Àbeira do leito
Medicina Baseada em Evidências
QUANDO INDICAR PROTEÍNA C ATIVADA NA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO?
Pacientes portadores de sepse grave e/ou choque séptico apresentam elevada taxa de morbi-mortalidade, boa parte atribuída ao desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos. Mortalidade esta que se mantinha inalterada, apesar de inúmeros estudos clínicos utilizando novas intervenções medicamentosas. Em 2001, o New England Journal of Medicine publicou o primeiro ensaio clínico com um novo medicamento capaz de reduzir mortalidade nessa população. Trata-se da proteína C ativada recombinante humana (rhAPC) que, quando infundido endovenosamente por 96 horas, foi capaz de reduzir em 20% o risco relativo de morte de pacientes com sepse grave. Desde então, outros estudos, bem como a própria prática clínica (o medicamento já foi aprovado em vários países incluindo Brasil), vem nos ensinando exatamente qual o paciente que deve, impreterivelmente, receber o medicamento.
Dados oriundos deste estudo indicavam rhAPC para pacientes que apresentassem os seguintes critérios: a) foco infeccioso bem documentado; b) presença de sinais clínicos e laboratoriais, no mínimo três, de resposta inflamatória sistêmica (taquicardia, taquipnéia, febre e leucocitose); c) presença de, no mínimo, uma disfunção orgânica aguda, secundária ao quadro séptico (cardiovascular, respiratória, renal, hematológica, entre outras). Vale ressaltar que pacientes com sepse grave que apresentassem disfunção cardiovascular (necessidade de drogas vasoativas para estabilizar a pressão arterial) eram considerados portadores de choque séptico. Ainda, segundo esse estudo, são consideradas contra-indicações os pacientes que apresentem qualquer um dos seguintes critérios: a) elevado risco de sangramento (usuários de anticoagulantes, hemofílicos, hepatopatas graves, lesões gastrintestinais ou de sistema nervoso central, entre outras); b) pacientes menores de 18 anos ou com peso superior a 130 kg e c) pacientes com pobre expectativa de sobrevida, ou pela doença de base ou pela própria sepse.
Conclui-se que pacientes portadores de sepse grave e/ou choque séptico são candidatos ao tratamento com rhAPC, salvo aqueles com contra-indicação formal. Dados mais recentes, e alguns ainda baseados no estudo original, acresceram mais alguns critérios que devem ser observados antes de se iniciar o produto. Primeiro, o medicamento apresenta maior benefício e menor risco em pacientes mais graves (com duas ou mais disfunções orgânicas com escore APACHE II > 25). Segundo, pacientes com acentuada plaquetopenia ou com meningite não devem receber o medicamento, pelo risco aumentado de sangramento intracraniano. Terceiro, a janela terapêutica deve ser rigorosamente seguida. Isto é, o medicamento deve ser iniciado até 48 horas após o início da primeira disfunção orgânica. O médico deve ter certeza de que o paciente está evoluindo com disfunções orgânicas. Portanto, todo o tratamento inicial deve ser rápido e agressivo, no sentido de reverter os desarranjos fisiológicos, diminuindo, assim, o risco de se evoluir com múltiplas disfunções orgânicas. Por fim, deve-se ressaltar que todo o tratamento disponível para essa população tem que ser adequadamente oferecido e que a rhAPC complementa de forma eficaz, mas não substitui aquilo que temos feito atualmente.
ELIÉZER SILVA
LUIZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO
Referências
1. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, La Rosa SP, Dhainaut JF, Lopez - Rodriguez A, et al. Recombinant human protein C worldwide evaluation in severe sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709.
2. Bernard GR, Ely EW, Wright TJ, Fraiz J, Stasek JR, Russell JA, et al. Safety and dose relationship of recombinant human activated protein C for coagulopathy in severe sepsis. Crit Care Med 2001;29:2051-9.
3. Ely EW, Bernard GR, Vincent JL. Activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2002;347:1035-6.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
28 Jan 2003 -
Data do Fascículo
Dez 2002
