Fatores relacionados à morbidade no seguimento pós-operatório da cirurgia endoscópica de base de crânio anterior^*

Resumo

Introdução:

O acesso endoscópico à região selar por videoendoscopia demonstra baixo índice de complicações cirúrgicas, com achados que apontam fatores risco para reduzir as morbidades durante e após o período pósoperatório.

Objetivo:

Avaliar fatores morbidades no seguimento pós-operatório de indivíduos atendidos em um hospital público terciário.

Método:

Depois de confirmado o diagnóstico de doenças da base do crânio, os indivíduos deste estudo foram submetidos a cirurgia endoscópica conforme o eixo rostrocaudal ou coronal. Para a reconstrução da base do crânio usava-se o retalho nasoseptal (associado ou não à fáscia lata com gordura de coxa) ou enxerto livre; o seguimento clínico dos indivíduos ocorreu por um período mínimo de 12 meses. Para avaliar o impacto da abordagem cirúrgica na evolução clínica dos pacientes foram obtidos os dados qualitativos relativos ao tabagismo, descarga pós-nasal, fluxo nasal, olfato, paladar, sintomas clínicos de dor de cabeça, parestesia craniana, comorbidades e morbidades pós-operatórias.

Resultados:

O diagnóstico mais frequente foi o macroadenoma hipofisário (84,14%). A média da ausência de crostas nesta coorte foi de 124,45 dias (intervalo de confiança [95% CI] 119,50-129,39). Baixo índice de fístula liquórica (3%). A reconstrução com o retalho nasoseptal com enxerto de gordura apresentou-se com variável independente que necessitou de maior tempo médio para a eliminação de crostas nasais (=145 dias, 95% CI 127,32-162,68). A rinite alérgica e o tabagismo se demonstraram como as variáveis mais importantes e independentes para aumentar o tempo médio de eliminação de crostas nasais.

Conclusão:

O tempo médio de eliminação de crostas nasais não se alterou ao longo dos anos em que os procedimentos foram feitos. Deve-se fazer com maior frequência e eficácia o debridamento e as irrigações nasais com soluções salinas nos pacientes com rinite alérgica, tabagistas e os que usaram o retalho nasoseptal e enxerto de fáscia lata com gordura autóloga.

PALAVRAS-CHAVE
Cirurgia da base do crânio; Adenoma de hipófise; Minimamente invasiva; Cirurgia endoscópica nasal

Abstract

Introduction:

Endoscopic access to the sellar region by videoendoscopy shows a low rate of surgical complications, with findings that indicate risk factors for reducing morbidities during and after the postoperative period.

Objective:

To evaluate, over a nine-year period, the acquisition of skills by the anterior skull base surgical team, according to the time of elimination of nasal crusts and/or the presence of morbidities in the postoperative follow-up of individuals treated in a tertiary public hospital. Methods: After confirming the diagnosis of skull base pathologies, the individuals in this study underwent endoscopic surgery according to the rostrocaudal or coronal axis. For the skull base reconstruction, the nasoseptal flap (associated or not with fascia lata with thigh fat) or free graft was used; clinical follow-up of individuals occurred for a minimum period of 12 months. To assess the impact of the surgical approach on patient clinical evolution, qualitative data related to smoking, post-nasal discharge, nasal flow, smell, taste, clinical symptoms of headache, cranial paresthesia, comorbidities and postoperative morbidities were obtained.

Results:

The most frequent diagnosis was pituitary macroadenoma (84.14%). The mean absence of crusts in this cohort was 124.45 days (confidence interval 95% = 119.50-129.39). There was a low cerebrospinal fluid fistula rate (3%). Reconstruction with the nasoseptal flap with a fat graft was an independent variable that recorded the highest mean time for the elimination of nasal crusts (=145 days, confidence interval 95% = 127.32-162.68). Allergic rhinitis and smoking were shown to be the most important and independent variables that increased the mean time to eliminate nasal crusts.

Conclusion:

The mean time to eliminate nasal crusts did not change over the years during which the procedures were performed, demonstrating the adequate training of the surgical team. Debridement and nasal irrigation with saline solutions should be performed more frequently and effectively in patients with allergic rhinitis, smokers and those who received the nasoseptal flap and fascia lata graft with autologous fat.

KEYWORDS
Skull base surgery; Pituitary adenoma; Minimally invasive; Nasal endoscopic surgery

Introdução

O acesso endoscópico à região selar por videoendoscopia é uma técnica cirúrgica desenvolvida nas duas últimas décadas que demonstra baixo índice de complicações cirúrgicas e melhoria da qualidade vida de pacientes com tumores na base anterior do crânio.¹ A confeçcão do retalho nasoseptal vascularizado reduziu de forma significativa o tempo de internação e cicatrização nasal, evita o uso excessivo de antibióticos e drogas anti-inflamatórias,² além de aprimorar os acessos cirúrgicos expandidos na base do crânio.

O pós-operatório de cirurgias da base anterior do crânio necessita de um desbridamento contínuo da cavidade nasal para reduzir a morbidade nasal e complicações infecciosas intracranianas;³ apesar do risco teórico de contaminação intracraniana com a flora nasosinusal, o índice de infeçcões do sistema nervoso central é baixo.⁴

Há poucos dados na literatura médica que identifique quais são os principais fatores de risco para reduzir as morbidades durante e após o período pós-operatório. A identificação de pacientes com maior risco de morbidades nasais e intracranianas pode minimizar o desconforto das sessões de desbridamento nasal e talvez apontar melhores técnicas cirúrgicas de acesso e reconstrução da base do crânio. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar ao longo de nove anos a aquisição de habilidades pela equipe cirúrgica de base do crânio, quanto ao tempo de eliminação de crosta nasal e/ou presença de morbidades no seguimento pós-operatório de indivíduos atendidos em um hospital público terciário.

Método

Indivíduos, critérios de inclusão e exclusão e aspectos éticos

Os indivíduos incluídos neste estudo foram aqueles atendidos entre 2010 e 2018 no Hospital de Base do Distrito Federal e que depois de confirmado o diagnóstico de patologias da base do crânio foram submetidos à cirurgia endoscópica nasosinusal para acesso e reconstrução. O seguimento clínico dos indivíduos ocorreu por um período mínimo de um ano após o procedimento cirúrgico.

No estudo foram incluídos indivíduos com indicação para cirurgia endoscópica nasal com doenças da base do crânio que estavam aptos para fazer a rotina de higiene nasal e exame clínico pós-operatório, além de serem capazes de responder o questionário sobre os sintomas clínicos; foram excluídos os indivíduos com doença residual de cirurgia prévia ou com inflamação nasal crônica.

O estudo foi aprovado pelo comité de ética local e está aprovado na Plataforma Brasil sob o CAAE: 13364918000008153.

Procedimentos cirúrgicos

Para um melhor corredor cirúrgico à base do crânio, as vias de acesso cirúrgico usadas foram conforme o eixo rostrocaudal (transcribiforme, transplanum, transselar com e sem turbinectomia média e transclival) ou conforme o eixo coronal (transnasal ao ápice petroso). Em todos os acessos transcribiforme, transplanum e transclival eram feitas a turbinectomia média e a etmoidectomia anterior e posterior unilateral ou bilateral (transcribiforme). Nos casos de cordoma de clivus houve o acesso transoral combinado ao endonasal com fissura e reconstrução de palato mole por sutura simples.

A maioria das cirurgias iniciava-se com a confeçcão do retalho nasoseptal na fossa nasal direita sob a técnica do retalho reverso,¹ com sua extensão programada de acordo com o tamanho das lesões das imagens pré-operatórias. Nos acessos transselares em indivíduos com tumores hipofisários extensos optava-se pela turbinectomia média à direita.

Para evitar traumas na mucosa das conchas superiores fazia-se a ampliação e união dos óstios esfenoidais medialmente e lateralmente. Inferiormente, a sinusectomia esfenoidal estendia-se até o assoalho do seio, com resseçcão parcial do septo nasal posterior e rostro esfenoidal.

Para a reconstrução da base do crânio usava-se o retalho nasoseptal, associado ou não à fáscia lata e gordura, ou enxerto livre da mucosa septal posterior. A fáscia lata era removida juntamente com o tecido adiposo da coxa direita do paciente e seu uso era indicado nos casos de fístulas liquóricas intraoperatórias; nesse caso a sela túrcica era preenchida com o tecido adipose, encaixavam-se os bordos da fáscia lata posteriormente a abertura óssea anterior e em seguida era recoberta com o retalho nasoseptal. Todos os pacientes usaram o tamponamento nasal do tipo dedo de luva bilateral por 24 horas, sem o splint nasal.

Seguimento pós-operatório

O acompanhamento clínico dos pacientes ocorreu ao longo de 12 meses após a cirurgia, semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente no segundo mês e mensalmente a partir do terceiro mês até completar um ano. O seguimento clínico dos pacientes era interrompido na ausência de crostas na cavidade nasal.

Tabela 1
Diagnóstico pré-operatório, procedimento cirúrgico e método de reconstrução da mucosa em indivíduos submetidos à cirurgia da base do crânio

Diagnóstico, n (%)	Procedimento cirúrgico, n (%)	Método de reconstrução, n (%)
Macroadenoma de hipófise 122 (84%)	Transselar + Turbinectomia media 110 (76%)	Flap nasoseptal 132 (91%)
Microadenoma funcionante 5 (3%)
Craniofariongioma 4 (3%)	Transselar 29 (21%)	Flap nasoseptal + Fáscia Lata/gordura 11 (8%)
Cordoma de clivus 3 (2%)	Transplanum 4 (3%)
Meningioma, meningioma de clivus, fístula liquorica, neoglial anaplásica, Schawnoma pterigopalatino ou tumor ápice petroso 1 (1%)	Transnasal ao ápice petroso, Transcribiforme ou Transclival 1 (1%)	Enxerto livre 2 (1%)

Tabela 2
Comorbidades observadas pelos indivíduos submetidos ao tratamento cirúrgico endoscópico de tumores da base do crânio

Comorbidade	Hipertensão n (%)	Diabetes n (%)	Rinite n (%)	Doença de Cushing n (%)
Não	112 (77,2)	131 (90%)	132 (91%)	136 (94%)
Sim	33 (22,8)	14 (10%)	13 (9%)	9 (6%)

Tabela 3
Sintomas nasais e complicações no seguimento pós-operatório dos indivíduos submetidos à cirurgia da base do crânio N Sintoma nasal e complicações cirúrgicas n^◦ (%)

1 Descarga nasal	Ausente 124 (86%)	Leve 13 (9%)	Severa 8 (6%)
2 Olfato	Normal 131 (90%)	Hiposmia 11 (8%)	Anosmia 3 (2%)
3 Fluxo nasal	Normal 119 (82%)	Melhor 19 (13%)	Pior 7 (5%)
	Ausente	Presente
4 Perturbação do paladar	144 (99%)	1 (1%)
5 Dor de cabeça	133 (92%)	12 (8%)
6 Parestesia craniana	143 (97%)	2 (1%)
7 Otite Média	145 (100%)	?
8 Voz anasalada	144 (99%)	1 (1%)
9 Insuficiência velopalatina	145 (100)	?
10 Fístula liquórica	140 (97%)	5 (4%)
11 Meningite	134 (92%)	11 (8%)
12 Epistaxe	143 (97%)	2 (2%)

Para avaliar o impacto da abordagem cirúrgica na evolução clínica dos pacientes foram obtidos os dados qualitativos relativos à descarga pós-nasal (0 = ausente; 1 = leve; 2 = grave), ao fluxo nasal (0 = igual; 1 = melhor; 2 = pior), ao olfato (0 = preservado; 1 = hiposmia; 2 = anosmia) e ao paladar (1 = presente; 2 = ausente). Também foi obtido dos pacientes os sintomas clínicos de dor de cabeça, parestesia craniana, comorbidades e morbidades pós-operatórias, um quando presente ou dois quando ausente.

Para traçar o perfil epidemiológico dos indivíduos obtiveram-se os dados relativos a idade, sexo e diagnóstico histopatológico da lesão.

Análise estatística

A análise estatística descritiva e analítica foi feita no software SYSTAT 12. Foram feitas análises descritivas para descrever as caraterísticas sociodemográficas (sexo e idade), os procedimentos cirúrgicos e os métodos de reconstrução (tabela 1), as comorbidades (tabela 2) e os sintomas pós-operatórios (tabela 3). Posteriormente foram feitas análises de árvore de classificação e regressão (Classification and Regression Trees - CART) no software TreesPlus. A árvore de classificação e regressão (CART) univariada (somente uma variável dependente) foi usada para avaliar a interação entre o tempo necessário à eliminação definitiva de crostas nasais (variável dependente) com as variáveis independentes das técnicas cirúrgicas e comorbidades (fig. 1). A análise também identificou a importância das variáveis independentes dentro de cada modelo desenvolvido (fig. 2). A curva de aprendizado foi feita com o tempo de crostas nasais e o ano em que a cirurgia foi feita em uma regressão linear (fig. 3). Com relação ao R2, o valor quanto mais próximo de um representa um relacionamento positivo.

Figura 1
Percentual de importância das variáveis independentes como o ‘‘método de reconstrução’’ (100%) e tipo de ‘‘procedimento cirúrgico’’ feito (33,85%) na interação com o tempo eliminação de crostas nasais, conforme a análise CART.

Resultados

Perfil dos indivíduos

O estudo foi conduzido com 145 pacientes com 47,7 ± 17,6 anos, 79 (54%) homens e 66 (46%) mulheres. O diagnóstico, os procedimentos cirúrgicos e métodos de reconstrução são mostrados na tabela 1, enquanto que as comorbidades apresentadas pelos indivíduos são mostradas na tabela 2.

Morbidades no fim do seguimento

As morbidades apresentadas pelos indivíduos no fim do estudo são mostradas na tabela 3. Além desses foram registrados dois óbitos no pós-operatório tardio por complicações infecciosas intracranianas.

Tempo necessário à eliminação definitiva de crostas nasais

A média da ausência de crostas nesta coorte foi de 124,45 dias (95% CI 119,50-129,39). O tempo médio de crosta relativo aos principais acessos cirúrgicos foram de 123 dias (95% CI 112,92-133,07) nos procedimentos transselar e 118 dias (95% CI 113,57-124,12) nos transselar com a feitura da turbinectomia média à direita.

Entre os métodos de reconstrução usados, o retalho nasoseptal teve o menor tempo médio de crostas (=131 dias, 95% CI 125.9-136.1) em comparação ao retalho nasoseptal com enxerto de fáscia e gordura com 145 dias (95% CI 127.3-162.7).

Figura 2
Árvore de Classificação e Regressão (CART) para as variáveis independentes com relação ao grau de importância sobre o tempo médio de eliminação de crostas nasais pós-operatórias. A, Pacientes que usaram o retalho nasoseptal com enxerto de fáscia e gordura foram os que por mais tempo tiveram crostas nasais (média de 79,3 dias). B, Pacientes que sofriam de rinite alérgica e tabagismo necessitaram de um tempo médio para eliminar as crostas nasais de, respectivamente, 82,7 e 80 dias. Variabilidade explicada = 94%.

Analisando o tempo médio para eliminação de crostas nasais pós-operatórias a variável independente commaior importância no modelo de classificação e regressão (CART) foi a ‘‘técnica de reconstrução’’ da base do crânio (100%), seguida pela técnica do ‘‘acesso cirúrgico’’ com apenas 33,8% de importância relativa (fig. 1). Dessa forma foi confeccionada uma árvore de classificação e regressão (CART) que analisou a técnica de reconstrução da base do crânio e o tipo de acesso cirúrgico. Observou-se que aqueles pacientes que tiveram a reconstrução da base do crânio com o retalho nasoseptal associado ao enxerto de fáscia lata e gordura, independentemente do tipo de acesso cirúrgico, necessitaram do maior tempo médio para a eliminação de crostas nasais (= 79,1 dias) (fig. 2). Essa mesma análise (CART) entre o tempo médio de eliminação de crostas nasais e comorbidades demonstrou que a rinite alérgica foi a comorbidade associada que mais tempo médio necessitou para que os pacientes ficassem livres de crostas nasais pós-operatórias. Com resultado aproximado, os pacientes tabagistas necessitaram de 80 dias em média para a eliminação de crostas nasais.

Figura 3
Tempo de eliminação de crostas nasais e o ano da cirurgia. A regressão linear da curva de aprendizado feita não apresentou relação estatística importante (R2 = 0.004).

As variáveis diabetes, hipertensão e doença de Cushing apresentaram baixa importância relativa no modelo e, portanto, não estão representadas na árvore (fig. 2).

A regressão linear da curva de aprendizado feita com o tempo de eliminação de crostas nasais e o ano em que a cirurgia foi feita, não apresentou qualquer relação (R2 = 0,004) (fig. 3).

Discussão

A prevalência de macroadenomas hipofisários na população mundial é de quatro casos a cada 100.000 indivíduos.⁵ Apesar de os outros tumores da base anterior base do crânio apresentarem índices de acometimento semelhantes,⁶ nossa amostra provém de um sistema público de assistência à saúde falho no diagnóstico precoce, o que contribui para o aumento da prevalência de lesões maiores como o macroadenoma hipofisário. Lesões assintomáticas e pequenas muitas vezes não são diagnosticadas além de perderem prioridade em filas cirúrgicas.

A reconstrução da base do crânio com retalhos vascularizados é uma das formas mais confiáveis para reduzir os índices de fístula liquórica abaixo de 5%.⁷ Sempre optamos por confeccionar o retalho nasoseptal independentemente do tamanho do tumor, o que está associado a um baixo índice de fístulas (3%) em nossa amostra. Na maioria das vezes a imprevisibilidade de ocorrência de fístulas liquóricas e o inevitável trauma da mucosa septal posterior justificam o maior uso desse método de reconstrução da base do crânio.

O espectro da morbidade nasal no pós-operatório de tumores da base do crânio já está muito bem descrito na literatura.² O sintoma de descarga pós-nasal é mais comum em pacientes com doença inflamatória crônica nasosinusal submetidos a cirurgia endoscópica. Esses foram excluídos desta amostra, o que demonstra o baixo índice desda queixa neste estudo.

Em uma análise prospectiva de 775 pacientes, Pade e Hummel⁸ observaram que somente 7% a 9% dos pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas nasosinusais reduziram sua capacidade olfativa. Índice semelhante foi alcançado em nossa análise (9,7%), o que demonstra os cuidados intraoperatórios da técnica cirúrgica em preservar o epitélio olfatório das conchas superiores e septo nasal posterior próximos a placa cribiforme.

A melhoria do fluxo nasal está associada à automática correção de desvios septais para se acessar a base do crânio. Dessa forma houve uma melhoria na percepção do fluxo nasal de 13% dos pacientes operados. Van Zijl et al. (2017)⁹ demonstram que indivíduos assintomáticos melhoram a média do NL-NOSE score de 70.0 no pré operatório para 20.0 no pós-operatório em relação ao fluxo de ar nasal após a correção anatômica nasal. Dessa forma a septoplastia deve ser sempre considerada uma opção para indivíduos com desvios obstrutivos na melhoria da qualidade de vida.

O registro elevado de casos de meningite (7%) nessa coorte pode ser justificado pela complexidade de alguns tumores com diagnóstico tardio e a dificuldade de assistência médica básica a pacientes com doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial. Em uma análise de 2005 pacientes, Lai et al.⁴ apresentaram uma incidência de meningite de 1,8% e naqueles pacientes que apresentaram fístulas liquóricas o índice aumentou para 13%. Os fatores de risco independentes para infeçcão pós-operatória são gênero masculino, história prévia de cirurgia nasal ou neurológica, shunt ventrículo peritoneal e procedimentos complexos intradurais¹⁰ que não apresentaram associação estatística nesta amostra.

Apesar de a técnica cirúrgica usada parecer um fator determinante no número de dias de crostas, o método de reconstrução demonstrou-se o mais preditor do tempo médio de eliminação de crostas. O uso do retalho nasoseptal com enxerto de fáscia e gordura na base do crânio é indicado quando ocorre fístula diafragmática selar. A predisposição à ocorrência de fístulas aumenta conforme a complexidade e o tamanho do tumor, determina maior tempo cirúrgico, maior manipulação nasosinusal, além da confeçcão de um retalho nasoseptal que expõe maior área do septo nasal. Dessa forma esses fatores aumentariam a atividade cicatricial inflamatória local, justificariam a maior formação de crostas nasais.

Várias revisões²,¹¹,¹² sobre o uso de enxertos autólogos de gordura para a reconstrução da base do crânio demonstram elevados índices de sucesso na reparação de fístula e citam que a única complicação envolvida foram hematomas e seroma no sítio doador. Pant et al. (2010)¹³ observaram que a média de duração de crostas nas fossas nasais foi de 126 dias, porém o uso do retalho nasoseptal não afetou a duração de crostas quando comparado com os casos que não usaram o mesmo retalho na reconstrução da base do crânio. Talvez uma limitação do nosso estudo estaria na não inclusão de dados sobre o tamanho dos eixos tumorais, o que facilitaria a melhor compreensão dos mecanismos de epitelização da mucosa nasosinusal.

A cicatrização é um processo altamente coordenado que envolve a formação de coágulos, reação inflamatória, resposta imune e finalmente a remodelação e maturação tecidual.¹⁴ Modelos experimentais de análise histológica da mucosa nasal demonstram que a exposição à fumaça de cigarros promove efeitos oponentes ao processo de cicatrização como a perda de cílilos celulares, fibrose, proliferação de globet cells e hipertrofia epitelial e subepitelial.¹⁵ Entre vários estudos que envolveram a morbidade nasal na literatura médica²,¹⁶,¹⁷ poucos citam a rinite alérgica como um fator predisponente a maior formação de crostas nasais. Em pacientes com rinite alérgica e tabagistas deve ser sempre considerado o uso de retalhos nasoseptais contralaterais reversos¹⁸ que cobrem o septo nasal exposto após a confeçcão do retalho nasoseptal, diminuem a formação de crostas nasais e minimizam morbidades pós-operatórias. Além disso, os cuidados pós-operatórios devem ser aprimorados em pacientes tabagistas e com rinite alérgica. As orientações sobre a irrigação da cavidade nasal com sprays de soluções salinas e pomadas com antibióticos devem ser propostas precocemente no pós-operatório.¹⁹ Da mesma forma, visitas ao consultório para o debridamento videoendoscopico devem ser iniciadas já no sétimo dia pós-operatório e seguidas semanalmente até a completa eliminação de crostas da cavidade nasal.²⁰

O tempo médio de eliminação de crostas não se alterou ao longo dos anos em que os procedimentos foram feitos, demonstrou o adequado treinamento da equipe desde os seus primórdios cirúrgicos, segue protocolos internacionais e sempre se atualiza sobre as inovações técnicas ligadas à cirurgia endoscópica nasosinusal há mais de uma década. No entanto, considera-se que é preciso melhorar o acesso da nossa população ao diagnóstico precoce de tumores selares.

Conclusão

O debridamento nasal e irrigações nasais com soluções salinas devem ser mais frequentes e eficazes em pacientes com rinite alérgica, tabagistas e os que usaram o retalho nasoseptal e enxerto de fáscia lata com gordura autóloga.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Dez 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  30 Ago 2019
• Aceito
  25 Fev 2020
• Publicado
  11 Abr 2020