Prevalencia de estenosis carotidea en pacientes con indicación de cirugía de revascularización miocárdica

Rosa, Marcelo Pereira da; Portal, Vera Lúcia

doi:10.1590/S0066-782X2010005000002

Resúmenes

FUNDAMENTO: Aún cuando la aterosclerosis carotidea es la principal causa de accidente cerebrovascular, la prevalencia de estenosis clínicamente significativa (>50%) permanece desconocida en nuestro medio, principalmente en individuos con indicación de cirugía electiva de revascularización de miocardio. OBJETIVO: Identificar la prevalencia y el grado de estenosis carotidea en individuos con indicación de cirugía de revascularización miocárdica, en un centro de referencia en cardiología en Brasil. MÉTODOS: Estudio transversal, en el que fueron evaluados 457 pacientes consecutivos y de ambos géneros, entre mayo de 2007 y abril de 2008, mediante ecografía Doppler color de arterias carótidas, en el preoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica electiva. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 10.1. Un valor-p<0,05 fue considerado significativo. En el transcurso del estudio se perdió 7 pacientes. RESULTADOS: El promedio de edad (desviación estándar) fue de 62,2 ± 9,4 años y el 65,6% era de género masculino. La prevalencia de estenosis carotidea significativa fue de 18,7%. En cuanto a la estratificación del grado de estenosis carotidea: ausencia de estenosis en un 3,6%, estenosis inferior al 50%, en un 77,8%, estenosis entre el 50% y el 69% en un 11,6%, estenosis entre el 70% y el 99% en un 6,9% y oclusión de la arteria en un 0,2% de los pacientes. La sensibilidad y especificidad en relación al soplo carotideo fueron, respectivamente, del 34,5% y del 88,8%. CONCLUSIÓN: La prevalencia de estenosis carotidea significativa fue alta en la muestra estudiada, lo cual sugiere que se trata de población de alto riesgo para accidente cerebrovascular.

Estenosis de las carótidas; enfermedades de las arterias carótidas; puente de arteria coronaria

FUNDAMENTO: Embora a aterosclerose carotídea seja a principal causa de acidente vascular cerebral, a prevalência de estenose clinicamente significativa (>50%) permanece desconhecida em nosso meio, principalmente em indivíduos com indicação de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. OBJETIVO: Identificar a prevalência e o grau de estenose carotídea em indivíduos com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica em um centro de referência em cardiologia no Brasil. MÉTODOS: Estudo transversal no qual 457 pacientes consecutivos e de ambos os gêneros foram avaliados, entre maio de 2007 e abril de 2008, através de ultrassonografia com Doppler em cores de artérias carótidas, no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica eletiva. Para a análise estatística foi usado o programa SPSS 10.1. Um valor-p<0,05 foi considerado significativo. Houve perda de 7 pacientes no decorrer do estudo. RESULTADOS: A média de idade (±desvio padrão) foi de 62,2 ± 9,4 anos sendo que 65,6% eram do gênero masculino. A prevalência de estenose carotídea significativa foi de 18,7%. Quanto à estratificação do grau de estenose carotídea: ausência de estenose ocorreu em 3,6%, estenose inferior a 50%, em 77,8%, estenose entre 50% e 69% em 11,6%, estenose entre 70% e 99% em 6,9% e oclusão da artéria em 0,2%. A sensibilidade e especificidade em relação ao sopro carotídeo foram, respectivamente, 34,5% e 88,8%. CONCLUSÃO: A prevalência de estenose carotídea significativa foi alta na amostra estudada, sugerindo tratar-se de população de alto risco para acidente vascular cerebral.

Estenose das carótidas; doenças das artérias carótidas; ponte de artéria coronária

BACKGROUND: Although the carotid stenosis is the main cause of cerebrovascular accident, the prevalence of clinically significant stenosis (>50%) remains unknown in our country, mainly in individuals with a surgical indication for elective myocardial revascularization surgery. OBJECTIVE: To identify the prevalence and degree of carotid stenosis in individuals with a surgical indication for MRS in a reference center in Cardiology in Brazil. METHODS: Transversal study of 457 consecutive patients of both genders, evaluated between May 2007 and April 2008 through ultrasonography with color Doppler of the carotid arteries, during the preoperative period of elective MRS. The statistical analysis was performed with the SPSS program, version 10.1. A p value <0.05 was considered significant. Seven patients were lost throughout the study. RESULTS: The mean age (±standard deviation) was 62.2 ± 9.4 years and 65.6% of the patients were males. The prevalence of significant carotid stenosis was 18.7%. As for the stratification of the degree of carotid stenosis: absence of stenosis was observed in 3.6%; stenosis < 50% was observed in 77.8%; stenosis between 50% and 69% was observed in 11.6%; stenosis between 70% and 99% was observed in 6.9% and arterial occlusion was observed in 0.2% of the individuals. The sensitivity and specificity regarding the carotid bruit were 34.5% and 88.8%, respectively. CONCLUSION: The prevalence of significant carotid stenosis was high in the studied sample, which suggests this is a high-risk population for the occurrence of cerebrovascular accident.

Carotid stenosis; carotid artery diseases; coronary artery disease; coronary artery bypass

ARTÍCULO ORIGINAL

Instituto de Cardiologia do RS/FUC, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Aún cuando la aterosclerosis carotidea es la principal causa de accidente cerebrovascular, la prevalencia de estenosis clínicamente significativa (>50%) permanece desconocida en nuestro medio, principalmente en individuos con indicación de cirugía electiva de revascularización de miocardio.

OBJETIVO: Identificar la prevalencia y el grado de estenosis carotidea en individuos con indicación de cirugía de revascularización miocárdica, en un centro de referencia en cardiología en Brasil.

MÉTODOS: Estudio transversal, en el que fueron evaluados 457 pacientes consecutivos y de ambos géneros, entre mayo de 2007 y abril de 2008, mediante ecografía Doppler color de arterias carótidas, en el preoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica electiva. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 10.1. Un valor-p<0,05 fue considerado significativo. En el transcurso del estudio se perdió 7 pacientes.

RESULTADOS: El promedio de edad (desviación estándar) fue de 62,2 ± 9,4 años y el 65,6% era de género masculino. La prevalencia de estenosis carotidea significativa fue de 18,7%. En cuanto a la estratificación del grado de estenosis carotidea: ausencia de estenosis en un 3,6%, estenosis inferior al 50%, en un 77,8%, estenosis entre el 50% y el 69% en un 11,6%, estenosis entre el 70% y el 99% en un 6,9% y oclusión de la arteria en un 0,2% de los pacientes. La sensibilidad y especificidad en relación al soplo carotideo fueron, respectivamente, del 34,5% y del 88,8%.

CONCLUSIÓN: La prevalencia de estenosis carotidea significativa fue alta en la muestra estudiada, lo cual sugiere que se trata de población de alto riesgo para accidente cerebrovascular.

Palabras clave: Estenosis de las carótidas, enfermedades de las arterias carótidas/diagnóstico, puente de arteria coronaria.

Introducción

La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, compleja y multifactorial, que puede manifestarse simultáneamente en más de un sitio del lecho arterial. El pronóstico del individuo podrá ser diferente, dependiendo de los lugares donde se desarrolla la placa ateromatosa.

El avance técnico, quirúrgico y anestésico de la cirugía cardiaca es indiscutible, pero la complicación neurológica, principalmente el accidente cerebrovascular (ACV), secundaria a la estenosis carotidea significativa (ECS), sigue preocupando a los equipos asistenciales y deben utilizarse todas las estrategias para reducirla en el perioperatorio^1-3.

El ACV constituye la segunda mayor causa de muerte entre las enfermedades vasculares, siendo superado solamente por los síndromes isquémicos coronarios. En Brasil constituye la tercera causa, luego del cáncer y las enfermedades cardíacas, estimándose que ocurren aproximadamente 250 mil por año⁴. Es una enfermedad muchas veces incapacitante, de considerable impacto socioeconómico, familiar y, por consiguiente, en la calidad de vida⁵. De los afectados, un tercio evoluciona de forma satisfactoria, un tercio muere y el tercio restante sobrevive con secuelas.

A pesar de la magnitud del problema, se desconoce, en nuestro medio, la prevalencia de estenosis carotidea significativa y persiste la controversia sobre la necesidad de investigar su presencia en la rutina preoperatoria de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), considerando el alto costo y las condiciones socioeconómicas desfavorables de nuestro país.

Siendo así, pretendemos evaluar, prospectivamente, la prevalencia y el grado de estenosis carotidea en pacientes con enfermedad coronaria grave con indicación de CRM en un centro de referencia en cardiología en Brasil.

Metodología

Estudio transversal aprobado por el Comité de Ética en Investigación local y realizado en una unidad de internación del Sistema Único de Salud (SUS). La recolección de los datos se inició en mayo de 2007 y finalizó en abril de 2008.

Los pacientes internados o referidos, que tenían indicación de CRM^6,7, fueron invitados a participar del triage de EC en el preoperatorio.

Luego de firmar el Consentimiento Informado, respondieron a un cuestionario para identificación detallada de la historia médica actual y antecedentes patológicos, historia familiar de enfermedad aterosclerótica, historia personal de hipertensión arterial sistémica (presión sanguínea > 140/90 mmHg o uso de antihipertensivos), dislipidemia (colesterol total > 200 mg/dl, HDL-C < 40 mg/dl y/o triglicéridos > 150 mg/dl y/o uso de hipolipidemiantes), diabetes melitus (controlada con dieta; uso de hipoglucemiantes orales, insulina; nivel de glucosa en ayuno > 126 mg/dl), obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m²), tabaquismo (nunca, hasta un mes antes de la hospitalización o actual) y uso de medicación, basado en la Directriz de Evaluación Perioperatoria de la Sociedad Brasilera de Cardiología⁸, aplicada por el investigador principal.

Los pacientes fueron examinados en el preoperatorio, con énfasis en la palpación de frémito y auscultación de soplo cervical (tratando de excluir soplo cardíaco irradiado). Se registraron los datos antropométricos, además de informaciones sobre la anestesia y el procedimiento quirúrgico.

Luego de la evaluación clínica y el laboratorio de rutina, se realizó a los pacientes una ecografía Doppler color de arterias carótidas. Las ecografías fueron realizadas por tres médicos especializados en ecografía vascular por la Sociedad Brasilera de Angiología y Cirugía Vascular/Colegio Brasilero de Radiología, que desconocían cualquier dato de historia clínica o de examen físico del paciente y que adoptaron criterios iguales para el diagnóstico de EC.

El examen fue llevado a cabo con un ecógrafo (GE Logiq 500; General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI) con transductor linear de alta frecuencia de 7,5 MHz y convexo de 3,75 MHz, apropiado para casos de bifurcación carotidea alta, tortuosidades arteriales o cuello corto.

Se realizó ecografía modo B (escala de grises), inicialmente, para evaluación anatómica. A continuación, el análisis espectral con modo Doppler color y power Doppler fue evaluado para medir la potencia (amplitud) de la señal recibida y examen de la dinámica del flujo, además de la detección de la forma de la onda de la velocidad sanguínea (análisis espectral). Finalmente, para averiguar el grado de estenosis de las arterias carótidas, se utilizaron ambos criterios mencionados (imagen y velocidad), conforme el último consenso para estenosis de arteria carótida interna por ecografía Doppler ⁹.

El principal indicador utilizado para la búsqueda de estenosis fue la medida de la velocidad de flujo asociada a la identificación de placas ateromatosas en el bulbo y en la emergencia de la arteria carótida interna (ACI). Los criterios para enfermedad carotidea fueron los siguientes: ausente (velocidad de pico sistólico -VPS- de la ACI < 125 cm/s y ausencia de placa o de estenosis visibles); leve, entre el 0% y el 49% de estenosis (frecuencia de pico < 4 MHz = 125 cm/s y placa o estenosis visibles); moderado, entre el 50% y el 69% (frecuencia de pico > 4 MHz y placa visible); severo, entre el 70% y el 99% (VPS de la ACI > 230 cm/s y placa o estenosis visibles) y oclusión, 100% (ausencia de señal al Doppler color, espectral, power Doppler o imagen en escala de grises)¹⁰.

Se utilizaron dos parámetros adicionales para comparación de la estenosis, cuando: a) la VPS de la ACI no fuese representativa en relación a la extensión de la enfermedad por factores técnicos o clínicos; b) estenosis de alto grado en el lado opuesto; c) discrepancia entre el aspecto visual y la velocidad diastólica final (VDF) de la ACI; d) velocidad de flujo de la arteria carótida común (ACC) aumentada; e) estado cardíaco hiperdinámico; f) bajo débito¹¹.

Estos parámetros fueron (Tabla 1):

1- la relación de la VPS de la ACI con la VPS de la ACC,

2- la VDF de la ACI.

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Análisis estadístico

Para el análisis estadístico, se reunieron todos los datos digitados y se utilizó el programa SPSS 10.1 (SPSS Inc, Cary, NC).

Las variables continuas fueron expresadas en promedio ± desviación estándar (DE), comparadas mediante el test t de Student de dos colas.

Para comparar las variables categóricas: pacientes con ausencia de EC hemodinámicamente significativa y enfermedad arterial coronaria (EAC) versus pacientes con EC y EAC coexistente, se utilizaron los test de chi-cuadrado o exacto de Fisher.

Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05.

Para el cálculo del tamaño de la muestra (n), considerándose un error beta del 20% y una frecuencia esperada del 7,9%, eran necesarios, como mínimo, 372 individuos para obtener diferencia estadística (valor p<0,05) en relación a los predictores independientes de ACV.

Este trabajo fue realizado con recursos de la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Rio Grande do Sul.

Resultados

De la secuencia de 457 pacientes sometidos a la CRM, en el período de mayo de 2007 a abril de 2008, se perdieron siete casos: cinco debido a la cirugía de urgencia realizada en los fines de semana y feriados y dos que se negaron a participar. Finalmente, se analizaron datos de 450 pacientes.

El promedio de edad (±DE) fue de 62,2±9,4 años (variando de 38 a 85), de estos, 295 (65,6%) eran hombres. Las características clínicas basales de la población estudiada se pueden observar en la Tabla 2.

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Aún cuando se hayan observado diferencias entre muchas variables en la prevalencia de EC, no fueron estadísticamente significativas, al contrario de los hallazgos de examen físico de circunferencia abdominal (p=0,007) y soplo carotideo (p<0,001).

El soplo carotideo se relacionó a la estenosis hemodinámicamente significativa en 29 (34,5%) enfermos con EC significativa y en 41 (11,2%) con EC inferior al 50%.

Con relación a la presencia de soplo carotideo, la sensibilidad fue del 34,5%, la especificidad del 88,8%, valor predictivo positivo del 41,4% y negativo del 85,5%, razón de verosimilitud positiva del 3,1% y negativa del 0,73% para estenosis hemodinámicamente significativa. La razón de chances para pacientes con soplo carotideo fue 4,24 veces mayor para estenosis hemodinámicamente significativa.

La prevalencia fue del 18,7% de EC > 50%, en el total de pacientes estudiados.

De acuerdo con el grado de estenosis (Tabla 3), el 77,8% (350) de los pacientes presentaron estenosis <50%, el 11,6% (52), estenosis entre un 50-69%, el 6,9% (31), estenosis entre un 70-99% y el 0,2% (01) de los pacientes, oclusión de la arteria carótida. El examen fue normal en el 3,6% (16) de los pacientes.

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Discusión

En nuestro estudio, la prevalencia de EC fue elevada (18,7%) aún si se compara con otros estudios con pacientes con enfermedad coronaria, donde se encontró de un 4 a un 17% de estenosis hemodinámicamente significativa^11-15. Este hecho puede expresar el perfeccionamiento en el método diagnóstico, o estar relacionado a una mayor gravedad de los pacientes con acceso a esta institución.

Si el paciente con enfermedad arterial coronaria presenta un soplo carotideo, a pesar de ser un hallazgo con baja sensibilidad, hay entre un 30 y un 50% de posibilidad de que la estenosis sea superior al 50% en la ecografía¹⁶. En este estudio, pacientes con soplo carotideo presentaron un riesgo 4,24 veces mayor de estenosis hemodinámicamente significativa, lo que refuerza la importancia del examen físico.

No existió diferencia estadísticamente significativa con relación a los factores de riesgo para enfermedad carotidea en pacientes coronarios graves, en cuanto al género, edad, antecedentes de tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial, antecedentes familiares de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular.

Aún cuando la diferencia de incidencia de EC entre hombres y mujeres sea aparentemente grande, no fue estadísticamente significativa, probablemente debido a la casuística reducida. Lo mismo pode aplicarse en relación a factores de riesgo clásicos como el tabaquismo, enfermedad arterial obstructiva periférica, dislipidemia y edad.

La ecografía es el método (elegido para este estudio) complementario, de primera elección, no invasivo, empleado en el diagnóstico de la enfermedad aterosclerótica carotidea, con sensibilidad del 90% al 98% y especificidad próxima al 95%, semejantes a la angiografía por resonancia magnética¹⁷, especialmente en las estenosis > 70%¹⁸. Presenta el menor costo y provee las informaciones esenciales para delinear la anatomía intraluminal, además de tener buena reproducibilidad, no exigir preparación, poder ser realizado al lado de la cama, aunque sea profesional-dependiente¹⁹. Además, potencialmente, extiende el procedimiento diagnóstico a una población mucho mayor con enfermedad asintomática²⁰.

Sin embargo, en este contexto, sabemos que la mayoría de los pacientes en nuestro medio no tiene acceso al diagnóstico de EC previo a la CRM, principalmente aquellos provenientes del SUS.

El manejo de la enfermedad cerebrovascular demostró claramente que la cirugía, asociada a la mejor terapéutica clínica, comparada con esta última, reduce significativamente el riesgo de infarto cerebral en pacientes sintomáticos con placas de ateroma en la bifurcación carotidea, que provocan estenosis entre el 70% y el 99%²¹.

Por ejemplo, en pacientes con grado de EC entre el 70% y el 99%, evidenciada por arteriografía, sintomáticos, con signos neurológicos hemisféricos u oculares no incapacitantes, iniciados en los últimos 120 días, comprobados y con duración superior a 24 horas, sometidos a una endarterectomía, indicada solamente por el porcentaje de estenosis, se redujo el riesgo absoluto para desenlaces combinados de muerte o ACV, más del 15% en cinco años, aún con un riesgo perioperatorio de ACV y muerte del 6%, produciendo un número necesario para tratar (NNT) de 6,3 (Intervalo de Confianza del 95%; 5-9)^22-24. Esta conclusión tiene nivel de evidencia A²⁵.

Por otro lado, los pacientes sin signos neurológicos como ACV o isquemia transitoria, con estenosis del 60% al 99% sometidos a tratamiento quirúrgico obtuvieron una reducción de riesgo absoluto próximo del 5,5% en cinco años y con un NNT de 20, considerando un riesgo combinado perioperatorio del 2% al 3%. Aparentemente, las mujeres tendrían un beneficio menor, y por eso es necesario un análisis en diez años^26,27.

La CRM, en pacientes con estenosis severa de arteria carótida interna (ACI), está asociada a ACV en el 2% a 3%¹², y aumenta al 7% en la CRM combinada con cirugías valvulares¹. Esto puede evitarse en un 40% a 50% de los casos, siendo una de las más temibles complicaciones perioperatorias, con una mortalidad de hasta un 38%².

Los cuidados mayores, en la CRM, deben dirigirse a los pacientes con estenosis de alto grado en arteria carótida que, cuando son colocados en circulación extracorpórea, pueden sufrir una caída de presión o de flujo distales tan acentuada, que puede generar un evento isquémico, por respuesta vasodilatadora debido a la baja perfusión.

En varios lugares, la prevalencia de EC es variable en candidatos a la CRM. En Brasil, existe referencia de un único estudio con una muestra de 50 pacientes, donde la tasa fue del 48% y 32% en pacientes con EC, >50 y >70%, respectivamente²⁸.

El triage para EC, sobretodo en asintomáticos²⁹, combinado con revascularización cerebral profiláctica o no³⁰ reduce la tasa de ACV tanto durante la cirugía como en el posquirúrgico.

El screening también puede ayudar en el diagnóstico y seguimiento de los casos en que existe indicación de tratamiento conservador, porque la EC es un marcador de riesgo per se que persiste independiente de su tratamento³¹ y una oportunidad para observar la salud vascular en general³². Para prevención del ACV, la identificación y la cuantificación de la EC son de primordial importancia³³.

La presencia de EC significativa puede cambiar la conducta quirúrgica con riesgos y costos aceptables, siendo estos semejantes tanto en las cirugías concomitantes³⁴ como en la revascularización carotidea con CRM subsiguiente³⁵.

Algunos autores recomiendan el estudio de la enfermedad carotidea en todos los pacientes candidatos a la CRM¹⁴. Otros, solamente en casos de alto riesgo: edad superior a 65 años³⁶, soplo cervical al examen físico, ACV o accidente isquémico transitorio previos, enfermedad arterial obstructiva periférica, hipertensión arterial sistémica, estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda, antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus y aterosclerosis del arco aórtico³⁷.

Implicancias clínicas

La angiografía es el método tradicional y patrón oro para la evaluación cerebrovascular en personas con síntomas, pero se ha privilegiado el uso exclusivo de exámenes no invasivos¹⁹ debido al costo elevado³⁸, el riesgo de ACV y otras complicaciones³⁹.

La enfermedad cerebrovascular permanece bajo intenso control y se encuentran en pleno desarrollo nuevas técnicas, como el manejo endovascular y el tratamiento farmacológico de la aterosclerosis. La búsqueda de reducción de la morbimortalidad y de los costos debe incluir un presupuesto respetable para la investigación. De esa forma, el esfuerzo por la utilización acertada de los métodos diagnósticos y la consiguiente disminución de los gastos y de las complicaciones derivadas, contribuyen a un tratamiento más satisfactorio.

Conclusión

La prevalencia de estenosis carotidea en este estudio fue elevada, lo que sugiere que se trata de una población de alto riesgo y que puede beneficiarse con el diagnóstico previo de la enfermedad.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue financiado por la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Rio Grande do Sul.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Marcelo Pereira da Rosa por el programa de Postgrado del Instituto de Cardiología de RS/Fundación Universitaria de Cardiología.

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Prevalencia de estenosis carotidea en pacientes con indicación de cirugía de revascularización miocárdica

Marcelo Pereira da Rosa; Vera Lúcia Portal

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
15 Ene 2010
Fecha del número
Feb 2010

Histórico

Revisado
07 Mayo 2009
Recibido
15 Ene 2009
Acepto
07 Jul 2009

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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