Distúrbios respiratórios do sono em crianças: precisamos acordar para esse problema!

EDITORIAL

Distúrbios respiratórios do sono em crianças: precisamos acordar para esse problema!

Oliviero Bruni

Pediatric Sleep Center, Sapienza University, Rome, Italy

^{Correspondência}

Nas últimas décadas, a literatura científica destacou a importância de identificar e tratar os distúrbios respiratórios do sono (DRS) em crianças, já que estes podem levar a sérias conseqüências neurocomportamentais, cardiovasculares, endócrinas e metabólicas.

A identificação precisa da prevalência do ronco primário e da apnéia obstrutiva do sono (AOS) entre a população pediátrica é crucial por diferentes motivos: a) uma estimativa da magnitude do problema; b) inferência da relação com outros problemas de saúde infantis emergentes, como a obesidade; c) a possibilidade de prevenir conseqüências de longo prazo; d) a identificação dos subgrupos populacionais que poderiam estar em risco de desenvolver DRS; e e) uma orientação para investigações futuras.

Uma das primeiras preocupações na pesquisa médica, quando se aborda um problema de saúde, é identificar claramente sua magnitude, que permite avaliar quantos pacientes seriam afetados e como as doenças poderiam ser prevenidas. Estas ações se tornam cada vez mais importantes quando se trata de crianças e se estamos cientes de que poderíamos evitar diversas conseqüências tradicionais com o tratamento precoce dos problemas de respiração do sono.

Dentro desta perspectiva, o bem-conduzido estudo de Petry et al.¹ nesta edição do Jornal de Pediatria é de grande importância, pois ele é o primeiro a nos dar uma imagem clara dos problemas de DRS em crianças em uma região brasileira. Este estudo transversal foi realizado na cidade de Uruguaiana, RS, em uma amostra grande (cerca de 1.000 indivíduos) de escolares entre 9 e 14 anos, parte de um estudo epidemiológico maior sobre asma e alergias. Os pais de 27,6% das crianças relataram ronco habitual (RH), enquanto 0,8% relataram apnéia, 15,5% descreveram respiração oral (RO) diurna e 7,8% queixaram-se de sonolência diurna excessiva (SDE).

Estes resultados são parcialmente semelhantes e parcialmente divergentes daqueles encontrados na literatura:o RH varia entre 1,5 e 6%, os eventos apnéicos durante o sono de 0,2 a 4% e os DRS "genéricos" entre 4 e 11% das crianças. Um recente estudo de meta-análise, usando equações de estimação generalizadas para ajustar para a sobre-dispersão resultante da heterogeneidade dos resultados dos estudos, revelou uma prevalência de DRS de 7,45% (IC95% 5,75-9,61)².

Para explicar estas discrepâncias, é preciso considerar que há grande variabilidade de prevalência entre os diferentes estudos. Esta variabilidade pode ser atribuída a diversos fatores: perguntas diferentes sobre os mesmos argumentos (roncos, roncos altos, bufos, etc.), diferentes períodos de tempo (dias ou meses); perguntas dicotômicas ou escala de Likert; diferentes significados para os termos usados, como "com freqüência", "freqüentemente", "às vezes", "raramente" e "ocasionalmente". Além disso, deve-se considerar que raça e etnia influenciam significativamente a prevalência: crianças afro-americanas estão sob maior risco de desenvolver DRS, e crianças hispânicas parecem ser mais afetadas por roncos e apnéia do que crianças brancas³.

Mesmo considerando todos estes fatores de confusão em potencial, ainda seria possível se surpreender com a prevalência elevada de RH (27,6%) em Uruguaiana, que é significativamente maior do que os índices observados entre crianças da mesma idade em outros países. Ao contrário, a prevalência de apnéia (0,8%) foi menor do que em outros estudos. Além disso, 15,5% descreveram RO diurna e 7,8% reclamaram de SDE.

A questão clinicamente relevante é: quantas destas crianças que roncam terão sérias conseqüências de saúde? Os critérios polissonográficos exatos que diferenciam entre roncos inocentes (ou seja, RH que não leva a anormalidades de trocas gasosas, interrupções do sono e/ou quaisquer outras conseqüências mórbidas) e o ronco associado com conseqüências adversas ainda não foram determinados. Ainda assim, com base na estimativa atual, das muitas crianças com RH, aproximadamente 2-3% terão doenças clinicamente relevantes^4,5.

A força do estudo de Petry et al. não está apenas na análise da prevalência de RH e AOS, mas também de outros sintomas clínicos que freqüentemente não são considerados em outros estudos, mas que proporcionam um retrato mais completo do estado de saúde da criança, como por o exemplo a RO. A prevalência da RO diurna foi de 15,5%, apesar da faixa etária considerada não ser um grupo de risco para hipertrofia adenoamigdaliana (AA). Além da consideração que as infeções recorrentes das vias respiratórias superiores e a exposição ao fumo passivo poderiam ser responsáveis pela RO, é preciso considerar ainda que o ronco e a AOS em crianças não estão apenas relacionadas com a hipertrofia AA, mas também com anomalias craniofaciais e ortodônticas estruturais que poderiam persistir mesmo depois de cirurgias AA e, obviamente, exigem tratamentos diferenciados, como aparelhos ortodônticos ou expansão maxilar rápida^6,7.

Outra questão relevante discutida no estudo de Petry et al. é a avaliação da SDE. A prevalência de SDE em crianças com AOS não é definida claramente, porque as crianças não foram capazes de informar sonolência e porque a sonolência em crianças geralmente é substituída por comportamentos paradoxais⁵. A prevalência de sintomas compatíveis com SDE em crianças com AOS é de cerca de 7%, mas se incluirmos outras perguntas sobre comportamentos associados com SDE (ou seja, irritabilidade, falta de atenção e hiperatividade), a freqüência atinge 40-50%^8,9. Os dados sobre sonolência informados na população brasileira são semelhantes aos dados para outros países, e a presença de roncos ou apnéia aumentou consideravelmente o risco de SDE.

Outra questão interessante é que as crianças brasileiras com SDE secundária aos DRS parecem ter um risco quase 10 vezes maior de dificuldades de aprendizado. Este achado está de acordo com outros relatórios e com um recente estudo que avaliou a sonolência em uma amostra de crianças com DRS usando a escala pediátrica de sonolência diurna (PDSS, na sigla em inglês): roncadores freqüentes possuem uma média mais alta de PDSS e roncos ou apnéias e valores de PDSS foram indicadores preditivos significativos de falhas acadêmicas após ajustes para idade, sexo, índice de massa corporal, escola específica e hábitos de sono¹⁰.

Como afirmam os autores, "a relação dos DRS com mau desempenho escolar detectada neste estudo merece maior atenção em futuros estudos, pelo impacto que esse achado pode ter na comunidade como um todo. A identificação desses fatores de risco com potencial de reversão através de medidas de saúde pública eficientes é o objetivo primário de estudos como este".

A morbidade associada aos DRS está apenas começando a ser compreendida, e pesquisas futuras sobre a epidemiologia dos DRS infantis e suas conseqüências podem ter um papel fundamental nos esforços crescentes para diagnosticar e tratar sistematicamente esta condição.

É preciso estar ciente de que os DRS em crianças podem representar um importante problema de saúde, com muitos anos de conseqüências possíveis para os indivíduos afetados, para suas famílias e para a sociedade; infelizmente, muitos casos continuam sem ser diagnosticados e/ou tratados¹¹.

• 1. Petry C, Pereira MU, Pitrez PM, Jones MH, Stein RT. The prevalence of symptoms of sleep-disordered breathing in Brazilian schoolchildren. J Pediatr (Rio J). 2008;84(2):123-9.
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• 3. Goodwin JL, Babar SI, Kaemingk KL, Rosen GM, Morgan WJ, Sherrill DL, et al. Symptoms related to sleep-disordered breathing in white and Hispanic children: the Tucson Children's Assessment of Sleep Apnea Study. Chest 2003;124:196-203.
• 4. Tang JP, Rosen CL, Larkin EK, DiFiore JM, Arnold JL, Surovec SA, et al. Identification of sleep-disordered breathing in children: variation with event definition. Sleep. 2002;25:72-9.
• 5. Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L, Dayyat E, Gozal D. Pediatric Obstructive Sleep Apnea Complications, Management, and Long-term Outcomes. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:274-82.
• 6. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2004;27:761-6.
• 7. Villa MP, Bernkopf E, Pagani J, Broia V, Montesano M, Ronchetti R. Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:123-7.
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• 9. Chervin RD, Weatherly RA, Ruzicka DL, Burns JW, Giordani BJ, Dillon JE, et al. Subjective sleepiness and polysomnographic correlates in children scheduled for adenotonsillectomy vs other surgical care. Sleep. 2006;29:495-503.
• 10. Perez-Chada D, Perez-Lloret S, Videla AJ, Cardinali D, Bergna MA, Fernández-Acquier M, et al. Sleep disordered breathing and daytime sleepiness are associated with poor academic performance in teenagers. A study using the pediatric daytime sleepiness scale (PDSS). Sleep. 2007;30:1698-703.
• 11. Chervin RD, Archbold KH, Panahi P, Pituch KH. Sleep problems seldom addressed at two general pediatric clinics. Pediatrics. 2001;107:1375-80.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008