Níveis de paratormônio e sarcopenia em pacientes dialíticos: ausência de associação ou limitações metodológicas?A sarcopenia é uma doença muscular esquelética progressiva e generalizada associada a uma maior probabilidade de desfechos adversos, incluindo quedas, fraturas, incapacidade física e mortalidade1. A perda de massa muscular é uma complicação prevalente na doença renal crônica (DRC), especialmente no estágio 5D2. A relação entre o distúrbio mineral e ósseo da DRC (DMO-DRC) e o comprometimento muscular tem despertado crescente interesse nos últimos anos. Na edição atual do BJN, foi publicado o artigo intitulado “Relação entre níveis de paratormônio e status de sarcopenia e estado nutricional em pacientes em hemodiálise”, de Leal et al., que aborda a possível interação entre hiperparatireoidismo secundário (HPTS), estado nutricional e sarcopenia em pacientes com DRC em hemodiálise, uma questão clínica relevante e ainda pouco explorada3.
Estudos prévios reportaram que o HPTS pode contribuir para a sarcopenia e interferir no estado nutricional. Um estudo experimental em camundongos submetidos à nefrectomia 5/6 revelou que o PTH pode ter um importante papel na perda de tecido adiposo, no aumento do gasto energético e na perda muscular4. Um estudo observacional que incluiu 42.319 pacientes em hemodiálise crônica, provenientes do estudo DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), fases 2 a 6 (2002–2018), identificou uma associação inversa entre o nível de PTH, no início do estudo, e a perda ponderal em 12 meses, independentemente de hospitalização, a qual foi mais pronunciada nas faixas de níveis mais elevados de PTH e entre aqueles com apetite preservado5. Adicionalmente, demonstraram que o efeito da associação entre PTH ≥ 600 pg/mL e mortalidade poderia ser potencialmente mediado pela perda de peso5,6. Um estudo retrospectivo, que avaliou 410 pacientes em HD crônica estratificados conforme os níveis de PTH, observou que indivíduos com HPTS grave (PTH ≥ 1.500 pg/mL) apresentavam redução da massa muscular e pior estado nutricional, sugerindo uma relação direta entre os níveis de PTH e o possível agravamento da sarcopenia em pacientes dialíticos7.
Leal et al. merecem reconhecimento por investigarem essa questão em uma amostra relativamente robusta de pacientes em HD, utilizando critérios atuais de sarcopenia definidos pelo European Working Group on Sarcopenia in Older People3. A avaliação combinada de força muscular, massa muscular, velocidade de marcha e índice de qualidade muscular representa um ponto forte metodológico do estudo. Outro mérito é a tentativa de controle de fatores de confusão, por meio do pareamento por idade, sexo e presença de diabetes mellitus. Em estudos sobre sarcopenia na DRC, isso é particularmente importante, considerando o impacto dessas variáveis sobre a composição corporal e a funcionalidade muscular. Entretanto, apesar da relevância clínica do estudo, alguns aspectos metodológicos limitam a interpretação dos resultados e devem ser considerados cuidadosamente.
O principal ponto crítico refere-se ao desenho transversal do estudo, que impede estabelecer relações causais, inerentes à metodologia. Dessa forma, uma avaliação pontual do PTH provavelmente não reflete adequadamente a carga cumulativa da doença associada ao HPTS. Pacientes classificados no grupo de PTH ≥ 600 pg/mL podem ter histórias clínicas heterogêneas, incluindo níveis elevados recentes ou persistentes por muitos anos. Além disso, a sarcopenia é uma condição dinâmica, progressiva e multifatorial, cuja repercussão muscular relacionada ao HPTS possivelmente depende da duração e intensidade da exposição ao PTH elevado. Considerando que casos de HPTS grave (PTH ≥ 1.500 pg/mL) causam repercussões clínicas musculares mais graves e mensuráveis7, o agrupamento de todos os pacientes com PTH ≥ 600 pg/mL em uma única categoria pode ter diluído a observação dos efeitos deletérios do PTH mais elevado. Fatores relacionados à sarcopenia em pacientes com DRC, como inflamação sistêmica, nível de atividade física, adequação dialítica, ingestão proteico-calórica, além do uso de vitamina D ativa ou de calcimiméticos, não foram avaliados. A ausência dessas variáveis limita a capacidade de ajuste multivariado e dificulta conclusões mais robustas, conforme os próprios autores reconhecem entre as limitações do estudo.
Em relação ao método utilizado para avaliação da massa muscular, a bioimpedância elétrica, embora prática e amplamente disponível, apresenta limitações relevantes em pacientes dialíticos. Ainda que as medidas tenham sido realizadas após a sessão de hemodiálise, alterações no estado volêmico residual podem impactar significativamente a avaliação da massa magra8. Além disso, um estudo clínico nacional com 49 pacientes com DRC sugere que a bioimpedância deve ser interpretada com cautela em pacientes com HPTS, uma vez que níveis elevados de PTH e fosfatase alcalina podem levar à maior perda óssea e, consequentemente, a uma maior discrepância em comparação com a densitometria óssea por absorciometria de raios X de dupla energia, que forneceria maior precisão fenotípica nesse grupo de pacientes9.
O estudo também chama a atenção para um aspecto frequentemente negligenciado na prática clínica: a elevada prevalência de comprometimento muscular nos pacientes com DRC. Apesar da idade média relativamente jovem (49 anos), 18,5% dos pacientes apresentavam sarcopenia. A baixa qualidade muscular estava presente em aproximadamente dois terços da amostra. Esses dados reforçam a necessidade de incorporação da avaliação nutricional e da avaliação física funcional nas unidades de diálise. Adicionalmente, a discussão sobre o viés de publicação reconhece que estudos com resultados negativos têm menor probabilidade de publicação. Esse posicionamento demonstra a consciência crítica dos autores quanto ao valor científico de resultados divergentes, que contribuem para refinar hipóteses clínicas.
O estudo acrescenta dados originais à literatura, explorando a associação entre PTH e sarcopenia em pacientes brasileiros em hemodiálise, utilizando critérios diagnósticos atuais. Embora limitações metodológicas impeçam conclusões definitivas, o estudo reforça a complexidade da sarcopenia na DRC e destaca a necessidade de investigações longitudinais, com avaliação seriada do PTH, estratificação da gravidade do HPTS e incorporação de biomarcadores inflamatórios e funcionais. Mais do que fornecer uma resposta definitiva, o estudo contribui para colocar o DMO-DRC no centro da discussão sobre sarcopenia na DRC.
Disponibilidade de Dados
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Referências bibliográficas
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1. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31. doi: https://doi.org/10.1093/ageing/afy169. PubMed PMID: 30312372.
» https://doi.org/10.1093/ageing/afy169 -
2. Duarte MP, Almeida LS, Neri SGR, Oliveira JS, Wilkinson TJ, Ribeiro HS, et al. Prevalence of sarcopenia in patients with chronic kidney disease: a global systematic review and meta-analysis. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024;15(2):501–12. doi: https://doi.org/10.1002/jcsm.13425. PubMed PMID: 38263952.
» https://doi.org/10.1002/jcsm.13425 -
3. Leal CC, Melo DA, Santos AM, Lemos MCC, Lira PI, Pinho CPS. Relationship between parathyroid hormone levels and sarcopenia and nutritional status in patients undergoing hemodialysis. Braz. J. Nephrol. 2026;48(3):e20250083. doi: https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2025-0083en.
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2025-0083en -
4. Kir S, Komaba H, Garcia AP, Economopoulos KP, Liu W, Lanske B, et al. PTH/PTHrP receptor mediates cachexia in models of kidney failure and cancer. Cell Metab. 2016;23(2):315–23. doi: https://doi.org/10.1016/j.cmet.2015.11.003. PubMed PMID: 26669699.
» https://doi.org/10.1016/j.cmet.2015.11.003 -
5. Komaba H, Zhao J, Yamamoto S, Nomura T, Fuller DS, McCullough KP, et al. Secondary hyperparathyroidism, weight loss, and longer term mortality in haemodialysis patients: results from the DOPPS. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(4):855–65. doi: https://doi.org/10.1002/jcsm.12722. PubMed PMID: 34060245.
» https://doi.org/10.1002/jcsm.12722 -
6. Melamed ML, Eustace JA, Plantinga L, Jaar BG, Fink NE, Coresh J, et al. Changes in serum calcium, phosphate, and PTH and the risk of death in incident dialysis patients: a longitudinal study. Kidney Int. 2006;70(2):351–7. doi: https://doi.org/10.1038/sj.ki.5001542. PubMed PMID: 16738536.
» https://doi.org/10.1038/sj.ki.5001542 -
7. Disthabanchong S, Vantanasiri K, Khunapornphairote S, Chansomboon P, Buachum N, Saeseow S. Severe hyperparathyroidism is associated with nutritional impairment in maintenance hemodialysis patients. Front Nutr. 2022;9:933918. doi: https://doi.org/10.3389/fnut.2022. 933918. PubMed PMID: 36176632.
» https://doi.org/10.3389/fnut.2022.933918 -
8. Eyre S, Stenberg J, Wallengren O, Keane D, Avesani CM, Bosaeus I, et al. Bioimpedance analysis in patients with chronic kidney disease. J Ren Care. 2023;49(3):147–57. doi: https://doi.org/10.1111/jorc.12474. PubMed PMID: 37497959.
» https://doi.org/10.1111/jorc.12474 -
9. Crispilho SF, Duque EJ, Bezerra KS, Pereira RMR, Jorgetti V, Elias RM, et al. A disparidade nos valores do conteúdo mineral ósseo medido usando bioimpedância e absorciometria de dupla energia no contexto do hiperparatireoidismo. Braz J Nephrol. 2021;43(2):269–73. doi: https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2020-0063.
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2020-0063
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Editor-chefe: Miguel C. Riella https://orcid.org/0000-0003-4181-613X.Vice-Editor: Thyago Proença de Moraes https://orcid.org/0000-0002-2983-3968.
