A MÚSICA NO CUIDADO ÀS CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM CÂNCER: REVISÃO INTEGRATIVA

RESUMO

Revisão integrativa com objetivo de identificar a produção científica publicada acerca da utilização da música no cuidado em saúde de crianças e adolescentes com câncer no período de 2004 a 2014. Realizou-se a busca nas bases de dados SciELO, LILACS, BDENF, MEDLINE, PubMed e Cochrane Library. Foram selecionados sete estudos, que apresentaram efeitos positivos no uso da música, como a diminuição da dor, ansiedade, depressão e evidenciaram que a música traz benefícios ao paciente e seus familiares. Elaborou-se duas categorias que abrangeram a utilização e efeitos da música e a perspectiva dos pacientes, pais e profissionais sobre esta prática. Concluiu-se que o uso da música como terapia complementar pode melhorar o bem-estar físico e mental da criança e adolescente, diante de uma doença grave e seu tratamento, e contribui para fortalecer o vínculo entre o paciente e sua família, bem como com a equipe de saúde.

DESCRITORES:
Música; Enfermagem; Oncologia; Criança; Adolescente

ABSTRACT

Integrative review which goal was to identify the scientific production published about the use of music in the care in health of children and adolescents with cancer from 2004 to 2014. The search was conducted in SciELO, LILACS, BDENF, MEDLINE, PubMed and The Cochrane Library databases. Seven studies were selected, which showed positive effects in the use of the music such as decrease of pain, anxiety, depression and showed that the music can bring benefits to the patient and their families. Two categories were defined on the use and effects of music and the patients' perspective, parents and professionals about this practice were elaborated. It was concluded that the use of music as a complementary therapy can improve child and adolescent's physical and mental well-being in face of serious illness and its treatment, and helps to strengthen the bond between the patient and his family, as well as the health care team.

DESCRIPTORS:
Music; Nursing; Oncology; Child; Adolescent

RESUMEN

Revisión integrativa que objetivó identificar la producción científica publicada sobre el uso de música en el cuidado de salud de los niños y adolescentes con cáncer entre 2004 y 2014. Se realizó una búsqueda en las bases de datos SciELO, LILACS, BDENF, MEDLINE, PubMed y Cochrane Library. Fueron seleccionados siete estudios, que demostraron efectos positivos, como la disminución del dolor, la ansiedad y la depresión. Fueron elaboradas dos categorías sobre el uso y los efectos de la música en la perspectiva de los pacientes, de padres y profesionales. Los estudios demostraron además que la música puede traer beneficios a los pacientes y sus familias. Se concluyó que la música como terapia complementar, puede mejorar el bienestar físico y mental de niños y adolescentes, de frente a una enfermedad grave y su tratamiento y, contribuye a fortalecer el vínculo entre el paciente, familia y equipo de salud.

DESCRIPTORES:
Música; Enfermería; Oncología; Niño; Adolescente

INTRODUÇÃO

Atualmente, profissionais da saúde têm discutido as manifestações físicas, mentais e emocionais trazidas pela música e suas influências em pacientes portadores de diversas patologias e, com isso, muitos serviços de saúde estão levando a música para o interior de seus setores, com os objetivos de proporcionar terapia complementar para o paciente, associada às terapêuticas e práticas convencionais, de promover assistência humanizada e promover a saúde do trabalhador.^1-2

A literatura apresenta estudos sobre os efeitos da música, comprovando que eles podem agir diretamente no corpo humano, promovendo alterações nos níveis pressóricos, frequência cardíaca e frequência respiratória,^1,3 bem como na coordenação motora de pacientes com doenças degenerativas.⁴ É utilizada no tratamento de disfunções da linguagem e da fala,⁴ pode agir sobre o desconforto e auxilia na tolerância da dor, na redução da tensão emocional em casos de doenças terminais e em casos de hospitalização, entre outros.^3,5

O uso da música tem significância quando utilizada de forma terapêutica com a finalidade de diminuir os níveis de estresse, ansiedade e desconfortos, principalmente em ambiente hospitalar, em razão dos fatores estressantes gerados e vivenciados pelos pacientes durante determinado tratamento ou pela própria hospitalização. O processo de hospitalização altera o cotidiano do paciente com a vivência de momentos e situações incomuns às suas atividades diárias, aflorando sentimentos como insegurança, solidão, medo, principalmente da dor, das limitações decorrentes da patologia, das mudanças no estilo de vida e da morte.^5-6

Para as crianças e adolescentes, a hospitalização também traz como fatores estressantes o distanciamento e a interrupção do vínculo familiar, dos amigos e da escola.⁶ Em pacientes oncopediátricos esses fatores podem ser agravados devido à ocorrência dos efeitos colaterais da terapêutica medicamentosa, principalmente da quimioterápica, dos períodos prolongados de internamento, das expectativas nas alternativas de tratamento e na cura da doença, das alterações físicas e psicológicas decorrentes do próprio câncer e de seu tratamento que causam grande impacto na rotina e na vida desses pacientes.⁷

A incidência do câncer infantil vem crescendo no Brasil e representa a principal causa de morte de crianças e adolescentes entre um e 19 anos de idade.⁸ A sobrevida é influenciada por diversos fatores, dentre eles, a demora pela procura ao atendimento médico desde o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas, a precariedade dos serviços de saúde e o atraso no diagnóstico.⁷ As mudanças e repercussões advindas com o câncer merecem atenção especial dos profissionais de saúde e dos familiares, haja vista que a criança precisa receber cuidado integral e está diante de uma condição impactante e assustadora para ela, que vai passar a conviver com pessoas e serviços desconhecidos e angustiantes.⁹

É neste contexto que se insere a aplicação da música nas práticas assistenciais, como estratégias de cuidado que proporcionam estímulos cognitivos, sensórios e motores, auxiliando a criança e o adolescente no enfrentamento eficaz dos estressores e do processo de adoecimento. A música em suas expressões facilita o ambiente de ludicidade, os momentos de relaxamento e de alegria, amenizando a dor e sofrimento da criança e adolescente hospitalizados.

Dessa forma, considerando os benefícios e os aspectos positivos já evidenciados e apresentados na literatura, se faz necessário aprofundar a reflexão e discussão sobre a inserção da música no processo de cuidar para uma assistência integral e mais humanizada. Assim, buscando contribuir com esta reflexão, o presente estudo objetivou identificar a produção científica publicada acerca da utilização da música no cuidado em saúde de crianças e adolescentes com câncer.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, um método utilizado para análise de pesquisas relevantes, que permite a síntese de estudos importantes para determinado tema e possibilita, além de conclusões gerais que dão suporte para a tomada de decisão na prática clínica, apontar as lacunas do conhecimento indicando a necessidade de novos estudos.¹⁰

Para construção desta revisão seguiu-se as etapas de: elaboração da questão norteadora da pesquisa e do objetivo; elaboração de critérios para inclusão dos estudos na revisão; busca e seleção dos estudos em bases de dados; análise dos dados sistematicamente; e discussão, interpretação dos resultados e síntese da revisão, com apresentação de forma clara, objetiva e a mais completa possível.¹⁰

A revisão foi realizada em janeiro de 2015 a partir da questão norteadora: quais os efeitos da música quando aplicada no cuidado em saúde a crianças e adolescentes com câncer?

Para a seleção dos estudos foram considerados como critérios de inclusão: ser artigo nacional ou internacional; ter sido publicado nos anos de 2004 a 2014; estar disponível on line para consulta, em periódicos indexados nas bases de dados eletrônicas consultadas; e que atendesse ao objetivo do estudo. Foram excluídos os estudos que não atendiam aos critérios previamente estabelecidos.

A busca aconteceu em periódicos, utilizando o operador booleano AND para a combinação dos descritores: música, musicoterapia, pediatria, criança, adolescentes, oncologia, câncer, neoplasia, music, music therapy, pediatrics, child, adolescent, medical oncology, cancer, neoplasms. Foram encontrados, no total, 300 estudos, identificados nas bases de dados SciELO (52), LILACS (09), BDENF (03), MEDLINE (52), PubMed (47) e Cochrane Library (137). A partir dessa busca foi realizada a leitura de todos os títulos e resumos, excluídos os estudos duplicados nas bases de dados e aqueles que não atendiam aos critérios de inclusão, sendo selecionados os que atendiam ao objetivo proposto, com leitura na íntegra, o que totalizou sete estudos (Figura 1). O processo de seleção das publicações foi desenvolvido por duas revisoras de forma independente.

Figura 1
Diagrama de fluxo para seleção dos estudos

Os estudos foram avaliados de acordo com o instrumento de coleta de dados elaborado pelas autoras, constituído das seguintes informações: identificação, país de origem, idioma e ano de publicação, abordagem metodológica e a temática central, ou seja, a utilização e efeitos da música na assistência a crianças e adolescentes com câncer. Na sequência, os dados foram analisados e agrupados, considerando as similaridades identificadas entre eles.

Para auxiliar nesta fase de avaliação e interpretação dos resultados dos estudos quantitativos, utilizaram-se as diretrizes para relatórios de intervenções musicais.¹¹ Estas diretrizes foram elaboradas baseadas nas recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para ensaios clínicos randomizados, com objetivo de melhorar a qualidade dos estudos, considerando a complexidade e particularidades das intervenções musicais. Os autores recomendam que os pesquisadores incluam em seus estudos: a teoria de intervenção ou o referencial teórico; o conteúdo da intervenção (detalhes que compõem a intervenção: a música selecionada, a pessoa que selecionou a música, o método, estratégias e os materiais utilizados para a intervenção); a programação da intervenção (número de sessões, duração e frequência); a pessoa que executou a intervenção e suas qualificações; as estratégias utilizadas para garantir a fidelidade do tratamento (protocolos, monitoramento, treinamento); o cenário onde foi realizada a intervenção; e o público-alvo, ou seja, participantes com intervenções individuais ou em grupo.¹¹

RESULTADOS

Caracterização dos estudos

Os estudos selecionados foram localizados nas bases MEDLINE, PubMed, e na Cochrane Library. Dos sete estudos incluídos nesta revisão, três estão disponíveis nas três bases consultadas. Não foram inclusos os estudos de revisões sistemáticas da base Cochrane Library. Dos sete estudos analisados, quatro foram realizados na Austrália, um nos Estados Unidos, um no Vietnam e um no México. Com relação ao ano de publicação, variou de 2008 a 2014, sendo um em 2008, dois em 2010, um em 2011, um em 2013 e dois em 2014. Quanto ao tipo de estudo, foram identificados três de natureza qualitativa, com desenho metodológico na Teoria Fundamentada nos Dados, e quatro estudos quantitativos, sendo três ensaios clínicos randomizados e um prospectivo de coorte. Os estudos foram realizados por musicoterapeutas (quatro), enfermeiros (um), médicos (dois) e profissionais de outras áreas (um).

O nível de evidência dos estudos foi classificado, conforme a categorização da Agency for Helthcare Research and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos da América, de 2005. A qualidade das evidências é classificada em sete níveis; nível 1 - publicações provenientes de revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados, diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível 2 - pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3 - ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4 - estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5 - revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6 - publicações de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7 - opiniões de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.¹²

A partir da análise dos estudos identificou-se duas categorias: "Utilização e efeitos da música no cuidado a crianças e adolescentes com câncer" e "Utilização da música no cuidado a crianças e adolescentes com câncer sob a perspectiva dos pacientes, pais e profissionais".

Utilização e efeitos da música no cuidado a crianças e adolescentes com câncer

Os estudos apontaram a utilização da música no cuidado às crianças e adolescentes com câncer, com efeitos positivos, como a diminuição da dor, dos níveis de estresse, da ansiedade e depressão.

Nos três ensaios clínicos e no estudo prospectivo de coorte, embora a aplicação das intervenções musicais e os cenários tenham sido diferentes, os resultados apresentados foram semelhantes, destacando a redução significativa de parâmetros vitais e dos níveis de ansiedade.^3,5,13-14

Com objetivo de avaliar a influência da música na dor e na ansiedade em crianças submetidas à punção lombar, foi realizado ensaio clínico randomizado³ com 40 crianças com idade entre sete e 12 anos com leucemia. Os participantes foram aleatoriamente designados para um grupo de música (n=20) ou para o grupo controle (n=20). A intervenção utilizada foi a audição musical com fones de ouvido. Verificou-se que os sinais vitais que podem indicar dor e ansiedade, como a frequência cardíaca e respiratória, diminuíram após a intervenção musical. Na mensuração da dor foi utilizada a escala de avaliação numérica, e para os níveis de ansiedade, um instrumento validado para adultos e adaptado para esse estudo, antes e depois do procedimento. Além disso, realizarou-se entrevistas com dez participantes de cada grupo após o procedimento. Os resultados mostraram menores escores de dor, de frequência cardíaca e respiratória no grupo que escutou música durante e após a punção lombar. As pontuações de ansiedade também estavam mais baixas, tanto antes como após o procedimento. Os resultados das entrevistas confirmaram uma experiência positiva pelas crianças, incluindo menos dor e medo.³

Buscando investigar se a terapia com música era eficaz para reduzir o nível de ansiedade dos pacientes com câncer em quimioterapia ambulatorial, pesquisadores do México realizaram um ensaio clínico quase experimental longitudinal com 22 pacientes de idades entre oito e 16 anos, com duas sessões: a primeira sem a intervenção com a música e a segunda com a intervenção, que consistia na audição musical com fones de ouvido. Aplicaram escala analógica visual para determinar o nível de ansiedade no início e no final do procedimento em ambas as sessões. O nível de ansiedade foi menor após a intervenção com a audição musical, visto que 95,5% dos participantes apresentaram nível de ansiedade leve.⁵

Em um estudo prospectivo de coorte realizado entre maio de 2004 e maio de 2007, com a participação de 47 pacientes, foram avaliados o efeito de um tipo de música sobre a variabilidade da frequência cardíaca em crianças e adolescentes com leucemia e que estavam em manutenção ou consolidação do tratamento em um ambulatório pediátrico de oncologia na Carolina do Norte, nos Estados Unidos. Foram realizadas duas visitas; na primeira as crianças descansaram por 20 minutos, e na segunda, ouviram música projetada para aumentar a vitalidade e melhorar a taxa variabilidade do coração (VFC) por 20 min. Conclui-se que o relaxamento foi maior com a música do que com o repouso e o parâmetro parassimpático VFC foi significativamente menor com música.¹⁴

As recomendações de um guideline,¹¹ foram encontradas em quatro estudos quantitativos (quadro 2), como o referencial teórico da intervenção musical que explica e especifica como as qualidades musicais podem desencadear os resultados almejados. Em relação ao conteúdo da intervenção, que se refere à metodologia propriamente dita e aos materiais para o desenvolvimento da intervenção, a descrição foi insuficiente, por exemplo, um dos estudos não apresentou como foi realizada a seleção das músicas, nem quem fez a seleção e nem as músicas utilizadas. Além disso, embora tenham citado que a música foi selecionada pelos pacientes participantes da pesquisa e que elas eram de sua preferência, nenhum dos autores elencou as músicas utilizadas.

Quadro 1
Título, nível de evidência, periódico, autores, ano de publicação, métodos e resultados dos artigos analisados, Curitiba-PR, Brasil, 2015

Quadro 2
Descrição dos estudos quantitativos segundo as recomendações propostas por guidline para a utilização da intervenção musical¹¹

Utilização da música no cuidado a crianças e adolescentes com câncer sob a perspectiva dos pacientes, pais e profissionais

A terapia complementar pode ser definida como um conjunto ou grupo de cuidados médicos e de saúde, práticas ou produtos que geralmente não são considerados parte da medicina convencional.^17-18 A utilização da música como recurso terapêutico integra este conjunto de práticas e tem apresentado resultados positivos na percepção de pacientes, familiares e profissionais, quando na assistência a crianças e adolescentes com câncer. Três estudos qualitativos desenvolvidos por musicoterapeutas australianos evidenciaram que a música traz benefícios ao paciente e seus familiares.

Um estudo foi realizado em três hospitais oncológicos pediátricos na Austrália, com o objetivo de analisar as perspectivas de pacientes pediátricos com câncer e de pais sobre o papel da música e da musicoterapia na vida das crianças, através de entrevista semiestruturada. Participaram 26 pacientes, com faixa etária entre zero e 14 anos, e 28 pais. O estudo partiu do fundamento teórico de que experiências adversas advinda com o câncer infantil são frequentemente aliviadas com o uso da música. Concluiu-se que as crianças e adolescentes, bem como seus pais, perceberam os benefícios que a música proporciona durante o internamento ou durante o tratamento ambulatorial, no sentido de amenizar os estressores com o diagnóstico de câncer. O estudo recomendou que profissionais de saúde ajudassem os pais através da utilização da música e que os hospitais podem diminuir a resistência dos pacientes pediátricos de câncer ao tratamento e ao processo de hospitalização, fornecendo serviços de apoio baseados na utilização da música.¹⁵

Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo, desenvolvido por pesquisadores australianos, que avaliou a prática clínica de serviços de musicoterapia nos hospitais de oncologia pediátrica. Participaram da pesquisa crianças e adolescentes entre zero e 16 anos e pais das crianças que não possuíam condições para responder ao questionário. Os familiares e pacientes indicaram que a musicoterapia é uma ferramenta valiosa, desempenhando um papel significativo durante os procedimentos, distraindo-os da dor e ansiedade, e contribuiu para aproximar a família no processo de enfrentamento de seus filhos.¹⁷

Em relação à percepção dos profissionais, estudo foi publicado em 2013, com o objetivo de identificar qual a relevância da música na vida de crianças de zero a 14 anos com câncer, através da análise temática, partindo das transcrições dos grupos focais com terapeutas de dois grupos atuantes em três hospitais australianos. Conclui-se que a música pode oferecer às crianças um refúgio seguro para internalizar uma autoimagem saudável e a sua própria identidade, e também a música pode acalmar, aliviar a aflição, promovendo relações de apoio, permitindo o autocuidado e inspirando a criatividade lúdica e a esperança.¹⁶

DISCUSSÃO

Os estudos indicaram possibilidades e vantagens em utilizar a música no cuidado às crianças e adolescentes com câncer e que pode ser incluída como terapia complementar ao tratamento e cuidados convencionais, para oferecer a esperança no alívio dos sintomas advindos do tratamento e com a própria condição clínica. No entanto, seus autores recomendam a ampliação dos estudos com a temática da música. Há uma preocupação nas pesquisas com a utilização da música devido à complexidade dos mecanismos e reações fisiológicas desencadeadas por ela. É essencial o rigor metodológico para que os estudos não sejam inconclusivos e incompletos e para não se banalizar o potencial terapêutico da música, restringindo a replicação destas pesquisas e limitando a incorporação das evidências na prática clínica.^11,19

Nos estudos quantitativos evidenciou-se limitações metodológicas, quanto aos itens recomendados:¹¹ teoria de intervenção ou referencial teórico, o executor das intervenções e suas qualificações, as estratégias utilizadas para garantir a fidelidade (protocolos, monitoramento, treinamento), o cenário onde foi realizada a intervenção e o público-alvo; os quatro estudos atenderam às diretrizes, mas, no que diz respeito ao conteúdo da intervenção - a música selecionada, profissional que selecionou a música, método, estratégias e materiais utilizados para a intervenção - e também, quanto ao número de sessões, duração e frequência, três estudos apresentaram as informações recomendadas e um não.

Em relação à seleção musical, dois estudos utilizaram a preferência musical dos participantes.^3,13 A composição musical pode apresentar em sua estrutura constantes variações rítmicas, melódicas e harmônicas, no andamento, na intensidade e em sua dinâmica, e esses componentes influenciam o paciente, com benefícios e também com a ocorrência de desconfortos, como antipatias pelo estilo.³

A hospitalização e o cotidiano hospitalar podem ocasionar desgaste físico e emocional intenso.⁶ No caso das crianças e adolescentes com câncer, a liberdade para a escolha das músicas e o respeito pelos seus estilos musicais e na seleção de músicas associadas com situações agradáveis contribuem para proporcionar a vivência de sensações de um ambiente menos hostil e próximo ao familiar.³

No sentido de padronizar a intervenção e avaliar um tipo musical específico, os pesquisadores do estudo prospectivo de coorte realizado em um hospital da Carolina do Norte selecionaram uma música desconhecida por todos os participantes. A escolha foi justificada por ser uma música utilizada em outros estudos com resultados positivos, como: diminuição do estresse, sensação de vitalidade e melhora da taxa de variabilidade cardíaca, estimulando o relaxamento, efeitos pretendidos pelos pesquisadores.¹³

Em relação às músicas, as indicadas para proporcionar sensações de conforto e tranquilidade são aquelas estruturadas com ritmos lentos, melodias com tons graves e intensidade suave, que promovem a redução da frequência cardíaca e respiratória, enquanto que músicas com tons agudos e ritmos rápidos aumentam os parâmetros vitais e influenciam no estado de alerta do indivíduo.²⁰

Contudo, no estudo americano realizado em um hospital na Carolina do Norte, os pesquisadores observaram que alguns participantes não alcançaram o resultado esperado, pois reagiram com descontentamento em estarem ouvindo uma música desconhecida. Diante disso, corroborando com estudos que abordam a importância da preferência musical, os pesquisadores sugeriram que pacientes pediátricos devem escolher a música para seu bem-estar e para efeitos positivos com a intervenção musical.¹³

Os estudos também apresentaram limitações em relação à intervenção musical, aos métodos e materiais utilizados. Embora tenham identificado os aparelhos e a forma como a música foi reproduzida, há situações que interferem diretamente nos efeitos gerados pela música, como, por exemplo, o uso de fones de ouvido. Eles isolam os ruídos do ambiente reduzindo a distração dos participantes e concentrando a atenção para a intervenção, mas o volume não regulado adequadamente leva a desconforto. Somente em um estudo¹³ os pesquisadores mencionaram o ajuste no volume da audição. O ajuste do volume do som reproduzido e o ajuste de decibéis previnem o efeito negativo e desagradável, quando a música é reproduzida com volume muito alto e fora dos níveis de decibéis aceitáveis para o ouvido humano.¹¹ Contudo, mesmo com as limitações e dificuldades identificadas, os resultados evidenciados pelos estudos demonstram a contribuição da música no cuidado a crianças e adolescentes em tratamento oncológico.

Os estudos qualitativos apontaram que a música auxilia as crianças e adolescentes a lidar melhor com o ambiente hospitalar e com as terapêuticas às quais são submetidos. O acesso à suas músicas preferidas ativa a criatividade, o divertimento e o riso, cujo valor é incalculável, especialmente quando um câncer se torna um fator limitante da vida.^15-16

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O uso da música como terapia complementar é uma estratégia ou uma intervenção de cuidado, frente à complexidade de todo o processo de cuidar de crianças e adolescentes com câncer. A música contribui para fortalecer os vínculos, sendo um recurso facilitador na comunicação entre o paciente e sua família, bem como com a equipe de saúde, propiciando o cuidado integral, individualizado e humanizado. A música é um recurso sem grandes custos financeiros para as instituições de saúde e há um retorno substancial na qualidade dos cuidados oferecidos. Além de sua utilização melhorar o bem-estar físico e mental da criança e adolescente diante de uma doença grave e seu tratamento.

Apesar do progresso e evolução das terapêuticas convencionais, incluindo os avanços farmacológicos e a inovação tecnológica nos tratamentos invasivos, a música, quando empregada adequadamente, é um recurso que os estudos vêm demonstrando potencial para minimizar e para o alívio de sinais e sintomas provocados tanto pela terapêutica, quanto pela evolução da doença como, por exemplo, dor, náuseas, fadiga, ansiedade, angústia, entre outros. Contudo, ressalta-se a necessidade de novas pesquisas, aprofundando o conhecimento existente sobre o tema e buscando novas dimensões e aplicabilidade da música, com amostras representativas. Procurou-se, com este trabalho contribuir para a ampliação do conhecimento acerca da utilização da música na prática clínica dos profissionais da área da saúde, especialmente como recurso a ser utilizado no cuidado de enfermagem.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  14 Maio 2015
• Aceito
  12 Fev 2016