Aspectos epidemiológicos y deontológicos de la mortalidad en el tránsito en RoraimaResumen
Este estudio objetivó evaluar la mortalidad en el tránsito en Roraima bajo los aspectos de la epidemiología y deontología. La investigación longitudinal y descriptiva comparó datos del Instituto Médico Legal de Roraima, del Sistema de Vigilancia de Violencias y de Accidentes y del Sistema de Información sobre Mortalidad. La mayoría de las víctimas fueron hombres (85,2%), pardos (81,5%), residentes en área urbana (81,5%), solteros (66,7%), en el grupo de edad 15-34 años (54,9%). Las lesiones más frecuentes fueron contusión (96,2%) y fractura (75,5%). Las partes afectadas fueron cabeza (69,8%), miembros inferiores (66%) y cara (54,7%). La principal mortis causa fue trauma en la cabeza (43,4%). La comparación entre los datos obtenidos permitió cuantificar la subnotificación de mortalidad en el tránsito en Roraima. Es fundamental la reflexión constante con el fin de establecer parámetros éticos a los profesionales, y se recomienda integrar organismos de la salud pública con el Instituto Médico Legal, para crear un banco de datos orientado a subsidiar políticas adaptadas a la realidad local. Aprobación CEP-SLM 1.570.471
Accidentes de tránsito; Epidemiología; Ética
Resumo
Este estudo avalia a mortalidade no trânsito em Roraima sob os aspectos da epidemiologia e da deontologia. Trata-se de pesquisa longitudinal e descritiva, que comparou dados do Instituto Médico Legal de Roraima, do Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes e do Sistema de Informações sobre Mortalidade. A maioria das vítimas era homens (85,2%), pardos (81,5%), residentes em área urbana (81,5%), solteiros (66,7%), com entre 15 e 34 anos (54,9%). As lesões mais comuns foram contusão (96,2%) e fratura (75,5%). As partes mais atingidas foram cabeça (69,8%), membros inferiores (66%) e face (54,7%). A principal causa mortis foi trauma na cabeça (43,4%). Comparando os dados, constatou-se subnotificação da mortalidade no trânsito em Roraima. A reflexão constante é fundamental para estabelecer parâmetros éticos para os profissionais envolvidos, e recomenda-se integrar órgãos da saúde com o Instituto Médico Legal para criar banco de dados que subsidie políticas adaptadas à realidade local. Aprovação CEP-SLM 1.570.471
Acidentes de trânsito; Epidemiologia; Ética
Abstract
This is a longitudinal and descriptive study evaluating epidemiological and deontological aspects of traffic mortality in Roraima by comparing data from the Legal Medical Institute of Roraima, the Violence and Accident Surveillance System and the Mortality Information System. Most of the victims were men (85.2%), brown-skinned (81.5%), living in an urban area (81.5%), single (66.7%), between 15 and 34 years old (54.9%). The most common injuries were contusion (96.2%) and fracture (75.5%). The body parts most affected were the head (69.8%), lower limbs (66%) and face (54.7%). The main cause of death was head trauma (43.4%). The comparison of data evidenced underreporting of traffic mortality in Roraima. Constant reflection is essential to establish ethical parameters for the professionals involved, and the integration between health agencies and the Legal Medical Institute is recommended to create a database to support policies adapted to the local reality. Approval CEP-SLM 1.570.471
Traffic accidents; Epidemiology; Ethic
Los accidentes de tránsito son un grave problema de salud pública con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Los datos evidencian que 50 millones de personas han sufrido lesiones, muchas de ellas resultaron en secuelas, y 1,2 millón de personas mueren cada año en el mundo debido a accidentes de tránsito, lo que ocasiona problemas sociales y humanitarios, además de pérdidas significativas a la economía 1-6.
Se estima que la mortalidad por accidentes de tránsito va a aumentar mundialmente de 1,2 millón en 2002 para 2,1 millones en 2030 7, lo que representa un incremento del 75% de vidas segadas. Teniendo en cuenta los índices de 178 países, se observa la ocurrencia del 90% de la morbilidad y mortalidad relacionadas con el tráfico en países de bajos y medianos ingresos, donde solo se encuentra el 48% de los vehículos del mundo 8. A pesar de ser prevenibles, estas muertes prematuras alcanzan niveles alarmantes en estos países 9.
De las Américas, Brasil es el tercer país en el ranking con la mayor mortalidad por tránsito, sólo por detrás de Belice y de la República Dominicana, mientras que Canadá es el país con la menor prevalencia de este problema 10. Brasil ocupa mundialmente el quinto puesto en accidentes de carretera 11. Es alarmante el número de lesiones y muertes por esta causa en el país, lo que representa más de 40 mil muertes cada año 12, cifras superiores al número de víctimas de guerras recientes y de la sida 13. La Segunda Conferencia Mundial de Alto Nivel sobre Seguridad Vial señaló la deficiencia de datos y la falta de supervisión y coordinación entre los programas federales y estaduales como posibles razones para el problema 14.
En 2006, se implementó el Sistema de Vigilancia de Violencias y de Accidentes (Viva) en el Sistema Único de Salud (SUS) para permitir el conocimiento del perfil epidemiológico de violencias y accidentes, incluidos aquellos relacionados con el tránsito. Sin embargo, las víctimas de tránsito que no son atendidas por el SUS no se encuentran en Viva, por lo que aún se subestima la magnitud de las muertes y agravios 15.
En las bases de datos del Ministerio de Salud (MS) se registran limitaciones en las regiones del Norte y Nordeste del país, que tienen una cobertura insatisfactoria y significativa subnotificación de los fallecimientos 16,17. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) confirma que muchos países tienen problemas de subnotificación, con las muertes de tránsito registradas como “otras o no especificadas” 10.
En estudio sobre el perfil de las víctimas hospitalizadas por lesiones resultantes de accidentes de transporte terrestre (ATT) en Brasil se apunta 1.747.191 hospitalizaciones entre 2000 y 2013, de las cuales 410.448 personas tuvieron secuelas físicas (23,5%). De estas, el 77,7% eran del sexo masculino; el 26,5% estaban en el grupo de edad entre 20 y 29 años; el 46,4% residían en la región Sudeste; el 32,5% eran peatones y el 31,1% motociclistas. Hubo 359.259 hospitalizaciones con un diagnóstico de probable secuela física, del cual un 43,3% eran motociclistas 1.
En una encuesta con tres fuentes diferentes de información sobre accidentes de tránsito en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, se apuntó una contestación inadecuada a ellas, en que se destacaron la falta de datos sobre el uso de equipos de seguridad y el consumo de alcohol por parte del conductor. Al comparar las tres fuentes, también es posible encontrar el mismo perfil de los involucrados en accidentes: hombres, jóvenes, motociclistas y pasajeros de motocicletas o peatones. Además del alto coeficiente de mortalidad en Belo Horizonte en el período (19,4 por 100 mil habitantes), hubo un aumento de accidentes y de víctimas no fatales, con un incremento en la tasa de hospitalización (34%) y en los costos hospitalarios (53%) y mayor implicación de motocicletas en proporción a la flota. A pesar de las deficiencias en los registros, es posible señalar algunas recurrencias: peatones ancianos, motociclistas, consumo de alcohol y exceso de velocidad 4.
Respecto a las bicicletas, en un estudio con base en datos del Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) se identificó que la mayoría de las muertes de ciclistas en accidentes de tránsito en Brasil, entre 2000 y 2010, ocurrieron por traumatismos en la cabeza. La mayoría de las víctimas eran del sexo masculino (85,4%). En la investigación también se observó que estas muertes aumentaron en las regiones Norte y Nordeste del país, sin embargo, redujeron en el Sur y Sudeste 5.
Los datos del año 2000 indicaron que Roraima, Brasil, fue la capital con la mayor mortalidad en este contexto, con 47,9 fallecimientos por 100 mil habitantes 13. De acuerdo con el Ministerio de Salud, la mortalidad en el tránsito aumentó un 43% en este municipio entre 2000 y 2004, alcanzando 111,6 muertes por 100 mil habitantes 18. Ni siquiera con la llamada “Ley Seca” la mortalidad por accidentes de transporte terrestre disminuyó en Roraima, puesto que los datos del SIM apuntan un aumento en los fallecimientos en los bienios de 2008 y 2009, 2011 y 2012 y 2014 y 2015 19. Estas estadísticas son de gran relevancia, ya que ayudan a elaborar y mejorar las políticas públicas 20-22.
El presente estudio describe la mortalidad del tránsito en Roraima, en la Amazonía Legal de Brasil, basándose en informes periciales médicos y de odontología-legal de cuerpo del delito y necropsias del Instituto Médico Legal de Roraima (IML/RR) – el único en el estado 23-25–, delineando un perfil epidemiológico para relacionarlo con los datos oficiales de Viva Inquérito y del SIM, ambos del MS. Esta investigación también propone reflexionar sobre la mortalidad del tránsito considerando las directrices éticas de los comités profesionales de medicina 26 y de odontología 27 (ya que dicha especialidad participa en los trabajos de pericia) y la legislación vigente.
Métodos
El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, São Paulo, Brasil, y enviado a la Plataforma Brasil del MS. La dirección del IML/RR 28 autorizó, mediante un documento, el acceso de los investigadores a informes periciales médicos y de odontología-legal relacionados con accidentes de tránsito.
Este estudio cuantitativo, transversal, descriptivo y exploratorio abarca el estado de Roraima, perteneciente a la Amazonía Legal de Brasil 29,30. Se adoptaron los criterios de Viva Inquérito 2011 31, que utilizó una muestra probabilística para el mes de septiembre de 2011 como parámetro nacional. No obstante, en el presente estudio se consideró el período entre 2011 y 2015.
En el análisis de los informes se consideraron las variables (detalladas en el Apéndice): 1) datos generales del cuerpo del delito y necropsia; 2) datos de la persona examinada; 3) residencia de la persona examinada; 4) informaciones sobre lesiones. Se hizo una búsqueda en los archivos del IML/RR, que hace exclusivamente los análisis periciales previstos en los §§ 3.° y 5.° del artículo 5.° de la Ley 6.194/1974 32, la cual se ocupa de lesiones personales causadas por vehículos automotores terrestres. También se realizó una consulta en los datos de Viva Inquérito 2011 33 y de SIM (2011-2015) 34.
Para la inhumación de orden legal (enterramiento), cabe aclarar que es necesario un certificado del fallecimiento y, en consecuencia, un certificado de defunción 35. El certificado del fallecimiento es expedido por el médico, que certifica la muerte, o por dos personas calificadas que han presenciado o confirmado la muerte. Mientras que el certificado de defunción se obtiene en el Registro Civil 36.
El estudio comparó los informes del IML/RR con las fuentes del MS para verificar si realmente existe una subnotificación de mortalidad descrita en la literatura 10,16,17. Por medio de frecuencias absolutas y relativas, se realizó un análisis exploratorio de todos los datos obtenidos 37.
Resultados
En el referido período, el IML/RR registró 859 fallecimientos relacionados con accidentes de tránsito, de los cuales, el 66% ocurrieron en la capital del estado. La mayoría de las víctimas eran hombres (85,2%), pardos (81,5%), residentes en zonas urbanas (81,5%) y solteros (66,7%). Respecto al grupo de edad, el 18,5% de las víctimas tenían entre 30 y 34 años, el 16,6% entre 20 y 24 años, y el 10,4% entre 15 y 19 años. La principal causa de muerte fue el traumatismo craneoencefálico (28,3%), seguida de politraumatismo (16,9%) y hemorragia intracraneal (9,4%).
En la Tabla 1 se muestran datos sobre la naturaleza de las lesiones, considerando el diagnóstico y la parte del cuerpo afectada. Es importante enfatizar que una misma víctima puede presentar varias lesiones, de diversos tipos y en diferentes partes del cuerpo. Entre ellas, la contusión fue la más común, seguida de fractura, excoriación y traumatismo craneoencefálico. La parte más afectada del cuerpo fue la cabeza, seguida de las extremidades inferiores, la cara, el tórax, los múltiples órganos/regiones, abdomen/caderas y extremidades superiores.
Perfil epidemiológico de la mortalidad en el tránsito, naturaleza de la lesión y parte del cuerpo afectada
Las tablas 2 y 3 compararon los resultados de las búsquedas en el IML/RR con los datos del MS, de Viva Inquérito y de SIM. Cabe señalar que Viva Inquérito utilizó la muestra probabilística del mes de septiembre de 2011 como parámetro nacional y, hasta la elaboración de este artículo, sólo puso a disposición datos de mortalidad para ese año, aunque la Ordenanza MS 708/2014 38 había liberado recursos financieros para una nueva encuesta, ya realizada según el MS 39. La comparación entre los informes del IML/RR y los datos de Viva Inquérito y de SIM aporta evidencias de subnotificación de mortalidad en el tránsito en Roraima.
Discusión
Grupo de edad y sexo
De acuerdo a los datos del IML/RR, la mortalidad del tránsito afecta principalmente a hombres (85,2%) de entre 15 y 34 años (54,9%). Aunque este grupo de edad coincide con el de otros estudios, el porcentaje de víctimas del sexo masculino es alto 1,5,6,40. La diferencia puede explicarse por la existencia de más hombres que muyeres en el estado de Roraima a diferencia del resto del país 41.
Color de la piel
Las personas de color pardo son las más afectadas por la mortalidad en el tránsito (81,5%), considerando que esta clasificación abarca a individuos que se declaran mulatos, caboclos, zambos o mamelucos. La mayoría de la población de Roraima es parda (65,6%) 42. El estado cuenta con el mayor porcentaje de indígenas del país 43, y más de la mitad de sus escuelas están dirigidas a esta parte de la población (53%) 44. Este perfil demográfico contribuyó al mestizaje.
Perfil de planificación
Además de identificar el grupo de edad y el sexo, el estudio también apunta que la mayoría de los afectados por la mortalidad en el tránsito son solteros (66,7%) y residentes en la capital (66%), en un área urbano (81,5%). Estos hallazgos propician la planificación de acciones preventivas específicas.
La causa mortis
La principal causa de muerte reportada en los informes del IML/RR fue traumas en la cabeza (traumatismo craneoencefálico, hemorragia intracraneal, traumatismo craneohemorrágico y edema cerebral) (43,4%), lo que coincide con los resultados de otros estudios 6,45. Sin embargo, las fuentes están incompletas, incluso en lo que se refiere a informaciones sobre el uso de equipos de seguridad 4.
Por ejemplo, en Brasil no se requiere que los ciclistas usen casco, aunque ha ocurrido una reducción significativa en la mortalidad y el trauma en la cabeza y la cara en países que lo requieren 5. Con el fin de promover cambios en este contexto, el Programa Bicicleta Brasil, que fomenta el ciclismo para mejorar las condiciones de movilidad urbana, apoya las acciones de los organismos gubernamentales y no gubernamentales para diseñar y difundir campañas educativas sobre el uso seguro de la bicicleta y sus ventajas 46.
Un estudio que cartografió las regiones del cuerpo más afectadas por accidentes de tránsito concluyó que los motociclistas generalmente lesionan las extremidades superiores e inferiores y la cintura pélvica, mientras que las víctimas de atropello y los conductores y pasajeros de otros tipos de automóviles se lesionan más la cabeza, el cuello y la cara 47. En otro estudio realizado con mototaxistas de Feira de Santana, Bahia, Brasil, apuntó que las partes más afectadas en accidentes fueron las extremidades inferiores y superiores 6.
Plazo para comenzar la necropsia
El Consejo Federal de Medicina 48 y la legislación penal brasileña 49 establecen que la necropsia debe iniciarse seis horas tras el fallecimiento, excepto si los expertos, al certificar la muerte, consideren viable la realización del procedimiento antes de ese plazo. La planificación para realizar la necropsia por accidentes de tránsito puede modificarse debido a contingencias logísticas y la asignación de recursos humanos. En cualquier caso, el forense debe registrar en el informe la fecha exacta del fallecimiento y el examen necroscópico.
Invisibilidad de casos no atendidos en el SUS
La comparación de los informes de necropsias del IML/RR con los números de Viva Inquérito desvela una subnotificación de la mortalidad en el tránsito en Roraima, con un 57,1% de los fallecimientos no registrados en los resultados de búsqueda del MS 31. Por lo tanto, no se encuentran visibles los casos letales que van directo al IML/RR sin pasar por los servicios de salud.
En comparación con los datos del SIM de 2011 a 2015, los casos no notificados alcanzaron un 10,37%, considerando todo el período. Incluso los Expedientes de Calificación de Mortalidad del MS 16,17presentan limitaciones, con una significativa subnotificación de fallecimientos en las regiones Norte y Nordeste del país. Los certificados de defunciones por accidentes de tránsito clasificados como “causa externa” siempre son expedidos por el IML tras la necropsia, incluso si la muerte ocurre en un servicio de atención de emergencia 20-22.
Subnotificación de fallecimientos
En el continente americano, se estima una subnotificación del 21% de fallecimientos por accidentes de tránsito 10. Específicamente en Roraima, el porcentaje alcanza el 57,1% cuando se consideran los datos de Viva Inquérito (Tabla 2), y el 10,7% cuando se considera los del SIM (Tabla 3).
Es importante medir las subnotificaciones para el diseño y la mejora de los programas y estrategias de políticas públicas, ya que la falta de información exacta sobre la tasa de mortalidad afecta el conocimiento de la realidad epidemiológica local limitando las acciones del sistema y disminuyendo la efectividad de la vigilancia de la salud 50.
Estrategia de integración epidemiológica
Es importante establecer alianzas en la planificación de encuestas de salud, con la integración entre organismos epidemiológicos e instituciones en otra área, como el IML, que pertenece a la cartera de Seguridad Pública, para obtener una base de datos unificada, completa y confiable 4. Esta colaboración puede ayudar el cumplimiento de las directrices de la Política Nacional de Reducción de la Morbilidad y la Mortalidad por Accidentes y Violencia, y producir datos fiables para apoyar a los gerentes en el diseño de políticas públicas dirigidas a la realidad local, con acciones para la prevención, promoción y protección de la salud, así como la rehabilitación de los accidentados 2,3,14.
Ética
La esencia de la ética médica es la acción en favor del paciente, tomándola no como un medio, sino un objetivo de la práctica profesional, siempre mediante el consentimiento libre e informado 51. A partir de la adopción de una relación de confianza mutua, el médico debe buscar el beneficio y evitar maleficios, respetando la autonomía del paciente y tratándolo con justicia y respeto a la autonomía, de acuerdo con los principios de la bioética principialista.
Respecto a la necropsia, dado que no plantea la cuestión de la autonomía y la beneficencia del cuerpo objeto de pericia, los profesionales deben aplicar correctamente la legislación pertinente 52. Sin embargo, Costa Filho y Abdalla-Filho 53 llaman la atención, más allá del cumplimiento de la ley, para la necesidad de establecer referencias éticas específicas en la investigación criminal, especialmente para lidiar con el cuerpo del fallecido y para la relación con los familiares.
Para ello, se debe empezar por la Constitución de 1988 54 y la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (DUBDH) 55 que orientan la búsqueda de una a sociedad más igualitaria, fraterna, justa y solidaria 56-58. Con base en estos textos fundamentales, se puede lidiar con el problema específico de garantizar la autonomía científica y funcional en el ejercicio de la pericia, respetando las diferentes áreas de experiencia involucradas en ello 23,52,53,59,60.
Salud colectiva y el medioambiente
Se deben garantizar espacios seguros para peatones y ciclistas, con el fin de fomentar la caminata y el ciclismo y propiciar la coexistencia de diferentes tipos de transporte, transformando la ciudad en un entorno que promueva la salud. En resumen, la movilidad debe ser segura y sostenible.
Para ello, es necesario ajustar los límites de velocidad en cada carretera y en vía urbana, alcanzando como máximo 50 kilómetros por hora, así como garantizar una señalización amplia y adecuada, y adoptar cruces peatonales en 3D. Estas medidas, junto con el énfasis en la educación para la seguridad, pueden reducir la morbimortalidad en el tránsito. Además, el fomento a la caminata y el ciclismo puede motivar la práctica de actividad física y aumentar el bienestar general, reduciendo la obesidad y las enfermedades no transmisibles. Los beneficios también se extienden al medioambiente, ya que la reducción de vehículos que utilizan combustibles fósiles mitiga la contaminación de partículas finas, relacionadas con un mayor riesgo de mortalidad por problemas respiratorios y cardiovasculares 61.
Consideraciones finales
El estudio describió la mortalidad en el tráfico en Roraima desde aspectos éticos, legales y epidemiológicos, comparando informes del IML/RR con los datos del MS (Viva Inquérito y SIM). Esta comparación permitió encontrar subnotificaciones de muertes por accidentes de tránsito.
Para solucionar este problema, se recomienda integrar los organismos e instituciones de salud como el IML vinculado a la seguridad pública, para formar una base de datos unificada, completa y fiable, que apoye políticas orientadas a la realidad local. De este modo, será posible efectuar acciones de prevención, promoción y protección de la salud, así como la rehabilitación de accidentados.
Como medidas para minimizar el impacto de la morbimortalidad en el tránsito, se recomiendan espacios seguros para peatones y ciclistas; ajuste del límite de velocidad en las diferentes carreteras y vías urbanas, respetando como máximo 50 kilómetros por hora; énfasis en la educación para la seguridad en el tráfico, con amplia movilización de la sociedad; señalización adecuada y adopción de cruces peatonales en 3D.
Por último, con relación a la deontología, la investigación apunta la importancia de una reflexión constante para orientar las acciones que garanticen el respeto a la dignidad humana.
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Agradecimientos a Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, São Paulo, Brasil, y al Instituto Médico Legal de Roraima, por su inestimable apoyo a esta investigación.
Apéndice
Variables distribuidas en bloques para recopilar informaciones:
1.Datos generales del cuerpo del delito y necropsia por accidentes de tránsito en el IML/RR: mes, año y día de la semana.
2.Perfil de la persona examinada: edad (menos de 1, 1-4, 5-9, 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 70-74, 75-79, 80-84 e ignorada), sexo (masculino, femenino u omitido); color de la piel o raza (blanco, negro, amarillo, pardo, indígena u omitido), estado civil (casado, separado o separado judicialmente, divorciado, soltero, unión estable, viudo u omitido), nivel de estudios (sin estudios, 1.° a 4.° grados de estudios primarios incompletos, 4.° grado de estudios primarios completos, 5.° a 8.° grados de estudios primarios incompletos, estudios primarios completos, educación secundaria incompleta, educación secundaria completa, educación superior incompleta, educación superior completa u omitido).
3.Datos de residencia de la persona examinada: país, unidad de la federación, municipio, barrio y área de residencia (urbana, rural, periurbana u omitido).
4.Datos de la lesión: naturaleza de la lesión (contusión; corte/laceración; esguince/luxación; fractura; amputación; trauma dental; traumatismo craneoencefálico; politraumatismo; otra, ¿cuál?); parte del cuerpo más afectada (boca/dientes; cabeza; cara; cuello; columna vertebral/médula; tórax/dorso; abdomen/caderas; extremidades superiores; extremidades inferiores; genitales/ano; múltiples órganos/parte; otros, ¿cuál?); y la mortis causa descrita en el informe (shock hipovolémico; shock hipovolémico debido a lesión vascular abdominal; shock hipovolémico debido a traumatismo toracoabdominal; shock hemorrágico y cardiogénico mixto debido a trauma; edema cerebral; fractura de columna cervical; hemorragia intracraneal; falla orgánica múltiple debido a politraumatismo; insuficiencia respiratoria; politraumatismo; septicemia resultado de politraumatismo; septicemia postraumática; traumatismo craneoencefálico; trauma craneohemorrágico; trauma raquimedular; dañado).
