| Os CCS eram os órgãos de excelência da GCS |
R2 “entendendo o CCS como o órgão de excelência da GC e de saúde”
|
Os peritos referiam-se a uma estrutura de apoio aos serviços clínicos, capaz de os capacitar para responderem aos desafios da melhoria contínua da qualidade, no sentido de garantirem elevados padrões de serviço31. |
| R8 “os CCS asseguraram a visão global nos ACES promovendo o empenho de todos na construção e execução de cuidados de qualidade”
|
| A motivação dos profissionais para impulsionar a GCS |
R1 “A vontade dos profissionais das equipas, que foram percorrendo o seu caminho sozinhos”
|
De acordo com os peritos do nosso painel, o empenho das equipas foi crucial para impulsionar a mudança, dadas as dificuldades experimentadas, a par do investimento feito na formação dos primeiros CCS.
Posteriormente, na ARSLVT, desenvolveu-se o DiCCA II e o manual DORA16. |
| R2 “A motivação dos profissionais para a mudança; O envolvimento de todos; A capacidade de romper com a herança histórica de uma cultura de governação verticalizada”
|
| R4 “Capacidade da força de trabalho, com aumento da competência na área de gestão”
|
| R6 “A implementação da GCS das equipas beneficiou da autonomia técnica e organizadora/funcional das Unidades Funcionais que exigiam compromissos dos profissionais”
|
| R7 “motivação inicial suscitado pelo modelo organizacional implementado em 2008”
|
| R10 “O investimento na formação inicial dos Conselhos Clínicos, e a sua motivação para a mudança e para o envolvimento dos profissionais”
|
| Não houve uma cultura de gestão partilhada e participada da GCS |
R1 “Da minha experiência, raros foram os ACES que envolveram os profissionais numa gestão partilhada e participada da governação clínica e de saúde”
|
Os peritos também focaram a necessidade de mudanças a este nível.
A implementação bem-sucedida da GCS exige uma mudança de cultura organizacional e obriga a mudanças nos papéis que os gestores, a todos os níveis, e os profissionais de saúde, desempenham na garantia da segurança e da qualidade dos cuidados prestados. O modo como os dirigentes compreendem, promulgam e implementam estas responsabilidades é reconhecido como um fator determinante para um programa de GCS eficaz32. |
| R4 “Verifica-se uma assimetria no envolvimento dos diferentes grupos profissionais”
|
| R6 “Não existe ainda uma cultura de gestão participada nas Unidades Funcionais relativo à GCS”
|
| R3 “A importância que os profissionais e gestores reconheciam a esta tarefa apesar de não ter reconhecimento legislativo e financeiro suficiente. Falta de política clara e de apoio a estes profissionais que eram por vezes prejudicados financeiramente para exercer esta atividade”
|
| Contexto social e político influenciaram o desenvolvimento da GCS |
R9 “estou consciente que não foi/é um processo fácil, essencialmente pela dimensão dos ACES e os constrangimentos organizacionais, políticos, económicos, entre outros”
|
A GCS foi um projeto iniciado num período de crises económicas e por consequência, políticas e sociais. Um primeiro período recessivo (2002-2003), e, mais tarde, entre 2008 e 2009, a crise financeira internacional atingiu Portugal. Ainda a recuperar desta crise, instalou-se outra, entre 2010-2013. Estas crises foram sempre acompanhadas da retração do investimento público e do abandono de projetos em curso, sobretudo se vistos como despesistas. |
| R9 “sem enquadramento, acompanhamento, apoio, orientação, formação e avaliação - adequados e contínuos - os comportamentos dos diversos CCS foram erráticos, heterogéneos, como que à deriva, se considerarmos o conjunto dos ACES”
|
| R9 “Os Conselhos Clínicos e de Saúde não tiveram enquadramento, acompanhamento, formação contínua, reconhecimento e recompensa adequados. Os suplementos previstos na lei nunca foram regulamentados e aplicados. Uma comissão técnica criada para o desenvolvimento da GCS foi interrompida pouco depois de ter começado (isto, no mesmo ciclo político) - os sinais políticos foram, predominantemente, de não reconhecimento e de desvalorização desta função estratégica essencial para a pilotagem técnico-científica dos CSP e do SNS no seu todo. Os membros dos CCS foram nomeados, mas depois abandonados a si próprios”
|
| Construiu-se um percurso para a GCS com as equipas multidisciplinares |
R2 “A proximidade e envolvimento dos profissionais”
|
Entende-se que foi construído um percurso para a GCS assente num dos pilares centrais da reforma dos CSP que foi o trabalho em equipa. Desde logo, a constituição de USF e de metodologias de GCS são exemplos da cultura de transformação dos CSP33. |
| R3 “a GCS foi desenvolvida num contexto de trabalho em equipa multidisciplinar o que não sucedia até aqui”.
|
| R7 “o modelo organizacional bem-sucedido com participação de todos os grupos profissionais e com provável replicação nos cuidados hospitalares”
|
| R10 “o trabalho em equipa, nas unidades e interunidades”.
|
| R2 “Um caminho que se construiu e impulsionou desde 2008, intra e inter-unidades, em multidisciplinaridade, com o foco crescente na pessoa, humanização e segurança dos cuidados, numa perspetiva de melhoria contínua da qualidade” |
| R10 “foram lançadas pistas e perspetivado um horizonte, ainda que muito impreciso / difuso” |
| Cooperação e complementaridade pontuais |
R2 “estratégias internas no ACES, [...] com unidades de saúde e sociais externas (hospitais, IPSS, Câmaras Municipais, escolas, universidades, entre outros serviços)” |
Estes comentários refletem forte polarização, pois abordam a questão da cooperação horizontal entre unidades dos CSP, com outras organizações de saúde e com o poder local e parceiros da comunidade.
De salientar que seria competência dos CCS o desenvolvimento de uma cultura de cooperação e complementaridade. |
| R6 “pontualmente [...], muito aquém do desejado”
|
| R9 “a perceção subjetiva obtida por conversações diversas foi que essa cooperação e complementaridade terá sido promovida de forma estruturada e sistemática em menos de 5 ACES”
|
| R7 “Um dos objetivos dos CCS foi a promoção de uma maior articulação entre os CSP e os Centros Hospitalares”
|
| Sobrevalorização dos indicadores de desempenho, assimetrias e desigualdades |
R6 “as Unidades Funcionais estão orientadas essencialmente para o cumprimento das metas contratualizadas” |
A questão dos indicadores de desempenho tem sido, sempre, controversa. As palavras dos peritos vão nesse sentido.
Os peritos entenderam que o trabalho médico, neste contexto, está essencialmente orientado para o cumprimento dos indicadores de desempenho, chegando mesmo a uma “laboriosa ‘engenharia de indicadores’”. A crítica essencial é que o cumprimento de indicadores não se reflete nos resultados e afeta a relação médico-doente e com os profissionais da equipa.
Acresce ainda que os peritos afirmaram haver “assimetrias entre USF e UCSP” e referiram que o foco no desenvolvimento dos indicadores foi, sobretudo, numérico, esquecendo as realidades locais e as necessidades dos utentes. |
| R3 “assimetria e desigualdade na qualidade das equipas e nos resultados obtidos” |
| R6 “desempenho dos seus profissionais sobre como atingir os resultados, por vezes, numa laboriosa “engelharia de indicadores”
|
| R8 “a existência de assimetrias entre USF e UCSP apesar de todas as UF participarem na GC e de todas assumirem o compromisso assistencial. As UCSP mantêm um patamar de desigualdade, com menos recursos e mais constrangimentos a nível organizacional” |
| R2 “pouca coesão entre as unidades funcionais do ACES” |
| R6 “Considero que uma parte significativa dos profissionais de saúde e Unidades Funcionais orientam a sua atividade para os resultados dos índices de desempenho [...], o que nem sempre se traduz em obtenção de ganhos em saúde”
|
| R9 “Caiu-se numa “indicatorite”. Anedoticamente, chegou a falar-se numa “Indicador-centered practice” que prejudicava dramaticamente uma verdadeira “person-centered practice”
|
| R4 “modelo organizativo coloca falhas do acesso do sistema sob unidades menos desenvolvidas [UCSP] gerando processo de iniquidade inaceitáveis dentro da mesma freguesia” |
|
“Modelo de retorno financeiro desequilibrado e apenas acessível a uma unidade funcional de quatro possíveis.”
|
| R8 “A existência de assimetrias entre USF e UCSP apesar de todas as UF participarem na Governação Clínica e de todas assumirem o compromisso assistencial. As UCSP mantêm um patamar de desigualdade, com menos recursos e mais constrangimentos a nível organizacional.
|
| R8 “A assimetria no processo contratual entre as USF e as restantes unidades, sem que se alcançasse o mesmo nível de capacidade de análise e de organização com sistemas de informação e registo embutidos do modelo das USF e tentando repercutir o mesmo em outras unidades como as UCC, as URAP e as USP”
|
| Tensão entre indicadores e qualidade do atendimento |
R1 “O foco fica-se pelo numérico das metas e não pela discussão do alcance dos instrumentos de medida, centrado nos utentes e nas suas necessidades”
|
A análise detalhada demonstra que as estratégias e práticas de governança clínica exercem uma influência determinante na escolha e aplicação dos indicadores de desempenho no âmbito da atenção primária à saúde. Apesar dos progressos notáveis na evolução desses indicadores, que agora priorizam mais os desfechos em saúde e a excelência do cuidado, persistem desafios substanciais a serem superados. Assim, embora as práticas de governança clínica tenham proporcionado avanços na seleção e desenvolvimento dos indicadores de desempenho, ainda existe um percurso considerável a ser trilhado para assegurar que esses instrumentos sejam implementados e interpretados de forma a promover efetivamente a qualidade na atenção primária à saúde. |
| R5 “Face à insuficiente cultura de governança clínica, e pobreza das sua práticas e instrumentos utilizados, a influência foi negativa - foco na produção e processo, e não nos resultados”
|
| R6 Da minha experiência, os indicadores de desempenho nos CSP, muitas vezes, influenciam de forma negativa a consulta, impondo uma agenda pesada ao médico, motivado pela necessidade de cumprir metas, que não é do interesse do paciente, nomeadamente não representa ganhos em saúde e condiciona fortemente a agenda do paciente
|
| Melhoria da Qualidade como sucesso da GCS |
R2 “desenvolvimento e implementação de um quadro de referência de contratualização suportado no desempenho assistencial, na qualidade organizacional e segurança dos cuidados” |
A filosofia da qualidade em CSP, protagonizada pelos CCS, enfatiza a integração da qualidade dos cuidados como um dos componentes fundamentais na obtenção da cobertura universal de saúde. Para que tal aconteça é necessário o envolvimento dos profissionais, como fator crítico para o sucesso da organização39, sendo um estado no qual os profissionais se identificam com a sua organização e com os seus objetivos, desejando manterem-se afiliados a ela com vista a realizar os seus objetivos pessoais34. |
| R3 “forte envolvimento na qualidade e nas suas múltiplas dimensões” |
| R6 “algumas atividades de desenvolvimento contínuo da qualidade” |
| R7 “melhoria contínua da qualidade dos cuidados” |
| R10 “criação de “uma filosofia” de melhoria continua, orientada para melhoria da prestação de cuidados de saúde” |
| Autonomia do ACES, em relação às ARS |
R8 “a falta de autonomia dos ACES em relação às ARS, levando a que no processo de GC fosse muitas vezes desvirtuada a visão das unidades e do CCS, em detrimento das orientações/modelo da ARS. A centralização da tomada de decisão nas ARS, condicionou os ACES a uma gestão intermédia, com pouco espaço de manobra” |
A falta de autonomia, dos profissionais e das unidades, em relação às diretrizes emanadas pelos serviços centrais é um tema recorrente. |
| O peso do relacionamento burocrático como motivo para a fragmentação organizacional |
R5 “Avaliar para julgar e não para melhorar”
|
A análise das respostas dos peritos revela uma série de obstáculos que dificultaram a implementação da GCS nos CSP, sendo que um dos mais referidos foi o peso do relacionamento burocrático. |
|
“Um modelo de governação de comando e controlo, vertical, muito centralizado.
|
|
O foco predominante em dados de “produção” de cuidados de saúde e cultura burocrática centrada nos “processos” e cumprimento de “normativos”
|
| R4 “Espírito da lei de enquadramento inicial da reforma e atualizações seguintes, nunca previram uma visão integrada das diferentes áreas do saber dos cuidados de saúde primários.
|
|
Corporativismo profissional e associativo.
|
|
Modelo de contratualização demasiado complexo e assente em processos de registo exaustivo longe de indicadores de saúde, converteu a governação clínica em processos burocráticos, afastados do utente e desmotivadores para o profissional.”
|
| A GCS como facilitadora da integração de cuidados |
“os pressupostos da GCS assentes na participação de todos, n o delinear de processos eficientes e eficazes e na melhoria continua de práticas que vão ao encontro das necessidades dos cidadãos”
“uma rede cooperativa com participação ativa e regular das várias equipas dos níveis de cuidados” “fomentar a integração de cuidados com o cidadão no centro”.
obrigatório ter sistemas de informação que garantam a gestão do conhecimento. Necessidade de ferramentas que facilitem a integração”
“superação dos desafios se fazem através da comunicação”. |
Embora as críticas se concentrem na ideia de que a GCS é uma iniciativa de cima para baixo, a ideia comum a este painel é que os pressupostos da GCS devem ser valorizados32.
A visão dos peritos também é a de criação de uma rede cooperativa facilitadora da integração.
Há outros peritos que entendem que não existe passado de haver “promoção de troca de informações, protocolos comuns, percursos estabelecidos, nem a avaliação conjunta dos resultados”. Esse passado será importante para o que se irá passar de futuro, no sentido de obter uma integração consensual e pacífica, através da comunicação aberta e direta.
Para que a GCS possa facilitar a integração de cuidados, os peritos entenderam necessário apostar na melhoria dos sistema de informação. Sendo que 87.0% dos cidadãos, em Portugal Continental têm médico de família atribuído, para se poder seguir a trajetória desses cidadãos no sistema de saúde, bastaria uma correta interoperabilidade com os restantes serviços integrados. |
Desenvolvimento da Governação Clínica e de Saúde: Cuidados de Saúde Primários na Região de Lisboa e Vale do Tejo
Thumbnail
Fonte: Adaptado por Victor Ramos de: “Componentes essenciais da governação clínica e de saúde” (APMCG - Workshop sobre Governação Clínica e de Saúde - Consolação, Peniche, 8 de maio de 2010).