Colocação de Stent em um Recém-Nascido Submetido à Modificação de Sano da Operação de Norwood Usando Oxigenação por Membrana Extracorpórea Semi-Eletiva

Resumo

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma ferramenta bem estabelecida de suporte circulatório em casos de insuficiência em crianças e adultos. A ECMO tem sido utilizada como uma estratégia de suporte durante procedimentos interventistas em recém-nascidos com doença cardíaca congênita. Descrevemos o caso de um recém-nascido com síndrome do coração esquerdo hipoplásico que foi submetido à colocação de um stent em shunt de Sano e artéria pulmonar esquerda após procedimento de Norwood-Sano utilizando-se a ECMO como suporte. O uso da ECMO pode ser uma estratégia adjunta viável e segura no tratamento de complicações em casos eletivos de recém-nascidos submetidos à operação de Norwood-Sano.

Palavras-chave
Recém-Nascido; Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico / cirurgia; Oxigenação por Membrana Extracorpórea; Cardiopatias Congênitas / cirurgia, Stent

Abstract

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a well-established tool of cardiopulmonary circulatory support for cardiopulmonary failure in children and adults. It has been used as a supportive strategy during interventional procedures in neonates with congenital heart disease. Herein, we describe a neonate with hypoplastic left heart syndrome who underwent stenting of the Sano shunt and left pulmonary artery after Norwood Sano operation using intra-procedural ECMO support. The use of ECMO as a bridge to recovery might be a feasible and reasonably safe adjunctive approach in the treatment of complications in selective case of neonates having undergone the Norwood Sano procedure.

Keywords
Infant, Newborn; Hypoplastic Left Heart Syndrome / surgery; Extracorporeal Membrane Oxygenation; Heart Defects, Congenital / surgery; Stent

Introdução

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é um método mecânico de suporte circulatório cardiopulmonar usado como derivação cardiopulmonar em casos de insuficiência grave em crianças e adultos. As indicações da ECMO expandiram-se desde sua primeira utilização no início da década de 70.¹ Atualmente, a utilidade da ECMO como estratégia de suporte para intervenções de alto risco em crianças com doença cardíaca congênita está se expandindo na prática.^2,3 Apresentamos aqui, um recém-nascido com síndrome do coração esquerdo hipoplásico (SCEH), submetido à colocação de um stent em shunt de Sano e artéria pulmonar esquerda (APE) após procedimento de Norwood-Sano utilizando-se a ECMO como suporte.

Relato do Caso

Um recém-nascido do sexo masculino, nascido com SCEH (atresia mitral e aórtica) e mesocardia foi submetido ao primeiro estágio da cirurgia de Norwood-Sano aos 10 dias de vida. Devido à má posição cardíaca, as múltiplas tentativas de fechamento do tórax foram ineficazes. Oito dias após a cirurgia, obteve-se o fechamento do tórax (somente da pele) e, nos dias seguintes, o paciente evoluiu com cianose progressiva e necessidade de suporte inotrópico. No dia 16, foi encaminhado ao laboratório de cateterismo para avaliação da anatomia pós-operatória e das causas do comprometimento hemodinâmico e cianose progressivos. Consentimento informado foi obtido dos pais para o cateterismo cardíaco e possíveis intervenções. Uma angiografia realizada com um cateter posicionado na origem do shunt de Sano no ventrículo direito (VD) demonstrou saída em ângulo agudo com suspeita dobra do shunt na região posterior do esterno. A parte principal do shunt encontrava-se pérvia. No entanto, havia também uma grave estenose da APE, semelhante a um defeito de enchimento pela formação de um trombo local. A artéria pulmonar direita (APD) estava normal (Figura 1, vídeos 1 e 2). Os diâmetros do shunt em seu ponto médio, da APD e da APE mediam 4,6 mm, 4,7 mm e 2,1 mm, respectivamente. Com o paciente sob anestesia geral endotraqueal e ventilação com 100% de oxigênio, um balão (Sterling®, Boston Scientific, Natick, MA) foi introduzido com fio guia 0,018'' na APE e inflado duas vezes. Durante duas breves insufladas, o recém-nascido apresentou desequilíbrio hemodinâmico grave e necessitou de ressuscitação com breves compressões torácicas e adrenalina em bolus após a segunda insuflada. Uma angiografia realizada imediatamente após inserção do balão demonstrou ausência de complicação vascular aguda. Contudo, não foi observada melhora no calibre da APE, o que confirmou que a estenose não foi causada por trombo. Após consulta com cirurgião cardíaco (considerando também a extrema dificuldade no fechamento do tórax após realização do estágio 1 paliativo da cirurgia de Norwood), o paciente foi submetido à ECMO venoarterial temporária, em caráter semi-eletivo, para tratamento interventivo posteriormente (Figura 2).

Figura 1
Vista lateral da ventriculografia direita mostrando o shunt de Sano proximal, a angulação, e suspeita dobra do shunt atrás do esterno (A). Vista cranial da artéria pulmonar esquerda mostrando estenose grave, visualizada como uma área pálida na artéria proximal (B).

Vídeo 1
Para visualizar o vídeo, acesse o link: http://www.arquivosonline.com.br/2016/10706/video.asp Angiografia ventricular direita em posição lateral mostrando o shunt de Sano com calibre normal e saída angulada, inferior a 90 graus, a partir do ventrículo direito.

Vídeo 2
Para visualizar o vídeo, acesse o link: http://www.arquivosonline.com.br/2016/10706/video.asp Angiografia do shunt de Sano em posição anteroposterior mostrando estenose grave da artéria pulmonar esquerda.

Figura 2
Calibre normal e boa colocação do shunt de Sano, stent na artéria pulmonar esquerda nas posições anteroposterior (A) e lateral (B), e posicionamento adequado das cânulas arterial e venosa.

Após o implante do sistema de ECMO com sucesso via veia jugular interna direita e artéria carótida direita, foi feito a primeira tentativa de colocação do stent na APE. O stent inicial (5 mm x 12 mm Palmaz Blue; Cordis Corp., Freemont, CA) foi colocado por meio de um fio guia 0,018''. Entretanto, devido à extrema angulação entre o shunt e a origem da APE, o stent deslocou-se para fora do balão e foi removido por via percutânea.

Realizou-se uma segunda tentativa levando-se o fio-guia 0,018'' à AEP, resultando na colocação do stent (5 mm x 12 mm Palmaz Blue; Cordis Corp., Freemont, CA) na APE, com sucesso. A angulação no shunt proximal foi corrigida utilizando-se um stent 6 mm x 18 mm (Palmaz Blue; Cordis Corp., Freemont, CA). Uma angiografia com injeção de contraste na veia da mão demonstrou posicionamento adequado dos stents, com calibre normal e um bom fluxo tanto na APE como no shunt proximal (Figura 2, vídeo 3).

Vídeo 3
Para visualizar o vídeo, acesse o link: http://www.arquivosonline.com.br/2016/10706/video.asp

Angiografia mostrando calibre normal e boa colocação do stent de Sano e o stent na artéria pulmonar esquerda. Há enchimento adequado indicando melhora do fluxo da artéria pulmonar esquerda, e discreta melhora da arborização arterial no pulmão esquerdo.

Apesar da decanulação 4 dias após a intervenção, o paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de maior suporte com agentes vasopressores e administração de fluido em bolus. O stent foi removido na operação de Glenn bidirecional cerca de 2 meses após sua implantação, e se realizou reparação cirúrgica da APE. Em seguida, foi necessária uma angioplastia com stent da APE. O paciente recebeu um stent cujo diâmetro atinge o tamanho adulto, com excelente resultado.

Discussão

A ressuscitação cardiopulmonar convencional como intervenção inicial para comprometimento hemodinâmico grave durante cateterismo intervencionista é comum, porém geralmente ineficaz em casos de parada cardíaca em pacientes com ventrículo único. O uso da ECMO além da ressuscitação cardiopulmonar convencional como suporte circulatório no período pós-operatório precoce após a operação de Norwood-Sano pode melhorar a sobrevida em recém-nascidos.⁴ A ECMO também pode ser útil em situações específicas em que as intervenções cirúrgicas são consideradas de muito alto risco. Intervenção por cateterismo pode ser usada, se o suporte com ECMO puder melhorar a estabilidade hemodinâmica e o procedimento puder prevenir parada cardíaca.^1-4 A utilização da ECMO neste contexto pode fornecer estabilidade hemodinâmica e evidências suficientes para os cirurgiões realizarem um diagnóstico preciso e intervenções terapêuticas efetivas. Além disso, estudos indicaram que a ECMO eletiva antes da parada cardíaca e dano a grandes órgãos em recém-nascidos com ventrículo único promoveu melhores resultados.^5,6 Em nosso caso, apesar de o stent coronariano não haver sido a solução ideal em longo prazo para a estenose na APE, a condição clínica do paciente no momento do cateterismo justificou o uso da ECMO.

A aplicação da ECMO durante intervenções cardíacas terapêuticas resultou em reparo eficaz do shunt proximal e da APE no paciente após uma cirurgia paliativa complicada de Norwood-Sano (estágio 1). A estratégia da ECMO preveniu a recorrência de instabilidade hemodinâmica durante a colocação do stent, e aumentou as chances de recuperação. Em geral, em situações específicas, o uso da ECMO pode ser uma estratégia adjunta viável e segura no tratamento de complicações após a operação de Norwood-Sano em recém-nascidos.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Dez 2016

Histórico

• Recebido
  23 Mar 2015
• Revisado
  30 Out 2015
• Aceito
  06 Nov 2015