Fechamento Percutâneo de Janela Aortopulmonar em Lactente Utilizando uma Prótese Amplatzer Duct Occluder IIProcedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares; Defeito do Septo Aortopulmonar; lactente
Cardiovascular Surgical Procedures; Aortopulmonary Septal Defect; Infant
Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares; Defeito do Septo Aortopulmonar; lactente
Cardiovascular Surgical Procedures; Aortopulmonary Septal Defect; Infant
Introdução
A Janela Aortopulmonar (JAP) é uma malformação congênita rara, representando aproximadamente 0,2% de todas as cardiopatias congênitas. Geralmente é não restritiva e tratada cirurgicamente em uma idade precoce a fim de prevenir complicações, como congestão pulmonar, infecções respiratórias e o desenvolvimento de doença vascular pulmonar obstrutiva. No entanto, em situações como no nosso caso descrito, onde o risco cirúrgico é muito elevado, a opção pelo fechamento percutâneo pode ser considerada.
Relato de Caso
Um lactente masculino de um mês e meio, com peso de 2180 g ao nascer, apresentou diversas comorbidades, incluindo atresia esofágica, quilotórax congênito e divertículo de Meckel. O paciente foi submetido a várias cirurgias nos primeiros dias de vida. Além disso, apresentou infecções recorrentes e necessitou de ventilação mecânica contínua. Durante a avaliação, foi detectada cardiomegalia, além de um sopro contínuo em borda esternal esquerda alta. O ecocardiograma revelou uma JAP de 5,0 mm ( Figuras 1 e 2 ), com um grande shunt da esquerda para a direita, resultando em aumento de câmaras esquerdas. Após discussão com a equipe de cardiologia e considerando o alto risco cirúrgico, decidiu-se pelo fechamento percutâneo da JAP. O procedimento foi realizado após a obtenção do consentimento informado.
– O ecocardiograma com Doppler colorido mostrou uma grande JAP de 5,0 mm. JAP: Janela Aortopulmonar.
O cateterismo cardíaco foi realizado sob anestesia geral por punção da artéria carótida direita e veia femoral direita, guiada por ultrassom, utilizando uma bainha de 4F na artéria e uma de 5F na veia. Foram administradas 100 UI/kg de heparina. As pressões médias da aorta e do pulmão foram de 44 e 29 mmHg, respectivamente. O aortograma ascendente confirmou uma JAP de 5,0 mm localizada distante da cúspide aórtica esquerda ( Figura 3 ). O defeito foi cruzado via aorta utilizando um cateter Judkins 4F com curva de 3,5 e um fio-guia Terumo 0,0035. O fio-guia foi capturado e exteriorizado na veia femoral, criando um loop veno-arterial. Neste trilho, uma bainha longa 5F seguida por um sistema de entrega foi avançada da veia femoral através da JAP para a aorta descendente. Inicialmente, uma prótese Amplatzer Duct Occluder II (ADOII 6/6) (St. Jude Medical, St. Paul, MN, EUA) foi avançada; foi entregue o disco da aorta, seguido do disco pulmonar, que não se fixou de maneira adequada. O dispositivo foi então substituído por um ADO II 4/4. Após confirmação do bom posicionamento por ecocardiografia transtorácica e fluoroscopia, sem interferência no fluxo da aorta e pulmão e distante das coronárias, o dispositivo foi implantado ( Fig. 4 ). Duas semanas após o procedimento, o paciente apresentava-se bem, sem sinais de insuficiência cardíaca e o ecocardiograma mostrou dispositivo bem-posicionado, sem obstrução de grandes vasos ou shunt residual. O paciente continuou na unidade de tratamento intensivo (UTI) devido a outras comorbidades.
– Confirmação da posição por fluoroscopia, sem interferir no fluxo da aorta e pulmonar (seta branca).
Discussão
A JAP é um defeito resultante da separação incompleta das paredes do tronco pulmonar e aorta no septo conotruncal durante a embriogênese precoce. É classificada em três tipos morfológicos. Os tipos I (60-70%) são defeitos proximais localizados na aorta proximal, acima do seio de Valsalva. Os tipos II (20-25%) são defeitos distais localizados na porção superior da aorta ascendente, antes da emergência dos ramos aórticos. Os tipos III (menos comum) são defeitos grandes que incluem os tipos I e II, envolvendo a maior parte da aorta ascendente, o tronco pulmonar e a artéria pulmonar direita. O tipo II, como no caso relatado, representa 20% dos casos de JAP, com possibilidade de correção percutânea devido à sua localização. A cirurgia é o tratamento padrão ouro, sendo realizada há muitos anos. No entanto, existem situações em que a condição clínica do paciente é muito grave, tornando o risco cirúrgico muito elevado, como no caso apresentado. Nesses casos, o fechamento percutâneo é uma boa alternativa quando o defeito é adequado para essa abordagem. A literatura mostra poucos relatos de fechamento transcateter de JAP, especialmente em pacientes com peso inferior a 3 kg, utilizando diferentes tipos de acesso vascular e dispositivos.1 - 13 A Tabela 1 apresenta um resumo da revisão da literatura. A posição do defeito era favorável à intervenção percutânea, e o risco cirúrgico era muito elevado devido às várias comorbidades do lactente. Não sabemos qual dispositivo seria a melhor escolha. A seleção deve ser baseada na experiência do hemodinamicista com diferentes tipos de dispositivos para fechar shunts cardíacos e extracardíacos. Considerando o peso do paciente, optamos pelo acesso arterial, via artéria carótida interna, que é nossa preferência para lactentes com peso inferior a 3,0 kg. Neste caso específico, assumimos que a janela poderia ser cruzada mais facilmente, como foi feito.
Conclusão
Embora a cirurgia cardíaca seja o padrão ouro para o fechamento da JAP, em pacientes de alto risco com anatomia favorável ao fechamento percutâneo, essa abordagem deve ser considerada uma alternativa viável e eficaz no manejo desses casos.
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Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
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