Relação entre comprometimento motor de membro inferior e estratégias biomecânicas utilizadas durante atividades de mobilidade em indivíduos pós-acidente vascular encefálico

RESUMO

O comprometimento motor e a limitação da mobilidade são frequentemente observadas em indivíduos após o acidente vascular encefálico (AVE) e estão associadas à dependência funcional e à baixa percepção da qualidade de vida. Portanto, é preciso investigar a relação do comprometimento motor e as estratégias biomecânicas utilizadas por indivíduos pós-AVE na realização de atividades de mobilidade. O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre o comprometimento motor de membro inferior, avaliado pela seção motora da escala de Fugl-Meyer (EFM), e a mobilidade de indivíduos pós-AVE considerando as estratégias biomecânicas avaliadas pelo teste timed “up and go” assessment of biomechanical strategies (TUG-ABS). Trata-se de um estudo transversal exploratório, no qual participaram 100 indivíduos na fase crônica pós-AVE, com média de idade de 55,02±12,57 anos. Foi utilizada a EFM para avaliação do comprometimento motor de membro inferior e o teste TUG-ABS para avaliação da mobilidade durante as atividades de sentado para de pé, marcha, giro e de pé para sentado realizadas sequencialmente. Foi realizada a correlação de Spearman para verificar a relação entre as variáveis (α=5%). O comprometimento motor de membro inferior e a mobilidade considerando as estratégias biomecânicas adotadas por indivíduos pós-AVE durante as atividades propostas apresentaram correlação significativa (p<0,001), positiva e de moderada magnitude (rs=0,60). Isso indica que o comprometimento motor é um desfecho importante para se considerar no processo de reabilitação de indivíduos pós-AVE que apresentam limitações de mobilidade como as avaliadas pelo TUG-ABS.

Descritores:
Acidente Vascular Cerebral; Limitação da Mobilidade; Extremidade Inferior

ABSTRACT

Motor impairment and mobility limitations are frequently observed in post-stroke individuals and are associated with functional dependence and low perceived quality of life. Therefore, evaluating the association between motor impairment and the biomechanical strategies used by post-stroke individuals in performing mobility activities is necessary. This study aimed to evaluate the correlation between lower limb motor impairment assessed by the motor section of the Fugl-Meyer assessment (FMA) scale and the mobility of post-stroke individuals considering the biomechanical strategies assessed by the timed “up and go” assessment of biomechanical strategies (TUG-ABS). This exploratory cross-sectional study included 100 individuals in the chronic phase after stroke with a mean age of 55.02±12.57 years. The FMA was used to assess lower limb motor impairment and the TUG-ABS to assess mobility during the following activities performed sequentially: changing from sitting to standing position, walking, turning 180°, and changing from standing to sitting position. Spearman’s correlation was used to evaluate the relationship between variables (α=5%). Lower limb motor impairment and mobility considering the biomechanical strategies adopted by post-stroke individuals in the aforementioned activities (changing from sitting to standing position, walking, turning 180°, and changing from standing to sitting position) showed a significant (p<0.001), positive correlation of moderate magnitude (rs=0.60). This indicates that motor impairment is an important outcome to be considered during the rehabilitation of post-stroke individuals with mobility limitations, as assessed by the TUG-ABS.

Keywords:
Stroke; Mobility Limitation; Lower Extremity

RESUMEN

El deterioro motor y la limitación de la movilidad se observan con frecuencia en individuos pos-accidente cerebrovascular (ACV) y se asocian con una dependencia funcional y baja percepción de la calidad de vida. Por ello, es importante evaluar la relación entre el deterioro motor y las estrategias biomecánicas que utilizan los individuos pos-ACV durante las actividades de movilidad. El objetivo de este estudio fue evaluar la correlación entre el deterioro motor de las extremidades inferiores, evaluado por la sección motora de la escala de Fugl-Meyer (EFM), y la movilidad de los individuos pos-ACV, teniendo en cuenta las estrategias biomecánicas evaluadas por la prueba timed “up and go” assessment of biomechanical strategies (TUG-ABS). Se trata de un estudio transversal, exploratorio, en el cual participaron 100 individuos en la fase crónica pos-ACV, de edad media de 55,02±12,57 años. Para evaluar el deterioro motor de las extremidades inferiores se utilizó la EFM, y se aplicó la prueba TUG-ABS para evaluar la movilidad durante las actividades de sentarse a ponerse de pie, caminar, girar y ponerse de pie a sentarse, realizadas secuencialmente. La correlación de Spearman se realizó para verificar la relación entre las variables (α=5%). El deterioro motor de las extremidades inferiores y la movilidad teniendo en cuenta las estrategias biomecánicas adoptadas por los individuos pos-ACV durante las actividades propuestas mostraron una significativa correlación (p<0,001), positiva y de magnitud moderada (rs=0,60). Esto indica que el deterioro motor es importante para tener en cuenta en el proceso de rehabilitación de individuos pos-ACV con limitaciones de movilidad como las evaluadas por el TUG-ABS.

Palabras clave:
Accidente Cerebrovascular; Limitación de la Movilidad; Extremidad Inferior

INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das doenças mais comuns e incapacitantes em todo o mundo e é um importante problema de saúde pública no âmbito físico, psicológico e social¹. Os déficits físicos pós-AVE apresentam alta prevalência e importante impacto funcional^{2), (3}, sendo a hemiparesia contralateral à lesão encefálica um comprometimento motor comum na população afetada^{2), (3}. Além disso, indivíduos pós-AVE frequentemente apresentam limitações da mobilidade³. Essas deficiências e limitações podem impactar a participação social do indivíduo, contudo, é possível utilizar estratégias de intervenção para melhorar a mobilidade pós-AVE⁴.

Os indivíduos pós-AVE apresentam frequentemente limitações de mobilidade⁵, que estão associadas à dependência funcional⁶, à redução da velocidade e da capacidade de marcha⁷, a alterações de equilíbrio, às quedas⁷ e à baixa percepção da qualidade de vida⁶. Assim, investigar os fatores que podem estar associados à mobilidade pós-AVE, como comprometimento motor, é importante para uma melhor compreensão das limitações encontradas nesse desfecho.

A escala de Fugl-Meyer (EFM) tem sido recomendada para avaliar o comprometimento motor de indivíduos pós-AVE^{8), (9}. Esse instrumento de medida apresenta adequada confiabilidade e é amplamente utilizado na pesquisa e na prática clínica⁹. Porém, não foram encontrados estudos que tenham investigado a relação entre o comprometimento motor avaliado pela EFM e as estratégias biomecânicas utilizadas por indivíduos pós-AVE na realização de atividades de mobilidade. Tal desfecho pode ser mensurado por meio do timed “up and go” assessment of biomechanical strategies (TUG-ABS) ^{(10), (11}, que permite avaliar as estratégias biomecânicas adotadas por indivíduos pós-AVE durante o desempenho de atividades sequenciais realizadas durante o teste timed “up and go” (TUG): passar de sentado para de pé, marcha, giro de 180° e passar de pé para sentado⁶.

Compreender a relação entre o comprometimento motor e as estratégias biomecânicas utilizadas por indivíduos pós-AVE pode auxiliar os profissionais que atuam na reabilitação dessas pessoas na escolha adequada de instrumentos de medida para avaliação e na elaboração do raciocínio clínico. Portanto, considerando a relevância das disfunções motoras decorrentes do AVE e seu possível impacto na mobilidade, o objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre o comprometimento motor do membro inferior parético, avaliado pela EFM, e a mobilidade, considerando as estratégias biomecânicas avaliadas pelo TUG-ABS, de indivíduos na fase crônica pós-AVE.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal em que foram recrutados indivíduos residentes em Belo Horizonte entre agosto de 2017 e maio de 2018, por meio de contato com centros de saúde e divulgação por panfletos e mídias sociais. Todos os indivíduos foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para inclusão no estudo, foram considerados os seguintes critérios: diagnóstico de AVE ≥6 meses, idade ≥20 anos e capacidade de realizar o teste TUG⁶. Foram excluídos indivíduos que apresentassem deficiências cognitivas determinadas pelo miniexame de estado mental (MEEM) ⁽¹², que não conseguissem responder a comandos verbais e que relatassem dor.

Avaliação da mobilidade

A mobilidade foi avaliada pelo TUG-ABS, instrumento de medida desenvolvido para avaliar as estratégias biomecânicas adotadas por indivíduos pós-AVE durante o desempenho do TUG^{6), (10), (13)- (17}. O TUG é um instrumento de medida que permite a avaliação da mobilidade de indivíduos pós-AVE considerando o tempo despendido para realizar uma sequência de atividades cotidianas: passar de sentado para de pé, andar três metros, fazer um giro de 180°, andar novamente e passar de pé para sentado^{6), (13)- (16}. O escore único do TUG - tempo despendido para a realização dessa sequência -, apesar de simples, não permite a avaliação qualitativa do desempenho dos indivíduos. O tempo não permite identificar quais características poderiam estar associadas a um melhor ou pior desempenho. Além disso, o tempo é limitado no que se refere à observação e à articulação direta e objetiva dos construtos relacionados à função^{6), (10), (17), (18}. Por outro lado, o TUG-ABS é um instrumento de medida que apresenta 15 itens para avaliação qualitativa das estratégias biomecânicas utilizadas durante as atividades do TUG, cuja pontuação em escala ordinal apresenta três categorias de resposta, que variam de 1-3, resultando em pontuação total de 45 pontos^{6), (10}. Esse instrumento apresenta adequada validade de conteúdo, de critério concorrente e de construto, além de adequada confiabilidade teste-reteste e interexaminadores para avaliação de indivíduos pós-AVE^{6), (10}.

No movimento de sentado para em pé, avaliam-se o apoio de membros superiores, o número de tentativas para realizar a ação e momentum gerado pelo tronco e pelos membros inferiores^{6), (10}. Na marcha, a simetria dos passos, o contato inicial dos pés pelo calcanhar, a extensão de quadril na fase de apoio, a fase de balanço e a progressão dos membros inferiores são as estratégias biomecânicas analisadas^{6), (10}. No giro, examinam-se os passos para sua realização, a relação do pé externo e interno, a rotação do corpo para a mudança de direção e a sequência marcha-giro-marcha^{6), (10), (19}. Por fim, três itens contemplam a transferência de pé para sentado, em que se avaliam a continuidade dos movimentos ao realizar a ação, a sequência e o controle ao aproximar a pelve e o tronco da cadeira e o posicionamento dos membros inferiores ao sentar-se^{6), (10}.

Os participantes realizaram o TUG em um espaço com demarcações para a realização do teste. Cada indivíduo foi instruído a sentar-se em uma cadeira padronizada, com as costas apoiadas. No comando “vai”, o participante se levantou da cadeira, caminhou uma distância de três metros em velocidade confortável, realizou um giro de 180°, retornou e sentou-se na cadeira novamente, seguindo os procedimentos padronizados e recomendados^{11), (20), (21}.

Uma câmera de vídeo foi utilizada para registrar o desempenho no TUG (Figura 1). Após a familiarização com o teste¹⁰, apenas uma sequência foi gravada¹⁰. A câmera foi posicionada diagonalmente, a quatro metros de distância da cadeira. Os vídeos foram analisados por um único examinador, que assistiu aos testes em velocidade normal, de uma a quatro vezes e sem pausar os movimentos, para a aplicação do TUG-ABS^{10), (11}.

Figura 1
Realização do teste timed “up and go” assessment of biomechanical strategies (TUG-ABS)

Avaliação do comprometimento motor

Para avaliar o comprometimento motor foi utilizada a versão brasileira da EFM, que apresenta adequada validade e adequada confiabilidade⁹. Cada item do instrumento tem uma escala ordinal de três categorias de resposta, em que “0” corresponde à tarefa não realizada; “1”, tarefa parcialmente realizada; e “2”, tarefa completamente realizada²². O escore total para a função motora é de 100 pontos, sendo 66 pontos para membro superior e 34 pontos para membro inferior⁹.

Este instrumento foi aplicado por um examinador treinado. Os participantes foram posicionados com a cabeça e o tronco alinhados, e todos os itens do teste foram demonstrados do lado não acometido para assegurar a compreensão. Foi utilizada a pontuação referente apenas ao comprometimento motor de membro inferior²³, pois o TUG envolve primordialmente esse seguimento corporal.

Na função motora de membro inferior, avaliam-se movimento com e sem sinergia, motricidade reflexa, sinergia flexora e sinergia extensora de quadril, joelho e tornozelo, e coordenação^{8), (9}. Para caracterização da amostra, os participantes foram classificados em subgrupos de acordo o nível de comprometimento motor: leve (>29 pontos), moderado (23-28 pontos), marcante (18-22 pontos) e severo (<17 pontos) ⁽²³. Para a análise estatística, foi utilizada a pontuação total²³.

Análise estatística

Estatística descritiva foi utilizada para caracterização da amostra e para as variáveis do desfecho principal. Foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para avaliar a relação entre o comprometimento motor de membro inferior e a mobilidade. A análise foi realizada no SPSS para Windows, versão 22 (α=5%).

RESULTADOS

Participaram do estudo 100 indivíduos com média de idade de 55,02±12,57 anos e média do tempo de evolução pós-AVE de 60,83±65,81 meses. Os dados clínicos e demográficos da amostra estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1
Dados clínicos e demográficos da amostra (N=100)

Variáveis		Resultados
Idade (anos), média (DP), [min.-máx.]		55,02 (12,57) [21-82]
Tempo de AVE (meses), média (DP) [min.-máx.]		60,83 (65,81) [6-300]
Sexo masculino, n (%)		57 (57%)
Tipo de lesão, n (%)
	Isquêmica	71 (71%)
	Hemorrágica	23 (23%)
	Ambas	1 (1%)
	Não sabe	5 (5%)
Lado acometido, n (%)
	Direito	53 (53%)
Uso de órtese, n (%)
	Sim	28 (28%)

• DP: desvio-padrão; AVE: acidente vascular encefálico; [min.-máx.]: mínimo-máximo.

Segundo a classificação de comprometimento motor do membro inferior pela EFM, o subgrupo com comprometimento leve foi composto por 60 indivíduos (60%), o subgrupo moderado por 23 indivíduos (23%), o subgrupo marcante por 8 indivíduos (8%) e o subgrupo severo por 9 indivíduos (9%). A mediana da pontuação total na seção motora de membro inferior da EFM foi de 30±5,2 pontos. Com relação às estratégias biomecânicas adotadas durante o TUG (pontuação do TUG-ABS), a mediana foi de 41±7 pontos.

A correlação entre o comprometimento motor de membro inferior, avaliado pela EFM, e a mobilidade, avaliada pelo TUG-ABS, de indivíduos pós-AVE foi significativa (p<0,001), positiva e de moderada magnitude (rs=0,60). A Figura 2 apresenta a dispersão dos dados quanto à correlação entre a pontuação na EFM e a pontuação no TUG-ABS.

Figura 2
Relação entre a pontuação na escala de Fugl-Meyer (EFM) e a pontuação no teste timed “up and go” assessment of biomechanical strategies (TUG-ABS)

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo verificar a correlação entre o comprometimento motor de membro inferior, avaliado pela EFM, e a mobilidade, avaliada pelo TUG-ABS, de indivíduos pós-AVE. Foi observada correlação significativa positiva e de moderada magnitude entre esses dois desfechos. Os resultados indicam que indivíduos com menor comprometimento motor de membro inferior apresentam melhor mobilidade, mensurada a partir das estratégias biomecânicas adotadas durante as atividades de passar de sentado para de pé, marcha, giro de 180° e passar de pé para sentado realizadas sequencialmente.

Em estudo recente, Kwong e Shamay²⁴ constataram que a seção motora de membro inferior da EFM pode predizer o nível de mobilidade de indivíduos na fase crônica pós-AVE. Segundo os autores, uma pontuação maior que 21 na EFM é sensível o suficiente para distinguir as funções de mobilidade dos indivíduos pós-AVE²⁴. Os indivíduos que apresentaram melhor mobilidade demonstraram equilíbrio, transferências e locomoção melhores²⁴. Esses achados podem explicar os resultados deste estudo, uma vez que a mediana da pontuação total na seção motora de membro inferior da EFM foi de 30 pontos e do TUG-ABS de 41, indicando que os indivíduos, em sua maioria, apresentaram leve comprometimento motor de membro inferior e boa mobilidade. Contudo, ressalta-se que a correlação não permite realizar uma predição.

Chan et al. ⁽²⁵ observaram que o tempo de realização do TUG apresentou correlação significativa (p<0,001), negativa e de moderada magnitude (r=−0,691) com a média dos escores da seção motora de membro inferior da EFM em indivíduos pós-AVE. Isso significa dizer que um escore menor na EFM, que reflete maior comprometimento da função motora do membro inferior, está associado a um maior tempo para completar o TUG, indicando um maior comprometimento da mobilidade dos indivíduos pós-AVE. Esses achados são semelhantes aos deste estudo, que também indicam associação entre o comprometimento motor de membro inferior e a limitação da mobilidade, com a diferença de que a mobilidade, no estudo de Chan et al. ⁽²⁵, foi avaliada apenas pelo tempo dispendido para realizar as atividades (TUG), enquanto neste estudo foi avaliada pelas estratégias biomecânicas adotadas durante as atividades de mobilidade (TUG-ABS).

Em concordância com esses achados, Menezes et al. ⁽²⁶ demonstraram que, em uma amostra semelhante à deste estudo (90 indivíduos, sendo 53 homens, com média de idade de 58±11 anos e tempo médio desde o início do AVE de 71,5 meses, variando de 6 a 380 meses), aqueles que tiveram uma pontuação maior que 23 na EFM para avaliação do membro inferior apresentaram melhor mobilidade avaliada pelo TUG e por outros testes de mobilidade, como o teste de subir e descer escadas e o teste de caminhada de 10 metros. Nesse mesmo estudo, outros desfechos relacionados ao comprometimento motor foram avaliados, e foi encontrada relação significativa da força dos membros inferiores e da coordenação motora com a mobilidade avaliada por meio da velocidade de marcha, da cadência dos passos e do tempo para realização do TUG²⁶.

Os resultados de Bonnyaud et al. ⁽²⁷ indicaram que o maior preditor da variabilidade do desempenho no TUG em indivíduos na fase crônica pós-AVE, além da velocidade de marcha (r=−0,72; p=0,001) e da cadência dos passos (r=0,68; p=0,001), é o tempo gasto na fase de apoio unipodal no membro inferior parético (r=−0,79; p=0,001). Esses resultados indicam a importância de avaliar as estratégias biomecânicas utilizadas pelos indivíduos pós-AVE durante as atividades de mobilidade. Como mencionado anteriormente, o TUG-ABS é um instrumento adequado para a avaliação dessas estratégias biomecânicas durante importantes atividades relacionadas à mobilidade, uma vez que envolve o exame não apenas da marcha, mas também das transferências de sentado para de pé e de pé para sentado e do giro.

Os resultados deste estudo corroboram resultado prévio²⁵ que indicou associação significativa entre comprometimento motor e mobilidade, considerando o desfecho tempo total para completar a atividade de mobilidade, como no TUG. Além disso, acrescenta-se a informação nova e relevante de que a associação significativa entre comprometimento motor e mobilidade é observada não apenas pelo desfecho tempo dispendido para realização de atividade de mobilidade (como no TUG), mas também pelas estratégias biomecânicas utilizadas nas atividades de mobilidade. Identificar a associação entre os comprometimentos motores e as estratégias biomecânicas durante atividades sequenciais de mobilidade (passar de sentado para de pé, marcha, giro e passar de pé para sentado) pode auxiliar o desenvolvimento de melhores estratégias de avaliação e tratamento de indivíduos pós-AVE, além de fornecer direcionamentos para o desenvolvimento de novos estudos. Assim, considerando os resultados do estudo, profissionais que atuam na prática clínica com a reabilitação de indivíduos pós-AVE devem realizar a avaliação da mobilidade com o TUG-ABS para melhor compreensão das estratégias biomecânicas utilizadas e das limitações apresentadas pelos pacientes que têm comprometimento motor do membro inferior.

Este foi o primeiro estudo que investigou a correlação entre o comprometimento motor de membro inferior e a mobilidade mensurada por meio das estratégias biomecânicas avaliadas pelo TUG-ABS. Embora o tamanho amostral tenha sido grande, uma limitação do estudo é o fato de que foi recrutada uma amostra de conveniência. Portanto, a amostra pode não ser representativa da população de indivíduos na fase crônica pós-AVE, o que limita a generalização dos resultados. Apesar de as estratégias biomecânicas para realizar as atividades de mobilidade não serem diferentes entre a fase subaguda e crônica²⁸, os resultados do estudo não podem ser generalizados para indivíduos na fase subaguda. Outra limitação é que a maior parte dos indivíduos tinha comprometimento motor de membro inferior leve, o que também limita a generalização dos resultados. Estudos futuros devem incluir mais indivíduos com acometimento motor grave.

CONCLUSÃO

Este estudo identificou correlação significativa, positiva e de moderada magnitude entre o comprometimento motor de membro inferior, avaliado pela EFM, e as estratégias biomecânicas utilizadas durante atividades de mobilidade, avaliadas pelo TUG-ABS, em indivíduos pós-AVE. Tal resultado indica que, possivelmente, indivíduos na fase crônica pós-AVE com maior comprometimento motor do membro inferior têm maior limitação da mobilidade. O comprometimento motor é um desfecho importante para se considerar no processo de reabilitação de indivíduos pós-AVE que apresentam limitações da mobilidade como as avaliadas pelo TUG-ABS. Portanto, é importante avaliar através do TUG-ABS as estratégias biomecânicas utilizadas durante essas atividades por indivíduos pós-AVE com comprometimento motor do membro inferior.

AGRADECIMENTOS

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), código de financiamento 001; à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig); ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq); e à Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (PRPq/UFMG) pelo apoio a este trabalho.

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• Estudo realizado no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
• Fonte de financiamento: Capes, Fapemig, CNPq e Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (PRPq/UFMG)
• Aprovado pelo Comitê de Ética: Protocolo nº 51454115.6.0000.5149.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Ago 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  03 Jul 2020
• Aceito
  02 Jun 2022