Fatores associados à dificuldade de acesso aos serviços de saúde pela população idosa: Pesquisa Nacional de Saúde, 2019Resumo
Objetivou-se analisar os fatores associados à dificuldade de acesso aos serviços de saúde pela população idosa. Estudo transversal, analítico, com dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2019, realizada em 2019 e 2020 com amostra aleatória de 22.728 idosos. O desfecho foi a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, medida pela procura dos serviços e o não atendimento, ou quando não procurou mas teve necessidade e não compareceu devido a dificuldades individuais. As exposições foram as características sociodemográficas, posse de plano de saúde, condições de saúde e incapacidade funcional. Foi empregada regressão logística múltipla, considerando nível de significância de 5%. Foi utilizado o programa Stata 17. A maioria dos idosos era do sexo feminino, na faixa etária de 60 a 69 anos. A prevalência de dificuldade de acesso foi de 13,7% (IC95%: 13,0-14,5). Ser do sexo feminino, morar na zona urbana, ter acidente vascular encefálico, doença pulmonar e/ou problemas crônicos na coluna, ter estado de saúde regular, ruim ou muito ruim e incapacidade para atividades básicas da vida diária foram associados a uma maior chance de dificuldade de acesso.
Palavras-chave:
Acesso aos serviços de saúde; Idoso; Pesquisa Nacional de Saúde; Atenção primária à saúde
Abstract
The objective was to analyze the factors associated with difficulty in accessing healthcare services among older population. This is a cross-sectional, analytical study using data from the 2019 National Health Survey, conducted between 2019 and 2020 with a random sample of 22,728 older adults. The outcome was the difficulty in accessing healthcare services, measured by seeking services but not being attended to, or when services were not sought despite a need due to individual difficulties. The exposures were sociodemographic characteristics, health insurance coverage, health conditions, and functional disability. Multiple logistic regression was employed, considering a 5% significance level. Stata 17 was used for the analysis. The majority of older adults were female, aged between 60 and 69 years. The prevalence of difficulty in accessing services was 13.7% (95%CI: 13.0-14.5). Being female, living in urban areas, having a cerebrovascular accident, pulmonary disease and/or chronic back pain, having fair, poor, or very poor health status, and disability in performing basic activities of daily living (BADLs) were associated with a higher likelihood of difficulty in accessing healthcare services.
Key words:
Access to healthcare services; Older adult; National Health Survey; Primary health care
Resumen
Este estudio tuvo como objetivo analizar los factores asociados a la dificultad de acceso a los servicios de salud por parte de la población adulta mayor. Estudio transversal, analítico, con datos de la Encuesta Nacional de Salud 2019, realizada entre 2019 y 2020 con una muestra aleatoria de 22.728 personas mayores. El resultado fue la dificultad de acceso a los servicios de salud, medida por la demanda de servicios y no recibirlos, o cuando la persona no los buscó pero los necesitaba y no acudió por dificultades individuales. Las exposiciones fueron características sociodemográficas, posesión de seguro de salud, condiciones de salud y discapacidad funcional. Se utilizó regresión logística múltiple, considerando un nivel de significancia del 5%. Se utilizó Stata 17. La mayoría de las personas mayores eran mujeres, con edades comprendidas entre 60 y 69 años. La prevalencia de dificultad de acceso fue de 13,7% (IC 95%: 13,0-14,5). Ser mujer, vivir en un área urbana, haber sufrido un accidente cerebrovascular, una enfermedad pulmonar y/o problemas crónicos de columna, tener una salud regular, mala o muy mala y no poder realizar actividades diarias básicas se asociaron con una mayor probabilidad de tener dificultades para acceder a la atención sanitaria.
Palabras clave:
Acceso a los servicios de salud; Anciano; Encuesta Nacional de Salud; Atención primaria de salud
Introdução
Nos últimos anos vem ocorrendo a expansão da rede pública de saúde, especialmente por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), com ampliação do acesso às consultas médicas e redução das internações por algumas doenças, por outro lado, ainda persistem diversos desafios, principalmente quanto à oferta e à melhoria da qualidade do cuidado1.
O envelhecimento populacional implica maiores demandas por acesso aos serviços de saúde, sendo um potencial desafio para os profissionais e o sistema de saúde2,3, isso porque observam-se maiores prevalências de doenças crônicas associadas à idade, gerando maior ocorrência de incapacidades para atividades de vida diária, pior qualidade de vida, mortalidade prematura e, consequentemente, maior demanda por serviços de saúde entre essa população4,5, o que ocasiona um grande custo para o sistema de saúde. Essa condição reforça a necessidade de garantir o acesso aos serviços, a fim de promover saúde e prevenir doenças e suas complicações, e manter um monitoramento contínuo e permanente das condições de saúde, visando enfrentar as dificuldades do envelhecimento3,4,6.
O acesso aos serviços de saúde inclui desde a oferta de serviços até a demanda do usuário pelo serviço, envolvendo também a compreensão e as condições individuais para a procura de serviços de saúde7. Já a utilização de serviço de saúde é caracterizada pela garantia do atendimento, ou seja, refere-se à parcela da população que procurou o serviço de saúde e obteve êxito, podendo ser resultado da motivação individual e do comportamento de buscar esse serviço, sendo a comprovação de que o acesso foi alcançado5.
Estudos prévios evidenciaram que fatores sociodemográficos, clínicos e de saúde como não ter companheiro, não saber ler, ter autopercepção negativa da saúde e fragilidade foram associados com o acesso aos serviços de saúde entre as pessoas idosas2. Além disso, as desigualdades socioeconômicas são apontadas como importantes determinantes do acesso aos serviços de saúde na maior parte das populações, inclusive no Brasil8.
Assim, fatores sociodemográficos têm íntima relação com o acesso aos serviços em saúde, sendo um tema de interesse por sua contribuição para o desenvolvimento de políticas de promoção da equidade e a redução das desigualdades de acesso. Portanto, exige uma análise fidedigna da atenção à saúde da pessoa idosa, como as possíveis diferenças por sexo, cor de pele, faixa etária e região de residência4,5.
Por outro lado, a maioria das pesquisas anteriores sobre esse objeto analisam o acesso aos serviços de saúde apenas pela utilização dos serviços, sem considerar a necessidade do usuário e o não atendimento de sua demanda devido às dificuldades individuais que antecedem o uso dos serviços, como aspectos geográficos, dificuldades financeiras e incompatibilidade de horários com o serviço, sendo o acesso medido por meio das pessoas que estão presentes, já utilizando o serviço, ou que tiveram dificuldade de uso no próprio serviço, o que é apenas uma dimensão do acesso2,9.
Além disso, apesar de a relação de fatores sociodemográficos, posse de plano de saúde, condições crônicas e incapacidade com a utilização dos serviços de saúde ter se tornado alvo de alguns estudos2,10, nota-se que grande parte deles não utiliza amostra de base nacional representativa da população brasileira ou que seja voltada especificamente à população idosa que vive em comunidade10. Desse modo, este estudo utiliza como fonte de dados a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019, que é um inquérito de saúde de base domiciliar cuja amostra é representativa da população brasileira.
Considerando essas lacunas e compreendendo que o acesso aos serviços envolve além da oferta do serviço, a necessidade individual de busca dos serviços, esta pesquisa objetiva analisar os fatores associados à dificuldade de acesso aos serviços de saúde pela população idosa.
Metodologia
Estudo de prevalência, analítico e de abordagem quantitativa que utilizou dados secundários da PNS de 2019. A PNS é um inquérito epidemiológico de base domiciliar que descreve a situação de saúde da população e subsidia as práticas assistenciais à saúde. Foi utilizada a amostragem por conglomerados em três estágios: as unidades censitárias formaram o primeiro estágio; os domicílios compuseram o segundo; e os moradores de 15 anos ou mais de idade compuseram as unidades do terceiro estágio11.
Foi selecionado um morador adulto (pessoa com 15 anos ou mais) por meio de amostragem aleatória simples por domicílio, com o objetivo de inquirir sobre temas específicos de saúde. Nos domicílios com moradores idosos, responderam ao questionário específico sobre a saúde da pessoa idosa ou foi respondido pelo morador responsável pelo domicílio, ou proxy11.
A PNS utilizou uma amostra de 90.846 pessoas que responderam à entrevista individual. Neste estudo foram incluídos apenas as pessoas idosas (indivíduos com 60 anos ou mais) de todos os estados brasileiros. Foram excluídos os adultos, adolescentes e proxys. Assim, a amostra empregada foi de 22.728 pessoas idosas, selecionadas por amostragem aleatória simples em todos os estados do Brasil e residentes em domicílios.
A coleta de dados ocorreu de agosto de 2019 a março de 2020. Os dados foram obtidos por agentes de coleta do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), após treinamento prévio por intermédio dos coordenadores de unidades estaduais. A coleta foi feita por meio de um dispositivo móvel de coleta12.
O IBGE segmentou os dados coletados em questionários divididos em módulos; a PNS de 2019 foi composta por 26. Portanto, para este estudo foram utilizados os seguintes módulos: Módulo C (características gerais dos moradores); Módulo D (características da educação dos moradores); Módulo Q (doenças crônicas); Módulo J (utilização de serviços de saúde); Módulo I (cobertura de serviços de saúde); Módulo H (atendimento médico) e Módulo K (saúde da pessoa idosa)11.
Para análise dos dados, utilizou-se a versão 17 do Statistical Software for Professional (Stata) e as funções do módulo survey para amostras complexas. Foram calculadas as prevalências e o intervalo de 95% de confiança (IC95%) da variável dificuldade de acesso aos serviços de saúde estratificadas por: sexo (masculino; feminino), faixa etária (60-69; 70-79; 80 ou mais); nível de escolaridade (12 anos ou mais; 9-11 anos; 0-8 anos), estado civil (com companheiro; sem companheiro), índice socioeconômico (classe A ou B; classe C, D ou E), região de moradia (Sudeste; Sul; Centro-oeste; Norte e Nordeste); e zona de moradia (urbana; rural).
As variáveis de exposição foram as características sociodemográficas e as condições de saúde autorreferidas: diabetes; doenças do coração (infarto, angina e insuficiência cardíaca); hipertensão arterial sistêmica; acidente vascular cerebral (AVC), artrite ou reumatismo; problema crônico na coluna (lombalgia ou dor ciática, problemas vertebrais ou discais); câncer; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou enfisema pulmonar ou qualquer doença crônica pulmonar e doença renal crônica, dicotomizadas em sim ou não; estado de saúde autorreferido (bom e muito bom ou ruim e muito ruim) e incapacidade funcional para pelo menos uma dentre cinco atividades básicas ou pelo menos uma dentre sete atividades instrumentais de vida diária (ABVD e AIVD).
O desfecho foi a dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Essa variável possibilitou identificar dificuldades de acesso que antecedem a utilização do serviço13. Para sua construção, foram utilizadas três perguntas da PNS: a) Nas duas últimas semanas, procurou algum lugar, serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado à própria saúde? b) Nessa primeira vez em que procurou atendimento de saúde, foi atendido? c) Nas duas últimas semanas, por que motivo não procurou atendimento de saúde?
Considerou-se que o indivíduo teve dificuldade de acesso quando procurou os serviços de saúde e não foi atendido ou quando não procurou mas teve necessidade e não compareceu devido a quaisquer das dificuldades a seguir: falta de dinheiro; local do atendimento era distante ou de acesso difícil; horário do atendimento era incompatível; estabelecimento de saúde não dispunha de especialista adequado para a necessidade; o atendimento era demorado; achou que não tinha direito; não tinha quem o acompanhasse; não gostava dos profissionais do estabelecimento; greve do serviço de saúde; dificuldade de transporte13. Assim, atribuiu-se a essa variável valor igual a 1 se o indivíduo teve dificuldade de acesso, e 0 caso contrário. Foram realizadas análises descritivas e estimadas as prevalências do desfecho com respectivos IC95% segundo características sociodemográficas.
Para avaliar a associação entre as exposições com o desfecho, foi empregado uma etapa bivariada por meio do teste de qui-quadrado, a fim de verificar possíveis diferenças nas distribuições das proporções. A partir disso, as variáveis que apresentaram um p-valor < 0,20 foram consideradas aptas para o modelo de regressão logística múltiplo. A medida de associação foram as odds ratio (OR), sendo calculadas as não ajustadas e ajustadas por todas as exposições no modelo.
Na análise múltipla foi utilizado o método stepwise, por meio do critério forward, em que as variáveis selecionadas na etapa bivariada foram inseridas uma a uma em cada modelo. Esse método foi escolhido por permitir selecionar o melhor subconjunto de variáveis explicativas de forma rápida e sequencial, adicionando ou removendo variáveis em cada passo. Assim, a introdução das variáveis começou pelo desfecho, depois foram introduzidas as exposições de interesse. As variáveis que permaneceram associadas com um nível de significância menor que 5% conforme o teste de Wald fizeram parte do modelo final ajustado.
Para conferir o ajuste dos modelos individuais finais foi utilizado o teste de Wald para o módulo svy. Nas análises descritivas, bivariadas e múltiplas foram utilizados pesos amostrais para calibração do desenho amostral complexo.
Por se tratar de uma pesquisa que utilizou dados secundários da PNS 2019, dispensa aprovação em comitê de ética. Os dados disponibilizados pelo IBGE garantem o sigilo e anonimato dos participantes. Assim, este estudo atende aos requisitos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que garante a confidencialidade e o anonimato aos participantes, respeitando os princípios éticos14.
Resultados
A maioria das pessoas idosas era do sexo feminino (55,5%; IC95%: 54,5-56,5), com faixa etária entre 60 e 69 anos (54,8%; IC95%: 53,8-55,8); cor branca (51,3%; IC95: 50,2-52,4); a maioria não tinha companheiro (56,7%; IC95%: 55,7-57,8); com escolaridade de 0 a 8 anos (70,4%; IC95%: 69,2-71,5); de classe socioeconômica C, D ou E (84,7%; IC95%: 83,5-85,7); residiam em sua maioria na zona urbana (85,5%; IC95%: 84,8-86,1) e no Sudeste (47,3%; IC95%: 46,3-48,4) (Tabela 1).
A prevalência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde entre as pessoas idosas foi de 13,7% (IC 95%: 13,0-14,5), sendo maior entre as mulheres, 15,2% (IC 95%: 14,1-16,3); com 60 a 69 anos (14,1% IC95%: 13,1-15,2); cor de pele parda, 15,6 (IC95%:13,5-18,1); sem companheiro, 14,0% (IC95%: 13,0-15,0); com baixa escolaridade - 0 a 8 anos de estudo, 13,8% (IC95%: 12,9-14,8); e baixo nível socioeconômico - C, D ou E, 13,8% (IC95%: 13,0-15,0), entre residentes em zona urbana, 14,2 (IC 95%: 13,3-15,1) e do Sul, 14,9 (IC 95%: 13,3-16,5) (Tabela 1).
Entre os estados, a maior prevalência do desfecho foi no Distrito Federal (19%; IC95%: 14,0-25,2), seguido de Tocantins (17,4%; IC95%: 14,1-21,3), Roraima (17%; IC95%: 12,7-22,3), Acre (16,4%; IC95%: 13,1-20,3), Rio de Janeiro (16,1; IC95%: 14,2-18,2), Rio Grande do Sul (15,7; IC95%: 13,3-18,5) e Amazonas (15,6%; IC95%: 12,3-19,5), sem diferenças estatisticamente significativas para dificuldade de acesso aos serviços de saúde entre os estados (p = 0,0910) (Figura 1).
Distribuição da prevalência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde entre pessoas idosas. Brasil, 2019.
Na análise múltipla ajustada, permaneceram associados positivamente à dificuldade de acesso aos serviços de saúde pela população idosa: ser do sexo feminino (OR = 1,23; IC95%: 1,09-1,40), ter de 60 a 69 (OR = 1,41; IC95%: 1,16-1,70) e entre 70 a 79 anos ( OR = 1,28; 1,06-1,54), residir em zona urbana (OR = 1,31; IC95%: 1,12-1,54), ter sofrido AVC (OR = 1,32; IC95%: 1,04-1,68), ter problema crônico da coluna (OR = 1,41; IC95%: 1,25-1,60), ter doença pulmonar (OR = 1,50: 1,05-2,15) ter estado de saúde autorreferido regular, ruim ou muito ruim (OR = 1,50; IC95%: 1,32-1,71) e ter incapacidade para pelo menos uma ABVD (OR = 1,55; IC95%: 1,28-1,88) (Tabela 2).
Discussão
Ao considerar que o conceito de acesso aos serviços de saúde não envolve apenas a utilização dos serviços, esta pesquisa se diferencia dos estudos já publicados pelo fato de considerar o acesso aos serviços de saúde para além do uso dos serviços, mas também a demanda por esses serviços e as dificuldades decorrentes de barreiras individuais de acesso, como dificuldades financeiras, geográficas ou de falta de oferta do serviço devido à incompatibilidade de horários e à falta de profissionais no serviço2,15,16.
O presente estudo identificou que aproximadamente 14 a cada 100 pessoas idosas tiveram dificuldades de acesso. Além disso, nossos resultados mostram que a prevalência de dificuldade de acesso é diferente a depender de sexo, faixa etária, zona de moradia, presença de doenças crônicas, estado de saúde autorreferido e presença de incapacidade para ABVD.
Estudo longitudinal realizado com pessoas idosas apontou uma maior prevalência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde: 33,0%2. Por outro lado, outro resultado semelhante ao nosso foi encontrado no Chile, em que 12,3% das pessoas idosas alegaram não ter acesso adequado aos serviços do país17.
Diferentemente do presente estudo, pesquisa de base populacional a partir dos dados da PNS de 2013 com a população geral identificou que a prevalência do acesso precário aos serviços de saúde entre a população brasileira foi de 18,1%, permitindo inferir que a dificuldade de acesso pode ter reduzido discretamente no país de 2013 para 2019, pois considerou-se como acesso precário aos serviços de saúde o fato de não ter sido atendido na última vez que procurou o serviço e não ter tentado um novo atendimento por barreiras de acesso18.
Pesquisas prévias já observaram que as características geográficas e territoriais, a escassez de transporte público, a violência no território, o excesso de demanda, a cobrança de produtividade dos profissionais de saúde e a falta de apoio familiar e de vínculo entre profissional e usuário também foram apontados como barreiras relacionadas à dificuldade de acesso aos serviços de saúde19.
A insuficiência de profissionais, sobretudo médicos, é outra grande barreira de acesso aos serviços entre os idosos, o que repercute em empecilhos para se conseguir vagas nos serviços, acarretando demora nos atendimentos5, o que pode se justificar pelos cortes orçamentários feitos na saúde pública9.
Nesta pesquisa, observamos que o público feminino tem maior chance de dificuldade de acesso, corroborando outro estudo prévio2. Provavelmente, devido à maior procura pelos serviços de saúde pelo público feminino, o que se relaciona a questões culturais e de gênero, pois sabe-se que os cuidados preventivos são frequentemente associados ao gênero feminino. Além disso, as mulheres apresentam maior expectativa de vida e maior número de morbidades, subentendendo também maior frequência de multimorbidade e, consequentemente maior demanda por serviços de saúde. Estudos prévios também apontam esses possíveis fatores e observam maior dificuldade de acesso entre as mulheres20-23.
Nesta pesquisa, idosos mais jovens, entre 60 e 69 anos de idade, tiveram maior chance de apresentar dificuldades de acesso aos serviços de saúde. Estudo semelhante conduzido em São Paulo demonstrou que os idosos mais jovens utilizam menos os serviços de saúde, podendo indicar maior dificuldade de acesso a esses serviços. Esse dado provavelmente está relacionado à inserção desses indivíduos no mercado de trabalho e com um horário incompatível com o atendimento na ESF. Uma possível justificativa para tal dificuldade é que provavelmente esses indivíduos ainda estão inseridos no mercado de trabalho, podendo dificultar o acesso aos serviços de saúde24. Além disso, pessoas idosas de maior idade podem ter necessidades de cuidados domiciliares em maior escala, e por terem maiores prevalência de incapacidades, podem não buscar com tanta frequência os serviços de saúde e serem dependentes de atenção domiciliar.
É importante destacar que o avançar da idade aumenta a probabilidade de ocorrência de multimorbidade, refletindo-se na crescente procura por serviços de saúde e no aumento de incapacidades. A multimorbidade em pessoas idosas com 80 anos ou mais é um importante indicador da utilização de serviços e deve ser considerada no planejamento das ações dos gestores25.
Nesta pesquisa, as pessoas idosas que residem em zona urbana tiveram maior chance de ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde do que os que vivem na zona rural. Talvez esse resultado possa ser explicado pelo fato de que, quanto maior o porte e desenvolvimento socioeconômico de um município no Brasil, menor é a cobertura de atenção primária à saúde (APS) oferecida pelo SUS26. Assim, zonas urbanas são maiores e mais desenvolvidas e tendem a ter menores coberturas de APS, com maior frequência de assistência suplementar. Acrescenta-se que, nesta pesquisa, utilizou-se majoritariamente o acesso aos serviços ofertados no SUS via APS.
Além disso, existe um maior quantitativo de pessoas idosas na zona urbana e, em certas regiões do país com maior desenvolvimento social, pode estar havendo uma lacuna com o não oferecimento de uma maior cobertura assistencial pelo SUS, especialmente para as pessoas idosas de menor nível socioeconômico. Esse resultado também pode ter relação com dificuldades em buscar os serviços de saúde em decorrência do horário de trabalho, que pode estar coincidindo com o do atendimento da ESF. Por outro lado, em estudo realizado com pessoas idosas da zona rural, observou-se que houve maior frequência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde nessas áreas27.
Pessoas idosas da zona urbana podem encontrar dificuldades de acesso aos serviços de saúde por questões de incompatibilidade de horário, quantidade insuficiente de vagas, equipamentos de saúde insuficientes pelo SUS e atendimento demorado26,28, podendo estar sujeitos a situações de maior vulnerabilidade21.
Estudos também apontam que o fato de apresentar alguma condição crônica pode estar associado à maior procura por serviços de saúde29. Por outro lado, o aumento das doenças crônicas entre as pessoas idosas intensifica o surgimento de limitações, refletindo-se em maior dificuldade para acessar os serviços de saúde20,24,30.
O presente estudo encontrou associação positiva entre AVC e dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Os idosos que tiveram AVC podem apresentar algumas sequelas de locomoção, dificultando seu acesso aos serviços de saúde. Divergindo desses achados, estudo prévio, de menor amostra, não identificou tal associação2. Por outro lado, evidências longitudinais apontam que esses indivíduos acabam não conseguindo realizar a reabilitação devido à dificuldade encontrada para conseguir acesso aos serviços de saúde, seja por falta de vagas, encaminhamentos, transporte etc.31 Além disso, residir na zona rural, a própria dispersão territorial e as altas demandas da equipe também dificultam o acesso desses usuários, refletindo-se na fragilidade da gestão do cuidado com esses indivíduos32.
Este estudo revelou que os idosos que apresentam problemas crônicos na coluna tiveram maior chance de ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde do que os que não apresentavam. Possivelmente, em razão das limitações físicas em decorrência dessa condição, que pode ser incapacitante. Além disso, ter lombalgia pode ser associar à dificuldade de conseguir atendimento nos serviços de saúde, sobretudo no serviço fisioterapêutico, levando-os a buscar outras formas de conter a dor, entre elas o uso de medicamentos, cinta abdominal e outras estratégias de repouso33.
Esta pesquisa observou que a chance de ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde foi maior nos participantes que referiram ter doença pulmonar, quando comparados aos que não têm essas doenças. Possivelmente esses indivíduos demandam os serviços de saúde com maior frequência, em decorrência de agudizações e exacerbações do quadro crônico respiratório, portanto podem encontrar com maior frequência dificuldade de acesso. Estudo realizado nas regiões Nordeste e Sudeste revelou que precisar ir várias vezes ao serviço até obter o diagnóstico e começar o tratamento, problemas de deslocamento, necessidade de transporte motorizado e gastos com o transporte foram as principais dificuldades relatadas para o acesso do diagnóstico da tuberculose34.
A dificuldade de acesso aos serviços de saúde em decorrência de doença pulmonar também foi bastante evidenciada durante a pandemia de COVID-1935. Devido ao estigma criado em relação à doença, esses indivíduos encontraram dificuldades de acesso aos serviços de saúde, o que se refletiu em baixa aderência ao tratamento, dificuldades de rastreamento e monitoramento dos usuários doentes e maiores chances de transmissibilidade da doença36.
Outro resultado importante evidenciado foi que ter estado de saúde regular, ruim ou muito ruim pode aumentar a chance de ter dificuldade de acesso, quando comparado a ter um estado de saúde bom ou muito bom. Provavelmente as pessoas que se autoavaliam com um estado de saúde regular, ruim ou muito ruim apresentam maior ocorrência de múltiplas doenças crônicas e, consequentemente, manifestam maior necessidade de utilização dos serviços de saúde, de forma que acabam encontrando maiores dificuldades de acesso. Estudo prévio também encontrou essa associação2.
Uma explicação para essa associação é que a autoavaliação de saúde ruim se reflete no aumento da busca pelos serviços de saúde9. Assim, possivelmente esses indivíduos já apresentam declínio funcional, problemas de saúde ou outra condição que demandam mais buscas pelos serviços de saúde2.
Além disso, idosos que têm incapacidade para ABVD podem ampliar a chance de dificuldade de acesso, se comparado aos que não têm dependência funcional, possivelmente devido ao comprometimento motor e à perda da autonomia e dependência. Pesquisa prévia revelou que entre as pessoas idosas com incapacidade em ABVD, apenas uma pequena minoria recebera consulta domiciliar no último ano, sugerindo que esses sujeitos encontram dificuldades de acesso aos serviços de saúde37. Outro estudo de base domiciliar também observou relação entre o estado funcional e a utilização dos serviços de saúde nessa população38.
Resultados semelhantes foram relatados em uma revisão sistemática que apontou que apresentar limitações para realizar as atividades de vida diária está associado à utilização dos serviços de saúde39. Assim, pessoas idosas com declínio funcional apresentam, em sua maioria, maiores dificuldades de acesso a serviços básicos de saúde40,41.
Desse modo, é fundamental que as políticas de saúde garantam o acesso aos serviços de saúde de forma equânime e universal, como estabelecido na Lei nº 8.080, que destaca como dever do Estado a garantia da saúde, a execução de políticas voltadas à diminuição de agravos à saúde e o acesso igualitário e universal às ações que envolvam a promoção, proteção e recuperação da saúde42.
Além disso, há a necessidade de melhorar a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS), pactuando ações intersetoriais, a fim de proporcionar e maximizar a oportunidade de utilização dos serviços, tendo em vista as barreiras individuais de acesso aos serviços. A Portaria nº 4.279/2010 do Ministério da Saúde (MS) apresenta a estratégia de organização da RAS como meio de organizar os serviços de saúde, através de um sistema de referência e contrarreferência (RCR) que permite uma comunicação entre os serviços de saúde, formando as linhas de cuidado, com o objetivo de garantir a integralidade do cuidado por meio de fluxos43. Além desses dispositivos legais, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa fundamenta as ações direcionadas a uma atenção integral à saúde da população idosa, sinalizando também a necessidade de ampliação do acesso aos serviços de forma contínua44.
Apesar dos importantes resultados desta pesquisa, nossos resultados são passíveis de causalidade reversa, e as associações encontradas não exprimem causa e efeito, devido ao recorte seccional dos dados. Contudo, utilizamos uma métrica de acesso pouco vista na literatura nacional, o que torna o estudo pioneiro no uso de um indicador que considera tanto a oferta do serviço quanto a demanda do próprio usuário e as barreiras individuais que antecederam o uso do serviço. Além disso, utilizamos uma amostra robusta, assintótica, que pode oferecer estimativas que podem se aproximar dos parâmetros populacionais.
Por fim, o objetivo deste estudo foi alcançado, uma vez que se observou que a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, que engloba a oferta e a demanda por esses serviços, está associada a variáveis individuais, como sexo, faixa etária, zona de moradia e condições crônicas de saúde, como a incapacidade e as doenças crônicas.
O acesso aos serviços de saúde pode ser influenciado por fatores que antecedem a utilização dos serviços, bem como pela falta de dinheiro, o atendimento demorado, o serviço de saúde ser distante e a falta de transporte. Assim, utilizando dados representativos de pessoas idosas do Brasil, observou-se que a dificuldade de acesso é um problema frequente e considerável entre os idosos. Deve ser dada atenção especial das políticas públicas aos subgrupos mais vulneráveis, como mulheres, pessoas idosas de 60 a 69 anos, que já tenham morbidades crônicas e suas sequelas, aqueles que apresentam estado de saúde autorreferido como ruim e muito ruim e as pessoas que apresentam incapacidade, especialmente para ABVD.
Esses achados podem agregar a avaliação e a elaboração de políticas intersetoriais, transversais e ações assistenciais por parte da equipe multiprofissional, direcionadas às principais dificuldades de acesso que essa população enfrenta, tendo em vista mitigar as iniquidades relacionadas ao acesso ao sistema público de saúde.
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Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2019.