Acidose metabólica em pacientes com doença renal

O número de pessoas submetidas a terapia renal substitutiva (TRS), por diálise ou transplante renal, excede 2,5 milhões em todo o mundo, e sua prevalência deve aumentar acentuadamente nas próximas décadas¹. O crescimento previsto na prevalência de doença renal terminal (DRT) demonstra a necessidade de iniciativas que retardem a progressão da DRC para DRT, e preservem a qualidade e a quantidade de vida daqueles em diálise.

Por mais de um século, a acidose metabólica tem sido reconhecida como uma complicação da DRC. Na última década, estudos mostraram que a acidose metabólica é um fator de risco independente para progressão da DRC, perda óssea e metabolismo muscular,^2,3,4 e estudos avaliando os benefícios do tratamento da acidose metabólica aumentaram constantemente.

A acidose metabólica é definida como níveis séricos de bicarbonato que são persistentemente menores que 22 mEq/L⁵. A prevalência e gravidade da acidose metabólica aumentam à medida que a doença renal progride, e a acidose metabólica está associada a vários desfechos adversos que variam em gravidade. Entre os desfechos adversos descritos estão piora da saúde óssea e muscular, hipercalemia, resistência à insulina, progressão da DRC e aumento do risco de mortalidade⁵.

As diretrizes clínicas para o tratamento da DRC recomendam o tratamento da acidose metabólica (bicarbonato sérico <22 mEq/L) com álcalis orais⁶. No entanto, o tratamento da acidose metabólica com álcalis por via oral em pacientes com DRC é inferior ao esperado. No estudo CRIC, apenas 2,7% dos pacientes em estágio 2-4 da DRC com bicarbonato sérico <22 mmol/L estavam em tratamento com um agente alcalino oral⁴.

Em pacientes em hemodiálise, estudos demonstraram que a acidose metabólica é a anormalidade ácido-base mais comum encontrada nessa população. Até o momento, não há consenso sobre se os níveis séricos alvo de bicarbonato devem variar de acordo com a modalidade de diálise. As diretrizes K/DOQI recomendam níveis séricos de bicarbonato ³22mEq/L, independentemente da modalidade de diálise⁶.

Apesar do risco associado à acidose metabólica e dos benefícios de tratá-la, uma grande proporção de pacientes em hemodiálise tem uma correção subótima da acidose metabólica, e as terapias de diálise de manutenção geralmente não são capazes de corrigir completamente o déficit básico. Foi sugerido que a correção da acidose metabólica resulta em diminuição de hospitalizações e mortalidade em pacientes em diálise. Para entender o possível impacto das terapias medicamentosas para acidose metabólica, é importante conhecer a carga da acidose metabólica em pacientes com insuficiência renal.

O estudo de Silva et al.⁷ nesta edição do Brazilian Journal of Nephrology aborda esse importante tópico e acrescenta um motivo adicional para considerar o tratamento da acidose metabólica. Usando um estudo transversal, esses pesquisadores examinaram a prevalência de acidose metabólica em pacientes em hemodiálise no Rio de Janeiro, Brasil. Trezentos e oitenta e quatro pacientes foram incluídos e análises de gases no sangue foram realizadas antes de uma sessão de diálise no meio da semana. As amostras foram coletadas da fístula arteriovenosa ou diretamente do cateter intravenoso central. O CO₂ total médio foi de 22,7 ± 3,0 mEq/L e 40,3% apresentaram valores inferiores a 22 mEq/L. Os participantes receberam concentração semelhante de bicarbonato no líquido de diálise (31,4 mEq/L em todos os centros, exceto um que usou 32,4 mEq/L). Vale considerar que o estudo de Silva et al. não menciona medidas do status ácido-base além do CO₂ total que foram destacadas como uma limitação de outras pesquisas, pois não podemos avaliar distúrbios acidobásicos a partir de uma medida isolada de CO₂total, nem excluir pacientes com alcalose respiratória, por exemplo⁸. Além disso, o CO₂ total foi medido apenas uma vez por paciente, o que poderia levar a um viés devido a um erro de medição.

Nos modelos de regressão logística multivariada, a idade avançada e o Kt/V padrão estiveram significativamente associados ao menor risco de CO₂ total <22 mEq/L. Como os autores reconhecem, não há relatos anteriores avaliando a associação dos níveis de Kt/V e bicarbonato⁷. Investigações futuras abordando essa associação poderão esclarecer melhor essa situação.

Como mencionado anteriormente, o tratamento da acidose metabólica permanece baixo em pacientes com DRC, nos quais o tratamento da acidose metabólica é baseado em duas estratégias principais: 1) recomendações alimentares, 2) agente alcalino oral à base de sódio. No último ano, um novo fármaco polimérico, não absorvido, isento de contra-íon, que se liga e remove seletivamente o ácido clorídrico do lúmen gastrointestinal, mostrou-se seguro e eficaz para o tratamento da acidose metabólica em pacientes com DRC em ensaios clínicos⁹. Em pacientes em hemodiálise, um bicarbonato sérico mais alto no fluido de dialisato pode ser usado para tratar a acidose, mas é importante evitar a alcalose e, portanto, é necessária uma monitoração cuidadosa do status ácido-base.

Existem vários benefícios potenciais do tratamento da acidose na população em hemodiálise que podem ser alcançados. Embora esses pacientes já tenham progredido para diálise, a correção da acidose pode melhorar a saúde óssea e as funções físicas e cognitivas. Estudos da população com DRC mostram que a função muscular pode melhorar com apenas 3 meses de tratamento, e a qualidade de vida relacionada à função física também mostra uma melhoria sustentada. A acidose também tem sido relacionada à cognição e, dados os déficits cognitivos observados na população em diálise, o tratamento pode ser benéfico e merece consideração. Finalmente, os pacientes em hemodiálise têm um risco aumentado de fraturas, e a preservação do equilíbrio ácido-base pode impedir a perda óssea e os eventos subsequentes da fratura.

Em conclusão, a acidose metabólica crônica é frequentemente encontrada em pacientes com DRC e DRT e é frequentemente subtratada. O estudo de Silva et al. é um estudo interessante que, esperançosamente, chamará a atenção para a importância da mensuração dos níveis séricos de bicarbonato e seu tratamento adequado no acompanhamento de pacientes com DRC e insuficiência renal que necessitam de hemodiálise.

References

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• ⁷
  Silva APR, Strogoff-de-Matos JP, Lugon JR. Metabolic acidosis in hemodialysis: a neglected problem in Brazil. J Bras Nephrol. 2020 Apr 27; [Epub ahead of print]. DOI: https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2019-0210
  » https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2019-0210
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  Yenchek R, Ix JH, Rifkin DE, Shlipak MG, Sarnak MJ, Garcia M, et al. Association of serum bicarbonate with incident functional limitation in older adults. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Dec;9(12):2111-6.
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  Wesson DE, Mathur V, Tangri N, Stasiv Y, Parsell D, Li E, et al. Veverimer versus placebo in patients with metabolic acidosis associated with chronic kidney disease: a multicentre, randomised, double-blind, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2019 Apr;393(10179):1417-27.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Ago 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2020

Histórico

• Recebido
  19 Jun 2020
• Aceito
  28 Jun 2020