PANORAMA INTERNACIONAL
CLÍNICA CIRÚRGICA
Câncer gástrico operado com margens comprometidas-reoperação?
Osvaldo Antonio Prado Castro; Elias Jirjoss Ilias; Paulo Kassab
Estima-se que aproximadamente 20% das gastrectomias feitas por câncer são consideradas inadequadas no que diz respeito às margens de ressecção. A sobrevivência dos pacientes com margens cirúrgicas comprometidas é significativamente menor do que os pacientes com margens livres, 15%-25% e 40%-50%, respectivamente.
Várias publicações oferecem recomendações ambíguas frente a estas situações. Hallissey et al.1 defendiam somente a observação clínica dos pacientes que apresentassem margens cirúrgicas comprometidas. Songun et al.2 advogavam que, na presença de comprometimento histológico das margens, a reoperação deveria sempre ser realizada.
Cascinu et al.3, em análise envolvendo 259 pacientes com tumores T2 ou T3 e com ou sem linfonodos positivos (N+ ou N0), submetidos à ressecção curativa (R0), tiveram margens comprometidas em 8,4% dos pacientes. Nos tumores de localização proximal e nas neoplasias indiferenciadas, o evento foi observado de forma estatisticamente mais significante. Os pacientes não foram submetidos a reoperações. A sobrevivência foi de 12 meses para os pacientes com margens comprometidas e de 22 meses para os com margens livres. Porém, quando estratificaram os resultados, observaram que a sobrevivência foi significativamente menor nos pacientes que não apresentavam comprometimento linfonodal. Dessa forma, recomendam que a reoperação somente deva ser cogitada nos pacientes que não apresentem metástases linfonodais.
Kim SH et al.4 concluem que os pacientes com margens comprometidas que apresentem cinco ou mais linfonodos acometidos pela neoplasia não se beneficiam com a reabordagem, uma vez que a disseminação linfonodal por si só seria o principal fator de precariedade prognóstica.
Comentário
Deparar-se com um resultado anatomo-patológico, após uma ressecção gástrica oncológica, que revele margens cirúrgicas comprometidas é uma situação extremamente desagradável para o cirurgião, porém deve ser vista com muita prudência.
As evidências têm demonstrado que as reabordagens para ampliação das margens de ressecção não oferecem benefícios para o paciente na vigência de metástases linfonodais.
O cirurgião e o endoscopista não são capazes de determinar com precisão os limites do tumor, principalmente nas lesões infiltrativas (Borrmann 4), cuja disseminação se dá predominantemente via submucosa.
Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados principalmente quando operam-se neoplasias proximais do estômago e que tenham um baixo grau de diferenciação histológica.
O exame da biópsia por congelação das margens na sala de cirurgia é uma ferramenta de grande utilidade e deve ser considerado passo obrigatório nessas ocasiões.
Referências
1. Hallissey MT, Jewkes AJ, Dunn JA, Ward L, Fielding JWL. Resection line involvement in gastric cancer: a continuing problem. Br J Surg 1993; 80:1418-20.
2. Songun I, Bonekamp JJ, Hermans J, van Krieken JHJM, Van de Velde CJH, Cooperating Investigators of the Dutch Gastric Cancer Trial. Prognostic value of resection-line involvement in patients undergoing curative resections for gastric cancer. Eur J Cancer 1996; 32A:433-7.
3. Cascinu S, Giordani P, Catalano V, Agostinelli R, Catalano G. Resection-line involvement in gastric cancer patients undergoing curative resections: implications for clinical management. Jpn J Clin Oncol 1999; 29:291-3.
4. Kim SH, Karpeh MS, Klimstra DS, Leung D, Brennan MF. Effect of microscopic resection line disease on gastric cancer survival. J Gastrointest Surg 1999; 3(1):24-33.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
21 Out 2004 -
Data do Fascículo
Set 2004
