Fatores intervenientes para o início do tratamento de pacientes com câncer de estômago e colorretal¹

RESUMO

Objetivo:

identificar o tempo entre os sintomas, a busca por assistência e o início do tratamento em pacientes com câncer de estômago e colorretal e os fatores que interferem nesses processos.

Método:

estudo descritivo correlacional, incluindo 101 pacientes com diagnóstico de câncer de estômago ou colorretal, atendidos por um hospital especializado em oncologia.

Resultados:

dos 101 pacientes investigados, houve predomínio do sexo masculino, média de idade de 61,7 anos. A busca por assistência médica ocorreu em até 30 dias após o início dos sintomas, na maioria dos casos. O tempo médio total entre o aparecimento dos sintomas e o início do tratamento foi de 15,16 meses, sendo que, o tempo médio entre a busca por assistência médica e o diagnóstico foi de 4,78 meses. O histórico familiar de câncer (p=0,008) e a realização de acompanhamento preventivo (p<0,001) estiveram associados a menores períodos entre a busca por assistência e início do tratamento. Naúsea, vômito, hematoquesia, perda ponderal e dor foram associados à procura mais ágil por assistência.

Conclusão:

o maior intervalo entre a busca por assistência médica e o diagnóstico ocorreu, possivelmente, pela não associação entre os sintomas apresentados e a doença.

Descritores:
Enfermagem Oncológica; Neoplasias Colorretais; Neoplasias Gástricas; Enfermagem Perioperatória; Assistência à Saúde

ABSTRACT

Objective:

to identify the time between symptoms, the request for care and the beginning of treatment in patients with stomach and colorectal cancer as well as the factors that interfere in these processes.

Method:

correlational descriptive study, including 101 patients diagnosed with stomach or colorectal cancer, treated in a hospital specialized in oncology.

Results:

the 101 patients investigated there was predominance of males, mean age of 61.7 years. The search for medical care occurred within 30 days after the onset of symptoms, in most cases. The mean total time between the onset of symptoms and the beginning of treatment ranged from 15 to 16 months, and the mean time between the search for medical care and the diagnosis was 4.78 months. The family history of cancer (p=0.008) and the implementation of preventive follow-up (p<0.001) were associated with shorter periods between the search for care and the beginning of treatment. Nausea, vomiting, hematochezia, weight loss and pain were associated with faster demand for care.

Conclusion:

the longer interval between the search for medical care and the diagnosis was possibly due to the non-association between the presented symptoms and the disease.

Descriptors:
Oncology Nursing; Colorectal Neoplasms; Stomach Neoplasms; Perioperative Nursing; Delivery of Health Care

RESUMEN

Objetivo:

identificar el tiempo entre los síntomas, la búsqueda de asistencia y el inicio del tratamiento en pacientes con cáncer gástrico y colorrectal y los factores que interfieren en estos procesos.

Método:

estudio descriptivo correlacional, incluyendo 101 pacientes con diagnostico de cáncer gástrico o colorrectal, atendidos en un hospital especializado en oncología.

Resultados:

de 101 pacientes investigados la mayoria eran hombres, con edad media de 61,7 años. La búsqueda de la atención médica se produjo dentro de los 30 días después de la aparición de los síntomas, en la mayoría de los casos. El promedio de tiempo total entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento fue de 15,16 meses y el tiempo medio entre la búsqueda de la atención médica y el diagnóstico fue de 4,78 meses. La historia familiar de cáncer (p=0,008) y la realización de seguimiento preventivo (p<0,001) se asociaron con períodos más cortos entre la búsqueda de la atención y el tratamiento temprano. Náuseas, vómitos, hematoquecia, pérdida de peso y dolor se asociaron con la búsqueda más rápida de la asistencia.

Conclusión:

el intervalo más largo entre la búsqueda de la atención médica y el diagnóstico se produjo posiblemente por asociación negativa entre los síntomas que se presentan y las enfermedades.

Descriptores:
Enfermería Oncológica; Neoplasias Colorrectales; Neoplasias Gástricas; Enfermería Perioperatoria; Prestación de Atención de Salud

Introdução

O câncer de estômago e colorretal destacam-se entre as principais causas de câncer em homens e mulheres. No Brasil, para 2016, eram estimados 34.280 novos casos de câncer colorretal e 20.520 novos casos de câncer de estômago¹. Mundialmente, o câncer colorretal representa o terceiro tumor mais comum e o câncer de estômago a terceira principal causa de morte por câncer, em ambos os sexos².

O câncer de estômago e o colorretal estão relacionados a diversos fatores de risco, endógenos e exógenos, similares para os dois tipos de tumores como: tabagismo, etilismo, hábitos dietéticos (baixo consumo de vegetais, dieta rica em sal, conservados e embutidos), sobrepeso ou obesidade, sedentarismo, pertencer ao sexo masculino, idade maior que 50 anos, predisposição genética ou histórico familiar de câncer. Além dos fatores citados, cabe destacar para o câncer de estômago a infecção gástrica pela bactéria H. pylori e para o câncer colorretal a presença de pólipos e histórico de doenças inflamatórias, como colite ulcerativa ou doença de Chron^3-4.

O diagnóstico do câncer de estômago acontece por análise histopatológica da lesão por meio de biópsia, no entanto, grande parte dos casos é diagnosticado em estágio avançado, devido à inespecificidade dos sintomas na fase inicial da doença, como dor abdominal difusa, astenia, anorexia e perda ponderal, comprometendo a cura e refletindo em altos índices de morbimortalidade, uma vez que, a cirurgia mais radical implica na remoção total do estômago³.

Quanto ao câncer colorretal, a prevenção está ancorada em dois aspectos principais, ou seja, a prevenção primária vinculada à educação e modificação do estilo de vida, e, a secundária, que consiste na detecção precoce, por meio da identificação de sinais e sintomas como: hematoquesia, mudança do hábito intestinal (diarreia ou constipação), perda ponderal, sensação de esvaziamento incompleto do intestino e dor abdominal, aliados a realização de exames de pesquisa de sangue oculto nas fezes, sigmoidoscopia e colonoscopia com posterior biópsia⁴.

A depender do estadiamento da doença, o principal tratamento é o cirúrgico. No câncer colorretal, a cirurgia mais radical implica na remoção do intestino grosso e do reto, com a necessidade de confecção de colostomia, com impacto social, físico e psicológico⁵.

Países como Japão, Inglaterra, Canadá e Estados Unidos da América (EUA), que possuem programas consolidados de rastreamento de câncer de estômago ou colorretal, têm observado queda importante nos índices de morbimortalidade associada à doença, devido a qualidade de seus métodos de seguimento e o uso mais eficiente dos testes diagnósticos disponíveis, incrementando a capacidade de detecção e remoção de adenomas e/ou carcinomas em estágio inicial^6-8.

Assim, o diagnóstico e o estadiamento são fundamentais para o tratamento do câncer de estômago e colorretal, pois a taxa de mortalidade e as alterações na qualidade de vida estão diretamente relacionadas a eles. A procura precoce por uma rede de serviços de saúde, que forneça uma assistência especializada, e a existência de um programa de rastreamento organizado, que disponha de estudos laboratoriais e procedimentos para o diagnóstico precoce, são fatores que contribuem para aumentar a possibilidade de recuperação do paciente, evitando-se procedimentos mais invasivos e extensos^4-5,9.

De maneira ideal, o tempo entre a busca de diagnóstico até a cirurgia do tumor deveria levar, no máximo, de seis a oito semanas¹⁰. Contudo, dada à distribuição desigual de recursos assistenciais e a grande extensão geográfica de nosso país, as condições de atendimento a saúde são muito diversas, sendo frequente depararmos com demandas muito superiores à capacidade dos serviços, o que gera demora no diagnóstico e tratamento, podendo comprometer o bem-estar e qualidade de recuperação dos pacientes⁹.

Apesar da existência de estudos internacionais que apontam as causas e consequências do atraso entre a busca por assistência médica, o diagnóstico e o início do tratamento, existe uma lacuna sobre o assunto na literatura nacional para o câncer colorretal e, principalmente, para o câncer de estômago.

Diante deste cenário epidemiológico de alta incidência e mortalidade e do limitado número de publicações acerca do tema, visando contribuir para a identificação das fragilidades e fortalezas do sistema, de forma a reconhecer qualidades do serviço oferecido à população e também propor medidas de melhoria, favorecendo o planejamento e cuidado de qualidade ao paciente, foi proposto o presente estudo, que objetivou identificar o tempo entre os sintomas, a busca por assistência e o início do tratamento em pacientes com câncer de estômago e colorretal e os fatores que interferiram nesses processos.

Método

Estudo quantitativo, tipo descritivo correlacional, realizado com 101 pacientes com diagnóstico de câncer de estômago ou colorretal, de ambos os sexos, submetidos a cirurgia eletiva, atendidos em um hospital especializado no diagnóstico e tratamento oncológico situado no município de São Paulo - Brasil, no período de julho a dezembro de 2014.

Os critérios de inclusão foram: idade igual ou maior a 18 anos e pacientes com diagnóstico de câncer de estômago ou colorretal internados na clínica cirúrgica do hospital selecionado para estudo, para serem submetidos a cirurgias eletivas para tratamento do câncer. Foram excluídos os pacientes que apresentaram dificuldades de compreensão ou comunicação com o pesquisador e pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do trânsito intestinal após término do tratamento, e dessa forma, distante das dificuldades de início de tratamento, que poderiam dificultar o recordatório das situações vivenciadas até ali.

Para o cálculo amostral, na ocasião da condução deste estudo, a única investigação similar a esta, ou seja, de avaliação do tempo de aparecimento dos sintomas até o diagnóstico, havia sido conduzida entre pacientes com câncer de pulmão¹⁰. Assim, apesar das diferenças existentes entre os tipos de tumores, optou-se por sua utilização, uma vez que considerou-se que o sistema de atendimento público à saúde utilizado pelos pacientes era o mesmo, além da pesquisa citada conter os dados estatísticos necessários, que nos permitiram estimar adequadamente o número de observações a serem realizadas.

Dessa forma, o cálculo amostral foi baseado nos achados de estudo nacional¹⁰ em que o tempo médio entre o aparecimento dos sintomas e a primeira consulta foi de 110 dias com desvio-padrão de 72,5 dias. Dessa forma,, considerando o tempo entre sintomas e primeira consulta, estimou-se que seria necessária a observação de 90 pacientes, para a obtenção do tempo médio de busca por auxílio à saúde, com margem de erro de 15 dias e intervalo de confiança de 95%.

O projeto atendeu a resolução 466/2012¹¹, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob número de protocolo 24731414.3.0000.5392.

A coleta ocorreu por meio de um instrumento de coleta de dados, que continha dados sociodemográficos e aspectos relacionados ao diagnóstico e tratamento.

O instrumento de coleta de dados foi submetido à avaliação por três enfermeiros especialistas em oncologia, que analisaram o instrumento em relação a sua capacidade de atingir os objetivos propostos e sua clareza, sugerindo alterações que foram acatadas pelos autores.

A coleta de dados, propriamente dita, ocorreu por meio de entrevista do paciente ou responsável no período pré-operatório, após os mesmos receberem explicações acerca dos objetivos da pesquisa e expressarem sua concordância por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O prontuário do paciente também foi utilizado como fonte de informações complementares, como estadiamento e dados clínicos.

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva e inferencial, por meio do software Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0. Os resultados foram apresentados segundo distribuições de frequências e medidas estatísticas descritivas tais como média aritmética, desvio-padrão (DP), mediana, valores mínimo e máximo para as variáveis quantitativas. As variáveis dicotômicas foram avaliadas por meio do teste exato de Fisher e as variáveis contínuas pelo teste de Mann Whitney. O nível de significância delimitado foi α igual ou inferior a 0,05.

Resultados

Dos 101 pacientes investigados, a média de idade de 61,7 anos (DP=12,94 anos), predominantemente do sexo masculino (53,5%) (Tabela 1) e que residiam no município de São Paulo (43,6%).

Tabela 1
Dados sócio demográficos dos pacientes com câncer de estômago ou colorretal submetidos à cirurgia eletiva. São Paulo, SP, Brasil, 2014

Variável		n	%
Sexo
	Masculino	54	53,5
	Feminino	47	46,5
Cor
	Branca	55	54,5
	Parda	30	29,7
	Negra	16	15,8
Estado civil
	Casado	53	52,5
	Viúvo	17	16,8
	Solteiro	15	14,9
	Divorciado	13	12,9
	Mora com companheiro	3	3,0
Ocupação
	Aposentado	47	46,5
	Autônomo	19	18,8
	Assalariado	15	14,9
	Pensionista	11	10,9
	Desempregado	7	6,9
	Outros	2	2,0
Escolaridade
	1 a 4 anos de estudo	44	43,6
	5 a 8 anos de estudo	25	24,8
	Não frequentou a escola	13	12,9
	9 a 11 anos de estudo	12	11,9
	12 ou mais de estudo	7	6,9
Moradia
	Própria	76	75,2
	Alugada	17	16,8
	Emprestada	8	7,9
Total		101	100

O paciente era responsável pela renda familiar em 69 (68,3%) dos casos, em 16 (15,8%) das situações foi citado o cônjuge, e, na sequência, filhos (10; 9,9%) ou outras pessoas (6; 6%). A renda referida foi de dois a cinco salários mínimos (47; 46,5%), seguida por um salário mínimo (35; 34,7%), em quatro (4%) situações a renda era superior a seis salários e 15 (14,9%) não sabiam informar ou afirmaram renda inferior a um salário mínimo. Quanto ao estado nutricional, 12 (11,9%) apresentavam Índice de Massa Corporal (IMC) retratando baixo peso, 43 (42,6%) peso normal, 33 (32,7%) sobrepeso e 13 (12,9%) eram obesos. Nove (8,9%) pacientes referiram ser etilistas, enquanto 46 (45,5%) nunca fizeram uso de bebida alcoólica e 46 (45,5%) interromperam sua utilização. Relataram ser tabagistas 16 (15,8%) e 41 (40,6%) ex-tabagistas. Comorbidades estiveram presentes em 51 (50,5%) sujeitos, destacando-se a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (21; 20,8%), cardiopatias (18; 17,8%) e a combinação entre HAS e Diabetes Mellitus (DM) (15; 14,9%) (Tabela 2).

Tabela 2
Variáveis clínico-cirúrgicas dos pacientes com câncer de estômago ou colorretal submetidos à cirurgia eletiva. São Paulo, SP, Brasil, 2014

Variável		n	%
Doença crônica
	Hipertensão Arterial Sistêmica	21	20,8
	Cardiopatias	18	17,8
	Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus	15	14,9
	Diabetes Mellitus	02	1,4
	Outras comorbidades	19	18,8
Diagnóstico
	Câncer de reto	56	55,4
	Câncer de estômago	30	29,7
	Câncer de cólon	15	14,9
Indicação cirúrgica
	Retossigmoidectomia abdominal	47	46,5
	Gastrectomia parcial/total	23	22,7
	Laparotomia exploratória para drenagem e/ou biópsia	10	9,9
	Colectomia parcial/total	7	6,9
	Amputação abdomino-perineal de reto em oncologia	4	3,9
	Excisão de lesão/câncer anu-retal	4	3,9
	Peritonectomia	3	2,9
	Outros	3	2,9
Estadiamento
	IA	18	17,8
	IIA	17	16,8
	IIB	16	15,8
	IIIA	12	11,9
	IV	5	5,0
	IIIC	4	4,0
	IIIB	3	3,0
	Câncer in situ	3	3,0
	IB	2	2,0
	Não registrado em prontuário	21	20,8

O diagnóstico de câncer de reto, bem como as cirurgias de retossigmoidectomia foram as mais frequentes. O estadiamento dos tumores, por meio do sistema de classificação TNM ("T": informações sobre o tumor primário; "N": acometimento de linfonodos, e; "M": existência de metástases), revelou que os de maior incidência foram estádio IA (18; 17,8%), IIA (17; 16,8%) e IIB (16; 15,8%). Destacou-se a presença de cinco (5%) pacientes com estádio IV, que indica presença de metástases (Tabela 2).

Apenas 19 (18,8%) entrevistados realizaram exames de prevenção (endoscopia, colonoscopia, sangue oculto nas fezes e tomografia), sendo que, destes, 13 (68,4%) já haviam tido algum diagnóstico de câncer anterior; quatro (21%) realizavam por indicação médica; um (5,3%) devido ao histórico familiar de câncer nesses locais e um (5,3%) referiu realizar "por vontade própria".

A respeito do histórico familiar de câncer, 62 (61,4%) dos pacientes possuíam histórico de câncer na família, 37 (36,6%) negavam casos e dois (2%) não souberam informar, pois desconheciam a família biológica. Ao todo foram citados 100 familiares com diagnóstico de câncer, sendo 22 (22%) de estômago, 19 (19%) colorretal e 59 (59%) em outros órgõs do corpo. Dez entrevistados possuíam pelo menos dois familiares com câncer de estômago ou colorretal.

Devido à realização dos exames preventivos de rastreamento, sete (6,9%) pacientes não apresentaram sintomas antes do diagnóstico de câncer. Os sintomas foram associados pelos entrevistados em 35 (34,7%) casos a alguma doença, mas não ao câncer; 18 (17,8%) pacientes associaram os sintomas aos hábitos alimentares e 13 (12,9%) não relacionaram os sintomas a nada. Apenas nove (8,9%) relacionaram os sintomas ao câncer. Os principais sintomas relatados podem ser observados na Tabela 3.

Tabela 3
Distribuição dos sintomas identificados pelos entrevistados. São Paulo, SP, Brasil, 2014

Sintomas relatados	N	%
Dor epigástrica e/ou abdominal	47	46,5
Hematoquesia	47	46,5
Perda ponderal	46	45,5
Inapetência	19	18,8
Diarreia	19	18,8
Obstipação	19	18,8
Fadiga	17	16,8
Sangramento anal	17	16,8
Vômito	13	12,9
Sensação de esvaziamento incompleto do intestino	11	10,9
Náusea	12	11,9
Cólica	17	16,8
Plenitude gástrica	10	9,9
Flatulência	10	9,9
Outros	15	15,0

A busca por assistência médica ocorreu até 30 dias após o início dos sintomas em 67 (66,3%) casos, sendo que 34 (33,7%) demoraram mais de 30 dias para buscar um centro de saúde. Destes, 24 (70,6%) demoraram mais de 90 dias para buscar auxílio, seis (17,6%) demoraram de 30 a 60 dias e quatro (11,8%) levaram de 60 a 90 dias.

Quando ao motivo da maior demora pela procura, 25 (73,5%) responderam que não associaram os sintomas a um problema de saúde, três (3%) nunca haviam frequentado um serviço de saúde anteriormente, dois (2%) referiram medo, dois (2%) não souberam responder e um (1%) por não poder ausentar-se do trabalho.

O número de encaminhamentos entre o local de atendimento primário buscado pelo paciente até a instituição que realizou o tratamento oncológico, propriamente dito, foi avaliada. Assim, a média de encaminhamentos até o tratamento foi de 1,14 (DP=0,98), com mínimo de zero e máximo de três. Sendo que, do primeiro lugar em que buscaram atendimento médico até o atendimento na instituição especializada, 33 (32,7%) necessitaram de um encaminhamento; 32 (31,7%) foram encaminhados diretamente à instituição; 26 (27,7%) tiveram dois encaminhamentos e 10 (9,9%) três encaminhamentos ou mais.

Dessa forma, em média, o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a busca por assistência médica foi de 2,15 meses; 4,78 meses entre a busca por assistência médica e o diagnóstico; 4,06 meses entre o diagnóstico e início do tratamento e o tempo total entre os sintomas e o início do tratamento foi, em média, de 15,16 meses (Tabela 4). Alguns pacientes referiram não se lembrar dos períodos que aguardaram entre as etapas (7,9%).

Tabela 4
Tempo decorrido entre o início dos sintomas, a busca por tratamento, o diagnóstico e o início do tratamento. São Paulo, SP, Brasil, 2014.

Intervalos	n	Tempo (meses)
		Média (±DP)	Mediana	Mín-Máx
Entre sintomas e busca por assistência médica	93	2,15 (±3,94)	1	0-25
Entre busca por assistência médica e diagnóstico	100	4,78 (±7,19)	2	0-43
Entre diagnóstico e início do tratamento	101	4,06 (±4,05)	3	0-34
Entre sintomas e início do tratamento	93	15,16(±10,97)	12	0-67

A idade esteve relacionada ao tempo entre o diagnóstico e início do tratamento (QT, RT ou cirurgia) (p=0,044), ou seja, quanto maior a idade, maior o tempo para a busca por assistência médica. A hipertensão arterial sistêmica apresentou associação significativa com a redução do tempo entre a busca e o diagnóstico médico (p=0,012). O histórico familiar de câncer esteve associado de forma significativa ao menor tempo entre o início dos sintomas e busca por tratamento (p=0,08). O acompanhamento preventivo apresentou associações significativas entre o menor tempo decorrido em relação à busca por tratamento e o diagnóstico (p=0,07) e, também, entre os sintomas e o início do tratamento (p<0,001).

Associações significativas foram observadas entre as variáveis: perda ponderal e o menor tempo decorrido entre o início dos sintomas e a busca por assistência médica (p=0,010); náusea e o tempo entre início dos sintomas e início do tratamento (p=0,024); vômito e a redução do tempo decorrido entre o início dos sintomas e a busca por assistência médica (p=0,042) e início do tratamento (p=0,005); hematoquesia e o menor tempo entre o início do tratamento e a cirurgia (p=0,006) e dor ao menor tempo entre diagnóstico e o início do tratamento (p=0,003).

Existiu associação significativa entre os pacientes que começaram a busca por tratamento na Unidade Básica de Saúde (UBS) e o maior tempo decorrido entre a busca e o diagnóstico (p=0,009). A renda (p=0,689), a escolaridade (p=0,394), o sexo (p=0,564), o estado civil (p=0,842) e a religião (p=0,552) não estiveram associados à busca por auxílio após o início dos sintomas e não interferiram nos intervalos de tempo estudados.

Discussão

A maioria dos pacientes era do sexo masculino; com idade média de 61,7 anos; principalmente tabagistas ou ex-tabagistas, e, etilistas ou ex-etilistas; casados; com renda entre dois e cinco salários mínimos; tinham até quatro anos de estudo, sendo o diagnóstico mais frequente o de câncer de reto. Cabe ressaltar que, quanto mais velhos, maior foi o tempo entre o início dos sintomas e a busca por tratamento.

Os resultados corroboram com a literatura científica existente quanto a média de idade dos pacientes e a predominância deste tipo de câncer entre indivíduos do sexo masculino^2,12-13, consumidores de álcool e tabaco^14-16 e com baixo nível educacional, como aspectos associados a demora superior a 30 dias até o primeiro tratamento, demonstrando que não somente aspectos clínicos, mas também, sócio culturais interferem no processo de busca por tratamento¹².

Na presente investigação, a maior parte dos pacientes analisados buscou assistência médica até 30 dias após o início dos sintomas, contudo, o tempo entre a busca por assistência médica e o início do tratamento aconteceu em média em 8,84 meses. Neste sentido, procurando agilizar o acesso aos serviços de saúde, diversos países no mundo tem buscado implementar programas de rastreamento específicos para câncer de estômago e colorretal.

Na década de 90, o governo dinamarquês começou a implantação de um programa que recomenda que o tempo entre a suspeita e a realização dos exames em pacientes investigados para câncer colorretal aconteça, em no máximo, 14 dias, somados a mais 14 dias entre o diagnóstico e o tratamento, totalizando, dessa maneira, um período de 28 dias entre a suspeita e o tratamento¹⁷. No Reino Unido, a partir de 2000, foi introduzida a recomendação de "encaminhamento em duas semanas" para pacientes com suspeita de câncer colorretal, que se enquadram em critérios pré-definidos por idade, sinais e sintomas¹⁸.

Pesquisa recente analisando a implementação do programa britânico evidenciou que o número de diagnósticos de câncer colorretal apresentaram aumento expressivo, comparativamente a períodos anteriores ao seu início, no entanto, não existiu diferenças relativas ao estádio dos tumores diagnosticados, ou ainda, quanto ao período de sobrevida em dois anos¹⁸.

Aspecto que difere da implementação de programas de rastreamento para câncer gástrico, especialmente na Ásia, que tem contribuído para o diagnóstico da doença em estágios iniciais e, dessa forma, aumentado a sobrevida destes pacientes, gerando, assim, melhores resultados do que os obtidos no Ocidente, em relação à mesma doença¹⁹.

Apenas recentemente, o Brasil, por meio da Lei 12.732²⁰, promulgada em 2012, recomendou que o tratamento oncológico, independente do tipo de câncer, deveria ser iniciado em até 60 dias após o diagnóstico. É importante frisar que o prazo recomendado pela lei brasileira leva em consideração apenas o período transcorrido entre a admissão e tratamento do paciente na instituição especializada em oncologia, portanto, não avalia os encaminhamentos necessários até este atendimento.

O período entre o diagnóstico ou suspeita do diagnóstico e efetivo tratamento, levou em média quatro meses. É importante destacar que, no atual estudo, está retratado todo o processo de busca por tratamento relatado pelo paciente, ou seja, desde os primeiros sintomas até o tratamento oncológico, propriamente dito, na instituição especializada.

Destaca-se que, apesar dos programas de rastreamento serem capazes de aumentar a capacidade de diagnóstico da doença oncológica^18-19, diferente do que ocorre nos tumores gástricos¹⁹, a literatura cientifica não parece conseguir demonstrar a capacidade destas iniciativas de impactarem na mortalidade associada ao câncer colorretal^18,21-22.

Neste sentido, existem evidências de que independente de garantias de acesso igualitário ao sistema de saúde e diagnóstico, por meio de screening para a doença, a maior parte dos diagnósticos está associado a presença de sinais e sintomas, em especial sangramento retal, dor abdominal, ou ainda, mudança no hábito intestinal e fadiga, o que parece culminar em maiores estádios da neoplasia colorretal^21-22.

Revisão de literatura recente indicou controvérsias na análise do papel entre atraso no diagnóstico, sobrevivência ao câncer colorretal e estádio da doença²³. Parece haver consenso ao afirmar que sinais e sintomas considerados mais preocupantes pelos pacientes, como sangramentos e dores abdominais levam a busca mais ágil por atendimento à saúde, gerando diagnósticos mais rápidos, como ocorre, por exemplo, nos casos de tumores de reto. Doenças com sintomas menos específicos, como os que ocorrem entre os pacientes acometidos por câncer de cólon, demandam maior período de investigação até o seu diagnóstico definitivo, culminando em estágios mais avançados da doença^23-24.

Nesta investigação, observou-se também que, o tempo entre apresentar os primeiros sintomas e buscar assistência médica foi superior a dois meses e o tempo médio entre os sintomas e o início do tratamento foi de, aproximadamente, 15 meses. Além disso, pacientes que demoraram mais de 30 dias para buscar assistência médica, em 73,5% dos casos, não associaram seus sintomas a algum problema de saúde, destacando, em acordo com a literatura, a importância associada aos aspectos atitudinais do paciente, na atribuição de valor aos sinais e sintomas sentidos, motivando agilidade na busca pelo serviço de saúde^12-24.

Apesar das limitações de acesso a informações relativas ao estádio, observou-se, nesta investigação, que a minoria dos casos possuía a doença in situ. O diagnóstico de câncer in situ é difícil devido ao grande número de pacientes assintomáticos ou com sintomas atípicos em câncer gástrico e colorretal, mesmo em países com bons métodos implementados de screening, como o Japão e Estados Unidos da América (EUA)^6,13,25.

Contudo, é válido destacar que, após a implantação do programa de rastreamento para estas neoplasias nos EUA, a taxa de americanos com mais de 50 anos que já realizaram exame de colonoscopia triplicou nos últimos 11 anos, contribuindo para a queda de 3,9% da doença nesta faixa etária, mesmo assim, apenas 40% dos pacientes com câncer colorretal foram diagnosticados com a doença in situ em 2014¹³. Em relação aos pacientes com câncer gástrico, mundialmente a sobrevida em cinco anos para a doença é de 20%, enquanto no Japão, para doenças diagnosticadas entre os estádios I e II, a sobrevida chega a 70%²⁵.

Ademais, é interessante notar que, outro aspecto que pode ter influenciado a busca pelo serviço de saúde, pode estar vinculado ao câncer de estômago e colorretal atingir mais frequentemente homens^2,12-13 e sabe-se que mulheres tendem a aderir melhor aos programas de saúde, como acontece, por exemplo, no programa de rastreamento de câncer de mama.

Salienta-se também que, foram observados aspectos que colaboraram na agilidade de atendimento, como a associação significativa entre a hipertensão arterial e o menor tempo para o diagnóstico, o que sugere que portadores de doenças crônicas e que realizam acompanhamento em um serviço de saúde apresentam maior agilidade na detecção de novas doenças, da mesma forma, os que fazem acompanhamento ou rastreamento para prevenção devido ao histórico familiar ou pessoal de câncer, o que certamente contribui para maiores chances de melhor prognóstico. Dessa forma, o acompanhamento para doenças crônicas favorece o maior acesso ao serviço e profissionais de saúde, aumentando assim, as chances dos pacientes terem seus sintomas reconhecidos, ocorrendo a suspeita da doença e encaminhamento para exames¹⁰.

Recomendações sobre a necessidade de um programa de controle para o câncer gástrico e colorretal no Brasil existem desde a década de 1990, todavia, não podem ser ignoradas as dificuldades associadas ao alto custo dos exames de detecção e sua natureza invasiva, somado a necessidade de treinamento dos profissionais de saúde desde sua formação, principalmente, os que atuam na atenção primária, para o reconhecimento dos sinais e sintomas de suspeita⁹.

Assim, diante dos resultados desta investigação, destaca-se a importância da criação de um programa de rastreamento, da divulgação de informações sobre o câncer de estômago e colorretal, assim como, a integração entre os serviços de saúde, a diminuição no tempo de espera por exames e o investimento em formação profissional na área de saúde para a detecção mais ágil dos casos e melhor qualidade de vida do paciente.

As limitações do estudo encontram-se na delimitação geográfica dos dados evidenciados, ao investigar os pacientes encaminhados a um importante centro de tratamento oncológico, de um único município. Outro aspecto a ser apontado é a carência de estudos nacionais que investiguem o tema, em especial, entre tumores gastrointestinais, o que também pode ser apresentado como uma limitação, uma vez que fragiliza as comparações dos resultados encontrados à realidade nacional.

Dessa forma, reforça-se a necessidade da realização de investigações similares nas demais regiões do país, produzindo estudos que permitirão identificar barreiras e soluções, contribuindo para a elaboração de uma política pública brasileira bem estruturada, para o atendimento dos potenciais casos de câncer de estômago e colorretal.

Conclusão

A maior causa de atraso na busca por assistência médica foi a não associação entre os sintomas apresentados como causa de doença. O histórico familiar de câncer e acompanhamento preventivos estiveram significativamente relacionados a menores períodos para busca e início do tratamento. O período entre manifestação de sintomas e a obtenção do tratamento aconteceu em média após 15,16 meses, este período talvez possa ser justificado devido a necessidade, na maior parte da amostra, de pelo menos um ou dois encaminhamentos até o local de efetivo tratamento.

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  Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil, processo nº 2013/24004-5.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  17 Fev 2016
• Aceito
  13 Fev 2017