Fibrose Miocárdica na Cardiomiopatia Hipertrófica: O que ainda Falta Provar?

Palavras-chave
Cardiomiopatia Hipertrófica; Prevalência; Fibrose Endo miocárdica; Morte Súbita/prevenção & controle; Insuficiência Cardíaca; Espectroscopia de Ressonância Magnética

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença complexa e bastante estigmatizada por estar muito relacionada com desfechos negativos. Sua prevalência na população geral é de 1 caso a cada 500 pessoas, com alguns dados sugerindo prevalência ainda maior quando se utiliza critérios genéticos associadamente.¹ Isso significa que, numa estimativa conservadora, cidades como Goiânia-GO ou Recife-PE apresentam algo acima de 3 mil pessoas com a doença, número que pode atingir mais de 25 mil pessoas em uma metrópole como São Paulo.

Apesar de a CMH ser percebida como uma doença rara e em geral muito grave, relacionada a episódios dramáticos de morte súbita (MS) em indivíduos jovens e atletas, trata-se de uma doença de baixa mortalidade. Devido a avanços no diagnóstico, tratamento e prevenção de MS, estimativas atuais apontam para uma mortalidade de 0,5% ao ano, similar à taxa da população geral, sendo que a grande maioria dos portadores da doença é assintomática ou minimamente sintomática.² Neste cenário, é de fundamental importância a correta identificação de subgrupos de indivíduos com maior risco de evolução desfavorável e, portanto, com maior chance de benefício com estratégias terapêuticas específicas, como por exemplo, a utilização de cardiodesfibriladores implantáveis (CDI).

Porém, a CMH é uma doença extremamente desafiadora, com apresentações clínicas variáveis e história natural muitas vezes imprevisível. A MS, sua manifestação clínica mais devastadora, ocorre na maioria das vezes em indivíduos previamente saudáveis e desacompanhada de sintomas premonitórios. Uma série de marcadores clínicos derivados de estudos observacionais foram organizados em modelos de estratificação de risco, dando origem aos algoritmos adotados pelas sociedades americana e europeia de Cardiologia.^3,4

No entanto, a utilização de tais ferramentas apresenta várias limitações. A escassez de estudos randomizados faz com que as recomendações se baseiem principalmente em registros, estudos retrospectivos ou prospectivos de pequena escala. A acurácia destes modelos para predição de MS, de acordo com análises de validação, foi moderada (área sob a curva ROC variando de 0,60 a 0,69), com especificidade e valor preditivo positivo baixos e desempenho subótimo quando utilizados a nível individual. Além disso, os marcadores de risco tradicionais, individualmente, apresentam baixa sensibilidade e especificidade, e a ausência destes não exclui de maneira segura a chance de MS.⁵ Desta forma, as ferramentas atuais de estratificação de risco na CMH são imperfeitas e imprecisas, tornando crucial a investigação de novos marcadores de risco.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) possibilita, pela técnica do realce tardio, a identificação das áreas de fibrose miocárdica de substituição de maneira bastante precisa.^6,7 Análises de prevalência e padrão de distribuição do realce tardio na CMH já foram amplamente descritas. Há um grande conjunto de evidências demonstrando que o mecanismo arritmogênico que levaria à MS nos portadores de CMH estar diretamente ligado à fibrose miocárdica e, da mesma forma, vários estudos em pacientes com CMH avaliados pela ressonância demonstraram pior prognóstico naqueles que apresentavam realce tardio (eventos arrítmicos, insuficiência cardíaca, MS, morte cardíaca e morte por qualquer causa).⁸

No presente artigo desta edição,⁹ os autores apresentaram uma revisão sistemática e metanálise que incluiu 21 estudos avaliando a associação de marcadores de risco com a ocorrência de MS. Os autores demonstraram forte correlação entre a presença de fibrose miocárdica detectada pela RMC e a ocorrência de desfechos arrítmicos, com risco relativo claramente maior desta quando comparado aos demais marcadores de risco identificados (RR 3,43; IC95%: 1,95-6,03). Este resultado está alinhado a outra metanálise avaliando a CMH e fibrose miocárdica, totalizando 1.063 pacientes (seguimento médio de 43±14 meses), na qual a presença de realce tardio nesses pacientes resultou em chance 9 vezes maior de fibrilação/taquicardia ventricular e 3,3 vezes maior de MS.¹⁰ Tais resultados sugerem que o realce tardio possa ter grande utilidade como marcador prognóstico de alto risco.

A este respeito, é preciso tecer que algumas considerações são importantes. A fibrose miocárdica detectada pela RMC é muito frequente na CMH, sendo observada em cerca de 2/3 dos pacientes.⁸ Portanto, sua simples presença por si só não possibilita a seleção adequada de pacientes candidatos ao CDI.

Recentemente, foram publicados estudos estabelecendo uma relação positiva e linear entre a extensão do realce tardio e pior prognóstico, com presença de mais de 15% de massa de fibrose miocárdica, conferindo chance aproximada 2 vezes maior de MS quando comparada a indivíduos sem realce tardio, de maneira independente de outros marcadores de risco.^11,12 Porém, esta abordagem também apresenta limitações significativas. Primeiramente, não existe uma padronização universal da técnica de quantificação do realce tardio, levando à grande heterogeneidade dos resultados (atualmente, as técnicas mais utilizadas são o método de 6 desvios-padrão, a técnica de full-with half maximum e o método da curva de Raileigh).⁸

Além disso, ainda existe alguma controvérsia sobre se o realce tardio fornece informações incrementais aos fatores de risco tradicionais de maneira clinicamente relevante, muito em virtude do pequeno número de desfechos primários observados nos estudos. Soma-se a isso o fato de ainda não haver estudos prospectivos de larga escala avaliando a quantificação do realce tardio incorporado aos algoritmos da ACC/AHA e da Sociedade Europeia de Cardiologia para a predição de MS na CMH.

A RMC é uma ferramenta extremamente valiosa na avaliação da CMH e sua aplicação para fins diagnósticos é muito bem demonstrada. Da mesma maneira, a avaliação da fibrose miocárdica pela técnica do realce tardio comprovadamente é um forte marcador prognóstico da doença e muito provavelmente terá grande impacto como ferramenta de estratificação de risco. Apesar disso, de acordo com as principais diretrizes sobre CMH, atualmente a utilização clínica da técnica para profilaxia primária de MS se restringe a casos ambíguos, quando a indicação de CDI apresenta-se duvidosa pelos algoritmos tradicionais.^3,4 Portanto, para se dar um passo adiante e a pesquisa fibrose miocárdica ser formalmente incorporada na rotina de estratificação de risco na CMH, algumas lacunas ainda precisam ser preenchidas.

Penso ser uma questão de tempo!

• Minieditorial referente ao artigo: Papel da Fibrose Miocárdica na Cardiomiopatia Hipertrófica: Revisão Sistemática e Metanálise Atualizada de Marcadores de Risco para Morte Súbita

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar 2019