Ultrassonografia Pulmonar: O Novo Amigo do Cardiologista

Palavras-chave
Ultrassonografia; Insuficiência Cardíaca; Edema Pulmonar; Diagnóstico Diferencial

Há cerca de 200 anos, o médico francês Theophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826) inventou o estetoscópio (do Grego stethos = tórax, e skopein = explorar). Inicialmente, a comunidade médica estava cética em relação à utilidade do estetoscópio e houve resistência inicial ao uso: <que ele venha a ter ampla utilização, não obstante seu valor, é extremamente duvidoso; porque a sua aplicação benéfica requer muito tempo e dá um bocado de problemas tanto para o paciente como para o médico>. No entanto, em curto período de tempo, o estetoscópio tornou-se um componente-chave do exame físico, e a ausculta passou a ter valor destacado, promovendo grande avanço no diagnóstico e manejo de pacientes com doenças cardíacas e pulmonares.¹ Dada a importância desse instrumento, o estetoscópio tornou-se icônico, passando a constituir símbolo do conhecimento da arte de Hipócrates - é difícil reconhecer outro que identifique tão fortemente o médico quanto um estetoscópio adornando o pescoço de seu usuário.

Várias décadas se passaram, e agora estamos diante de cenário semelhante: outro paradigma a ser mudado. Durante um longo período de tempo, a comunidade científica acreditou que o pulmão estaria fora do escopo da investigação ultrassônica: <porque a energia do ultrassom é rapidamente dissipada no ar, a imagem ultrassonográfica não é útil para a avaliação do parênquima pulmonar>. Essa afirmação é verdadeira em condições fisiológicas normais; todavia, a ocorrência de água na estrutura pulmonar cria uma janela acústica que permite ao ecocardiografista identificar a presença de congestão e, também, efetuar análise semiquantitativa da mesma. A ultrassonografia point-of-care (exame centrado, ou seja, realizado no próprio local de atendimento do paciente, muitas vezes pelo médico/provedor de atendimento) emergiu como extensão do exame físico, e a ultrassonografia pulmonar foi proposta como parte dela para detectar e estimar o edema pulmonar intersticial. Portanto, os cardiologistas podem dispor agora dessa tecnologia do ultrassom como parte do exame clínico, a qual pode ser aplicada tanto na beira do leito, como no consultório, e se propõe a responder a perguntas específicas em abordagem de tomada de decisão.

O papel da congestão pulmonar na insuficiência cardíaca e os limites do exame clínico tradicional

A congestão pulmonar, a exemplo do baixo débito cardíaco, é elemento preponderante nos pacientes com insuficiência cardíaca (IC), a qual é considerada importante causa de internações hospitalares e de morte.^2,3 Assim, a identificação do líquido extravascular pulmonar em portadores de IC pode ser utilizada como auxílio em estratégias de otimização da terapêutica clínica.

Tradicionalmente, a avaliação da congestão pulmonar tem sido baseada no estado clínico e no exame físico do paciente. Entretanto, essa avaliação apresenta limitações mesmo para profissionais habilidosos, mostrando alta especificidade, mas baixa sensibilidade para a detecção da congestão pulmonar.^4,5 Assim, os casos de descompensação muitas vezes são reconhecidos em uma fase muito tardia de congestão clínica, de modo que não são evitadas as frequentes hospitalizações. Na cascata da congestão, a manifestação clínica representa um estágio final, diferente da congestão hemodinâmica (aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo), pulmonar e sistêmica.⁶ A congestão pulmonar corresponde especificamente à presença de líquido extravascular pulmonar, o qual pode ser avaliado por ultrassom pulmonar.

O valor agregado da ultrassonografia pulmonar

O ultrassom pulmonar surgiu como uma avaliação adicional sobre os testes e as estratégias já utilizadas no ambiente clínico. Contudo, muitos estudos têm demonstrado que esse exame apresenta resultados comparáveis a métodos complementares tradicionais, passível, portanto, de ser utilizado como substituto. Com efeito, é difícil postular a plena aplicabilidade e “suficiência” de um único método complementar isoladamente. Exemplo disso, a restrição de uso de exame radiológico durante a gestão e a dificuldade em arcar com os custos da dosagem de BNP (brain natriuretic peptide). Entretanto, a ecocardiografia pulmonar, considerando-se que o ecocardiógrafo já se encontra disponível em determinada instituição, torna-se uma alternativa plausível de ser utilizada isoladamente ou diante das restrições apontadas para os exames radiográficos e dosagens bioquímicas sofisticadas.

A detecção ultrassonográfica pulmonar das linhas B (anteriormente denominadas de cometas pulmonares) tem sido proposta como uma ferramenta simples, não invasiva e semiquantitativa para avaliar a presença de líquido extravascular pulmonar.^7,8 Quando o pulmão está normalmente arejado, nenhuma linha B é visível e a imagem é “preta”. Por outro lado, quando os vasos pulmonares ficam ingurgitados e o líquido transuda para o interstício, as linhas B começam a aparecer e a imagem torna-se “preta e branca”. Com edema alveolar, a imagem é completamente “branca”, cheia de linhas B (Figura 1). Esse sinal foi inicialmente proposto para o diagnóstico diferencial da dispneia aguda; agora se encontra incluído nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia para o manejo pré e intra-hospitalar da IC aguda,⁹ bem como nas recomendações das Associações Europeia de Imagem Cardiovascular e de Cuidados Cardiovasculares Críticos sobre o uso de ecocardiografia em cuidados cardiovasculares intensivos¹⁰ e na emergência.¹¹ Vários estudos demonstraram a relação entre as linhas B e o líquido extravascular pulmonar, pressão de enchimento capilar pulmonar,¹² NT-proBNP¹³ e relação E/e' em pacientes com IC.

Figura 1
Imagens de ultrassonografia pulmonar mostrando um pulmão normal e um pulmão com sinais de congestão. À direita, vemos um pulmão aerado e a única estrutura que pode ser identificada é a pleura, aparecendo na imagem como uma linha horizontal hiperecogênica. A partir da linha pleural, vemos diversas linhas horizontais em intervalos regulares (linhas A). À esquerda, vemos um pulmão com edema intersticial; a discrepância acústica entre o ar e os tecidos circundantes muda, gerando um artefato de reverberação vertical (linhas B).

A ultrassonografia pulmonar também pode identificar edema pulmonar clinicamente silencioso^14-16 e é um preditor independente de eventos em pacientes com IC aguda,^17,18 IC crônica,^19,20 síndromes coronarianas agudas,²¹ hemodiálise^22,23 ou dispneia aguda e/ou dor torácica,²⁴ sugerindo seu valor adicional para melhorar o perfil hemodinâmico e a otimização do tratamento.

A sensibilidade e a especificidade da ecocardiografia pulmonar para a detecção de linhas B têm variado de 85 a 98%, e de 83 a 93%, respectivamente.^14,25

Vantagens e limitações

A implantação do ultrassom pulmonar requer uma curva de aprendizagem, como costuma ocorrer em diversos exames complementares. Por outro lado, a implantação é altamente acessível, podendo ser realizada a partir de tecnologia de ultrassom básico, incluindo dispositivos de bolso. É procedimento rápido, de baixo custo, não invasivo e sem radiação, que permite utilização em pacientes estáveis e instáveis, e também a realização em paralelo ao exame físico, na ressuscitação e estabilização hemodinâmica.

No entanto, para evitar interpretações errôneas das linhas B, a chave é a contextualizar com o quadro clínico, já que esse sinal não implica necessariamente uma etiologia cardiogênica.^26,27 Quando a presença ou persistência de linhas B não exibe correlação com o quadro clínico de IC, devemos aventar outras possibilidades diagnósticas, tais como: fibrose pulmonar em usuários de amiodarona, edema pulmonar não cardiogênico ou doença pulmonar intersticial.²⁸

Adicionalmente, a ultrassonografia pulmonar pode contribuir para a elaboração de novos escores prognósticos em pacientes com insuficiência cardíaca, uma vez que a congestão pulmonar figura entre os principais preditores de eventos fatais nesse grupo de indivíduos.²⁹

Conclusão

É promissor, portanto, o emprego da ultrassonografia pulmonar como método complementar na cardiologia. Neste artigo, foram apresentados os principais argumentos para sua utilização na prática clínica cotidiana. Assim como a introdução do estetoscópio iniciou uma nova era no diagnóstico clínico, acreditamos que a incorporação do ultrassom point-of-care possui suficiente potencial para expandir as fronteiras do exame físico tradicional e, mediante uma nova práxis, ampliar os sentidos do médico.

• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Dez 2017

Histórico

• Recebido
  15 Dez 2016
• Revisado
  23 Maio 2017
• Aceito
  21 Jul 2017