Extrusão percutânea espontânea de litíase de glândula parótida acessória^*

Introdução

A glândula parótida acessória (GPA) está presente em 56% da população geral de acordo com Toh et al.¹ Embora as doenças da GPA sejam semelhantes às encontradas na glândula parótida principal, a presença de uma GPA não aumenta o risco de parotidite por si só.² Além disso, apesar dos relatos de lesões malignas da GPA na literatura, raramente a sialolitíase obstrutiva na GPA tem sido relatada.³-⁶

A principal característica clínica da sialolitíase da GPA é o aparecimento de edema localizado anteriormente à glândula parótida principal, especificamente ao comer.⁶ Devido à localização da GPA, ela representa um potencial desafio diagnóstico para muitos médicos.

O objetivo deste artigo é relatar o primeiro caso publicado de sialolitíase de GPA com extrusão percutânea durante o período perioperatório e revisar as questões da literatura sobre doenças obstrutivas crônicas que afetam a GPA.

Relato de caso

Uma paciente do sexo feminino de 91 anos foi admitida no pronto-socorro com edema de parótida anterior esquerda acima do osso da mandíbula (fig. 1). O exame físico da cavidade oral confirmou a presença de bloqueio do ducto de Stensen esquerdo e dor na área zigomática esquerda da face. A ultrassonografia das glândulas salivares mostrou grande dilatação do ducto de Stensen, com presença de litíase de 4 mm em uma potencial glândula acessória. O diagnóstico foi concluído com ressonância magnética após o protocolo de sialografia, que confirmaram a presença de alterações inflamatórias agudas e presença de litíase de 4 mm na GPA esquerda (fig. 2). Além disso, foi evidenciada a presença de estenose moderada do ducto principal, que levou a grave dilatação retrógrada do ducto de Stensen e alterações inflamatórias agudas da glândula parótida principal (fig. 3). Portanto, a paciente foi diagnosticada com sialoadenite de GPA causada por sialolitíase.

Figura 1
Edema da parótida anterior esquerda e mandíbula superior (imagem à esquerda) e úlcera cutânea com drenagem purulenta proveniente da glândula parótida acessória esquerda (imagem à direita).

Figura 2
Imagem coronal ponderada em T2 (A) e imagem axial STIR (B) mostram uma lesão ovoide bem definida, com baixa intensidade de sinal, dentro do lobo parotídeo acessório, consistente com um sialólito ((3) e dilatação significativa do ducto de Stensen (a).

Figura 3
Reconstrução MIP de projeção axial de sialografia por RM em 3D, mostra a presença de pequenos ductos anteriores e laterais à glândula parótida esquerda que drenam para o ducto de Stensen principal (a), em conformidade com um lobo parotídeo acessório. O ducto de Stensen mostra-se gravemente dilatado (y) secundário a um acentuado estreitamento distal(*).

De acordo com a técnica descrita por Nahieli,⁷ a extração percutânea da litíase sob anestesia local e sedação foi considerada, devido à idade da paciente.

Surpreendentemente, a paciente retornou ao serviço dois dias depois e citou ulceração cutânea progressiva no bucinador esquerdo com secreção purulenta (fig. 1). Diante desses achados no ambulatório, fizemos, sob anestesia local (articaína com epinefrina), o desbridamento e a retirada completa da litíase intraglandular esquerda da GPA, que media 5 × 3 mm. Uma tira de gaze com terramicina foi colocada sobre o defeito cutâneo e prescreveu-se antibiótico oral (amoxicilina-clavulânico 875/125 mg a cada 8 horas, por 10 dias). Após 2 semanas, a ferida cutânea estava completamente cicatrizada e a sintomatologia da paciente havia cessado. Após um seguimento de 6 meses, a paciente estava assintomática e não havia sinais de sialoadenite obstrutiva crônica.

Discussão

A GPA está localizada na área lateral da face atrás do processo zigomático, geralmente anterior à glândula parótida, paralelo ao ducto de Stensen e superficial ao músculo masseter.⁸ Ela pode estar situada na parte superior ou inferior do ducto de Stensen. Apesar de sua prevalência em mais de 50% dos seres humanos,¹ os distúrbios de GPA podem configurar um desafio diagnóstico quando sua existência é desconhecida pelos médicos.

O tecido glandular acessório, diferente da glândula parótida principal, apresenta ácinos serosos e mucosos.¹ Essa característica histopatológica revela falta de diferenciação da GPA. A glândula parótida principal mostra ácinos mistos⁹ apenas na fase neonatal e os ácinos serosos são predominantes na idade adulta. Os ácinos mucosos são conhecidos por serem mais propensos à sialolitíase, como é o caso das glândulas submandibulares.¹⁰ Assim, a presença de ácinos mucosos poderia justificar a predisposição da GPA em desenvolver sialolitíase.

Anteriormente, a literatura mostrou várias publicações que relatavam diferentes tumores originados na GPA. Entre os tumores benignos que a acometem, o adenoma pleomórfico é o mais comum. Já entre os tumores malignos, o carcinoma mucoepidermoide, linfoma, linfoepitelioma ou carcinoma de células acinares são os mais comuns.⁴

Há poucos artigos disponíveis sobre sialoadenite obstrutiva crônica que afeta especificamente a GPA causada pela sialolitíase.³-⁶ Entretanto, um caso de extrusão cutânea espontânea de uma litíase de glândula parótida acessória não foi encontrado na literatura médica pesquisada.

Recentemente, foi postulada a possível participação da GPA no desenvolvimento de sialoadenite parotídea.² A presença da GPA e o comprimento do ducto de Stensen junto com quaisquer cálculos dentro da glândula acessória³,⁵ foram relacionados e são significativos para o desenvolvimento de parotidite.

Pacientes que apresentam sialolitíase de GPA comumente descrevem um inchaço da região anterior da parótida, geralmente ao comer, que pode envolver a glândula parótida principal. O diagnóstico clínico deve ser complementado com um estudo radiológico composto por ultrassonografia e/ou TC ou RM. Nos últimos anos, o uso da sialografia por ressonância magnética tem sido recomendado. As técnicas de ressonância magnética podem demonstrar com alta especificidade a presença de estenoses, cálculos minúsculos ou outras causas menos frequentes de obstrução,¹⁰ enquanto poupam o paciente da exposição à radiação associada a uma tomografia computadorizada.

O tratamento da sialolitíase de GPA ainda não foi padronizado devido à natureza incomum dessa condição clínica. A maioria dos autores preconiza o tratamento conservador como primeira etapa, com antibióticos orais e antiinflamatórios para a dor.⁶ O tratamento cirúrgico é provavelmente mais apropriado quando os sintomas reaparecem após a falha do tratamento clínico. A abordagem cirúrgica recomendada para a retirada da GPA e de sua litíase⁴,⁵ é através de uma incisão de parotidectomia e disseçcão anterior à glândula parótida para alcançar a GPA. Por outro lado, uma abordagem transoral com microscópio e com monitoração rigorosa do nervo facial³ também pode ser considerada.

Conclusão

A glândula parótida acessória pode apresentar sialoadenite obstrutiva crônica relacionada à sialolitíase. O conhecimento da presença da glândula parótida acessória deve ser disseminado para que os médicos possam fazer o diagnóstico e tratamento precoces e, em última instância, evitar complicações associadas, como ulceração da pele facial e extrusão da litíase.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Dez 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  27 Set 2020
• Aceito
  09 Nov 2020
• Publicado
  29 Nov 2020