Repercussão da pandemia da COVID-19 nas ações de controle da tuberculose na atenção primária à saúde: revisão de escopo

Repercussion of the COVID-19 pandemic on tuberculosis control actions in primary health care: scoping review

Impacto de la pandemia de COVID-19 en las acciones de control de la tuberculosis en atención primaria de salud: una revisión de alcance

Resumo

O estudo objetivou mapear a literatura científica acerca da repercussão da pandemia da COVID-19 na execução das ações de controle da tuberculose na atenção primária. Trata-se de uma revisão de escopo, orientada pelo método proposto por Joanna Briggs Institute Reviewers, desenvolvido a partir de cinco etapas. Foram incluídos estudos que se pautaram na análise das ações de controle da TB, considerando os estudos que contextualizam o cenário da pandemia da COVID-19 na prestação, manejo e desenvolvimento dos serviços de tuberculose; ainda foram incluídos estudos que envolveram o contexto de unidades de APS. Os resultados foram classificados por categorias de análises conceituais, a partir da análise de categorização temática, apresentados em quadros e tabelas. A estratégia de busca resultou em um total de 1.014 publicações, e após processo de seleção e elegibilidade foram selecionados 21 estudos. O mapeamento da literatura científica do estudo identificou a repercussão da pandemia de COVID-19 em todas as categorias denominadas como ações de controle da TB na APS. Apesar dos impactos significativos apontados pelos estudos, é possível e viável recuperar a resposta à TB no período pós-pandemia, por meio de esforços acelerados.

Palavras-chave:
Atenção primária; COVID-19; Mycobacterium tuberculosis; Avaliação do impacto na saúde

Abstract

This study aimed to map the scientific literature on the impact of the COVID-19 pandemic on the execution of tuberculosis control actions in primary care. It is a scope review, guided by the method proposed by Joanna Briggs Institute Reviewers, developed from five stages. Studies that focused on the analysis of TB control actions were included, considering the studies that contextualize the scenario of the COVID-19 pandemic in the provision, management, and development of tuberculosis services, also, studies that involved the context of APS units were included. The results were classified by categories of conceptual analyses, from the analysis of thematic categorization, presented in frames and tables. The search strategy resulted in a total of 1,014 publications and, after the selection and eligibility process, 21 studies were selected. The mapping of the scientific literature of the study identified the impact of the COVID-19 pandemic in all categories named as TB control actions in APS. Despite the significant impacts pointed out by the studies, it is possible and feasible to recover the response to TB in the post-pandemic period, through accelerated efforts.

Key words:
Primary health care; COVID-19; Mycobacterium tuberculosis; Health impact assessment

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo mapear la literatura científica sobre el impacto de la pandemia de COVID-19 en la implementación de acciones de control de tuberculosis en atención primaria. Se trata de una revisión de alcance, guiada por el método propuesto por los revisores del Instituto Joanna Briggs, desarrollado a partir de cinco pasos. Se incluyeron estudios que se basaron en el análisis de las acciones de control de la tuberculosis, considerando estudios que contextualizan el escenario de la pandemia de COVID-19 en la prestación, gestión y desarrollo de servicios de tuberculosis, como también estudios que involucraron el contexto de las unidades de APS. Los resultados fueron clasificados por categorías de análisis conceptual, con base en el análisis de categorización temática, presentados en cuadros y tablas. La estrategia de búsqueda arrojó un total de 1.014 publicaciones y, luego del proceso de selección y elegibilidad, se seleccionaron 21 estudios. El mapeo de la literatura científica del estudio identificó el impacto de la pandemia de COVID-19 en todas las categorías conocidas como acciones de control de TB en la APS. A pesar de los importantes impactos destacados por los estudios, es posible y factible recuperar la respuesta a la TB en el período pospandemia, mediante esfuerzos acelerados.

Palabras clave:
Atención primaria; COVID-19; Mycobacterium tuberculosis; Evaluación del impacto en la salud

Introdução

A tuberculose (TB) é uma doença altamente contagiosa, causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis, que permanece como um grave problema de saúde pública em âmbito mundial¹. Apesar do avanço na diminuição da incidência da TB nos últimos anos, em 2022 cerca de 10 milhões de pessoas adoeceram de TB e 1,3 milhão morreram da doença, apresentando um coeficiente de incidência global de 133/100 mil hab².

O cenário inesperado da pandemia de COVID-19 se tornou um marco de interrupção no progresso de controle da TB, comprometendo o alcance das metas de eliminação da doença como problema de saúde pública até 2035, proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) através da End TB Strategy². O contexto pandêmico gerou limitações no acesso aos serviços de saúde pela reorganização dos serviços de saúde e pelas medidas de distanciamento e isolamento social que afetaram drasticamente a rotina de continuidade dos atendimentos em saúde³.

A situação emergencial culminou em cortes nos investimentos em ações primárias, devido à necessidade de remanejamento de recursos financeiros exigidos pelo combate à pandemia⁴. Estudo de modelagem matemática aponta que a pandemia de COVID-19 se tornaria responsável por um aumento na incidência da TB em 5 a 10% ao longo dos próximos cinco anos⁵.

A prioridade da TB para as políticas públicas se deve à sua elevada magnitude e transcendência. As ações de detecção de casos e tratamento da doença na atenção primária à saúde (APS) são cruciais para o controle da doença⁶. Contudo, o cenário de pandemia agravou a situação epidemiológica, uma vez que a APS foi impactada pelas demandas emergenciais, gerando interrupção das ações de controle da TB, com decaimento significativo no número de indivíduos com TB e infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis⁷.

Nesse contexto, tem-se a urgência de mapear a literatura existente acerca da repercussão da pandemia nas ações de controle da TB na APS, com vistas a: compreender melhor o efeito e os impactos desse marco emergencial nos diversos aspectos envolvidos nesse cenário e obter subsídios para reorganização e fortalecimento das ações de vigilância e tratamento da TB nos serviços de APS e definição de novos planos e estratégias para o alcance das metas globais da Estratégia End-TB.

Esta revisão representa uma importante contribuição bibliográfica, uma vez que não existem estudos até o momento que consolidam a literatura científica, em uma perspectiva global, referente à repercussão da pandemia de COVID-19 sobre o conjunto das ações de controle da TB no contexto da APS. Nesse sentido, propõe-se uma revisão de escopo que planeja mapear a literatura científica acerca da repercussão da pandemia de COVID-19 na execução das ações de controle da tuberculose na atenção primária.

Método

Desenho do estudo

Trata-se de uma revisão de escopo orientada pelo método proposto pelo Joanna Briggs Institute Reviewers para esse tipo de revisão. O estudo foi desenvolvido a partir de cinco etapas: 1) identificação da questão de pesquisa; 2) identificação dos estudos relevantes; 3) seleção dos estudos; 4) análise dos dados; e 5) agrupamento, síntese e apresentação dos dados⁸. E seguiu as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)⁹. O protocolo da revisão foi registrado na Open Science Framework: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/R4X8W.

População

Para construção da pergunta de pesquisa, utilizou-se a estratégia population, concept e context (PCC), proposta para uma scoping review⁸. Foram definidos: P - ações de controle da tuberculose, incluídos estudos que se pautaram na análise das ações de controle da TB (cobertura vacinal, detecção de casos, busca ativa do sintomático respiratório, adesão ao tratamento, TDO, controle dos contatos, acompanhamento clínico; controle bacteriológico/radiológico, e vigilância em saúde - notificação, acompanhamento e encerramento do caso) ; C - repercussão da pandemia da COVID-19, sendo considerado estudos que contextualizam o cenário da pandemia da COVID-19 na prestação, manejo e desenvolvimento dos serviços de TB, relacionados aos efeitos epidemiológicos, sociais, econômicos e de saúde pública; C - atenção primária à saúde, foram incluídos estudos que envolveram o contexto de sistemas/unidades de APS. Elaborou-se a seguinte pergunta de pesquisa: quais as lacunas na literatura científica referentes à repercussão da pandemia da COVID-19 nas ações de controle da tuberculose na atenção primária à saúde?

Critérios de seleção

Os estudos relevantes para responder à questão de pesquisa foram selecionados com base nos seguintes critérios de elegibilidade: estudos primários, revisões de literatura (narrativa, integrativa, escopo, sistemáticas, metanálises e/ou metassínteses), livros e guidelines, de abordagem quantitativa ou qualitativa ou estudos mistos, publicados com texto na íntegra em português, inglês ou espanhol, disponíveis nas bases de dados desde o início da pandemia (dezembro de 2019) até abril de 2023. Foram excluídos estudos de protocolos de revisões, resumos publicados em anais de eventos científicos, cartas ao editor, editoriais, opiniões de especialistas, relatórios e webinars.

Definição da estratégia de busca e inclusão

A identificação dos estudos relevantes foi determinada por meio de três etapas. No primeiro momento, foi realizada uma busca preliminar a respeito do tema, utilizando vocabulário livre, a fim de identificar as palavras-chave mais utilizadas na escrita das publicações sobre o tema. A partir disso, foram identificados descritores de vocabulário controlado indexado nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e os respectivos sinônimos em inglês, português e espanhol. Para os descritores em inglês, também foi consultado o Medical Subject Headings (MeSH).

Posteriormente, na segunda etapa, foi feita a busca utilizando o vocabulário controlado e livre e os operadores booleanos AND e OR, que auxiliaram na elaboração das estratégias de busca (Quadro 1), sendo ajustados de acordo com cada base de dados, sendo elas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Embase, Web of Science, Scopus e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Para identificação da literatura cinzenta, foram realizadas buscas na Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD) e no Google Scholar.

Quadro 1
Estratégia de busca segundo o recurso informacional utilizado na revisão - Goiânia (GO), Brasil, 2022-2023.

Portal/base de dados	Descritores
MEDLINE Via PubMed	(“tuberculosi”[All Fields] OR “tuberculosis”[MeSH Terms] OR “tuberculosis”[All Fields] OR “tuberculoses”[All Fields] OR “tuberculosis s”[All Fields] OR “tb”[All Fields]) AND (“covid-19”[All Fields] OR “covid-19”[All Fields] OR “coronavirus”[All Fields] OR “sars cov 2”[All Fields] OR “sars cov 2”[All Fields] OR “sars cov 2”[All Fields] OR “sars cov 2”[All Fields] OR “2019 ncov”[All Fields] OR “2019 ncov”[All Fields]) AND (“primary health care”[All Fields] OR “primary care”[All Fields] OR “primary healthcare”[All Fields] OR “basic care”[All Fields] OR “primary attention”[All Fields])
Embase (Via Portal CAPES)	#1 ‘tuberculosis’/exp OR tuberculosis OR ‘tb’/exp OR tb #2 ‘covid 19’/exp OR ‘covid 19’ OR ‘covid-19’/exp OR ‘covid-19’ OR ‘coronavirus’/exp OR ‘coronavirus’ OR ‘sars cov 2’/exp OR ‘sars cov 2’ OR ‘sars-cov-2’/exp OR ‘sars-cov-2’ OR ‘sars-cov 2’/exp OR ‘sars-cov 2’ OR ‘sars cov-2’/exp OR ‘sars cov-2’ OR ‘2019-ncov’/exp OR ‘2019-ncov’ OR ‘2019 ncov’/exp OR ‘2019 ncov’ #3 ‘primary health care’/exp OR ‘primary health care’ OR ‘primary care’/exp OR ‘primary care’ OR ‘primary healthcare’/exp OR ‘primary healthcare’ OR ‘basic care’ OR ‘primary attention’ #4 #1 AND #2 AND #3 #5 #4 AND [embase]/lim
Web of Science (Via CAFe)	((TS=(tuberculosis OR tb)) AND TS=(“covid 19” OR “covid-19” OR “coronavirus” OR “sars cov 2” OR “sars-cov-2” OR “sars-cov 2” OR “sars cov-2” OR “2019-nCoV” OR “2019 nCoV”)) AND TS=(“primary health care” OR “primary care” OR “primary healthcare” OR “basic care” OR “primary attention”)
Scopus (Via Portal CAPES)	TITLE-ABS-KEY(tuberculosis OR tb) AND TITLE-ABS-KEY(“covid 19” OR “covid-19” OR “coronavirus” OR “sars cov 2” OR “sars-cov-2” OR “sars-cov 2” OR “sars cov-2” OR “2019-nCoV” OR “2019 nCoV”) AND TITLE-ABS-KEY(“primary health care” OR “primary care” OR “primary healthcare” OR “basic care” OR “primary attention”)
LILACS(BVS)	(tuberculosis OR tb OR tuberculose) AND (“covid 19” OR “covid-19” OR “coronavirus” OR “sars cov 2” OR “sars-cov-2” OR “sars-cov 2” OR “sars cov-2” OR “2019-nCoV” OR “2019 nCoV”) AND (“primary health care” OR “primary care” OR “primary healthcare” OR “basic care” OR “primary attention” OR “atenção primária” OR “atenção básica” OR “atendimento básico” OR “atendimento primário” OR “cuidado de saúde primário” OR “cuidado primário” OR “cuidados de saúde primários” OR “cuidados primários” OR “primeiro nível de assistência” OR “primeiro nível de atendimento” OR “primeiro nível de atenção” OR “primeiro nível de cuidado” OR “primeiro nível de cuidados” OR “atención primaria de salud” OR “asistencia primaria” OR “asistencia primaria de salud” OR “asistencia sanitaria de primer nível” OR “atención básica» OR «atención primaria atención sanitaria de primer nivel” OR “primer nivel de asistencia sanitaria” OR “primer nivel de atención” OR “primer nivel de la asistencia sanitaria”)
BDTD	“(Todos os campos:tuberculosis OR tb OR tuberculose E Todos os campos:”covid 19” OR “covid-19” OR “coronavirus” OR “sars cov 2” OR “sars-cov-2” OR “sars-cov 2” OR “sars cov-2” OR “2019-nCoV” OR “2019 nCoV” E Todos os campos:”primary health care” OR “primary care” OR “primary healthcare” OR “basic care” OR “primary attention” OR “atenção primária” OR “atenção básica” OR “atendimento básico” OR “atendimento primário” OR “cuidado de saúde primário” OR “cuidado primário” OR “cuidados de saúde primários” OR “cuidados primários” OR “primeiro nível de assistência” OR “primeiro nível de atendimento” OR “primeiro nível de atenção” OR “primeiro nível de cuidado” OR “primeiro nível de cuidados” OR “atención primaria de salud” OR “asistencia primaria” OR “asistencia primaria de salud” OR “asistencia sanitaria de primer nivel” OR “atención básica» OR «atención primaria atención sanitaria de primer nível” OR “primer nivel de asistencia sanitaria” OR “primer nivel de atención” OR “primer nivel de la asistencia sanitaria”)”
Google Scholar (realizadas três buscas)	tuberculosis covid-19 “primary health care” tuberculose covid-19 “Atenção Primária à Saúde” tuberculosis covid-19 “atención primaria”

• Fonte: Autores.

Para as buscas na base de dados LILACS e no BDTD foram utilizados os vocabulários nos idiomas inglês, português e espanhol, enquanto nas demais bases de dados foi empregado somente o vocabulário em inglês. No Google Scholar foi feita uma busca para cada idioma, ou seja, três buscas no total. Na terceira etapa foi importada a lista de referências para a plataforma Qatar Computing Research Institute (Rayyan QCRI), utilizada para organização, seleção e arquivamento dos textos¹⁰.

O processo de seleção e inclusão dos estudos foi executado por duas pesquisadoras, que fizeram uma triagem em duas etapas. Na primeira os estudos foram selecionados pelo título/resumo das publicações levantadas. Em seguida, os estudos selecionados foram lidos na íntegra. Na ocorrência de discordâncias entre as revisoras, as publicações foram analisadas por um terceiro revisor, que decidiu sobre a inclusão ou não.

Para a seleção das publicações encontradas no BDTD (todas as publicações encontradas) e no Google Scholar (dez primeiras páginas de cada busca), as publicações encontradas foram exportadas para um arquivo Word e posteriormente foram selecionadas por meio da leitura dos títulos/resumos, e então a leitura na íntegra. Esse processo também foi empreendido por dois revisores independentes.

A extração de dados dos artigos incluídos nesta revisão foi feita por meio de um instrumento criado com base nas orientações da metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute⁸, que inclui as seguintes variáveis: autores, ano de publicação, país do estudo, delineamento metodológico e principais resultados.

Análise e tratamento dos dados

O processo de seleção dos estudos está apontado em um fluxograma, conforme recomendado pelo PRISMA-ScR⁹. Os achados na literatura científica relacionados à repercussão da pandemia de COVID-19 nas ações de controle da TB na APS foram identificados e extraídos dos estudos, considerando os objetivos da revisão. Tais resultados foram classificados por categorias de análises conceituais, a partir da análise de categorização temática.

Aspectos éticos

No que se refere aos aspectos éticos, foram garantidas a confiabilidade e a fidelidade das informações contidas nas publicações selecionadas por meio da adequada referenciação e do rigor no tratamento e apresentação dos dados.

Resultados

A estratégia de busca resultou em um total de 1.014 publicações. No processo de seleção dos estudos, foram obtidos 53 estudos relevantes, que foram analisados na íntegra. No processo de elegibilidade, foram selecionados 21, cujos resultados respondiam à questão de pesquisa, conforme ilustrado no diagrama de seleção dos estudos (Figura 1).

Figura 1
Diagrama de fluxo da seleção dos estudos incluídos na revisão segundo o PRISMA-ScR - Goiânia, GO, Brasil, 2022-2023.

O período de publicação dos estudos compreendeu os anos de 2020 a 2023, correspondendo ao marco temporal da pandemia da COVID-19. Dos 21 estudos incluídos, obteve-se um estudo de 2020, sete de 2021, dez de 2022 e três de 2023.

Dos estudos incluídos, um foi realizado em âmbito global¹¹. No continente europeu, obteve-se um estudo na Espanha¹². Na América Latina, dois foram desenvolvidos no Brasil^13,14 e um no Peru¹⁵. Quanto à África, foram realizados nove estudos, sendo: quatro na África do Sul^16-20, um em Malawi²¹, um envolvendo os países da África Subsariana²², um em Moçambique²³, um no Quê nia²⁴ e um em Lesoto²⁵. Na Ásia foram identificados sete estudos: três na Índia^26-28, um no Paquistão²⁹, um na Indonésia³⁰, um nas Filipinas³¹ e um na Tailândia³² (Quadro 2). Considerando os estudos incluídos, 14 utilizaram abordagem quantitativa^{12-15,17-20,22-24,30-32}, seis foram estudos qualitativos^{11,16,25-27,29} e um misto²¹. Observa-se a concentração dos estudos nos continentes africano e asiático, seguidos da América do Sul e da Europa, conforme ilustrado na Figura 2.

Quadro 2
Caracterização dos estudos: autores/ano de publicação, países de estudo, tipo de estudo e base de dados.

Identificação de estudo
Autores/ano de Publicação	País do estudo	Tipo do estudo	Base de dados
Jain et al. (2020)	Índia	Revisão narrativa da literatura	EMBASE
Mutyambizi et al. (2021)	África do Sul	Análise retrospectiva de séries temporais	SCOPUS
Mohr-Holland et al. (2021)	África do Sul	Análise retrospectiva de séries temporais	EMBASE
Nachega et al. (2021)	Países da África Subsariana	Ensaio teórico	EMBASE
Souza et al. (2022)	Brasil	Estudo Transversal	LILACS
Lestari et al. (2022)	Indonésia	Estudo de coorte, diagnóstico, experimental e prognóstico	PUBMED
Manhiça et al. (2022)	África Oriental	Análise segmentada de séries temporais	WEB OF SCIENCE
Kiarie et al. (2022)	África Oriental	Análise retrospectiva de séries temporais	EMBASE
Khobragade et al. (2022)	Índia	Estudo qualitativo exploratório	SCOPUS
Garcia-Olive et al. (2023)	Espanha	Estudo retrospectivo observacional	SCOPUS
Pillay et al. (2023)	África do Sul	Análise retrospectiva de séries temporais	SCOPUS
Calnan et al. (2022)	Filipinas	Estudo transversal	SCOPUS
Dlangalala et al. (2021)	Nível global	Revisão de escopo	SCOPUS
Kumwichar; Chongsuvivatwong; Prappre (2022)	Tailândia	Estudo de coorte prospectivo	SCOPUS
Yadav et al. (2021)	Índia	Ensaio teórico	SCOPUS
Fatima et al. (2021)	Paquistão	Estudo de Caso	SCOPUS
Mutyambizi et al. (2022)	África do Sul	Estudo quantitativo retrospectivo descritivo	Google Acadêmico
Soko et al. (2021)	Malawi (África Ocidental)	Estudo misto: análise de série temporal interrompida e uma abordagem qualitativa	Google Acadêmico
Andom et al. (2023)	Lesoto (África Austral)	Análise retrospectiva de séries temporais	Google Acadêmico
Xavier; Silva; Halax (2022)	Brasil	Estudo transversal	Google Acadêmico
Alarcón Pérez (2022)	Peru	Estudo transversal	Google Acadêmico

• Fonte: Autores.

Figura 2
Distribuição geográfica dos estudos por continentes - Goiânia, GO, Brasil, 2022-2023.

A análise dos artigos proporcionou a organização de categorias temáticas principais das ações de controle da TB. ação 1: cobertura vacinal (BCG); ação 2: detecção de casos; ação 3: vigilância em saúde - notificação e encerramento dos casos; e ação 4: tratamento dos casos de TB e acompanhamento clínico/TDO. Também foram elucidadas, em alguns estudos, as estratégias utilizadas pelos sistemas de saúde no âmbito da APS para manutenção das ações de controle de TB (Quadro 3).

Quadro 3
Principais achados dos estudos a partir das ações de controle da TB estabelecidas.

Ações de controle da TB	Principais achados
Repercussões da pandemia da COVID-19 nas ações de controle da TB
Ação 1: Cobertura vacinal (BCG)	Redução na oferta da cobertura vacinal de TB/suspensão temporária dos serviços de vacinação (BCG)11,24
Ação 2: Detecção de casos	Falta de supervisão do profissional de saúde na coleta de escarro para diagnóstico de TB13
	Diminuição no rastreamento do sintomático respiratório contato de TB20
	Diminuição no diagnóstico de TB-resistente18,27
	Redução de casos de TB11,15,17,21,23,24,26,31
	Redução na solicitação de testagem para diagnóstico de TB14,19,30
	Suspensão temporária na solicitação e/ou realização de testes de diagnóstico para TB11,13
	Redução do número de unidades com oferta das ações de cuidado da TB (triagem para detecção de casos, diagnósticos e início de tratamento)28
	Redução na realização de Raio X de tórax para casos suspeitos de TB15
	Aumento da positividade dos testes (diagnóstico de casos de TB)14,19,30
	Aumento da positividade de exame de cultura para diagnóstico de TB15
	Não teve alteração no diagnóstico de casos de TB12
Ação 3: Vigilância em saúde - notificação e encerramento dos casos	Diminuição na notificação de casos de TB13,18, 20-22,25-27
	Diminuição do encerramento de casos de TB por cura15
	Sem alteração nas taxas de cura para TB23
	Aumento do número de óbitos23
	Queda na detecção da coinfecção TB/HIV23
Ação 4: Tratamento e acompanhamento clínico/TDO	Perda de seguimento dos casos de TB23
	Menos visitas dos pacientes em tratamento de TB aos serviços de saúde31
	Menos visitas domiciliar do serviço de saúde aos pacientes com TB27
	Diminuição no total de pessoas que iniciaram o tratamento de TB17
	Diminuição no total de casos em tratamento de TB17
	Aumento de casos em retratamento de TB15
	Aumento do período de tratamento dos casos15
	Menor oferta e retirada de medicamentos para TB24,31
	Dispensação de medicamentos em períodos mais longos27
	Dificuldade de acesso dos usuários aos medicamentos de TB26
	Dificuldade de acesso ao tratamento de TB19,24
	Perda de seguimento no TDO24,29
	Sem alteração no TDO15
	Descontinuidade do tratamento nos casos de tuberculose resistente24
	Aumento da adesão ao tratamento de TB7
Estratégias adotadas pela equipe de saúde no contexto de pandemia da COVID-19
Adesão a teleconsulta para manejo de casos de TB24
Rastreio integrado TB-COVID (triagem bilateral)24,25,30
Planejamento e estabelecimento de processos baseados em diretrizes personalizadas para casos de TB25
Intervenção de telessaúde de baixa tecnologia (por meio de telefone)28
Implementação do sistema de terapia observada por vídeo (TOV)29

• Fonte: Autores.

Discussão

A pandemia de COVID-19 gerou enorme pressão sobre os sistemas de saúde, principalmente dos países de média e baixa renda. Na região das Américas, expôs lacunas históricas persistentes em relação à saúde universal e aumentou as desigualdades no acesso a serviços de saúde efetivos e integrais^2,33. Os serviços de saúde foram obrigados a lidar com um aumento de demanda sem precedentes, em cenários de recursos limitados³³.

Serviços de APS em vários contextos sofreram alteração em sua rotina de atendimentos^{11,21,26,29,31}, comprometendo o potencial desses serviços para a identificação precoce e a resolutividade de problemas ou necessidade de saúde das pessoas⁶. A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) enfatiza o papel central da APS no processo de inserção no território e vinculação direta com o usuário, considerando-a protagonista fundamental no alcance das metas de eliminação da TB como problema de saúde pública³³.

Considerando a magnitude da capacidade de prevenção e promoção da saúde da APS, é preocupante a interrupção desses serviços. Estudos mostraram a repercussão da pandemia de COVID-19 em ações básicas, como a suspensão temporária dos serviços de vacinação, acarretando a redução da oferta vacinal (BCG)^11,26.

Outra eventualidade vivenciada no contexto de pandemia diz respeito à diminuição de consultas ambulatoriais presenciais para atenção à TB²⁵, interferindo no papel da APS na detecção precoce e no tratamento oportuno por meio de estratégias de busca ativa de sintomáticos respiratórios e acompanhamento do tratamento das pessoas com diagnóstico de TB^6,34. No contexto das doenças crônicas transmissíveis, a APS tem papel preponderante por meio de todas as estratégias programadas, e, no âmbito de controle da TB, esse serviço é considerado prioritário para reduzir a carga global da doença³⁵.

O mapeamento da literatura científica referente à repercussão da pandemia de COVID-19 nas ações de controle da TB na APS apontou modificações provocadas e intensificadas em decorrência do cenário pandêmico. Em todas as ações de controle, houve repercussão da pandemia. Contudo, majoritariamente, a redução de casos de TB e a diminuição das notificações de casos foram as mais citadas. Segundo relatório da OMS, Índia, Indonésia e Filipinas, juntas, foram responsáveis por mais de 60% da redução global no número de pessoas recém-diagnosticadas com TB em 2020 e 2021. Entretanto, no ano de 2022, esses indicadores apresentaram recuperação, retornando a níveis próximos aos observados antes da pandemia, em 2019².

Em contrapartida, estudo na Espanha mostrou que durante a pandemia não houve alteração no número de casos novos de TB¹². Os autores não apresentam pressupostos que possibilitem a compreensão do achado em relação à doença. Provavelmente, o padrão estável dos serviços de APS durante a pandemia de COVID-19 esteja atrelado a um planejamento meticuloso e ao estabelecimento de processos, diretrizes personalizadas localmente, melhor gerenciamento de recursos, triagem bilateral para TB e COVID-19, melhoria da biossegurança em laboratórios e fortalecimento da coleta e transporte de amostras, como foi vivenciado no estado de Kerala (Índia)²⁷.

Cerca de 38,1% dos estudos mostraram redução de casos de TB^{11,15,17,22,23,25,26,28,29} e de TB-resistente¹⁸ em todos os anos pandêmicos (2020-2022), porém a maioria foi no ano de 2021. Destaca-se que os cenários dos estudos foram países com alta carga da doença (Índia, Paquistão, Brasil e nações da África - Lesoto e África do Sul). Alguns estudos apontaram redução de casos diagnosticados na primeira onda da pandemia de COVID-19 (abril a novembro de 2020)^17,18,25.

Para vários autores, esse contexto foi ocasionado e justificado pela redução da utilização do serviço de TB na APS por parte dos usuários e pela falta de acesso pelo isolamento/distanciamento social exigido no cenário de pandemia, restringindo a chegada do indivíduo ao serviço de saúde, bem como pelo receio das pessoas de frequentar as unidades por medo de adoecer de COVID-19^35,37.

Diversos estudos mostraram redução na solicitação de exames para diagnóstico de TB^13,19,30, assim como a suspensão temporária na solicitação e/ou realização de testes de diagnóstico de casos^11,13. Os achados dos estudos foram relacionados às alterações ocorridas nos serviços de saúde, assim como à redução dos atendimentos na APS, à resistência dos profissionais para realizar teste de TB^26,21 e às mudanças no fluxo de atividades nos laboratórios em virtude das demandas emergenciais da COVID-19¹⁴.

Soko et al. mostraram em seu estudo que a redução de casos de TB sofreu interferência da pandemia e provocou a falta de supervisão do profissional de saúde na coleta de escarro para diagnóstico de TB¹³, assim como a diminuição no rastreamento do sintomático respiratório de TB²⁰. Diante disso, vale ressaltar que a eficácia na detecção de novos casos de TB está diretamente relacionada à qualidade da amostra, que por sua vez depende da qualidade da orientação do profissional de saúde sobre como proceder para a coleta de material adequado. Estudo realizado no Brasil mostrou que, após a intervenção educativa sobre a coleta da amostra de escarro, foram obtidas amostras com maior qualidade, aspecto e volume satisfatórios para melhor efetividade do exame baciloscópico³⁷, o que resultou em um aumento do número de diagnósticos de casos de TB cenário de estudo.

Outros estudos consideraram modificações importantes no processo e cotidiano de trabalho da APS devido ao remanejamento dos profissionais de saúde para atuar no enfrentamento da COVID-19, situação que repercutiu na dinâmica do cuidado da pessoa com TB durante a pandemia^38,39. Nas Filipinas houve redução do número de unidades com oferta de ações de cuidado da TB durante a pandemia de COVID-19 (triagem para detecção de casos, diagnósticos e início de tratamento)³¹.

Estudo evidenciou a redução na realização de raio-X de tórax para casos suspeitos de TB¹⁵. Contudo, o enfrentamento da COVID-19 contribuiu ainda mais para diminuir a realização desse exame; o contexto pandêmico exacerbou a fragilidade de recursos existente no sistema de saúde, e devido à necessidade de atender à emergência sanitária, houve uma reorganização dos serviços e dos recursos humanos e financeiros⁴³.

Embora vários estudos apontem a redução de casos de TB quando comparado ao contexto pré-pandêmico^{11,15,17,18,23,25,26,28,29,31}, a permanência da cadeia de transmissão e a ausência da efetivação de medidas de vigilância e controle da TB provavelmente resultaram no aumento na positividade dos testes de diagnóstico de casos de TB, como identificado em alguns estudos^14,19,30, assim como no aumento da positividade de exame de cultura para diagnóstico de TB¹⁵.

Estudo realizado no Brasil identificou maior positividade para TB, porém com diminuição de pessoas testadas, quando comparadas com 2019. Vale destacar que a alta taxa de positividade de TB foi observada em pessoas testadas em ambientes hospitalares. Todavia, destaca-se a importância de atentar para essa população, ao pressupor maior propagação do Mycobacterium nesses ambientes e na população geral. Nesse sentido, é fundamental outros estudos que avaliem a taxa de positividade de casos testados para TB na APS¹⁴.

As mudanças nos sistemas de saúde repercutiram nas notificações de casos de TB, período épico de subnotificação da TB. Vários estudos mostraram diminuição das notificações desse agravo^{11,20,21,23,24,27-29}, em um contexto caracterizado pela sobrecarga dos serviços de saúde e com os serviços de vigilância da TB direcionados para a emergência sanitária, em função da urgência na notificação da COVID-19^26,43.

Somado a esses achados, um estudo mostrou diminuição do encerramento de casos de TB por cura¹⁵, provavelmente em decorrência da redução ou interrupção das ações de acompanhamento dos casos de TB durante a crise sanitária. O acompanhamento dos casos de TB por parte dos serviços é essencial para assegurar a adesão ao tratamento, o aumento da cura da doença e a eliminação da fonte de transmissão. Concomitantemente a esse panorama, houve aumento dos óbitos por TB em âmbito global, regional e nacional, revertendo anos de progresso na redução do número de mortes pela doença². Segundo a OMS, globalmente, em 2020 e 2021, cerca de 1,4 milhão de pessoas faleceram por TB, superando 2019, que registrou 1,3 milhão de mortes pela doença.

Outra pesquisa mostrou que não houve alteração nas taxas de cura para TB durante a pandemia, porém houve aumento do número de óbitos²⁵. A OMS estimou, em 2021, que, de 1,6 milhão de mortes por TB, aproximadamente 167 mil eram de pessoas vivendo com HIV². Somado a esses aspectos, vale ressaltar a importância da manutenção das ações de acompanhamento, mais especificamente aquela relacionada à solicitação do teste de HIV durante o tratamento, assegurando sua realização pela pessoa com TB. Essa ação permite garantir o tratamento oportuno de ambas as infecções. Estudo mostra queda na detecção da coinfecção TB/HIV durante a pandemia de COVID-19²⁵.

A repercussão da pandemia também é significativa no que se refere às ações de tratamento da TB. Os estudos apontaram impactos como a diminuição do número de pessoas que iniciaram o tratamento de TB¹⁷; a diminuição no total de casos em tratamento de TB¹⁷, a perda de seguimento dos casos em tratamento de TB²⁵; a diminuição de visitas de pacientes em tratamento de TB aos serviços de saúde³¹, assim como menos visitas domiciliares do serviço de saúde aos pacientes com TB²⁹. Também foi demonstrada menor oferta e retirada de medicamentos para TB^26,31; dispensação de medicamentos em período mais longos²⁸; dificuldades de acesso dos usuários aos medicamentos²⁸ e ao tratamento de TB^19,26; aumento de casos de retratamento de TB¹⁵; aumento do período de tratamento dos casos¹⁵; e descontinuidade do tratamento nos casos de tuberculose resistente²⁶.

Embora estudos indiquem a ausência de alterações no TDO¹⁵, a maioria dos resultados é alarmante quanto às repercussões significativas da pandemia no tratamento da TB, impactando negativamente a eficácia e a conclusão bem-sucedida da terapêutica. Esses desdobramentos ressaltam a necessidade de estratégias adaptativas e esforços adicionais para garantir a continuidade do tratamento da TB, especialmente em tempos de crises de saúde global, como foi a pandemia de COVID-19, e para reorganizar os serviços na atual situação sanitária pós-pandemia.

Tais impactos estão relacionados principalmente ao distanciamento social, que dificultou o acesso das pessoas aos serviços de saúde, tanto por medo do contágio da COVID-19 quanto por dificuldades geográficas e de transporte, além da diminuição na oferta de consultas de rotina. O distanciamento também prejudicou a realização das visitas domiciliares e impactou o vínculo entre a equipe de saúde e os usuários. Destaca-se, ainda, a prioridade dada ao enfrentamento da COVID-19, deslocando recursos humanos e materiais para o combate da pandemia, em detrimento de outras ações de saúde^40,43.

Em contrapartida, pesquisa conduzida no Peru aponta o aumento da adesão ao tratamento de TB em 2020, quando comparado a 2019¹⁶. O estudo foi realizado a partir da análise de uma amostra de 123 prontuários de centros de saúde, englobando pessoas jovens (18 a 29 anos), com alto nível de escolaridade, a maioria empregada e sem práticas de uso de substâncias nocivas. Além disso, 97% da amostra já estava na segunda fase do tratamento. As características da população estudada (baixa vulnerabilidade) podem ter relação com os resultados encontrados, visto que as pessoas com alta vulnerabilidade social e econômica é que ficaram mais expostas aos impactos da pandemia e sofreram mais com a dificuldade de acesso aos serviços de saúde^44,45.

Entre as estratégias utilizadas pelos serviços de saúde da APS na tentativa de mitigar os impactos da pandemia nas ações de controle da TB, os resultados destacam a adesão a teleconsulta para manejo de casos de TB²⁶; o rastreio integrado TB-COVID (triagem bilateral)^26,27,30; o planejamento e estabelecimento de processos baseado em diretrizes personalizadas para casos de TB²⁷; a intervenção de telessaúde de baixa tecnologia (por meio de telefone)³¹; e a implementação de sistema de terapia observada por vídeo (TOV) como alternativa ao modelo tradicional do tratamento diretamente observado (TDO)³². A implementação dessas estratégias apresentou resultados exitosos em diversos países⁴⁶.

Os resultados reforçam a necessidade de valorizar e investir na APS para potencializar as ações de saúde (diagnóstico e tratamento), oferecendo às unidades os suportes técnico, político, logístico e financeiro necessários para garantir a sustentabilidade das ações da equipe de saúde no enfrentamento à TB, principalmente em contexto de emergências sanitárias.

Entre as limitações da presente revisão de escopo, considera-se a não avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos, em virtude de seus diferentes delineamentos metodológicos, gerando uma ponderação em relação às conclusões do estudo. Também cabe ressaltar a possibilidade de não ter incluído estudos importantes que não foram indexados nas bases de dados consultadas, bem como aqueles publicados em outras línguas que não português, inglês e espanhol.

Conclusão

O mapeamento da literatura científica do estudo identificou a repercussão da pandemia COVID-19 em todas as categorias denominadas como ações de controle da TB na APS. Na ação de cobertura vacinal, observou-se a suspensão temporária dos serviços de vacinação. A ação de detecção de casos apresentou importantes modificações, sendo a redução de casos de TB diagnosticados pelos serviços de APS o aspecto mais evidenciado. Contudo, ainda dentro dessa categoria, é importante salientar que, mesmo com a redução de casos de TB diagnosticados, houve o aumento da positividade dos casos testados, aspecto levantado em parte dos estudos.

A ação de vigilância em saúde sofreu repercussão durante o contexto pandêmico, identificou a abrupta diminuição das notificações de casos de TB, observou a diminuição do encerramento de casos por cura e o aumento do número de óbitos pela doença. Logo, na ação de tratamento e acompanhamento clínico dos casos de TB, os achados apontaram diminuição no total de pessoas que iniciaram tratamento e perda de seguimento dos casos, mas com aumento de casos em retratamento, descontinuidade dos casos em tratamento para TB-resistente e interrupção do TDO nos casos de TB. Contraditoriamente, outros achados apontam maior adesão ao tratamento de TB e não ter alterado o TDO.

Ao elencar as estratégias adotadas pelos serviços de APS, observou-se a utilização de estratégias tecnológicas para o acompanhamento dos usuários dos serviços de saúde no período pandêmico. Desse modo, as experiências vivenciadas nesse contexto apontam importantes caminhos para a continuidade e aprimoramento do uso de tecnologias e telecomunicação na área da saúde, reforçando a relevância e necessidade de investimentos em ciência e tecnologia. Tais estratégias podem ser valiosas para reorganizar e potencializar as ações de controle da TB.

Apesar dos impactos significativos apontados pelos estudos, é possível e viável recuperar a resposta à TB no período pós-pandemia, por meio de esforços acelerados que englobem: a reorganização dos serviços de saúde, com ênfase no fortalecimento da APS; a retomada de ações fundamentais, como a busca ativa de sintomáticos respiratórios e o TDO; a (re)construção do vínculo entre a equipe e os usuários do serviço; e a valorização e capacitação da força de trabalho em saúde. Tais estratégias são indispensáveis para fortalecer as ações de prevenção, detecção, tratamento e vigilância da TB, para podermos avançar rumo ao alcance das metas de eliminação da doença como problema de saúde pública.

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• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2025
• Data do Fascículo
  Jul 2025

Histórico

• Recebido
  23 Fev 2024
• Aceito
  01 Ago 2024
• Publicado
  03 Ago 2024