A FIBROMIALGIA NA PERSPECTIVA DE GÊNERO: DESENCADEAMENTO, CLÍNICA E ENFRENTAMENTO

RESUMO

Objetivo:

identificar as diferenças de gênero com o desencadeamento, a apresentação clínica e o enfrentamento da fibromialgia.

Método:

revisão integrativa da literatura, do tipo narrativa, realizada em cinco etapas sobre como as pesquisas discutem as diferenças de gênero na fibromialgia. Realizada em novembro de 2022 com os descritores fibromialgia/fibromyalgia, gênero/gender, nas bases LILACS, MEDLINE, BDENF e IBECS através da Biblioteca Virtual em Saúde e PubMed. Incluíram-se estudos publicados nos últimos 10 anos, disponíveis na íntegra e de acesso livre, nos idiomas português, inglês e espanhol.

Resultados:

analisou-se 16 pesquisas realizadas nos Estados Unidos, Espanha, México, Portugal, Egito, Israel, Itália e Colômbia. Não se encontrou estudos do Brasil e apenas em um deles há enfermeiro na autoria. Há prevalência da fibromialgia no gênero feminino e concordância de que pertencer a este gênero pode ser um fator de risco para a doença, pelo menor limiar de dor e maior sensibilidade à pressão e temperatura. Homens e mulheres têm percepções e experiências diferentes da dor e isto pode gerar subdiagnóstico em homens. Há baixa amostragem masculina nas pesquisas. Somente uma pesquisa abordou a população transgênera.

Conclusão:

há conclusões divergentes, com dados controversos e hipóteses para explicar a disparidade diagnóstica entre os gêneros e o baixo número de homens diagnosticados impacta nas pesquisas. Há um campo a ser explorado no Brasil sobre este tema e se evidencia necessidade de pesquisas com transgêneros. Análises que correlacionem os gêneros podem ajudar a reorganizar o manejo da fibromialgia para promover o bem-estar e qualidade de vida dos pacientes.

DESCRITORES:
Fibromialgia; Dor crônica; Gênero; Sexo; Revisão de literatura

ABSTRACT

Objective:

to identify the gender-based differences regarding triggering, clinical presentation and coping of fibromyalgia.

Method:

an integrative literature review of the narrative type and conducted in five stages, about how research studies discuss the gender-based differences regarding fibromyalgia. It was carried out in November 2022 with the fibromyalgia/fibromialgia and gender/gênero descriptors in the LILACS, MEDLINE, BDENF and IBECS databases via BVS and PubMed. The studies included were those published in the last 10 years, available in full and of free access, in English, Portuguese and Spanish.

Results:

a total of 16 research studies conducted in United States, Spain, Mexico, Portugal, Egypt, Israel, Italy and Colombia were analyzed. No studies were found in Brazil, an only one of them includes a nurse as author. There is a prevalence of fibromyalgia in females and it is agreed that belonging to this gender can be a risk factor for the disease, due to the lower pain threshold and greater sensitivity to pressure and temperature. Men and women have different pain perceptions and experiences, which can generate underdiagnosis among the former. There are few male participants in the research studies. Only one survey addressed the transgender population.

Conclusion:

there are divergent conclusions, with controversial data and hypotheses to explain the diagnostic disparity between the genders, and the low number of diagnosed men impacts on research studies. There is a broad field to be explored in Brazil about this topic and there is an evident need for research studies with transgender people. Analyses that correlate all genders may help reorganize fibromyalgia management to promote the patients' well-being and quality of life.

DESCRIPTORS:
Fibromyalgia; Chronic pain; Gender; Sex; Literature review

RESUMEN

Objetivo:

identificar las diferencias de género en relación con el desencadenamiento, la presentación clínica y el afrontamiento de la fibromialgia.

Método:

revisión integradora de la literatura de tipo narrativa, realizada en cinco etapas sobre la forma en la que los trabajos de investigación debaten las diferencias de género en la fibromialgia. La revisión se condujo en noviembre de 2022 con los descriptores fibromialgia/fibromyalgia y gênero/gender, en las bases de datos LILACS, MEDLINE, BDENF e IBECS a través da BVS y PubMed. Se incluyeron estudios publicados en los últimos 10 años, disponibles en su texto completo, de acceso gratuito y en portugués, inglés y español.

Resultados:

se analizaron 16 trabajos de investigación realizados en Estados Unidos, España, México, Portugal, Egipto, Israel, Italia y Colombia. No se encontraron estudios provenientes de Brasil y solamente uno de ellos incluía a un enfermero entre sus autores. Se registra prevalencia de fibromialgia en el sexo femenino y se concuerda que pertenecer a este género puede ser un factor de riesgo para padecer la enfermedad, debido al umbral de dolor más bajo y a la mayor sensibilidad a la presión y a la temperatura. Los hombres y las mujeres tienen distintas percepciones y experiencias en relación con el dolor y eso puede generar subdiagnóstico en los hombres. Se detecta un bajo muestreo masculino en los trabajos de investigación. Solamente uno analizó a la población transgénero.

Conclusión:

se registran conclusiones divergentes, con datos controversiales e hipótesis para explicar la disparidad diagnóstica entre los géneros; además, la escasa cantidad de hombres diagnosticados ejerce un efecto en los trabajos de investigación. Existe un campo a ser explorado en Brasil sobre este tema y se hace evidente la necesidad de realizar trabajos de investigación con personas transgénero. Análisis que correlacionen los géneros podrán ayudar a reorganizar el manejo de la fibromialgia para promover el bienestar y la calidad de vida de los pacientes.

DESCRIPTORES:
Fibromialgia; Dolor crónico; Género; Sexo; Revisión de la literatura

INTRODUÇÃO

A Fibromialgia (FM) é uma doença crônica reumática, com duração maior que três meses, multifatorial, de etiopatogenia complexa e ainda não completamente esclarecida, caracterizada por dor musculoesquelética difusa, fadiga mental, alterações de comportamento, concentração, memória, geralmente associada a sinais e sintomas como ansiedade, depressão, distúrbios do sono, do humor e gastrointestinais, desencadeando inúmeras limitações e incapacidades nos pacientes1^-3.

A FM, portanto, além de todas as suas variáveis biológicas, também envolve variáveis psicológicas e sociais que perpassam por todo processo saúde/doença. Diante de uma gama de sintomas, pode-se afirmar que a fibromialgia afeta negativamente os aspectos físico, cognitivo, social, familiar e profissional das pessoas adoecidas4.

Ainda há muita dificuldade com relação ao seu diagnóstico. Essa dificuldade está intimamente relacionada à subjetividade e aos sintomas inespecíficos da doença. Predominantemente, o diagnóstico é realizado com base na avaliação da presença de dor e sensibilidade em pelo menos 11 pontos, denominados tender points, associados ao julgamento clínico dos sinais e sintomas referidos pelas pessoas. Portanto, torna-se um diagnóstico difícil, muitas vezes tardio e que ainda sofre muitas variações de acordo com a experiência do médico5^-6.

Do ponto de vista epidemiológico, o que chama a atenção no cenário da FM é sua alta prevalência em mulheres5. Trata-se de uma enfermidade frequente na população entre os 35 e 44 anos, numa proporção de até nove mulheres para cada homem acometido. No Brasil está presente em até 2,5% da população geral e estima-se que acometa de 2% a 4% da população mundial. Estudos mostram, ainda, um aumento para 5% das mulheres nos Estados Unidos e 4,7% da população de alguns países da Europa7.

Estudo espanhol aponta que a FM afeta 4,2% das mulheres entre 40 e 50 anos em comparação com 0,2% dos homens, tendo estas mulheres baixo nível de escolaridade. Além disso, mulheres com menos de 60,6 anos tendem a apresentar sintomas mais agudos da doença4. As mulheres são 1,5 vezes mais susceptíveis a sentir dor crônica generalizada do que os homens e possuem 10 vezes mais chances de ter 11 ou mais tender points no exame clínico, fato este que pode explicar o porquê de uma prevalência maior de FM em mulheres6.

Ademais, além da maior prevalência da fibromialgia entre as mulheres, já são apontadas algumas diferenças clínicas significativas na apresentação dos sintomas da fibromialgia entre homens e mulheres. Portanto, identificar corretamente tais diferenças dos aspectos clínicos entre os gêneros pode favorecer uma melhor compreensão da fisiopatologia da doença, bem como auxiliar na implementação da conduta terapêutica mais adequada8.

Frente a maior prevalência da FM no gênero feminino, esta pesquisa tem o objetivo de identificar as diferenças de gênero com o desencadeamento, a apresentação clínica e o enfrentamento da fibromialgia.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura (RIL) do tipo narrativa, cujo método se volta para gerar novos conhecimentos sobre um determinado tema por meio da revisão, crítica e síntese da literatura, de forma integrada, a partir de novos enquadramentos e perspectivas sobre o tema pesquisado9.

Para o desenvolvimento desta RIL, foram aplicadas as seguintes etapas: elaboração da pergunta de pesquisa; preparo da busca com os critérios de inclusão e exclusão; avaliação crítica da amostra com identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados; extração dos dados com síntese e análise crítica dos estudos selecionados; apresentação da discussão e conclusão da revisão do conhecimento9^-10.

Para concretizar este estudo, primariamente formulou-se a seguinte questão de pesquisa: como a literatura vem discutindo as diferenças de gênero com o desencadeamento, a apresentação clínica e o enfrentamento da fibromialgia? A partir da construção da pergunta, foi realizado um levantamento dos descritores universais através dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e do Medical Subject Headings (MeSH) da National Library. Foram selecionados os seguintes descritores, em português e em inglês, respectivamente: “fibromialgia/fibromyalgia”, “gênero/gender”.

Em seguida, foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: estudos dos últimos 10 anos, publicados na íntegra, disponíveis gratuitamente, nos idiomas português, inglês e espanhol que apresentassem discussões acerca das diferenças de gênero no desencadeamento, na apresentação clínica e no enfrentamento da fibromialgia. Foram excluídas as teses e dissertações, os editoriais e as cartas ao editor.

A busca ocorreu no mês de novembro de 2022, nas bases de dados Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) através da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e na National Library of Medicine National Institutes of Health (Pubmed).

Ao realizar as buscas a partir dos descritores elegidos, foram encontrados um total de 326 estudos na BVS e 1.269 no PubMed, totalizando 1.595 estudos. Após a aplicação dos critérios de inclusão, foram pré-selecionados 113 estudos da BVS e 351 do PubMed para proceder a leitura de títulos e resumos.

Após a leitura dos títulos e resumos, que teve como finalidade eleger os estudos que mais se aproximavam da pergunta norteadora dessa revisão, foram selecionadas 14 publicações na BVS e 12 no PubMed, sendo quatro artigos duplicados e contabilizados apenas uma vez, totalizando 22 publicações. Posteriormente à leitura completa, 16 estudos foram selecionados (Figura 1).

Figura 1 -
Esquema de busca e seleção dos estudos nas bases de dados a partir dos critérios da pesquisa. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022.

Os dados extraídos dos artigos selecionados na revisão foram organizados em planilhas com as seguintes variáveis: título do estudo, autores, ano de publicação, idioma, periódico, objetivo, método, principais resultados e nível de evidência.

Para determinar o nível de evidência, considerou-se o rigor e as características de cada estudo, a partir da abordagem metodológica empregada pelos mesmos. As pesquisas foram classificadas hierarquicamente em níveis de evidências de acordo com seus delineamentos, a saber: nível 1 - resultados de meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; nível 2 - resultados de estudos individuais experimentais; nível 3 - resultados de estudos quase-experimentais; nível 4 - resultados de estudos descritivos (não-experimentais) ou com abordagem qualitativa; nível 5 - resultados de relatos de caso ou experiência; nível 6 - opiniões de especialistas11.

Por conseguinte, tais informações foram agrupadas e geraram a síntese dos dados, possibilitando a apresentação dos resultados, sua discussão, bem como o apontamento das diferenças de gênero com o desencadeamento, a apresentação clínica e o enfrentamento da fibromialgia.

RESULTADOS

Após a leitura analítica dos 16 artigos selecionados, elaborou-se um quadro com a finalidade de apresentar as características principais desses estudos, como identificação, ano de publicação, periódico, idioma, tipo de estudo, objetivos e nível de evidência (Quadro 1).

Quadro 1 -
Distribuição dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo as bases de dados da BVS e PubMed, por ordem de ano de publicação. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022.

Identificação Ano	Periódico/ Idioma	Tipo de Estudo	Objetivo	NE*
112 2022	Open Access Rheumatol Inglês	Estudo transversal prospectivo	Avaliar as diferenças de gênero nas características dos sintomas, disfunção cognitiva e gravidade da doença em pacientes egípcios com FM, considerando os critérios de diagnóstico ACR 1990, 2011 e o último ACR 2016.	3
213 2022	Clin Rheumatol Inglês	Estudo transversal	Avaliar a influência do gênero nas manifestações clínicas e investigar os níveis séricos de BDNF como um potencial biomarcador da fibromialgia.	3
314 2022	Am J Mens Health Inglês	Estudo transversal	Explorar a associação de fatores sociodemográficos e clínicos em pacientes com fibromialgia com depressão e/ou ansiedade.	3
415 2021	Clin Rheumatol Inglês	Revisão Sistemática	Revisar sistematicamente os achados disponíveis sobre homens afetados pela fibromialgia, destacar suas características psicológicas e clínicas e destacar as opções terapêuticas disponíveis para essa população.	1
516 2021	Clin Rheumatol Inglês	Estudo transversal de coorte retrospectivo	Avaliar a prevalência de fibromialgia entre indivíduos transexuais.	3
617 2020	Front Neurosci Inglês	Hipótese	Apresentar os dados biológicos da hipótese autoimune que pode explicar a prevalência feminina da fibromialgia, seguida de como ela pode explicar a sensibilização central e a alteração do sono que caracterizam a síndrome.	4
718 2020	Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes Inglês	Estudo prospectivo	Investigar diferenças relacionadas ao sexo em pacientes com fibromialgia em termos de características demográficas e características clínicas, incluindo contagem de pontos dolorosos, distúrbios de humor, problemas de sono, gravidade dos sintomas de FM, fadiga, disfunção cognitiva e qualidade de vida vida.	3
819 2018	PLOS One Inglês	Análise de banco de dados de pesquisas longitudinais	Definir o papel do ambiente, gravidade, prevalência de sintomas e sexo no diagnóstico de fibromialgia e, quando possível, medir a extensão e os mecanismos do diagnóstico tendencioso.	3
920 2018	J Womens Health (Larchmt) Inglês	Pesquisa quantitativa	Comparar características sociodemográficas, comorbidades médicas e psiquiátricas e uso de serviços entre veteranos diagnosticados com fibromialgia em comparação com veteranos com outros diagnósticos de dor; Examinar as diferenças entre homens e mulheres diagnosticados com fibromialgia em características sociodemográficas, diagnósticos concomitantes e uso de serviços, incluindo preenchimentos de prescrição de psicotrópicos e opiáceos; Replicar descobertas anteriores sobre diferenças de gênero na prevalência e estendê-las com um exame das diferenças de gênero na multimorbidade e no uso de serviços.	3
1021 2018	Am J Mens Health Inglês	Pesquisa qualitativa com entrevistas e análise temática	Compreender o fenômeno da fibromialgia, examinando seus múltiplos impactos nos homens no que diz respeito às interações na sociedade e no sistema de saúde dos EUA.	4
1122 2016	Aquichan Espanhol	Estudo quantitativo quase experimental com pré-teste e pós-teste	Avaliar, sob uma perspectiva de gênero, a estratégia formadora de pacientes com fibromialgia da Escola de Pacientes, baseada na formação “entre pares.”	3
1223 2016	Pain Res Manag Inglês	Estudo Transversal	Testar as diferenças de gênero na sensibilidade, impacto da fibromialgia, qualidade de vida relacionada à saúde, fadiga, qualidade do sono, saúde mental, desempenho cognitivo, dor-cognição e saúde positiva em pacientes espanhóis com fibromialgia e em indivíduos sem fibromialgia da mesma idade da mesma região; testar a pontuação de corte ideal dos diferentes pontos sensíveis para mulheres e homens.	3
1324 2015	Rheumatology Inglês	Estudo de Coorte	Quantificar a prevalência de fibromialgia para descrever seus componentes - pontuação de gravidade de sintomas (SSS) e índice de dor generalizado (WPI) - e identificar preditores biopsicossociais da gravidade de SSS, bem como WPI usando uma base populacional amostra de jovens adultos.	3
1425 2013	Univ Psychol Espanhol	Pesquisa qualitativa	Descrever e compreender os fenômenos da dor crônica sem causa orgânica (fibromialgia) a partir de uma perspectiva feminista e crítica por meio de uma ferramenta para diagnosticar essa dor como dimensões biopsicossociais: o diagnóstico psicossocial de gênero.	4
1526 2012	Am J Mens Health Inglês	Pesquisa quantitativa com aplicação de questionário	Examinar as diferenças de gênero na qualidade de vida e sintomatologia em pacientes com fibromialgia.	3
1627 2012	Pain Med Inglês	Estudo Transversal	Determinar as diferenças na dor, incapacidade, depressão e sensibilidade à pressão entre homens e mulheres com síndrome de fibromialgia (SFM) e analisar a relação entre dor e sensibilidade à pressão na SFM.	3

• *NE= Nível de Evidência

E no Quadro 2 apresentam-se os principais resultados desses estudos.

Quadro 2 -
Apresentação dos principais resultados dos estudos incluídos na Revisão Integrativa, segundo as bases de dados da BVS e PubMed, por ordem de ano de publicação. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2022.

Identificação/Ano	Síntese dos principais resultados em relação ao gênero das pessoas com fibromialgia
112 2022	Maior proporção de mulheres com fibromialgia. Mulheres apresentam mais sintomas, maior número de pontos dolorosos e maior gravidade da doença. Disparidades na prevalência estão intimamente relacionadas com o modo como o diagnóstico é realizado. A aplicação de critérios diagnósticos possibilita uma maior proporção de homens diagnosticados com fibromialgia.
213 2022	Os níveis de fator neurotrófico derivado do cérebro são mais baixos em pessoas com fibromialgia, podendo este ser um possível biomarcador para a relação entre fibromialgia e psicopatologias. O gênero exerce influência sobre a doença, pois as mulheres apresentam maior variedade sintomatológica e os homens apresentam mais sintomas depressivos.
314 2022	Dos 1.106 pacientes diagnosticados com fibromialgia, 1.052 eram mulheres e 54 homens. 318 foram diagnosticados com depressão e/ou ansiedade, dentre estes 42,6% eram homens, expressando uma importante relação entre fibromialgia, depressão e/ou ansiedade e sexo.
415 2021	Homens com fibromialgia podem apresentar menos pontos dolorosos quando comparados com as mulheres. Pode haver variação dos sintomas e percepção catastrófica de futuro, impactando a identidade masculina e papel social. Esses afetos e atitudes levam ao silêncio, culminando no subdiagnóstico, não tratamento e redução da autoestima do homem. Portanto, estes têm pior enfrentamento da doença, geralmente são ansiosos e depressivos quando comparado com as mulheres.
516 2021	Estresse e traumas são importantes gatilhos para o desencadeamento da fibromialgia e, devido à sobrecarga psicológica e à disforia de gênero, a fibromialgia tem grande prevalência entre os transgêneros israelenses.
617 2020	A autoimunidade é uma hipótese para a alta prevalência da fibromialgia em mulheres, haja vista que a mesma é influenciada pelo sexo. Fatores emocionais e estressantes são compreendidos como gatilhos para a expressão da doença, mas não como causas. A confirmação dessa hipótese pode gerar avanços nos testes diagnósticos para a fibromialgia.
718 2020	Pertencer ao gênero feminino pode ser um fator de risco para maior contagem de pontos dolorosos, menor limiar de dor e maior sensibilidade à pressão e temperatura.
819 2018	Há muitos vieses na relação entre fibromialgia e gênero, pois muitos não preenchem os critérios diagnósticos do Colégio Americano de Reumatologia gerando avaliações tendenciosas da prevalência da doença entre os gêneros. Resultados apontam que na população geral ou em uma amostra imparcial de pessoas com fibromialgia, em média 60% serão do sexo feminino.
920 2018	Identificou-se alta prevalência da fibromialgia em mulheres jovens ao comparar veteranos americanos que receberam esse diagnóstico com os que receberam outros diagnósticos de dor. Essas mulheres eram mais novas do que os homens, eram mais susceptíveis às psicopatologias associadas e cefaleia, enquanto os homens tinham maior probabilidade de apresentarem dependência alcoólica, diagnósticos cardiovasculares, demência, diabetes e paraplegia.
1021 2018	Elevada discrepância entre a prevalência e os diagnósticos de fibromialgia em homens. A principal hipótese é a influência do estigma social. Para os homens, os impactos nas relações afetivas e laborais são mais significativos do que para as mulheres devido às cobranças sociais, piorando os danos à saúde mental masculina.
1122 2016	Homens e mulheres referem uma percepção ruim acerca de seu estado de saúde e das limitações no cotidiano, porém há diferenças na experiência entre eles. Homens têm uma pior percepção de sua saúde, limitações e níveis de estresse, além de uma maior dificuldade no manejo e controle dos sintomas físicos e emocionais.
1223 2016	Não se evidenciou diferenças de gênero em relação aos sintomas da fibromialgia, porém identificou-se que os homens são mais afetados em relação à sensibilidade, latência do sono e saúde mental quando comparados às mulheres.
1324 2015	Identificou-se que mulheres são mais susceptíveis à dor generalizada. Considerando a gravidade dos sintomas, nos homens está relacionada a fatores socioeconômicos, como escolaridade, trabalho e renda. Já em mulheres, os fatores psicológicos são os mais envolvidos no agravamento. Existem importantes diferenças de gênero na somatização da fibromialgia.
1425 2013	O homem com fibromialgia não se identifica com o modelo de masculinidade proposto pelas ideias hegemônicas, gerando comportamentos negativos e redução da qualidade de vida. As mulheres com fibromialgia também apresentam sentimento de fracasso diante do seu papel imposto socialmente, desencadeando crises físicas e pessoais.
1526 2012	Mulheres com fibromialgia apresentam menor vitalidade na avaliação da qualidade de vida do que os homens. O comprometimento físico é mais intenso para os homens com fibromialgia. Para as mulheres, a fadiga e o cansaço matinal são mais intensos. Contudo, o gênero feminino parece empregar melhor estratégias de enfrentamento da doença.
1627 2012	Homens com fibromialgia apresentam uma maior redução da função física, incapacidades e maior duração da história de dor quando comparados com as mulheres. Em contrapartida, mulheres apresentam maior nível de depressão, intensidade da dor, número de pontos dolorosos e hiperalgesia à pressão.

Sobre o perfil das publicações, dos 16 estudos analisados, 87,5% foram publicados no idioma inglês (n=14) e 12,5% em espanhol (n=2), todos em periódicos estrangeiros. Não foram encontrados estudos publicados na língua portuguesa e/ou realizados no Brasil, acerca dessa temática, o que evidencia a escassez de pesquisas brasileiras que abordem a fibromialgia e suas particularidades de gênero. As pesquisas selecionadas foram realizadas em diversos países, como Estados Unidos, Espanha, México, Portugal, Egito, Israel, Itália e Colômbia. Com relação ao recorte temporal, 62,5% foram publicados nos últimos cinco anos (n=10).

Sobre o desenho metodológico empregado, majoritariamente foram estudos quase experimentais (n=12), seguido de estudos de abordagem qualitativa (n=3) e de revisão sistemática (n=1).

Essas pesquisas foram desenvolvidas, principalmente, por profissionais médicos, psicólogos e educadores físicos. Vale destacar que apenas um dos estudos tinha o profissional enfermeiro na composição de autores.

Há prevalência da fibromialgia no gênero feminino e concordância de que pertencer a este gênero pode ser um fator de risco para a doença, pelo menor limiar de dor e maior sensibilidade à pressão e temperatura. Homens e mulheres têm percepções e experiências diferentes da dor e isto pode gerar subdiagnóstico em homens. Há baixa amostragem masculina nas pesquisas. Somente uma pesquisa abordou a população transgênera.

DISCUSSÃO

Grande parte das publicações acerca dessa temática reafirma a alta prevalência da fibromialgia no gênero feminino, embora os mesmos apresentem hipóteses que possam explicar essa discrepância com o gênero masculino12^-14^,18^,20^,22^-23^,26^-27.

Uma hipótese bem aceita é que homens e mulheres têm percepções e experiências diferentes da dor e essas particularidades podem gerar equívocos e subdiagnóstico da fibromialgia em homens14^,21^,27. Mulheres possuem menor limiar para dor do que homens e procuram os serviços de saúde com mais frequência. Além disso, homens são menos propensos a identificar sintomas e serem, portanto, corretamente diagnosticados com fibromialgia quando comparado às mulheres14.

O pequeno número de homens diagnosticados com fibromialgia impacta consideravelmente as pesquisas nessa área, vide a maior concentração de estudos acerca desse tema na população feminina23.

Outra hipótese é que tal disparidade nos maiores índices de prevalência em mulheres esteja associada ao estigma social. Para o gênero masculino, o estigma de ter uma doença considerada feminina pode gerar maior sofrimento, com impactos mais significativos nas relações afetivas, sociais e laborais do que para as mulheres, haja vista que homens são culturalmente reconhecidos como provedor familiar, exacerbando os danos à saúde mental masculina21.

Através de uma abordagem fenomenológica, pesquisadores espanhóis apresentaram os impactos da dor crônica sob a ótica do diagnóstico psicossocial de gênero. Dados desse estudo mostram que o homem com fibromialgia não se identifica com o modelo de masculinidade proposto pelas ideias hegemônicas, se sentindo incompreendido e estigmatizado por empregadores, colegas de trabalho, pelos próprios profissionais de saúde, pelos familiares, gerando comportamentos negativos, como alteração do humor, isolamento, atitudes conflituosas, posturas que reduzem consideravelmente a qualidade de vida desses homens. As mulheres com fibromialgia, por sua vez, também demonstram sentimento de fracasso diante do seu papel social, como mulher, mãe, dona de casa, trabalhadora, o que desencadeia crises físicas e pessoais25.

Outros fatores, como as oscilações de estrogênio, diferenças no funcionamento cerebral e interpretação dos estímulos dolorosos, diferenças genéticas características dos gêneros na sensibilidade e as subjetividades da experiência dolorosa acompanhada de ansiedade e catastrofização também são utilizados como possíveis explicações para essas diferenças em relação ao diagnóstico e a categoria gênero27.

De acordo com um estudo mexicano, a influência da autoimunidade é outra hipótese levantada para tentar explicar a prevalência da fibromialgia em mulheres. Os pesquisadores descreveram aspectos do desencadeamento da fibromialgia que a aproxima de uma doença autoimune relacionada ao sistema nervoso, e como a autoimunidade é influenciada pelo sexo, essa correlação pode justificar a prevalência da doença no sexo feminino. Nessa pesquisa, fatores emocionais e estressantes são compreendidos como gatilhos para a expressão da doença, mas não como causas, assim como nas doenças autoimunes. Com isso, a partir do levantamento dessa hipótese, os autores propõem novas pesquisas investigativas, o que talvez possa culminar na identificação de testes diagnósticos para a fibromialgia, por exemplo17.

Portanto, quando se trata da relação entre fibromialgia e gênero, ainda há muitos vieses e controvérsias19^,27. O próprio diagnóstico da fibromialgia é um desafio, muitas vezes difícil de ser realizado, pois exige conhecimentos e habilidades do examinador na aplicação correta dos critérios diagnósticos e na avaliação clínica do paciente.

Autores americanos apontam que muitas pessoas não preenchem os critérios de fibromialgia estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia em 2010-2016, sendo em média 3/4 desses indivíduos do sexo feminino, tendenciosamente avaliadas e sem um diagnóstico médico imparcial, baseado em critérios. Sendo assim, o estudo evidencia através da análise de dados longitudinais que, na população geral ou em uma amostra imparcial de pessoas diagnosticadas com fibromialgia, aproximadamente 60% serão do sexo feminino19.

Uma pesquisa transversal egípcia corrobora essa hipótese das disparidades na prevalência estarem intimamente relacionadas com o modo como o diagnóstico é realizado. Esse estudo encontrou uma maior proporção de mulheres com fibromialgia em relação aos homens, com apresentação de mais sintomas, maior número de pontos dolorosos e maior gravidade da doença, mas acredita-se que esse resultado possa ser oriundo dos desafios diagnósticos12. Ou seja, compreendem a variabilidade da prevalência da fibromialgia de acordo com os critérios diagnósticos empregados.

Em 2016, o Colégio Americano de Reumatologia atualizou os critérios diagnósticos a fim de melhorar a identificação da fibromialgia, facilitando sua avaliação pelos examinadores. Quando estes critérios são empregados, uma proporção maior de homens é diagnosticado com fibromialgia. Com isso, após estas atualizações, especula-se que as diferenças de gênero na prevalência da fibromialgia venham a se reduzir12.

Pesquisa desenvolvida nos Estados Unidos encontrou alta prevalência da fibromialgia em mulheres jovens ao comparar veteranos que receberam esse diagnóstico com os que receberam outros diagnósticos de dor. Essas mulheres eram, em média, nove anos mais novas do que os homens, apresentavam maior probabilidade de diagnósticos psiquiátricos associados, em especial transtorno bipolar e transtorno depressivo maior, bem como diagnóstico de doença do tecido conjuntivo e de cefaleia. Os homens tinham maior probabilidade de apresentarem dependência alcoólica, doenças cardiovasculares, demência, complicações diabéticas e paraplegia20.

Em Portugal, uma pesquisa transversal de coorte prospectiva realizada com adultos jovens, com proporção bem aproximada de mulheres e homens com fibromialgia (51,4% vs. 48,6%), também identificou que as mulheres são mais susceptíveis à dor generalizada. Com relação à gravidade dos sintomas, nos homens está relacionada a fatores socioeconômicos, como escolaridade, trabalho e renda. Já em mulheres, os fatores psicológicos são os mais envolvidos no agravamento. Logo, importantes diferenças de gênero ocorrem na somatização da fibromialgia, principalmente relacionadas ao contexto de desvantagem social24.

Homens com fibromialgia apresentam uma maior redução da função física, incapacidades e maior duração da história de dor quando comparados com as mulheres. Em contrapartida, estas apresentam maior nível de depressão, de intensidade da dor, maior número de pontos dolorosos e hiperalgesia à pressão27.

Os resultados de um estudo espanhol se aproximam desses dados ao afirmar que o comprometimento físico é mais intenso para os homens com fibromialgia, piorando sua percepção sobre sua saúde e aumentando os impactos da doença sobre a saúde mental. Para as mulheres, a fadiga e o cansaço matinal são mais intensos. Estas relatam, também, tensões psicológicas, mas parecem empregar melhor as estratégias de enfrentamento. Entretanto, mulheres com fibromialgia apresentam menor vitalidade na avaliação da qualidade de vida do que os homens26.

Nessa perspectiva de gênero, dados de outro estudo espanhol também constatou que indivíduos do gênero masculino têm uma pior percepção de sua saúde, limitações e níveis de estresse, além de uma maior dificuldade no manejo e controle dos sintomas físicos e emocionais22. Esse estudo foi desenvolvido com 600 pessoas com fibromialgia, majoritariamente mulheres (n=589), e analisou a eficácia de um programa de educação por pares, destinado a essas pessoas com a aplicação de pré-teste e pós-teste. De modo geral, observou-se que homens e mulheres sofrem com a sintomatologia e limitações da doença. Contudo, após a implementação da estratégia de formação, evidenciou-se melhorias nos hábitos de vida e nos aspectos psicossociais, com a redução do estresse, do número de consultas médicas e um melhor enfrentamento da doença22.

Há forte correlação da fibromialgia com psicopatologias, como ansiedade e depressão, o que gera dúvidas na realização do diagnóstico, interpretações estigmatizadas e fragiliza ainda mais as estratégias de enfrentamento da doença.

Estudo colombiano realizado entre 2010 e 2016 com 1.106 pacientes diagnosticados com FM, sendo 1.052 mulheres e 54 homens, identificou que 318 (28,75%) destes pacientes eram diagnosticados com depressão e/ou ansiedade, dado este representado por, aproximadamente, 28% das mulheres e 42,6% dos homens. Portanto, há uma relação significativa entre fibromialgia, depressão e/ou ansiedade e o gênero masculino14.

Corroborando esse dado, partindo do pressuposto da frequente associação da fibromialgia com sintomas neuropsiquiátricos, estudo italiano analisou a participação do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) como um possível biomarcador para a relação entre esses diagnósticos. Foi identificado pelos pesquisadores que os níveis de BDNF são consideravelmente mais baixos em pessoas com fibromialgia, bem como a conclusão de que, embora as mulheres apresentem uma variedade sintomatológica quando comparadas aos homens, estes se destacam significativamente ao apresentarem sintomas depressivos associados à fibromialgia. O BDNF está relacionado ao fator de crescimento nervoso, neuroplasticidade, sobrevivência, diferenciação e reparo neuronal. Nas psicopatologias, como ansiedade e depressão, é possível identificar níveis reduzidos desse biomarcador, assim como nas condições que envolvem a dor crônica, onde a redução dos níveis de BDNF provocam hiperalgesia13.

Sendo assim, a apresentação clínica da fibromialgia sofre importante influência do gênero, onde as mulheres têm maior prevalência de dor e demais sintomas da doença e os homens têm maior prevalência de ansiedade e/ou depressão associadas13.

Sob essa perspectiva, homens com fibromialgia podem apresentar menos pontos dolorosos quando comparados com as mulheres. Além disso, a percepção de futuro diante do adoecimento é mais catastrófica para os homens, gerando grande impacto sobre a identidade masculina e seu papel social. Esses afetos e atitudes fazem com que esse homem decida por suportar a dor em silêncio, culminando no subdiagnóstico e não tratamento, reduzindo sua autoestima. Por isso, homens com fibromialgia tem um pior enfrentamento da doença, geralmente são ansiosos e depressivos, impactando negativamente na qualidade de vida dos mesmos quando comparados com as mulheres com a mesma doença15.

Apenas um estudo afirmou não evidenciar diferenças de gênero em relação aos sintomas da fibromialgia propriamente, porém identificou que os homens são mais intensamente afetados em relação à sensibilidade, latência do sono e saúde mental quando comparados às mulheres. Trata-se de uma pesquisa espanhola que avaliou a variedade sintomatológica da fibromialgia e os impactos da doença sobre os demais aspectos clínicos de 960 participantes, entre homens e mulheres com e sem fibromialgia. A amostra foi composta por 388 pessoas com fibromialgia (367 mulheres e 21 homens) e 285 pessoas sem esse diagnóstico (232 mulheres e 53 homens) com idade entre 30 e 60 anos23.

Diante do exposto, em geral, os resultados das pesquisas já realizadas acerca do tema concordam que pertencer ao gênero feminino pode ser um fator de risco para maior contagem de pontos dolorosos, menor limiar de dor e maior sensibilidade à pressão e temperatura do que o gênero masculino18.

Ressalta-se que apenas um estudo abordou a prevalência da fibromialgia na população transgênero. Recentemente, em uma publicação no ano de 2021, pesquisadores israelenses apontaram que situações estressantes e traumas são importantes gatilhos para o desencadeamento da fibromialgia e, devido à sobrecarga psicológica e à disforia de gênero, a fibromialgia tem grande prevalência entre os transgêneros israelenses. Desse modo, há de se considerar a extrema urgência em ampliar as pesquisas a fim de melhorar a prática em saúde para a população transgênero. Profissionais de saúde devem ser capacitados para identificar, tratar, encaminhar e acompanhar tais pacientes de modo eficiente e eficaz16.

Como limitação deste estudo observa-se que há muita discrepância entre homens e mulheres com fibromialgia nas pesquisas já realizadas, o que pode gerar equívocos na interpretação dos resultados. O próprio diagnóstico da fibromialgia ainda é um desafio para a comunidade médica e de saúde, haja vista que este é intimamente dependente do profissional que o realiza, baseado em critérios e apresentações clínicas.

CONCLUSÃO

Há alta prevalência da fibromialgia no gênero feminino como um importante dado epidemiológico para nortear as ações diagnósticas e terapêuticas. Contudo, ainda há muitas conclusões divergentes acerca dessa temática, com dados controversos e possíveis hipóteses já levantadas na tentativa de explicar essa disparidade diagnóstica entre os gêneros. Mais pesquisas precisam ser feitas para confirmar ou refutar tais hipóteses.

Ampliar as discussões acerca da fibromialgia, não somente no campo biomédico, mas também no campo psicossocial do adoecimento e compreender melhor a real prevalência da doença e as diferenças de gênero associadas às apresentações clínicas permitem promover a melhor adaptação do tratamento, de forma individualizada, e o monitoramento da doença de acordo com essas particularidades.

Há escassez de estudos que apresentem uma amostragem mais robusta da população masculina com fibromialgia e ainda há muita discrepância nos números reduzidos de homens compondo as amostras de pesquisa. Tal fato vai ao encontro dos desafios diagnósticos e a urgente necessidade de superá-los. A escassez de estudos no Brasil também é um achado importante que anuncia a necessidade de mais investimentos de pesquisadores brasileiros sobre este tema.

Evidencia-se o necessário investimento em pesquisas com a população transgênero, de modo que seja possível conhecer potenciais especificidades e propor cuidados direcionados a este grupo populacional.

A reorganização do manejo da fibromialgia, desde a sua identificação até o seu acompanhamento terapêutico, na intenção de mitigar as disparidades que ainda afetam o bem-estar e qualidade de vida dessas pessoas, depende fortemente de uma análise da prevalência da doença e de outros fatores correlacionados aos gêneros.

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NOTAS

• ORIGEM DO ARTIGO

  Extraído da tese - Representações sociais de pessoas com fibromialgia acerca da doença e a cocriação de práticas de cuidado, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, com previsão de defesa em maio de 2023.

• FINANCIAMENTO

  Apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), por meio de Bolsa de Estudos do Programa de Excelência Acadêmica (PROEX). Número do processo. 88887.343172/2019-00.

Editado por

EDITORES

Editores Associados: Jaime Alonso Caravaca-Morera, Ana Izabel Jatobá de Souza Editor-chefe: Elisiane Lorenzini

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Maio 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  27 Nov 2022
• Aceito
  15 Mar 2023