Tumor de Wilms: a tomografia é específica para detectar metástase linfonodal?

O tumor de Wilms é o tumor maligno abdominal mais comum da infância, com uma prevalência de 1 caso por 10.000 habitantes⁽¹⁾. O tumor pode ocorrer na forma hereditária ou esporádica. A neoplasia tem origem renal, porém, raramente, pode ser extrarrenal. Pode ser multifocal, uni ou bilateral. A apresentação clínica mais comum é a presença de massa abdominal assintomática com crescimento insidioso. A hipertensão arterial secundária pode ser observada em até 25% dos pacientes como resultado de um aumento dos níveis de renina.

Atualmente, os avanços terapêuticos permitiram que a neoplasia seja tratada com sucesso em aproximadamente 90% dos casos⁽²⁾. A importante melhora no prognóstico ao longo dos últimos 30 anos deveu-se principalmente a inúmeros ensaios multicêntricos randomizados, juntamente com a gestão multidisciplinar para melhorar o resultado em câncer infantil⁽³⁾. Um dos fatores que contribuíram, sobremaneira, para um diagnóstico mais precoce e estadiamento mais acurado deveu-se ao auxílio dos exames de imagem da tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia com Doppler (USD) e ressonância magnética (RM).

Os principais objetivos dos exames de imagem para o estadiamento dos tumores de Wilms são: 1) identificar a origem do tumor; 2) avaliar a extensão do tumor; 3) avaliar o envolvimento do pedículo vascular renal; 4) detectar metástases em linfonodos regionais; 5) detectar tumores de Wilms bilaterais; 6) detectar metástases a distância.

Especificamente em relação ao comprometimento linfonodal, estudos prévios demonstraram que a TC apresenta baixa especificidade e baixo valor preditivo positivo para identificação de envolvimento metastático linfonodal, o que muda o estadiamento e a abordagem terapêutica(⁴,⁵). Nesta edição da Radiologia Brasileira encontramos o interessante estudo apresentado por Silva et al.⁽⁶⁾ abordando o estadiamento local da TC no tumor de Wilms e a acurácia em determinar presença de metástase linfonodal. Neste estudo, os autores concluem que a TC tem baixa especificidade e valor preditivo positivo na detecção de metástase. Por outro lado, a ausência de linfonodos visíveis praticamente afasta comprometimento linfonodal.

Isto se deve ao fato de que a detecção de linfonodos abdominais, em crianças assintomáticas de todas as idades e em ambos os sexos, é um achado comum, não específico e deve ser avaliado apenas no contexto clínico apropriado⁽⁷⁾. A identificação dos linfonodos abdominais pela TC na população pediátrica, suas dimensões e significado têm sido discutido em muitos estudos. Linfonodos com diâmetro de 5 a 10 mm no menor eixo são comumente encontrados em exame de TC abdominal das crianças normais⁽⁸⁾.

O FDG-PET não fornece informações adicionais para a imagem da TC no estadiamento de pacientes com tumor de Wilms, na avaliação da resposta da quimioterapia pré-cirúrgica e na evolução clínica⁽⁹⁾. O FDG-PET tem utilidade para afastar doença residual após o término do tratamento de primeira linha e no estadiamento pré-terapêutico de doentes com recaída. Além disso, parece haver uma boa correlação do standard uptake value e diferenciação histológica⁽⁹⁾.

Em conclusão, na investigação de pacientes pediátricos com tumor de Wilms, o radiologista deve estar atento para o fato de que os linfonodos detectados em exames de imagem não traduzem comprometimento metastático linfonodal. Nos casos em que os linfonodos abdominais não são identificados, o comprometimento linfononal metastático é improvável.

REFERENCES

• ¹
  Dähnert WF. Radiology review manual. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 992-3.
• ²
  Pritchard-Jones K. Controversies and advances in the management of Wilms' tumour. Arch Dis Child. 2002;87:241-4.
• ³
  Davidoff AM. Wilms tumor. Curr Opin Pediatr. 2009;21:357-64.
• ⁴
  Gow KW, Roberts IF, Jamieson DH, et al. Local staging of Wilms'tumor - computerized tomography correlation with histological findings. J Pediatr Surg. 2000;35: 677-9.
• ⁵
  Ng YY, Hall-Craggs MA, Dicks-Mireaux C, et al. Wilms' tumour: pre- and post-chemotherapy CT appearances. Clin Radiol. 1991;43:255-9.
• ⁶
  Silva EJC, Silva GAP. Comportamento local e metástases linfonodais do tumor de Wilms: acurácia da tomografia computadorizada. Radiol Bras. 2014;47:9-13.
• ⁷
  McDonald K, Duffy P, Chowdhury T, et al. Added value of abdominal cross-sectional imaging (CT or MRI) in staging of Wilms' tumours. Clin Radiol. 2013;68:16-20.
• ⁸
  Karmazyn B, Werner EA, Rejaie B, et al. Mesenteric lymph nodes in children: what is normal? Pediatr Radiol. 2005;35:774-7.
• ⁹
  Misch D, Steffen IG, Schönberger S, et al. Use of positron emission tomography for staging, preoperative response assessment and posttherapeutic evaluation in children with Wilms tumour. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:1642-50.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2014