de Enfermería; Cuidados Críticos; Succión; Intubación Intratraqueal; Unidades de Terapia Intensiva.

Introducción

La aspiración endotraqueal es un procedimiento que objetiva mantener las vías aéreas que dan pasaje, removiendo, de forma mecánica, secreciones pulmonares acumuladas, especialmente en pacientes con vía aérea artificial⁽¹⁾.

A pesar de ser un procedimiento necesario, puede ocasionar complicaciones como lesión en la mucosa traqueal, dolor, desaliento, infección, alteración de los parámetros hemodinámicos y de los gases arteriales, bronco constricción, atelectasia, aumento de la presión intracraneal, alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, entre otros^(1-2).

Considerando la complejidad de ese procedimiento, una evaluación previa de la necesidad de aspiración es indispensable, pues se trata de un procedimiento invasivo y complejo que debe ser realizado mediante indicación criteriosa, una vez que puede causar agravios al paciente^(1,3). Para tal, es importante que el enfermero tenga conocimiento basado en evidencias científicas válidas, sobre los diferentes métodos y aspectos relacionados a la aspiración endotraqueal.

A pesar de haber evidencias científicas para la realización segura y eficaz de la aspiración endotraqueal, muchas de estas recomendaciones no han sido observadas en la práctica clínica de los enfermeros, especialmente debido al bajo conocimiento sobre ese procedimiento⁽⁴⁾. Se cree que agrupar y sintetizar las evidencias disponibles, puede aportar para que enfermeros clínicos, docentes y alumnos las incorporen en la práctica asistencial, además guiar nuevas investigaciones.

En ese contexto, el presente estudio buscó identificar y analizar las evidencias científicas sobre las atenciones de enfermería relacionados a la aspiración de secreciones endotraqueales en pacientes adultos, en estado crítico, intubados y bajo ventilación mecánica.

Métodos

Se trata de una revisión sistemática de la literatura guiada por las recomendaciones de la Colaboración Cochrane⁽⁵⁾.

La pregunta de revisión, elaborada con base en la estrategia PICO⁽⁶⁾, fue: considerando las diferentes formas y pasos de la aspiración endotraqueal, cuál el modo más efectivo y seguro de realizarla en pacientes adultos, ¿En estado crítico, intubados y bajo ventilación mecánica, para mantener vías aéreas desatrancadas, evitando o minimizando sus complicaciones?

Los criterios de inclusión fueron estudios de ensayo clínico controlado y hecho aleatorio (ECCR), publicados en la íntegra, en los idiomas inglés, portugués y español, realizados con pacientes adultos (> 18 años), en estado crítico, intubados y bajo ventilación mecánica y que abordaban la efectividad y seguridad de la aspiración endotraqueal.

Se realizó la busca en las bases de datos: PUBMED, EMBASE, CENTRAL, CINAHL y LILACS. La estrategia de busca consideró conjuntos de hemos relacionados a la población del estudio (P); a la intervención evaluada (I); al tipo de estudio a ser incluido (tipo de estudio) y a la exclusión de estudios pediátricos y neonatales (límites). Fueron seleccionados descriptores de los vocabularios controlados de cada base de datos, así como descriptores no controlados, que fueron acordados entre sí, dentro de cada conjunto de términos con el conector booleano OR. Para la localización de ECCR, fue hecha una adaptación de la estrategia de busca propuesta por la Colaboración Cochrane⁽⁵⁾ (Figura 1).

La estrategia de busca para las bases de dados PUBMED, EMBASE y CINAHL fue: ((P AND I) AND dibujo del estudio) NOT límites. Para la base CENTRAL, que es específica para ensayos controlados, la estrategia adoptada fue: (P AND I) NOT límites. Ya para la base LILACS, la estrategia de busca que posibilitó identificar más estudios fue: P AND I. La busca fue realizada en el mes de Abril del año de 2010, siendo encontradas 631 citaciones.

La selección de los estudios (Figura 2) fue realizada, inicialmente, por la lectura de los títulos y resúmenes, con base en los criterios de inclusión. 36 publicaciones fueron consideradas potencialmente elegibles y 35 no contenían informaciones suficientes, en los títulos y resúmenes, para la selección. Ésos 71 estudios fueron seleccionados para lectura en la íntegra, quiénes 17 fueron incluidos en la muestra de esta revisión sistemática.

Para la extracción de los datos fue utilizado un formulario de recogida de datos elaborado para el presente estudio, lo cual consideró las instrucciones sobre contenido y apariencia, presentadas por la Colaboración Cochrane⁽⁵⁾.

La extracción de los datos de cada estudio fue realizada por dos revisores. Inicialmente el revisor principal extrajo los datos de todos los estudios seleccionados. Enseguida, los estudios fueron distribuidos entre tres revisores, quiénes actuaron como validadores de forma independiente. Los estudios también fueron evaluados en cuanto al riesgo de bies, considerando la generación de secuencia, sigilo de imputación, cegamiento de los participantes, prestadores de atenciones y evaluadores de finales, datos incompletos de finales, relato selectivo y otras fuentes de bies^(5,7). Se considera que estudios con bajo riesgo de bies son improbables de tener serias alteraciones en sus resultados. Ya el riesgo de bies incierto levanta dudas en cuanto a la confiabilidad de los resultados de los estudios, y el alto riesgo de bies afloja seriamente la confiabilidad de los resultados⁽⁷⁾.

Por fin, los datos extraídos de los estudios incluidos en esta revisión sistemática fueron analizados y presentados de forma descriptiva.

Resultados

Los 17 ECCR incluidos fueron publicados en el período de 1987 a la 2009, siendo 11 (64,7%) después del año 2000, destacándose el año de 2003 con cuatro artículos (23,5%).

Los resultados de los estudios permitieron la agrupación de evidencias en seis categorías de intervenciones relacionadas a la aspiración endotraqueal: aspiración endotraqueal basada en investigación x aspiración endotraqueal usual, en un estudio⁽⁸⁾; aspiración endotraqueal de rutina x aspiración endotraqueal mínimamente invasiva, en dos estudios^(9-10); aspiración endotraqueal de sistema abierto x aspiración endotraqueal de sistema cerrado, en ocho estudios^(11-18); cambio del sistema cerrado en 24 horas x 48 horas, en dos estudios^(19-20); cambio diario del sistema cerrado x cambio no rutinario, en un estudio⁽²¹⁾; e instilación de suero fisiológico x no instilación de suero fisiológico, en tres estudios^(22-24).

Las intervenciones fueron realizadas analizando resultados referentes a alteraciones hemodinámicas, alteraciones de los gases sanguíneos, colonización microbiana e infección nosocomial, cantidad de secreción aspirada, alteraciones pulmonares, recuerdo de la experiencia de la aspiración endotraqueal por el paciente y desaliento relacionado a la aspiración.

Los resultados de los finales analizados para las categorías de intervención en los estudios seleccionados son presentados en la Figura 3.

Con relación a la análisis del riesgo de bies en los estudios seleccionados (Figura 4), se observa que, en un 94,12% de los estudios, la confiabilidad de los resultados puede ser cuestionada, tanto por riesgo de bies incierto, como por alto riesgo de bies. El riesgo de bies incierto se destacó en los dominios: generación de secuencia aleatoria (47,06%), sigilo de imputación (58,82%), cegamiento de participantes y prestadores de atenciones (41,18%) y cegamiento del evaluador de resultado (52,94%). Y el alto riesgo de bies se destacó en los dominios: cegamiento de los participantes y prestadores de cuidado (47,06%), cegamiento del evaluador de resultado (17, 65%) y otras fuentes de bies (35,29%).

Apenas un estudio⁽²³⁾ presentó bajo riesgo de bies en todos los dominios analizados y, por tanto, se consideró sus resultados como de alta confiabilidad. De forma general, los dominios, en que el bajo riesgo de bies fue predominante, fueron: datos incompletos de final (94,12%), relato selectivo (94,12%) y otras fuentes de bies (52,94%).

Discusión

Con relación a las intervenciones estudiadas y a los resultados evaluados, se observa que, al comparar la aspiración endotraqueal basada en investigación con la aspiración endotraqueal usual, para la mayoría de los resultados analizados, los resultados logrados fueron mejores para el grupo que recibió la intervención basada en investigación. El estudio seleccionado que contempló esta categoría de intervención⁽⁸⁾ presenta diversas limitaciones metodológicas, según presentado en el análisis del riesgo de bies. Fue observado bajo riesgo de bies en apenas un de los dominios analizados. Con eso, sus resultados pueden ser cuestionados.

En cuanto a la aspiración endotraqueal mínimamente invasiva^(9-10), los resultados logrados evidencia que esta intervención es responsable por la menor ocurrencia de efectos adversos (alteraciones hemodinámicas, de la saturación de O₂ y presencia de sangre en el moco), comparada a la aspiración endotraqueal usual. El mismo fue observado para el recuerdo de haber sido aspirado, lo que aporta para apocar el número de personas que sienten desaliento con la intervención. A pesar de la aspiración mínimamente invasiva presentar los mejores resultados, fue observado un número elevado de desvíos de protocolo, en que pacientes asignados en el grupo de aspiración mínimamente invasiva fueron, en algún momento, aspirados conforme el protocolo del grupo de aspiración de rutina⁽⁹⁾. Esto ocasionó un alto riesgo de bies para el dominio "otras fuentes de bies" y sugiere que, dependiendo de las condiciones del paciente, esa forma de aspiración puede no ser la más adecuada. Tal estudio⁽⁹⁾ relata que, probablemente, tal intervención no tendría capacidad de aspirar todo el secreción presente en las vías aéreas, causando su acúmulo.

En cuanto a los estudios que compararon el sistema abierto de aspiración endotraqueal con el sistema cerrado^(11-18), se observó que pocos presentaron bajo riesgo de bies con relación a la imputación de los sujetos, sigilo de imputación y cegamiento. Entre los resultados que fueron analizados, se destaca la ocurrencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (PAV). Los criterios utilizados para su diagnóstico presentaron variaciones entre los estudios, mientras no hubo diferencia en la ocurrencia de PAV al compararse los dos sistemas de aspiración.

Con relación a la frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de O₂, los resultados encontrados están en consonancia con otra revisión⁽²⁵⁾, la cual incluyó estudios con delineamiento cruzado, además de los ensayos clínicos controlados y hecho aleatorio, siendo que los mejores resultados ocurrieron con la utilización del sistema cerrado cuando comparado al abierto.

Al analizarse el tiempo de cambio del sistema cerrado de aspiración, los estudios seleccionados^(19-21) presentaron bajo riesgo de bies para mayoría de sus dominios. No fueron identificadas diferencias entre los grupos con cambio a cada 24 horas versus 48 horas y con cambio diario versus cambio no rutinario, para todos los resultados analizados.

En cuanto la instilación de suero fisiológico antes de la aspiración endotraqueal comparada a la no instilación, los estudios seleccionados^(22-24) presentan diferencias en cuanto a la forma como la aspiración endotraqueal fue realizada. Así, fueron observados diferentes resultados, lo que imposibilitó la comparación entre los estudios. Con relación a los resultados logrados para los resultados analizados, apenas la saturación de O₂ presentó resultado desfavorable a la instilación de suero fisiológico. Para frecuencia cardíaca, presión arterial, presión parcial de O₂ y atelectasia no fueron encontradas diferencias entre los grupos estudiados. En cuanto a la cantidad de secreción aspirada, el grupo con instilación de suero fisiológico fue lo que presentó mejores resultados. Mientras, esos hallazgos son cuestionables, pues en la mensuración de la cantidad de secreción, no fue descontada la cantidad de suero fisiológico instilado. Aun, para esta intervención, el estudio que tuvo menor riesgo de bies y mayor muestra⁽²⁴⁾, presentó resultados favorables a la instilación de suero fisiológico en la prevención de PAV.

Resultados del análisis de eses números finales para la misma intervención fueron encontrados en otras revisiones de literatura^(26-27). Una revisión narrativa sobre el tema⁽²⁶⁾ mostró que, a pesar de incluyan, en su mayoría, estudios no hecho aleatorio y no evalúen la calidad y riesgo de bies de tales estudios, los resultados logrados son análogos a los encontrados en la presente revisión, con relación a la frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de O₂. Para la presión parcial de O₂, encontraron resultados que contra indican la instilación de suero fisiológico. Ya con relación a la cantidad de secreción aspirada, no encontraron diferencias entre los grupos estudiados. Aun, fueron encontradas evidencias de que la instilación de suero fisiológico aumenta el desplazamiento de microrganismo de la cánula endotraqueal para las vías aéreas inferiores, lo que aumentaría el riesgo de neumonía nosocomial.

Otra revisión sistemática⁽²⁷⁾ sobre instilación de suero fisiológico, la cual incluyó otros dibujos metodológicos y estudios con pacientes pediátricos y neonatales, encontró resultados análogos a la presente revisión para frecuencia cardíaca, presión arterial y presión parcial de O₂, saturación de O₂ y cantidad de secreción aspirada. Con relación a la ocurrencia de PAV, tal revisión identificó un estudio que no apuntó diferencias entre los grupos analizados.

Se observa, por tanto, que las evidencias sobre la instilación de suero fisiológico aun son contradictorias. Sin embargo, otros estudios^(1-2,4), que revisaron las prácticas de aspiración endotraqueal, incluyendo estudios con diversos dibujos metodológicos y poblaciones (adultos, pediátricos, neonatales), presentan recomendaciones que contra indican la instilación de suero fisiológico.

Desde los hallazgos de esta revisión, se observa la falta de ensayos clínicos controlados y hecho aleatorio que contemplen los diversos aspectos de la aspiración endotraqueal y resultados. Debido a eso, guidelines presentan recomendaciones basadas en estudios con menor nivel de evidencia, como estudios observacionales y casi-experimentales no hechos de forma aleatoria⁽¹⁾.

También fue observada la controversia existente en los estudios seleccionados en cuanto a los números finales de los resultados analizados para las intervenciones estudiadas, por haber pocos estudios sobre una determinada intervención o resultados, o por ser encontrados resultados diferentes entre los estudios.

Otro aspecto observado fue la falta de informaciones metodológicas en los estudios seleccionados, comprometiendo el análisis del riesgo de bies y, por consecuencia, la evaluación de la confiabilidad y validez de los resultados. Se percibe, entonces, la importancia de la publicación de ECCR conforme las recomendaciones CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)⁽²⁸⁾, describiendo los pasos metodológicos con detalles suficientes para la comprensión fidedigna de los estudios, además de posibilitar la identificación de posibles limitaciones.

La aspiración endotraqueal es una intervención que requiere conocimientos específicos sobre la condición clínica del paciente, cuestiones fisiopatológicas, ventilación mecánica, terapia respiratoria, por tanto, es fundamental estudios para la obtención de evidencias que fundamenten tal práctica. Desde los resultados logrados y de las consideraciones hechas, se percibe que existen evidencias importantes sobre la aspiración endotraqueal, mientras, esta intervención aun necesita ser ampliamente investigada, principalmente por medio de ECCR.

Conclusión

Desde los resultados logrados en esta revisión sistemática, fueron encontradas las siguientes evidencias sobre la aspiración endotraqueal:

- La aspiración endotraqueal basada en investigación presentó mejores resultados para presión arterial media, frecuencia cardíaca, presión parcial arterial de oxígeno y presión parcial arterial de dióxido de carbono, con relación a la aspiración usual;

- La aspiración endotraqueal mínimamente invasiva proporciona la menor ocurrencia de efectos colaterales (aumento de la presión arterial sistólica, aumento de la presión de pulso y caída de la saturación de oxígeno) y recuerdo, al paciente, de haber sido aspirado, cuando comparada a la aspiración endotraqueal de rutina;

- El sistema cerrado de aspiración endotraqueal tuvo mejores resultados relacionados a la frecuencia cardíaca, presión arterial, ritmo cardíaco, saturación de oxígeno y contaminación cruzada entre sistema brónquico y jugo gástrico, al ser comparado con el sistema abierto. Ya en cuanto a la ocurrencia de PAV, colonización microbiana de la secreción endotraqueal y tubería del ventilador, no hubo diferencia entre los dos sistemas de aspiración;

- El cambio del sistema cerrado de aspiración a cada 48 horas o no rutinariamente y el cambio a cada 24 horas no difieren en cuanto a la ocurrencia de PAV. También no hay diferencia en la colonización microbiana de la secreción endotraqueal y catéter de aspiración, cuando el cambio es realizado cada 24 ó 48 horas.

- La instilación de suero fisiológico no difiere de la no instilación en cuanto a los valores de frecuencia cardíaca, presión arterial, presión parcial arterial de oxígeno y ocurrencia de atelectasia. En cuanto la cantidad de secreción aspirada, a pesar de ser identificados resultados favorables a la instilación de 05mL de suero fisiológico (comparado a la instilación de 10mL y a la no instilación), no fue lograda evidencia conclusiva sobre tal resultado, debido a las limitaciones metodológicas del estudio. Aun, la instilación de suero fisiológico fue asociada a la menor ocurrencia de PAV, comparada a la no instilación.

Las limitaciones metodológicas y riesgos de bies encontrados en los estudios seleccionados reducen la confiabilidad de las evidencias encontradas, demostrando la necesidad de estudios futuros.

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¹

Débora Oliveira Favretto^I; Renata Cristina de Campos Pereira Silveira^II; Silvia Rita Marin da Silva Canini^II; Livia Maria Garbin^III; Fernanda Titareli Merízio Martins^IV; Maria Célia Barcellos Dalri^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  20 Nov 2012
• Fecha del número
  Oct 2012

Histórico

• Recibido
  03 Abr 2012
• Acepto
  04 Set 2012