Desenvolvimento da Governação Clínica e de Saúde: Cuidados de Saúde Primários na Região de Lisboa e Vale do Tejo

Desarrollo de la gobernanza clínica y sanitaria: La atención primaria de salud en la región de Lisboa y del Valle del Tajo

Resumo

Os Conselhos Clínicos e de Saúde (CCS) tornaram-se responsáveis pela implementação da Governação Clínica e de Saúde (GCS) nos cuidados primários em Portugal. Contudo, este projeto sofreu abandono político, embora existam casos de continuidade devido à dedicação dos profissionais dos CCS. Considerando a ausência de evidências sobre o impacto da GCS na integração horizontal das Unidades Funcionais dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), a investigação buscou identificar elementos micropolíticos que pudessem potencializar essa integração horizontal. Como metodologia foi utilizada a técnica Delphi modificada (Policy Delphi) envolvendo um grupo de 10 especialistas com experiência acadêmica, nas estruturas administrativas e nos CCS, que compartilharam suas vivências para responder às questões da pesquisa. Os resultados revelaram uma tendência geral, por parte dos especialistas, para aceitarem que os CCS cumpriram as competências que foram atribuídas. No entanto, identificaram limitações econômicas e sociais no desenvolvimento do projeto, bem como a fragmentação dos cuidados e as tensões geradas por disparidades entre as Unidades Funcionais. A pesquisa possibilitou ainda sugerir um conjunto de micropolíticas capazes de promover a integração da GCS na APS.

Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde; Governação Clínica e de Saúde; Integração Horizontal; Micropolíticas

Abstract

The Clinical and Health Councils (Conselhos Clínicos e de Saúde - CCS) became responsible for implementing Clinical and Health Governance (Governação Clínica e de Saúde - GCS) in primary health care (PHC) in Portugal. However, this project suffered political abandonment, although there are cases of continuity due to the dedication of CCS professionals. Considering the lack of evidence on the impact of GCS concerning the horizontal integration of the Functional Units of Health Center Groups (Agrupamentos de Centros de Saúde - ACES), the present study sought to identify micropolitical elements that could enhance this horizontal integration. The modified Delphi technique (Policy Delphi) was used as a methodology involving a group of ten experts with experience in academia, in administrative structures, and in the CCS, who shared their experiences to answer the research questions. The results revealed, on the one hand, a general tendency, on the part of the experts to accept that the CCS fulfilled the competences that were assigned. On the other hand, they identified economic and social limitations in the development of the project, as well as the fragmentation of care and tensions generated by disparities between the Functional Units. This study also made it possible to suggest a set of micropolicies capable of promoting the integration of GCS in PHC.

Key words:
Primary Health Care; Clinical and Health Governance; Horizontal Integration; Micropolicies

Resumen

Los Consejos Clínicos y de Salud (CCS) pasaron a ser responsables de implementar la Gobernanza Clínica y Sanitaria (GCS) en la atención primaria en Portugal. Sin embargo, este proyecto sufrió un abandono político, aunque hay casos de continuidad por la dedicación de los profesionales de la CCS. Considerando la falta de evidencia sobre el impacto de GCS en la integración horizontal de las Unidades Funcionales de los Grupos de Centros de Salud (ACES), la investigación buscó identificar elementos micropolíticos que podrían potenciar esta integración horizontal. Se utilizó como metodología la técnica Delphi modificada (Policy Delphi) involucrando a un grupo de 10 expertos con experiencia académica, en estructuras administrativas y en CCS, quienes compartieron sus experiencias para responder las preguntas de investigación. Los resultados revelaron, por un lado, una tendencia general, por parte de los expertos, a aceptar que la CCS cumplía con las competencias asignadas. Por otro lado, identificaron limitaciones económicas y sociales en el desarrollo del proyecto, así como la fragmentación de la atención y las tensiones generadas por las disparidades entre las Unidades Funcionales. La investigación también permitió sugerir un conjunto de micropolíticas capaces de promover la integración de las GCS en la APS.

Palabras clave:
Atención Primaria de Salud; Gobernanza Clínica y Sanitaria; Integración Horizontal; Micropolíticas

Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS), na Declaração de Alma-Ata, em 1978, entende que os Cuidados de Saúde Primários (CSP) podem cobrir a maioria das necessidades de saúde da pessoa ao longo da sua vida¹. Em Portugal, em 1971, foi criada a 1ª rede de centros de saúde, que se dedicaram, prioritariamente, a atividades preventivas e à promoção da saúde materno-infantil². Ao longo do tempo os centros de saúde foram sofrendo várias mudanças, sendo que entre 2005-2010 foi dado um grande impulso à transformação dos CSP, com a criação, em 2006, das Unidades de Saúde Familiar (USF), que desenvolvem a sua atividade com base na contratualização de objetivos, fazendo corresponder incentivos financeiros e institucionais ao seu cumprimento, e dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) em 2008^3,4.

A reconfiguração dos centros de saúde obedeceu a um duplo movimento. Os cerca de 360 centros de saúde, que tinham uma estrutura organizacional de tipo hierárquico piramidal, passaram a dispor de uma organização por equipas multiprofissionais com grau variável de autonomia técnica e de capacidade de auto-organização. Deste modo, os centros de saúde deram lugar a cerca de 1.300 equipas multiprofissionais com “identidade” própria diferenciada por tipo de unidade: cuidados gerais abrangentes e longitudinais centrados na pessoa e na família (USF/Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados - UCSP); cuidados seletivos a grupos com necessidades especiais e intervenções na comunidade (Unidades de Cuidados na Comunidade - UCC); diagnóstico e vigilância do estado de saúde da população bem como coordenação de programas de proteção e promoção da saúde da população (Unidades de Saúde Pública - USP), cuidados de saúde, participação em projetos de saúde comuns e serviços de consultoria às demais unidades, compostas por psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, entre outros (Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados - URAP)⁴.

Este processo de “descentralização” foi acompanhado de um processo de sentido oposto - concentração de recursos e estruturas de gestão, ou seja, de dispositivos para a governação clínica e a gestão organizacional, para permitir escalas de análise epidemiológica e de resultados de ação, bem como para atingir economias de escala para maximizar a gestão de recursos. Os cerca de 360 centros de saúde deram lugar a 70 ACES, posteriormente reconcentrados em 55.

Os sistemas de saúde sempre foram complexos, difíceis de compreender e de mudar mas, devido aos recursos limitados, a generalidade dos países procura formas de melhorarem a eficiência dos sistemas de saúde^5,6. Neste contexto, a Missão para os CSP (2005-2010), estabeleceu no seu Plano Estratégico para o triénio 2007-2009 três eixos de atuação: qualidade e mudança organizacional, governação clínica (GC) e gestão do conhecimento, sustentabilidade e desenvolvimento⁷.

Os dispositivos de Governação Clínica e de Saúde

Governar vem da palavra grega kubernân que significa pilotar. Recorrendo à metáfora da viagem, assume-se que a sua finalidade é a de pilotar a nave para chegar ao destino desejado, em segurança e com economia de meios. É um sistema abrangente, multidimensional que visa concretizar objetivos precisos, através da melhoria das práticas habituais^8-10.

O conceito de GC foi importado para Portugal em 2001 e teve maior desenvolvimento nos CSP, onde tomou relevância com o termo Governação Clínica e de Saúde (GCS), aglutinando o conceito de Health Governance da OMS, com o de Clinical Governance do sistema britânico e passando a combinar duas ideias: melhorar os níveis de saúde e obter resultados clínicos a nível individual (cada pessoa) e resultados de saúde de âmbito grupal ou populacional (no caso, o ACES). Sendo esta última da responsabilidade do Conselho Clínico e da Saúde (CCS, dispositivo de GCS em cada ACES, na legislação que vigorou até 31 de dezembro de 2023)^11,12.

A GCS nos CSP tinha como dimensões: a centralidade nas pessoas, nos profissionais, na inovação, na avaliação (accountability), na melhoria contínua de processos, na adequação de cuidados, segurança do doente e nos resultados/ganhos em saúde (Figura 1)¹².

Figura 1
Dimensões da Governação Clínica e da Saúde.

Este modelo de organização em rede permitiria desenvolver a inteligência coletiva e colaborativa nos ACES. A apropriação pelos profissionais deste novo paradigma necessitava mais do que uma mera transformação da organização. Implicava uma mudança no pensamento e no padrão das relações institucionais. Para tal, apostou-se no desenvolvimento e qualificação de uma cultura de GCS nos CSP, através da: definição do quadro conceptual e técnico-científico de referência; formação dos novos dirigentes; criação da comunidade da GC, envolvendo todos os CCS e um dispositivo de monitorização através de uma matriz de indicadores.

Com evidência limitada nos CSP, os primeiros indicadores foram inicialmente desenvolvidos na MCSP, para as USF e UCSP. Os esforços de avaliação de desempenho centraram-se, frequentemente, em indicadores de processo e não nos de resultado, sendo das principais limitações apontadas. Contudo, permitiram analisar dados que parecem evidenciar progressos consistentes em mais de quatro dezenas de indicadores de desempenho.

Em 2017 foi criado o portal BI-CSP, com acesso público e diferentes perfis de acesso¹³. Para além de outras funcionalidades, tem servido de suporte ao processo de contratualização e ao desenvolvimento da cultura de GCS. Disponibiliza uma matriz de indicadores de desempenho que considera as áreas da GCS, permitindo monitorizar as várias dimensões da Figura 1. Desta avaliação resultava o Índice de Desempenho Global (IDG) que em 2024 foi substituído pelo IDE (Índice de Desempenho da Equipa) que integra o índice de perturbação (ratio profissionais-utentes, ausências, complexidade dos utentes, condições sociodemográficas).

Governação Clínica e de Saúde na Região de Lisboa e vale do Tejo

Em dezembro de 2008, a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P. (ARSLVT), desenvolveu um projeto de dinamização dos CCS (Projeto DiCCA), levado a cabo por um grupo de trabalho multidisciplinar que, com a participação dos profissionais, elaborou orientações e procedimentos para cada eixo estratégico, desenvolveu encontros/workshops/grupos de discussão, o que posteriormente, favoreceu a criação de uma comunidade (Rede) de práticas com partilha de documentos, experiências, metodologias e estratégias inovadoras.

Durante os anos que se seguiram assistiu-se, a nível nacional, a ausência de formação contínua dos CCS, para além da mudança frequente dos seus elementos, que contribuíam para a perda gradual do conhecimento do papel dos CCS e da relevância da GCS. Assim, a ARSLVT, em 2017:

• a) recuperou o projeto DiCCA (II);

• b) desenhou e implementou os Programas de Rastreio Oncológicos (PRO), do cancro do colo do útero (CCU) e do cancro do cólon e reto (CCR) na perspetiva da GCS, em estreita ligação com os CCS, através da sua integração nos projetos trabalhados no DiCCA II.

Na ARSLVT havia já duas décadas de tentativas falhadas de implementação dos PRO, com muitas resistências cristalizadas em vários pontos do sistema (centros de saúde e hospitais). Assim, a ARSLVT apostou no seu desenho e implementação, agora numa perspetiva de GCS de forma a maximizar os efeitos destas intervenções a nível da saúde individual e coletiva, com impactos positivos no desenvolvimento organizacional e sistémico^14,15.

Entre 2017 e 2024 passou-se de uma taxa de cobertura anual populacional de 0% para 16,6% (97.815 pessoas convidadas e dessas 73.544 rastreadas) no caso de RCCR e de 0% para 51,4% das mulheres rastreadas para o CCU (100.998 convidadas e 98.245 rastreadas). Estes resultados exemplificam o que podem ser boas práticas de intervenção de saúde pública e de como se pode efetivar a GCS a nível local, numa escala populacional de 10⁵.

c) Criou o instrumento de apoio ao desenvolvimento organizacional de todas as UF, (USF, UCSP, UCC, URAP e USP) - o manual DORA. Instrumento qualitativo que enfatiza dimensões como trabalho em equipa, centragem nas pessoas, comunidade, abertura, cooperação, capacidade adaptativa, cultura de aprendizagem, obtenção de resultados em saúde. O mote era “Que cada Equipa seja mestre e discípula de si própria, mestre e discípula de seus pares (outras equipas), mestre e discípula dos destinatários/parceiros dos seus serviços” (citação de Victor Ramos)¹⁶.

O momento atual da GCS

A 1 de janeiro de 2024 assistiu-se a uma nova reorganização do SNS com a extinção das ARS e a criação de 39 Unidades Locais de Saúde (ULS), que integram os hospitais e os ACES^17,18. Esta fusão implica organizações prestadoras de diferentes níveis de cuidados com vista a melhorar a qualidade de vida de uma determinada população (integração vertical). Há a considerar o risco de priorização de alocação de recursos às necessidades imediatas (quase sempre atividades assistenciais de âmbito curativo hospitalar) em detrimento das atividades de promoção da saúde e de prevenção de doenças. Por outro lado, a existência de culturas muito distintas poderá levar a que a cultura dominante seja a da organização com maior dimensão, isto é, a hospitalar. A integração vertical existente nas unidades hospitalares pode constituir-se como uma ameaça e obstáculo à integração horizontal conseguida nos CSP.

As mudanças societais, a que se associam mudanças num sistema de saúde que se move em direção a estruturas cada vez mais descentralizadas, tem exigido uma evolução nos modelos de GCS.

O estudo desenvolvido destinou-se a responder às seguintes perguntas de investigação (a) qual a perceção de um painel de peritos acerca do papel do CCS no desenvolvimento da GCS e que impacto isso teve sobre a aplicação dos indicadores de desempenho na prática clínica; (b) Quais as micropolíticas que melhor serviriam a governação clínica e da saúde no novo modelo organizativo ULS.

Metodologia

Desenhou-se um estudo exploratório, descritivo, transversal e qualitativo, para se obterem as perceções de um painel de peritos sobre o desenvolvimento da GCS e o seu impacto no desempenho e quais as micropolíticas que poderiam contribuir para a GCS no novo modelo ULS.

A técnica Policy Delphi é um método para estruturar um processo de comunicação em grupo, em torno de um problema complexo, explorando áreas de consenso e dissenso entre os peritos^19-23. A amostra foi considerada heterogénea, dado que os membros não trabalhavam nos mesmos locais, pertenciam a diferentes grupos profissionais e lidaram, a níveis distintos, com a GCS.

A seleção dos peritos foi intencional, na medida em que se pretendia que tivessem contacto prévio e direto com o desenvolvimento da GCS, nos CSP, quer ao nível académico, quer ao nível das estruturas centrais, regionais e locais do sistema de saúde.

Foram convidados 10 peritos, dos quais 7 eram médicos, um técnico superior de saúde, um fisioterapeuta e um enfermeiro. Apesar de 7 destes peritos serem médicos de família (profissão com maior protagonismo na implementação da GCS), as funções que desempenharam foram em níveis diferentes. Cinco peritos desenvolveram atividade ao nível central e regional do sistema de saúde, dois a nível académico e três desenvolveram atividades de implementação e desenvolvimento de GCS, ao nível local.

A participação no estudo foi voluntária e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes. O estudo cumpriu com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial e com a Lei de Proteção de Dados Pessoais, que transpôs para o ordenamento jurídico nacional o Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento e do Conselho, de 27 de abril de 2016.

Neste estudo utilizámos três rondas, durante três meses. O questionário (constituído por uma escala Likert, com possibilidade de expressão de comentários e de respostas abertas) foi construído no Google Forms e o link enviado individualmente. O primeiro envio ocorreu em 27 de setembro de 2024. Obtivemos respostas de todos os convidados. Estas originaram muitas nuances sobre os problemas em estudo que permitiu uma abordagem construtivista, à qual se associou a fenomenológica, no sentido em que, os relacionamentos de que se fala no estudo (entre pessoas, grupos, instituições) são processos inacessíveis ao que aparece aos sentidos, permitindo a dedução de consequências empiricamente observáveis. Serviu, ainda, para a análise indutiva dos dados que foi acompanhada da inclusão de muitas das respostas dos peritos no artigo, comum na análise fenomenológica das práticas vivenciadas pelos sujeitos²⁴. Abordagens foram mantidas na ronda seguinte.

O segundo questionário continha três perguntas abertas sobre temas que tinham ficado pouco esclarecidos na ronda anterior. Foi enviado, a 10 de novembro de 2024, usando o mesmo formato e plataforma, e todos responderam. O envio foi acompanhado de um sumário narrativo das respostas recebidas na ronda anterior, assinalando áreas de consenso e dissenso. Foi também enviado o link do primeiro questionário e dada a possibilidade de alterar as posições iniciais, bem como uma cópia das respetivas respostas à ronda anterior. Nenhum dos peritos fez qualquer alteração.

No final das duas rondas havia material para a construção da matriz de decisão, enviada ao painel, na ronda seguinte que se iniciou a 25 de novembro de 2024, sobre micropolíticas que visavam a integração da GCS, com origem na análise de todas as respostas anteriores. Apenas 6 respondentes enviaram resposta (60,0%).

Seguimos estudos que utilizaram métodos mistos^25,26. Utilizou-se uma escala de Likert e recorreu-se aos estudos mais recentes de produtividade, acesso e efetividade nos CSP, de fontes oficiais, de modo a ser feita uma triangulação de dados. O grupo de investigação possui experiência prévia de investigação qualitativa e quantitativa e experiência profissional nos CSP e de contacto direto com a GCS, que lhes permitiu compreender as respostas, em contexto.

A análise dos dados seguiu uma orientação construtivista, uma vez que o estudo está estruturado em torno de “verdades” livremente partilhadas pelos peritos, decorrente das suas interações sociais, ou seja, um conhecimento situado, assim produzido e partilhado. O trabalho analítico utilizou uma análise temática^27,28. Este tipo analítico é referido como um método e não como uma metodologia. As fases percorridas foram: a transcrição e familiarização com os dados; a identificação de palavras chave nas respostas; seleção de códigos, desenvolvimento temático e o desenvolvimento do modelo conceptual. Não houve recurso a programas informáticos na análise de dados, sendo cada fase analítica desenvolvida pela equipa de investigação.

Resultados

Estatística descritiva

As características sociodemográficas dos membros do painel de peritos apontaram a fraca representatividade do grupo de “não médicos” e isso pode representar uma fragilidade do estudo.

Os resultados da escala de Likert, cujas perguntas sintetizavam as competências dos CCS foram analisados (Tabela 1)^29,30. A distribuição das respostas mostra polarização, com uma concentração nas respostas positivas (Concordo e Forte concordância), mas também um número significativo de respostas negativas. A resposta em todas as categorias indica a diversidade de opiniões entre os profissionais.

Tabela 1
Resultados da escala Likert.

Perguntas da escala Likert	Forte Concor dância		Con cordo		Nem con cordo nem dis cordo		Dis cordo		Forte Discor dância		Total
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
P1 - CCS deram apoio às unidades para que obtivessem ganhos em saúde	2	4,0	2	4,0	2	4,0	3	6,0	1	2,0	10	20,0
P2 - profissionais foram envolvidos numa gestão partilhada e participada da GCS	3	6,0	4	8,0	1	2,0	2	4,0	0	0,0	10	20,0
P3 - foi promovida a cooperação e complementaridade entre as unidades e a interligação técnica dos ACeS com outros serviços de saúde	2	4,0	2	4,0	3	6,0	3	6,0	0	0,0	10	20,0
P4 - unidades foram orientadas para a observância das normas técnicas e promoverem a melhoria contínua dos processos e procedimentos	4	8,0	3	6,0	2	4,0	1	2,0	0	0,0	10	20,0
P5 - contribuiu-se para o desenvolvimento de uma cultura organizacional de formação, qualidade, humanização, espírito crítico e rigor científico	5	10,0	3	6,0	1	2,0	1	2,0	0	0,0	10	20,0
Total	16		14		9		10		1		50	100,0

• Nota: P1 e seguintes correspondem às perguntas acima descritas.
• Fonte: Autores.

A média de 2.93 indica uma tendência central ligeiramente positiva nas respostas, sugerindo uma inclinação geral para concordância moderada. Já a moda demonstra que “concordo” foi a resposta mais frequente, demonstrando uma tendência geral de aprovação das afirmações contidas na escala. O desvio padrão de 1.34 sugere uma dispersão considerável nas respostas. Embora haja uma tendência central positiva, existe uma variabilidade significativa nas opiniões dos respondentes. O valor do desvio padrão sugere que há uma falta de consenso claro entre os respondentes, o que pode refletir diferenças nas experiências ou perspetivas dos peritos. A predominância de respostas positivas (65% - Concordo e Forte concordância) sugere que, apesar das divergências, há uma tendência geral para aceitarem que os CCS cumpriram com as competências que lhes tinham sido atribuídas.

As perguntas onde se verificou maior polarização foram: na que remete para o apoio dos CCS quanto à obtenção de ganhos em saúde e na questão da complementaridade e cooperação entre unidades funcionais e entre níveis de cuidados.

Resultados do diálogo iterativo

Resume-se no Quadro 1 as principais ideias apuradas e respetivos exemplos.

Quadro 1
Principais resultados do diálogo iterativo.

Pergunta de investigação 1 - Quais as perceções dos peritos acerca do papel do CCS no desenvolvimento da GCS e do seu impacto sobre na aplicação dos indicadores de desempenho na prática clínica?
Tema	Excertos textuais	Análise indutiva
Os CCS eram os órgãos de excelência da GCS	R2 “entendendo o CCS como o órgão de excelência da GC e de saúde”	Os peritos referiam-se a uma estrutura de apoio aos serviços clínicos, capaz de os capacitar para responderem aos desafios da melhoria contínua da qualidade, no sentido de garantirem elevados padrões de serviço31.
	R8 “os CCS asseguraram a visão global nos ACES promovendo o empenho de todos na construção e execução de cuidados de qualidade”
A motivação dos profissionais para impulsionar a GCS	R1 “A vontade dos profissionais das equipas, que foram percorrendo o seu caminho sozinhos”	De acordo com os peritos do nosso painel, o empenho das equipas foi crucial para impulsionar a mudança, dadas as dificuldades experimentadas, a par do investimento feito na formação dos primeiros CCS. Posteriormente, na ARSLVT, desenvolveu-se o DiCCA II e o manual DORA16.
	R2 “A motivação dos profissionais para a mudança; O envolvimento de todos; A capacidade de romper com a herança histórica de uma cultura de governação verticalizada”
	R4 “Capacidade da força de trabalho, com aumento da competência na área de gestão”
	R6 “A implementação da GCS das equipas beneficiou da autonomia técnica e organizadora/funcional das Unidades Funcionais que exigiam compromissos dos profissionais”
	R7 “motivação inicial suscitado pelo modelo organizacional implementado em 2008”
	R10 “O investimento na formação inicial dos Conselhos Clínicos, e a sua motivação para a mudança e para o envolvimento dos profissionais”
Não houve uma cultura de gestão partilhada e participada da GCS	R1 “Da minha experiência, raros foram os ACES que envolveram os profissionais numa gestão partilhada e participada da governação clínica e de saúde”	Os peritos também focaram a necessidade de mudanças a este nível. A implementação bem-sucedida da GCS exige uma mudança de cultura organizacional e obriga a mudanças nos papéis que os gestores, a todos os níveis, e os profissionais de saúde, desempenham na garantia da segurança e da qualidade dos cuidados prestados. O modo como os dirigentes compreendem, promulgam e implementam estas responsabilidades é reconhecido como um fator determinante para um programa de GCS eficaz32.
	R4 “Verifica-se uma assimetria no envolvimento dos diferentes grupos profissionais”
	R6 “Não existe ainda uma cultura de gestão participada nas Unidades Funcionais relativo à GCS”
	R3 “A importância que os profissionais e gestores reconheciam a esta tarefa apesar de não ter reconhecimento legislativo e financeiro suficiente. Falta de política clara e de apoio a estes profissionais que eram por vezes prejudicados financeiramente para exercer esta atividade”
Contexto social e político influenciaram o desenvolvimento da GCS	R9 “estou consciente que não foi/é um processo fácil, essencialmente pela dimensão dos ACES e os constrangimentos organizacionais, políticos, económicos, entre outros”	A GCS foi um projeto iniciado num período de crises económicas e por consequência, políticas e sociais. Um primeiro período recessivo (2002-2003), e, mais tarde, entre 2008 e 2009, a crise financeira internacional atingiu Portugal. Ainda a recuperar desta crise, instalou-se outra, entre 2010-2013. Estas crises foram sempre acompanhadas da retração do investimento público e do abandono de projetos em curso, sobretudo se vistos como despesistas.
	R9 “sem enquadramento, acompanhamento, apoio, orientação, formação e avaliação - adequados e contínuos - os comportamentos dos diversos CCS foram erráticos, heterogéneos, como que à deriva, se considerarmos o conjunto dos ACES”
	R9 “Os Conselhos Clínicos e de Saúde não tiveram enquadramento, acompanhamento, formação contínua, reconhecimento e recompensa adequados. Os suplementos previstos na lei nunca foram regulamentados e aplicados. Uma comissão técnica criada para o desenvolvimento da GCS foi interrompida pouco depois de ter começado (isto, no mesmo ciclo político) - os sinais políticos foram, predominantemente, de não reconhecimento e de desvalorização desta função estratégica essencial para a pilotagem técnico-científica dos CSP e do SNS no seu todo. Os membros dos CCS foram nomeados, mas depois abandonados a si próprios”
Construiu-se um percurso para a GCS com as equipas multidisciplinares	R2 “A proximidade e envolvimento dos profissionais”	Entende-se que foi construído um percurso para a GCS assente num dos pilares centrais da reforma dos CSP que foi o trabalho em equipa. Desde logo, a constituição de USF e de metodologias de GCS são exemplos da cultura de transformação dos CSP33.
	R3 “a GCS foi desenvolvida num contexto de trabalho em equipa multidisciplinar o que não sucedia até aqui”.
	R7 “o modelo organizacional bem-sucedido com participação de todos os grupos profissionais e com provável replicação nos cuidados hospitalares”
	R10 “o trabalho em equipa, nas unidades e interunidades”.
	R2 “Um caminho que se construiu e impulsionou desde 2008, intra e inter-unidades, em multidisciplinaridade, com o foco crescente na pessoa, humanização e segurança dos cuidados, numa perspetiva de melhoria contínua da qualidade”
	R10 “foram lançadas pistas e perspetivado um horizonte, ainda que muito impreciso / difuso”
Cooperação e complementaridade pontuais	R2 “estratégias internas no ACES, [...] com unidades de saúde e sociais externas (hospitais, IPSS, Câmaras Municipais, escolas, universidades, entre outros serviços)”	Estes comentários refletem forte polarização, pois abordam a questão da cooperação horizontal entre unidades dos CSP, com outras organizações de saúde e com o poder local e parceiros da comunidade. De salientar que seria competência dos CCS o desenvolvimento de uma cultura de cooperação e complementaridade.
	R6 “pontualmente [...], muito aquém do desejado”
	R9 “a perceção subjetiva obtida por conversações diversas foi que essa cooperação e complementaridade terá sido promovida de forma estruturada e sistemática em menos de 5 ACES”
	R7 “Um dos objetivos dos CCS foi a promoção de uma maior articulação entre os CSP e os Centros Hospitalares”
Sobrevalorização dos indicadores de desempenho, assimetrias e desigualdades	R6 “as Unidades Funcionais estão orientadas essencialmente para o cumprimento das metas contratualizadas”	A questão dos indicadores de desempenho tem sido, sempre, controversa. As palavras dos peritos vão nesse sentido. Os peritos entenderam que o trabalho médico, neste contexto, está essencialmente orientado para o cumprimento dos indicadores de desempenho, chegando mesmo a uma “laboriosa ‘engenharia de indicadores’”. A crítica essencial é que o cumprimento de indicadores não se reflete nos resultados e afeta a relação médico-doente e com os profissionais da equipa. Acresce ainda que os peritos afirmaram haver “assimetrias entre USF e UCSP” e referiram que o foco no desenvolvimento dos indicadores foi, sobretudo, numérico, esquecendo as realidades locais e as necessidades dos utentes.
	R3 “assimetria e desigualdade na qualidade das equipas e nos resultados obtidos”
	R6 “desempenho dos seus profissionais sobre como atingir os resultados, por vezes, numa laboriosa “engelharia de indicadores”
	R8 “a existência de assimetrias entre USF e UCSP apesar de todas as UF participarem na GC e de todas assumirem o compromisso assistencial. As UCSP mantêm um patamar de desigualdade, com menos recursos e mais constrangimentos a nível organizacional”
	R2 “pouca coesão entre as unidades funcionais do ACES”
	R6 “Considero que uma parte significativa dos profissionais de saúde e Unidades Funcionais orientam a sua atividade para os resultados dos índices de desempenho [...], o que nem sempre se traduz em obtenção de ganhos em saúde”
	R9 “Caiu-se numa “indicatorite”. Anedoticamente, chegou a falar-se numa “Indicador-centered practice” que prejudicava dramaticamente uma verdadeira “person-centered practice”
	R4 “modelo organizativo coloca falhas do acesso do sistema sob unidades menos desenvolvidas [UCSP] gerando processo de iniquidade inaceitáveis dentro da mesma freguesia”
	“Modelo de retorno financeiro desequilibrado e apenas acessível a uma unidade funcional de quatro possíveis.”
	R8 “A existência de assimetrias entre USF e UCSP apesar de todas as UF participarem na Governação Clínica e de todas assumirem o compromisso assistencial. As UCSP mantêm um patamar de desigualdade, com menos recursos e mais constrangimentos a nível organizacional.
	R8 “A assimetria no processo contratual entre as USF e as restantes unidades, sem que se alcançasse o mesmo nível de capacidade de análise e de organização com sistemas de informação e registo embutidos do modelo das USF e tentando repercutir o mesmo em outras unidades como as UCC, as URAP e as USP”
Tensão entre indicadores e qualidade do atendimento	R1 “O foco fica-se pelo numérico das metas e não pela discussão do alcance dos instrumentos de medida, centrado nos utentes e nas suas necessidades”	A análise detalhada demonstra que as estratégias e práticas de governança clínica exercem uma influência determinante na escolha e aplicação dos indicadores de desempenho no âmbito da atenção primária à saúde. Apesar dos progressos notáveis na evolução desses indicadores, que agora priorizam mais os desfechos em saúde e a excelência do cuidado, persistem desafios substanciais a serem superados. Assim, embora as práticas de governança clínica tenham proporcionado avanços na seleção e desenvolvimento dos indicadores de desempenho, ainda existe um percurso considerável a ser trilhado para assegurar que esses instrumentos sejam implementados e interpretados de forma a promover efetivamente a qualidade na atenção primária à saúde.
	R5 “Face à insuficiente cultura de governança clínica, e pobreza das sua práticas e instrumentos utilizados, a influência foi negativa - foco na produção e processo, e não nos resultados”
	R6 Da minha experiência, os indicadores de desempenho nos CSP, muitas vezes, influenciam de forma negativa a consulta, impondo uma agenda pesada ao médico, motivado pela necessidade de cumprir metas, que não é do interesse do paciente, nomeadamente não representa ganhos em saúde e condiciona fortemente a agenda do paciente
Melhoria da Qualidade como sucesso da GCS	R2 “desenvolvimento e implementação de um quadro de referência de contratualização suportado no desempenho assistencial, na qualidade organizacional e segurança dos cuidados”	A filosofia da qualidade em CSP, protagonizada pelos CCS, enfatiza a integração da qualidade dos cuidados como um dos componentes fundamentais na obtenção da cobertura universal de saúde. Para que tal aconteça é necessário o envolvimento dos profissionais, como fator crítico para o sucesso da organização39, sendo um estado no qual os profissionais se identificam com a sua organização e com os seus objetivos, desejando manterem-se afiliados a ela com vista a realizar os seus objetivos pessoais34.
	R3 “forte envolvimento na qualidade e nas suas múltiplas dimensões”
	R6 “algumas atividades de desenvolvimento contínuo da qualidade”
	R7 “melhoria contínua da qualidade dos cuidados”
	R10 “criação de “uma filosofia” de melhoria continua, orientada para melhoria da prestação de cuidados de saúde”
Autonomia do ACES, em relação às ARS	R8 “a falta de autonomia dos ACES em relação às ARS, levando a que no processo de GC fosse muitas vezes desvirtuada a visão das unidades e do CCS, em detrimento das orientações/modelo da ARS. A centralização da tomada de decisão nas ARS, condicionou os ACES a uma gestão intermédia, com pouco espaço de manobra”	A falta de autonomia, dos profissionais e das unidades, em relação às diretrizes emanadas pelos serviços centrais é um tema recorrente.
O peso do relacionamento burocrático como motivo para a fragmentação organizacional	R5 “Avaliar para julgar e não para melhorar”	A análise das respostas dos peritos revela uma série de obstáculos que dificultaram a implementação da GCS nos CSP, sendo que um dos mais referidos foi o peso do relacionamento burocrático.
	“Um modelo de governação de comando e controlo, vertical, muito centralizado.
	O foco predominante em dados de “produção” de cuidados de saúde e cultura burocrática centrada nos “processos” e cumprimento de “normativos”
	R4 “Espírito da lei de enquadramento inicial da reforma e atualizações seguintes, nunca previram uma visão integrada das diferentes áreas do saber dos cuidados de saúde primários.
	Corporativismo profissional e associativo.
	Modelo de contratualização demasiado complexo e assente em processos de registo exaustivo longe de indicadores de saúde, converteu a governação clínica em processos burocráticos, afastados do utente e desmotivadores para o profissional.”
A GCS como facilitadora da integração de cuidados	“os pressupostos da GCS assentes na participação de todos, n o delinear de processos eficientes e eficazes e na melhoria continua de práticas que vão ao encontro das necessidades dos cidadãos” “uma rede cooperativa com participação ativa e regular das várias equipas dos níveis de cuidados” “fomentar a integração de cuidados com o cidadão no centro”. obrigatório ter sistemas de informação que garantam a gestão do conhecimento. Necessidade de ferramentas que facilitem a integração” “superação dos desafios se fazem através da comunicação”.	Embora as críticas se concentrem na ideia de que a GCS é uma iniciativa de cima para baixo, a ideia comum a este painel é que os pressupostos da GCS devem ser valorizados32. A visão dos peritos também é a de criação de uma rede cooperativa facilitadora da integração. Há outros peritos que entendem que não existe passado de haver “promoção de troca de informações, protocolos comuns, percursos estabelecidos, nem a avaliação conjunta dos resultados”. Esse passado será importante para o que se irá passar de futuro, no sentido de obter uma integração consensual e pacífica, através da comunicação aberta e direta. Para que a GCS possa facilitar a integração de cuidados, os peritos entenderam necessário apostar na melhoria dos sistema de informação. Sendo que 87.0% dos cidadãos, em Portugal Continental têm médico de família atribuído, para se poder seguir a trajetória desses cidadãos no sistema de saúde, bastaria uma correta interoperabilidade com os restantes serviços integrados.

• Fonte: Autores.

Tendo por base o conjunto de fatores que influenciaram o desenvolvimento da GCS resumidos no Quadro 1, foram feitas 3 perguntas na segunda ronda sobre a recomendação de micropolíticas que promovessem a GCS no modelo ULS. Desse conjunto de ideias foram organizados os seguintes temas, que se apresentam no Quadro 2.

Quadro 2
Micropolíticas que promovam a GCS no modelo ULS.

Pergunta de investigação 2 - Quais as micropolíticas que melhor serviriam a governação clínica e da saúde no novo modelo organizativo ULS?
Temas	Excertos textuais	Análise indutiva
Conectividade tecnológica	R1 “ Conectividade tecnológica. Integração de Cuidados parece essencial mas a uniformização dos sistemas de informação”	A governação tem induzido a transformação digital dos sistemas de saúde, com os objetivos de melhorar o acesso, a qualidade, a segurança e a eficiência dos cuidados. Este será sempre um processo em mudança, não apenas pelo avanço tecnológico, mas também porque as prioridades dos cidadãos e dos profissionais tendem estar em transformação.
Incentivos à participação	“Incentivos à participação: Vai ser necessário muito trabalho numa gestão das pessoas justa e equitativa e um sistema de incentivos que valorize o trabalho conjunto, a prevenção, o acesso e a qualidade”	Trabalhar a GCS, exige dedicação, tempo protegido e competências próprias.
Definição de papéis e responsabilidades	R2 “Definição de papéis e responsabilidades: A governação clínica e de saúde terá sempre de facilitar, promover, desenvolver e inovar os processos de melhoria contínua e de excelência de cuidados, com base nas necessidades das populações, sabendo identificar muito bem as prioridades e atribuindo papéis e responsabilidades a cada momento”	Será fundamental que cada um dos profissionais envolvidos compreenda as funções que lhes estão atribuídas, bem como as suas responsabilidades. Esta clareza garante uma abordagem harmoniosa das prioridades estratégicas que venham a ser definidas.
Diálogos presenciais	R3 “ Diálogos presenciais: A política deve passar pela clareza e transparência das ações da GCS que devem assentar na melhor evidência da prova e da experiência para atingir os ganhos em saúde para os utilizadores”	A fragmentação de cuidados é conhecida e possui uma natureza multifacetada. Um dos fatores pode ser a existência de conflitos latentes ou percebidos entre profissionais e instituições. Desconfiança e estereótipos são vulgares. As reuniões presenciais terão o objetivo de criar consensos e de construir confiança, respeito mútuo e compromisso partilhado.
Alinhamento estratégico	R4 “Alinhamento estratégico: e a matriz de gestão clínica tiver um planeamento sequencial entre Plano Ação ULS, que integra Plano Ação Hospitalar e CSP, que por sua vez integra os Planos de Ação das USF+UCSP+UCC+URAP, e dos diferentes serviços Hospitalares, oferece à Governação Clínica a robustez, organização e estrutura necessárias que facilitem o seu acompanhamento empresarial.”	Este alinhamento é aqui preconizado para a melhoria da performance organizacional.
Requisitos mínimos para a GCS	R5 “Requisitos mínimos para a GCS: Acessibilidade real aos serviços de saúde com a atribuição de equipas de família e de serviços partilhados essenciais como porta de entrada no SNS.	Estes parecem ser os critérios básicos de um projeto de GC, executáveis e alcançáveis, para garantir que o projeto atende às necessidades e objetivos da organização.
	- Integração de cuidados entre os 2 níveis de cuidados evitando custos desnecessários e melhorando a eficiência.
	- Liderança partilhada e participativa para tomada de decisões e soluções para problemas comuns.
	- Gestão participativa de modo a garantir o equilíbrio e cumprimento das necessidades específicas de ambas as instituições.”
Cultura de confiança	R6 “Cultura de confiança: e tendo pressuposto o desenvolvimento de uma cultura de governança clinica, teria como: Eixos essenciais: - Gestão dos percursos/Qualificar o acesso - Recursos humanos - Gestão do Conhecimento/Sistema de Informação - Qualificar a Governação Valores: - Capacitar/Incluir/Partilhar/Transparência Princípios essenciais - (Re)desenho dos processos - Simplificar/Desburocratizar Plano de Gestão da Mudança - Uma visão estratégica - compromisso público e partilhado - Uma liderança - multiprofissional, “liderada” por profissionais de saúde, com “rosto” - Um plano operacional - transparência e prestação de contas - Criação de redes colaborativas [várias unidades, etc] para construir estes diferentes processos”	Os contributos de diferentes peritos alinhavam-se nesta criação de uma cultura organizacional comum onde diferentes profissionais, equipas e unidades se sintam valorizados, respeitados e capazes de contribuir para objetivos comuns.
Estabelecer métricas e estratégias de medição	R7 “Estabelecer métricas e estratégias de medição: compete á governação clinica demonstrar que os projetos e metodologia de melhoria da qualidade se enquadram de forma adequada no modelo de gestão empresarial.”	A GCS é um sistema através do qual as organizações de saúde são responsáveis pela melhoria contínua da qualidade dos seus serviços e pela salvaguarda de elevados padrões de cuidados.
Comunicação, formação e investigação	R8 “Comunicação, formação e investigação: Uma GC que promova a formação e a investigação desenvolvidas em conjunto e a partilha de resultados e de boas práticas baseadas na evidência.”	Esta proposta implica transmissão eficiente de informação, reuniões estruturadas e fazer com que cada UF seja capaz de aprender, de inovar e de evoluir, que estimule a motivação, o envolvimento e a responsabilidade de todos os profissionais pondo ênfase no desenvolvimento profissional contínuo.
Transparência de processos	R9 “Transparência de processos: Melhorar a eficiência global da instituição, centrado nas pessoas/necessidades e nos resultados	Salienta a importância da prestação de contas, a qual implica meios de avaliação e monitorização das ações e respetivos impacto. Isto poderá promover maior credibilidade e, consequentemente, maior confiança e compromisso com o processo de GCS. A literatura sugere que regras simples e claras e a transparência dos processos são características importantes do projeto de integração de cuidados e de GCS.
	Comprometimento dos profissionais envolvidos e satisfação dos utentes e profissionais. Que se avaliem os fatores que podem impactar direta e indiretamente nos resultados da GCS; Cultura de transparência e de responsabilização da equipa envolvida”
Contexto	R10 “Contexto: Para além do CA devem existir dois órgãos semi-autonomos: um Conselho Clínico e de Saúde e um Conselho Local de Saúde”	Remete para a importância do envolvimento dos cidadãos na conceção e prestação dos serviços e na adequação das respostas às particularidades de uma comunidade. Inicialmente previsto na legislação dos ACES, a criação do Conselho da Comunidade foi praticamente inexistente.

• Fonte: Autores.

Decisão dos peritos sobre micropolíticas para a GCS no modelo ULS

De acordo com a recomendação da técnica Policy Delphi organizou-se uma matriz de decisão com os itens resultantes do debate iterativo, em que os peritos ficaram face a um conjunto de critérios situacionais: a desejabilidade, a viabilidade, a importância, a confiança (na validade do argumento ou da premissa) e a simplicidade de implementação¹⁹.

Foram atribuídos valores entre 1 e 4 a cada critério, sendo que 1 é menos importante e 4 mais importante. A ponderação de cada critério variava, igualmente, de 1 a 4, com a correspondente percentagem. Cada perito preencheu uma tabela e o score de cada critério correspondeu à sua moda¹⁹. Finalmente organizou-se uma tabela única, com todas as respostas válidas e calculou-se de novo a moda dos scores obtidos. A moda obtida sobre esses valores demonstra aquele que foi mais frequente, e também uma tendência geral de aprovação das opções de micropolítica apresentadas aos peritos.

Como se vê na Tabela 2 não houve nenhuma opção de micropolíticas que recolhesse a unanimidade dos valores atribuídos, embora apenas um (Ações Baseadas na Melhor Evidência Científica) ficasse com o valor 3. Por esse motivo, considerámos que todas as restantes ideias poderão incluir a nossa proposta de micropolíticas que contribuirão para uma GC integrada.

Tabela 2
Decisão dos peritos sobre componentes da política a adotar para a implementação da Governação Clínica Integrada.

Micropolíticas	Peritos						Moda
	1	2	3	4	5	6
	Pontuação atribuída
Conectividade tecnológica	4	4	4	3	4	4	4
Incentivos à participação	3	4	4	4	3	4	4
Definição de papéis e responsabilidades	4	3	4	3	4	4	4
Diálogos presenciais	3	3	4	3	4	4	3
Alinhamento estratégico	4	3	4	4	4	4	4
Requisitos mínimos	4	4	4	3	4	4	4
Cultura de confiança	4	4	4	3	4	4	4
GC e estratégias de avaliação da qualidade	4	3	4	3	4	4	4
Comunicação	4	4	4	3	3	4	4
Transparência de processos	4	4	4	3	4	4	4
Contexto	4	4	3	3	4	4	4

• Fonte: Autores.

Discussão

A legislação que sucessivamente era criada reconhecia a importância estratégica dos CCS na implementação e desenvolvimento de uma cultura de GCS nos CSP. De uma forma geral, os peritos reconheceram que os CCS assumiram esta importância através do compromisso com as competências que lhes estavam atribuídas. Contudo, apesar das revisões à lei enquadradora da organização dos ACES, nunca chegou a ser revisto e aperfeiçoado o quadro legal e normativo do exercício das funções dos CCS, das suas responsabilidades, direitos e garantias, o que poderá ter contribuído para um turn over das equipas CCS, com perda do conhecimento e experiência adquiridos. O baixo reconhecimento financeiro não parece ter suplantado a motivação interna de alguns para um papel percecionado como importante. Os peritos entenderam que foram os CCS que tiveram papel de relevo no desenvolvimento da GCS uma vez que foi um projeto que ficou dependente da motivação dos profissionais envolvidos, a partir do momento em que deixou de ter o suporte que tinha sido garantido de início. Vários reconheceram que se tratavam de profissionais interessados e dedicados que levaram por diante as suas responsabilidades.

As mudanças não podem apenas ser perspetivadas no plano das intenções. A GCS exige uma transformação a nível de toda a organização para a qual a liderança clínica e as culturas organizacionais são particularmente importantes. A cultura organizacional é a cola social que junta toda a organização³⁵. Porém, para a introdução de mudanças teremos sempre de considerar, de um lado a pressão racionalizadora do estado e do outro a vertente técnico-científica e dos profissionais de saúde³⁶.

Os peritos entendem que o desenvolvimento da GCS nos CSP foi muito condicionado pelas derivas políticas, que criaram descontinuidade no processo, mas também votaram a iniciativa ao abandono. Se olharmos para dentro das instituições podemos falar em prioridades estratégicas, como é o caso da GC, mas teremos, também, de olhar para o contexto externo à organização. O efeito das crises sobre a saúde tem sido muito debatido, em particular os da crise de 2010-2012, quando Portugal foi obrigado a assinar um Memorando de Entendimento, com mais de 50 medidas e ações a implementar, só no setor da saúde³⁷. No que respeita à política orçamental, Portugal teve de controlar os custos no setor, visando obter poupanças de 550 milhões de euros³⁸. O reforço deveria ser nos CSP, com o intuito de reduzir o recurso desnecessário a consultas hospitalares e urgências.

É neste contexto de desinvestimento nos CCS, que a ARSLVT, em 2017, tomou medidas para enquadrar e apoiar os CCS na sua missão, explicitadas na introdução.

Outra vertente essencial neste aspeto foi focada pelos peritos quando afirmaram que, apesar das escolhas políticas não terem privilegiado a GCS, ficou aberto um percurso que pode ter continuidade, muito às custas da cultura de trabalho em equipa interprofissional criada que influencia, ao mesmo tempo, a satisfação dos profissionais. O trabalho interprofissional define-se como uma parceria de abordagem colaborativa, participativa e coordenada, várias vezes focadas pelos peritos, para a tomada de decisões partilhadas, em torno das questões sociais e de saúde dos cidadãos e é a que alcança melhores resultados e maior satisfação, quando comparada às equipas multiprofissionais³⁹.

As organizações de saúde são “sistemas adaptativos complexos” e para que exista uma verdadeira integração de cuidados é necessário que se constituam equipas multiprofissionais, suficientemente flexíveis e abertas para se adaptarem continuamente e responderem às necessidades das pessoas e das famílias⁴⁰.

Os PRO, implementados na ARS-LVT, numa perspetiva de GCS, continuam a ser considerados dos melhores exemplos de integração de cuidados, uma vez que, entre outas características, através de uma plataforma informática única integram todas as respostas que as pessoas necessitam, desde o rastreio até ao eventual tratamento^14,15.

Apesar deste bom exemplo, foi identificado como fator de constrangimento à integração de cuidados a relação entre os ACES, as unidades funcionais e as ARS. Estas foram criadas como estruturas regionais intermédias com o objetivo de se obterem mais ganhos em eficiência e produtividade a nível local⁴¹. Desde a sua criação passaram a ser o nível intermédio de gestão destinado à aplicação da política de saúde ao nível regional. Esse papel foi muitas vezes entendido com um impedimento ao desenvolvimento de projetos locais e um nível hierárquico que poderia ser abolido, até porque, desde o seu aparecimento, a autonomia dos ACES era um desígnio legislativo.

O conceito de autonomia nos cuidados de saúde está a evoluir de uma abordagem individualista para uma que enfatiza a responsabilidade relacional, que promove a colaboração e a tomada de decisões partilhadas entre os prestadores de cuidados e os utentes. Esta mudança é essencial para a criação de um sistema de saúde mais integrado e ágil⁴². Portugal depara-se, no momento, com uma alteração organizativa importante e que pode impactar negativamente nesta questão. A 1 de janeiro de 2024 foram extintas as ARS e respetivos ACES com a criação das ULS, fundindo os CSP com os hospitais¹⁷. Apesar de poder ser uma oportunidade de aproximação dos profissionais dos hospitais e da atenção primária, e por isso facilitadora de práticas clínicas mais integradas, o novo modelo organizativo não prevê dispositivo de governação clínica e de saúde (os CCS dos ex-ACES têm desaparecido) e estruturalmente está organizado por hierarquias profissionais (direções clínicas médicas, direção de enfermagem) e não por equipas multiprofissionais em torno das necessidades das pessoas e das famílias, o que poderá vir a ser um obstáculo e até um retrocesso no que diz respeito à integração de cuidados que se pretende.

Os peritos referiram que não se obteve a colaboração e complementaridade entre UF e organizações fora dos ACES, o que ficou evidenciado quer na primeira ronda em resposta a um conjunto de perguntas fechadas, quer na segunda ronda que já permitia a emergência de ideias dos peritos através de perguntas abertas. Os cuidados centrados nas pessoas baseiam-se no respeito e compreensão mútuos e na promoção do direito à autodeterminação da pessoa doente o que requer colaboração entre profissionais, e entre diferentes estruturas⁴³. A crescente especialização dos profissionais e dos serviços representa, por um lado, uma oportunidade de eficiência no continuum de cuidados, mas, ao mesmo tempo, uma crescente dificuldade de coordenação e de integração⁴⁴. É neste contexto que os peritos entendem que têm existido cooperações pontuais. Quando várias organizações estão envolvidas no continuum de cuidados de saúde, os limites à integração de cuidados são definidos por políticas, leis, regulamentos, assunção de despesa, mas também pelas diferenças culturais⁴⁵. A gestão destes processos não é mais do que uma metodologia dedicada à criação de estruturas de gestão horizontal para facilitar o fluxo de valor dentro e entre organizações. Reconhecemos que é difícil combinar a gestão verticalmente orientada com a gestão horizontal de processos nos cuidados de saúde. Pelos testemunhos recolhidos entendemos que esta incompatibilidade é o problema maior que a GC enfrenta.

Foi sublinhada, pelos peritos, a questão da sobrevalorização dos indicadores e as consequências nas assimetrias e desigualdades que daí sobressaíram. Salienta-se que apesar da ideia inicial ser a da cobertura de todo o país com USF, só foi possível, até 2024, a cobertura parcial (cerca de 67%) o que tem gerado iniquidades que se perpetuam no tempo para profissionais e utentes^13,46. As USF (adesão voluntária pelos profissionais) passaram a ter uma população “controlada” e com incentivos pelo desempenho e as UCSP a suportar a pressão dos utentes sem médico de família, proporcionalmente com menos profissionais, sem incentivos pelo desempenho e, em geral, com acesso a menor investimento nas condições de trabalho. Estas iniquidades acrescentavam ainda mais desafios ao trabalho dos CCS no apoio às UF e aos desígnios da GCS.

Apesar deste tipo de indicadores proporcionarem um meio objetivo e quantificável de avaliar desempenho, a dependência em relação aos dados quantitativos pode incorporar problemas, como o reducionismo (indicadores reduzem a complexidade dos factos a simples números) e potencial desalinhamento com os objetivos reais. A mensuração ficará sempre dependente da qualidade do registo^47,48.

Estas dificuldades levaram à procura de indicadores que avaliavam a performance global nos CSP (o caso do IDG), conceito multifacetado que envolve métricas e enquadramentos para avaliar a qualidade, o acesso e a eficácia dos CSP, em muitos países⁴⁹.

Contudo, em matéria de sobrevalorização de indicadores, é importante referir que a comparação de indicadores internacionais de qualidade revelou que Portugal demonstra um desempenho acima da média dos países da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento (OCDE), quer no que tange os indicadores relativos às admissões hospitalares evitáveis, quer no indicador relativo às admissões hospitalares por motivo de amputações major de membros inferiores, em diabéticos (ano 2022)⁵⁰. Estabelece-se assim, uma tensão interna, entre os que afirmam que, nem sempre, os resultados dos indicadores correspondem a melhores resultados na saúde dos cidadãos e os resultados positivos obtidos em estudos comparativos.

Os incentivos, particularmente os financeiros, funcionam como mecanismos de estímulo à melhoria da qualidade dos cuidados prestados nos CSP, como parece demonstrado nos resultados obtidos, de modo a responderem eficazmente à evolução das necessidades de saúde das populações⁵¹.

As componentes de micropolítica que foram apresentadas aos peritos mereceram igual destaque, com exceção das ações baseadas na melhor evidência científica. O cumprimento dos requisitos mínimos descreve aquilo que é o ponto de partida para o arranque do projeto, sem o qual não se conseguirão resultados. A participação do cidadão e da comunidade deverá ser o ponto de partida, pois será o garante de relevância e capacidade de resposta. A digitalização e integração dos sistemas de informação, em estreita conjugação com a organização aprendente facilitam o processo adaptativo, criando respostas rápidas para situações e desafios novos. A valorização do trabalho na área da GCS deve ser negociada com todos os interessados e destina-se a garantir a integração. A definição de papéis e responsabilidades merece destaque, por garantir que todos os intervenientes conhecem as suas responsabilidades. A garantia do alinhamento estratégico requer planeamento sequencial de responsabilidades e contribui para a criação de confiança. A cultura de confiança centra-se na compreensão partilhada e dinâmica das histórias e valores do grupo. Quanto às estratégias de avaliação da qualidade, estas deverão estar alinhadas com a estratégia nacional, reconhecendo que toda a intervenção para melhorar a qualidade terá reflexos na qualidade percebida pelo utente.

Limitações do estudo

Uma pesquisa exploratória, transversal e qualitativa, realizada com um grupo de 10 especialistas, apresenta restrições importantes a considerar. O número de participantes, mesmo que adequado, pode não abranger toda a amplitude de visões e perceções sobre o assunto¹⁹. Existe possível viés amostral, já que a seleção dos especialistas pode não representar a comunidade pertinente, possivelmente omitindo visões significativas. Por ser um estudo exploratório, não oferece respostas conclusivas, apenas indicando caminhos para estudos posteriores. A metodologia qualitativa trabalha com a subjetividade dos depoimentos, que refletem as vivências dos participantes. O acordo final pode resultar do desgaste de um processo dividido em três etapas distintas, cada qual com diversas questões dissertativas.

Conclusões

Apesar das suas limitações, o estudo representa uma primeira análise sobre a GCS nos CSP.

Os especialistas do painel identificaram a importância dos CCS no avanço da GCS. Também evidenciaram obstáculos económicos e sociopolíticos ao progresso do projeto, reconhecendo, também, que a dispersão dos cuidados e as disparidades entre as UF que integram o sistema geram dificuldades reais de integração horizontal nos CSP. Concordaram que as atividades clínicas, especialmente nas USF, são orientadas para os indicadores de desempenho.

A generalização das unidades locais de saúde (ULS) precisa de ser acompanhada do desenvolvimento de um novo modelo de governação clínica e de saúde que enquadre, interligue e oriente todas as equipas dos centros de saúde e dos hospitais (integração vertical).

As limitações socioeconómicas apontadas não justificam projetos inacabados, pois nem sempre dependem de recursos financeiros, mas de liderança eficaz.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao painel de peritos, cujos contributos foram essenciais para produzir este artigo.

Referências

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• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2025
• Data do Fascículo
  Jul 2025

Histórico

• Recebido
  06 Dez 2024
• Aceito
  24 Fev 2025
• Publicado
  26 Fev 2025