Aspectos atuais na terapia nutricional de pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

News aspects of nutritional support in the critically ill at intensive care unit (ICU)

TRABALHOS DE REVISÃO

Aspectos atuais na terapia nutricional de pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

News aspects of nutritional support in the critically ill at intensive care unit (ICU)

Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos^I; Julio TirapeguiII^*

^IHospital Alemão Oswaldo Cruz

^IIDepartamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo

RESUMO

O tratamento do paciente gravemente enfermo tem despertado bastante interesse nos últimos anos. A terapia nutricional tem um papel fundamental para estes pacientes, visando: prevenir a desnutrição calórico-protéica e avaliar e determinar as necessidades nutricionais de forma mais adequada possível. Inúmeras dietas estão disponíveis, no entanto, as dietas imunoestimulantes com arginina, ácido graxo ômega-3, nucleotídeos e glutamina estão sendo muito utilizadas, com o esforço de diminuir as complicações infecciosas, mas suas vantagens terapêuticas ainda estão sendo debatidas.

Unitermos: Nutrição enteral , Avaliação nutricional , Dieta imunoestimulante

ABSTRACT

The treatment of critically-ill patients has aroused great interest during the last years. The nutrition support has an important role for these patients, seeking to prevent the protein-energy malnutrition and to evaluate and determine the appropriate nutrient requeriments. Some diets are available, however, immune-stimulating diets wish arginine, omega-3 fatty acids, nucleotides and glutamine have been used in an effort to decrease infectious complications, but their therapeutic advantages are still being debated.

Uniterms: Enteral nutrition. Nutrition assessment. Immune stimulating diet.

INTRODUÇÃO

O tratamento atual do paciente gravemente enfermo é o resultado de avanços obtidos em diversas áreas de cuidados hospitalares. Nas últimas duas décadas, a terapia nutricional administrada pela via enteral tem ganho considerável atenção. Suas características favoráveis, tais como, baixa taxa de complicações, facilidade na administração e baixo custo, tornaram-se bem conhecidas.

Segundo Waitzberg (1998), a nutrição enteral consiste na administração, por meio de sondas ou estomias digestivas, de uma dieta líquida contendo macro e micronutrientes para pacientes com trato digestivo funcionante, mas que não querem, não podem ou não devem se alimentar pela boca, posto que o acesso da nutrição enteral se dá pela via digestiva. Esse tipo de suporte terapêutico está contra-indicado nas situações em que o trato gastrintestinal não se encontra íntegro ou funcionante, como por exemplo, no íleo adinâmico, em obstruções intestinais e hemorragias digestivas altas. No entanto, a nutrição enteral pode ser de extrema valia em doentes graves, com tubo digestivo funcionante e que apresentam funções metabólicas modificadas, balanço nitrogenado negativo e desnutrição protéico-calórica (Waitzberg, 1998). Esforços têm sido feitos nos últimos anos para desenvolver métodos nutricionais eficientes não apenas em termos de acesso e formas de administração, mas também de formulação de dietas mais adequadas para cada condição clínica.

A nutrição enteral tem, recentemente, ganho nova popularidade. Diversas publicações descrevem a importância da manutenção da integridade da mucosa intestinal pela infusão de nutrientes, como também a manutenção da homeostase e competência imunológica. Em adição, a utilização do trato gastrintestinal, no período pós-operatório imediato, tem-se associado a diminuição na taxa metabólica e melhora do balanço nitrogenado (Shikora, 1994). Em todas as eventualidades, a utilização da nutrição enteral garantirá pelo menos igual, e possivelmente, melhor desfecho em relação a NPT, nos cuidados dos pacientes hospitalizados, requerendo terapia nutricional (Shikora, 1994).

Para a melhora da resposta imune, a prevenção de atrofia intestinal, evitando a translocação bacteriana, e a diminuição da resposta inflamatória tem-se recomendado o uso de nutrição enteral preferentemente à nutrição parenteral total (NPT), uma vez que o uso da via enteral produz menor incidência de complicações, atenua a resposta inflamatória e previne a atrofia intestinal, e, conseqüentemente, a translocação de bactérias do lúme intestinal (Echenique, Correia, 1998).

Também, tem-se estudado a utilização de diferentes substratos como os aminoácidos glutamina e arginina, os ácidos graxos ômega-3, assim como os nucleotídeos. O objetivo é melhorar a resposta imune e atenuar a resposta inflamatória, com a intuito de aliviar a sobrevida do paciente, diminuindo complicações e reduzindo a permanência de pacientes na unidade de terapia intensiva e também a internação hospitalar.

Avaliar a eficácia clínica da terapia nutricional é particularmente difícil em pacientes de terapia intensiva. Isto se dá pela dificuldade de se agrupar número satisfatório de pacientes com o mesmo diagnóstico, observando a gravidade da doença e o estado nutricional. Igual desafio oferece a condução clínica, em face a múltiplas terapias que são alteradas de acordo com as mudanças nas condições clínicas (Klein et al., 1997). Não obstante, os potenciais benefícios para esta população de alto risco justificam os esforços empenhados em se aprimorar o seu atendimento nutricional.

O valor teórico da terapia nutricional, em pacientes críticos, é fornecer substratos que vão ao encontro das necessidades dos diferentes nutrientes e, desta forma, proteger os órgãos vitais e amenizar a utilização do músculo esquelético e outros nutrientes de reservas como substratos energéticos (Klein et al., 1997).

PAPEL DA DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE CRÍTICO

Apesar do notável avanço ocorrido nos últimos 30 anos, os cuidados aos pacientes críticos continuam sendo o maior desafio para todos os profissionais que atuam na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

A crescente atenção ao choque e à insuficiência circulatória levou à formação de bancos de sangue durante a II Guerra Mundial, tal como a insuficiência renal gerou o desenvolvimento da hemodiálise na década seguinte. A década de 1960 assistiu a introdução das unidades de terapia intensiva com constantes melhoras na monitorização dos pacientes. Paralelamente, o crescente reconhecimento dos riscos da perda de peso do doente grave levou a esforços para fornecer nutrição intravenosa e, no final, à introdução da nutrição parenteral total. A NPT comprovou-se mais do que uma nova e importante terapia. Foi, na verdade, poderoso instrumento de pesquisa para aprofundar os conhecimentos sobre a resposta metabólica do paciente grave (Kinney, 1995). Na década de 70, a NPT foi considerada a terapia nutricional de ''padrão ouro''. Pode ser administrada com segurança e tem sido parte dos cuidados dos pacientes desnutridos e criticamente enfermos (Shikora, 1994).

As preocupações centrais da UTI são o manejo do suporte respiratório, incluindo ventilação mecânica; suporte cardiovascular; apoio renal, metabólico e dos distúrbios com obstrução sangüínea e controle de complicações infecciosas (Morlion, Puchstein, 1998). Entretanto, a terapia nutricional faz parte de forma integral e crucial do cuidado do paciente em terapia intensiva. Numerosos experimentos e estudos clínicos sugerem que a nutrição enteral - a mais fisiológica forma de nutrição clínica - confere múltiplos benefícios sobre o paciente criticamente enfermo (Moore et al., 1992; Matarese, 1994; Bower et al., 1995; Giner et al., 1996; Suchner et al., 1996; Kaminski, 1997; Echenique, Correia, 1998; Morlion, Puchstein, 1998).

As alterações do estado nutricional podem surgir como conseqüência do inadequado aporte de nutrientes (por exemplo: desnutrição), ou como resultado de uma alteração do seu metabolismo (por exemplo: sepse). Em qualquer um dos casos segue-se a redução da massa corporal magra e a subseqüente perda de estrutura e função dos órgãos e tecidos que a compõem. Em ambos os casos, a meta é prevenir que a desnutrição chegue a se converter em um co-fator importante na disfunção orgânica e na morbidade e mortalidade (Shronts, 1997). Isto é possível quando se ofertam os nutrientes, ajustando-os em quantidade e qualidade para as exigências do hipermetabolismo, especialmente o catabolismo protéico, observado nessas circunstâncias.

A adequada terapia nutricional para pacientes criticamente enfermos depende da compreensão da fisiopatologia das respostas metabólicas às grandes cirurgias, traumas, doenças infecciosas e eventos similares, que se caracterizam por intenso estresse. A terapia nutricional, seja enteral ou parenteral, deve ser adaptada às exigências do metabolismo frente ao estresse, com o propósito de evitar a utilização inadequada dos nutrientes e os efeitos colaterais respectivos.

A resolução-RCD número 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 06/07/00, define a Nutrição Enteral como: ''alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.''

Na realidade, hoje, dispomos de dietas que não só satisfazem essa exigência, mas também fornecem nutrição diferenciada para indivíduos de várias faixas etárias e situações clínicas (Waitzberg, 1998). Determinar as necessidades nutricionais requer, em princípio, o conhecimento de um conjunto de informações da história nutricional do paciente, dos sinais clínicos de desnutrição, de medidas antropométricas e determinações laboratoriais hematológicas, séricas e urinárias. Esta avaliação permite o planejamento da alimentação mais eficiente, precisa e segura (Waitzberg et al., 1998).

As vias de acesso em nutrição enteral podem estar dispostas no estômago, duodeno ou jejuno, conforme as facilidades técnicas, as rotinas de administração, bem como alterações orgânicas e/ou funcionais a serem corrigidas. Na dependência da localização em que for administrada, a dieta enteral deverá apresentar características específicas de osmolaridade, pH e conteúdo dos diferentes nutrientes indispensável ao paciente. A técnica de administração pode ser contínua ou intermitente, em bolo ou gravitacional e, também, varia de acordo com a posição da sonda/estomia no estômago e intestino delgado (Waitzberg, 1998).

Basicamente, uma dieta enteral deve ser balanceada em proteínas, lipídeos, carboidratos, eletrólitos, vitaminas e minerais (Nobrega et al., 1993).

Sepse é causa freqüente de morbidade e mortalidade em pacientes críticos. Pode resultar em insuficiência de múltiplos órgãos, acarretando a morte dos pacientes. Uma das causas da sepse, em pacientes críticos, é a bacteremia que poderá estar relacionada com o trato gastrintestinal, sendo este a fonte de infecção. Nesta caso, as bactérias atravessam a barreira da mucosa intestinal e invadem os linfonodos e outros órgãos, num processo denominado translocação bacteriana (Nirigiotis, Andrassy, 1994).

O intestino contém grande quantidade de bactériase endotoxinas. É sobejamente conhecido que sob circunstâncias normais a mucosa intestinal previne a translocação bacteriana. No entanto, a agressão e o dano da mucosa intestinal permitirão que a bactéria colonize os tecidos e leve à infecção e ao hipermetabolismo com conseqüente perda de nutrientes (Nirigiotis, Andrassy, 1994).

Assim sendo, o principal objetivo da terapia nutricional para os pacientes na UTI é prevenir a desnutrição, visando aos menores índices de morbidade e mortalidade. Como mencionado anteriormente, a desnutrição em pacientes criticamente enfermos, associada ao hipermetabolismo e catabolismo aumentado, quase inevitavelmente resulta em perda de peso. A correlação entre a extensão de perda de peso e os resultados terapêuticos tem sido descrita, desde 1936, por vários autores (Morlion, Puchstein, 1998). Prejuízos mensuráveis já podem ser atribuídos à perda de peso maior que 10%. A perda de peso superior a 30% está associada ao aumento significativo na morbidade e mortalidade. A terapia nutricional desempenha papel temporário, mas valioso, até que as demais intervenções terapêuticas possam vir a desempenhar seus efeitos. Diferentemente das intervenções específicas, tais como, antibioticoterapia, ou cirurgias, a terapia nutricional não oferece expectativa que produzirá relevantes efeitos clínicos (Morlion, Puchstein, 1998).

O USO E O DESUSO DA VIA DIGESTIVA

Até algumas décadas atrás, a utilização do trato gastrintestinal era considerado irrelevante para pacientes em UTI, uma vez que o intestino era visto como mero sítio de digestão e absorção dos nutrientes. Como resultado, a nutrição enteral foi substituída pela nutrição parenteral, a qual, com o advento de substratos sintéticos, como aminoácidos cristalinos e emulsões lipídicas, tornou-se bem estabelecida ao término da década de 1960 (Morlion, Puchstein, 1998). O processo digestivo era tido como inativo em pacientes criticamente enfermos.

Durante as duas últimas décadas, entretanto, o papel do trato gastrintestinal em várias condições fisiopatológicas tem sido bem reconhecido. Em 1988, Wilmore, entre outros autores, postularam ''a hipótese que a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) é originada no intestino''. Essa hipótese aponta o papel da translocação bacteriana no desenvolvimento da SIRS, sepse, choque e falência de múltiplos órgãos. Na luz dessa percepção, a restauração e o suporte da mucosa intestinal, como barreira, têm significância particular. Tanto o duodeno como o jejuno são dinamicamente órgãos ativos, cuja função depende da presença dos nutrientes no espaço intraluminal (Morlion, Puchstein, 1998). A presença dos nutrientes é o maior estímulo para manutenção da função e integridade da mucosa intestinal. A completa ausência de alimentação oral e/ou enteral e a utilização da nutrição parenteral resultam no comprometimento e na atrofia das microvilosidades da mucosa intestinal. A utilização da nutrição enteral tem vantagens comprovadas em evitar a incidência de complicações sépticas e técnicas relacionadas com o cateter venoso central, tanto quanto em reduzir custos e manutenção da função e integridade da mucosa intestinal (Moore et al., 1992; Bower et al., 1995; Suchner et al., 1996; Shronts, 1997; Trice et al., 1997).

Suchner e colaboradores (1996), entretanto, relataram a superioridade significativa da nutrição parenteral sobre a enteral, como, por exemplo, em prover nutrientes e, conseqüentemente, balanço nitrogenado mais favorável. Já os adeptos da nutrição enteral lembram que a manutenção do trato gastrintestinal é assegurada com a administração do suporte nutricional por via enteral, como também, os pacientes pós-cirúrgicos têm diminuição na morbidade, manutenção da imunocompetência e melhora na cicatrização de feridas (Moore et al., 1992; Kudsk, 1994; Trice et al., 1997).

Trice e colaboradores (1997) ressaltam que a nutrição parenteral leva a maiores complicações infecciosas e o custo desta terapêutica é bem maior que o da nutrição enteral. Portanto, aquela só deve ser utilizada em casos específicos, quando é realmente indicada.

Assim sendo, o crescimento e a integridade da mucosa intestinal são mantidas por meio da nutrição enteral. Portanto, é preferível a nutrição enteral nos pacientes cujo trato gastrintestinal está funcionante: ''Quando o intestino funciona, use-o'', ou melhor, ''Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o'' (Shronts, 1997; Morlion, Puchstein, 1998).

IMPACTO FISIOLÓGICO DA DEPLEÇÃO CALÓRICO-PROTÉICA

A desnutrição hospitalar contribui definitivamente para a elevação dos índices de morbi-mortalidade. Conforme diversos levantamentos publicados, de 30% a 40% dos pacientes internados em hospitais gerais apresentam algum grau de desnutrição (Correia et al., 1998). No Brasil, a freqüência de desnutrição hospitalar também tem sido relatada como sendo alta, principalmente nas enfermarias de cirurgia do aparelho digestivo. O estudo mais recente na nossa área é o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), que foi um estudo transversal, multicêntrico, envolvendo 12 estados brasileiros e o Distrito Federal, com amostra de 4.000 doentes. Este nos revelou que 43,5% dos pacientes eram nutridos, 39,1% potencialmente ou moderadamente desnutridos e 17,4% gravemente desnutridos (Correia et al., 1998).

A desnutrição é comum também no paciente crítico. Estudo recente de Giner e colaboradores (1996) revela que a desnutrição em paciente criticamente enfermo tem sido descrita em 43% em pacientes de UTI. A incidência de complicações e a permanência hospitalar são significativamente maiores nos pacientes desnutridos.

Segundo Ruffier (1997), a desnutrição freqüentemente acompanha o diagnóstico principal que gerou a internação na UTI. O resultado desse somatório, do ponto de vista metabólico-nutricional, é um estado hipermetabólico com gasto energético elevado, caracterizado por hiperglicemia e resistência à insulina, aumento do catabolismo de proteínas e lipídeos, com conseqüente balanço nitrogenado negativo. A síntese de glicose hepática está aumentada pela gliconeogênese e não é suprimida por infusão de glicose (Ruffier, 1997; Echenique, Correia, 1998). Também ocorre supressão da cetogênese. O aumento na produção de glicose se faz necessário para as células que se utilizam dela como fonte de energia. Como prova disso, podemos citar os neurônios, as células reparadoras das feridas, as dos processos inflamatórios e as do sistema imune (Echenique, Correia, 1998). Assim sendo, a necessidade da terapia nutricional nesses pacientes é de fato relevante, no fornecimento dos substratos energéticos essenciais para a produção de proteínas na fase aguda e na manutenção do sistema imune.

Qualquer que seja a causa da desnutrição, o primeiro passo para definir terapia nutricional e metabólica adequada é a avaliação nutricional completa. Este diagnóstico do estado nutricional é processo dinâmico, devendo, portanto, ser estabelecida análise inicial e contínua, de acordo com o tempo de tratamento do paciente (Shronts, 1997).

A melhor forma de realizar uma avaliação nutricional em um paciente crítico ainda não foi definida, devido às mudanças que ocorrem nos líquidos intra e extracelulares e no metabolismo ao nível celular, em decorrência da resposta ao estresse (Echenique, Correia, 1998).

As técnicas antropométricas são utilizadas principalmente para o diagnóstico do estado nutricional. No entanto, fornecem poucas informações sobre transtornos funcionais e metabólicos. Os métodos laboratoriais, como auxiliares na avaliação nutricional, surgem na medida em que se evidenciam alterações bioquímicas precoces, anteriores às lesões celulares ou orgânicas. Os parâmetros séricos bioquímicos são primariamente proteínas utilizadas no planejamento do programa de estabilização do estado nutricional dos pacientes, determinando se há risco de complicações e monitorando a terapia nutricional.

OS COMPARTIMENTOS CORPORAIS NO DOENTE GRAVE

O estudo da composição corpórea é relevante na avaliação e controle de doentes agudos ou cronicamente desnutridos. Pode-se admitir que a composição corpórea representa a distribuição corporal dos nutrientes ingeridos e que está intimamente relacionada às funções bioquímicas, metabólicas e mecânicas do organismo. Parte da composição corpórea de uma população normal e saudável é constituída por tecido adiposo, que equivale de 10 a 25% do peso corpóreo para o sexo masculino e de 18 a 30% para o sexo feminino. Teoricamente a porção restante da composição corpórea, que não é gordura, constitui a massa corpórea magra (MCM), composta de 75 a 85% do peso corpóreo (Mattar, 1997; Coppini et al., 1998).

Na prática da UTI, dificilmente os dados mencionados são apurados com a mesma exatidão, por se tratar de um paciente crítico sujeito a inúmeras alterações dos valores pré-determinados para os distintos compartimentos corporais. O mais relevante, segundo Ruffier (1998), é agrupar dados de forma a se caracterizar o paciente como desnutrido grave ou não e se evitar a síndrome de hiperalimentação do desnutrido, que é uma prática habitual nos casos de estado nutricional grave do paciente. A terapia nutricional, nessa condição, deve ser instituída precoce e cautelosamente, minimizando desde o início a resposta catabólica.

Atualmente, existe muita controvérsia quanto à definição do melhor método de estimar as necessidades calóricas, principalmente no paciente crítico. Sabe-se que se deve manter o equilíbrio entre a necessidade e o gasto energético, uma vez que o objetivo primordial da terapia nutricional é prover nutrientes de acordo com as necessidades. Existem dois métodos amplamente recomendados para estimar as necessidades calóricas dos adultos. Um é a equação de Harris-Benedict e o outro é a análise dos gases inspirados e expirados pela calorimetria indireta. Colhem-se amostras dos gases expirados no reservatório acoplado ao paciente e a partir daí são determinadas as frações expiradas de O₂ e de CO_2, em sensores específicos ou aparelhos para gasometria arterial, preparados e com sensibilidade para esses tipos de medidas. Assim, são medidos o volume do oxigênio (VO₂) e o volume do gás carbônico (VCO₂), que serão finalmente transformados em Gasto Energético de Repouso (GER) em kcal/dia (Neto, 1993; Shikora, 1994; Waitzberg et al., 1995; Shronts, 1997; Echenique, Correia, 1998).

Um dos melhores métodos para determinar as necessidades calóricas é a medida pela calorimetria indireta. Foi determinado que a média dos pacientes requer 23 kcal/Kg de peso/dia para atender a suas necessidades basais. A necessidade energética da maioria dos pacientes hipermetabólicos (sepse, queimados) aumenta para valores de 40-50 kcal/kg de peso/dia (Neto, 1993; Shikora, 1994; Waitzberg et al., 1995; Shronts, 1997; Echenique, Correia, 1998).

PERIGOS DA PRESCRIÇÃO INAPROPRIADA

A determinação das necessidades calóricas ideais não pode ser super-enfatizada, uma vez que a baixa oferta calórica levará à continuidade de perda de peso, má cicatrização, sepse, perda protéica e, em última análise, à falência de órgãos e morte. A super-alimentação, embora menos freqüente, pode levar a problemas como hiperglicemia, intolerância gastrintestinal e sobrecarga de volume (Neto, 1993; Shikora, 1994; Waitzberg et al., 1995; Shronts, 1997; Echenique, Correia, 1998). Segundo Mainous e Deitch (1994), os efeitos da desnutrição incluem prejuízo na função imune, perda muscular e demora na cicatrização de feridas. No passado, era comum os pacientes receberem mais que 4000 calorias por dia, com o esforço de se evitar tais complicações.

Atualmente, sabe-se que a hiperalimentação é mais prejudicial que a subnutrição. Estudos recentes, como de Valdés e colaboradores (1997) e Hannigan (1994), demonstraram que o excesso da ingestão de glicose passa a ser utilizado como substrato para o crescimento bacteriano e eleva a produção de CO₂,que conduz à insuficiência respiratória. Ocasiona, também, a esteatose hepática e prejuízo na função dos neutrófilos. O excesso do consumo de proteínas aumenta a eliminação do nitrogênio urinário, o qual pode complicar a função renal. Em pacientes com falência hepática pode ocorrer o desenvolvimento da encefalopatia, devido ao acúmulo de outros resíduos nitrogenados. O excesso da ingestão de gordura, por sua vez, ocasionará o prejuízo da função dos neutrófilos, linfócitos, função pulmonar, o bloqueio do sistema reticuloendotelial, com perda das funções dos macrófagos e aumento da produção de prostaglandinas E₂. Assim sendo, os autores concluem que a hiperalimentação pode resultar em graves problemas na função do sistema imune (Elisa, 1995; Kaminski, 1997).

Em resumo, para pacientes de UTI, preconiza-se ingestão, em condições basais, de 20-25 kcal/kg do peso atual/dia; para aqueles que não estão na UTI, 30 kcal/kg do peso atual/dia (Lebow, 1994; Waitzberg, et al., 1995).

UTILIZAÇÃO DE OUTROS NUTRIENTES

Pacientes críticos têm alto risco de desenvolver complicações infecciosas. A integridade da mucosa gastrintestinal é freqüentemente prejudicada, predispondo à translocação da flora entérica, toxinas e macromoléculas para a circulação sangüínea. Desta forma, a nutrição enteral precoce é considerada a rota fisiológica recomendada. Apesar do fornecimento adequado de calorias, as fórmulas padrão parecem não manter a função imune em níveis adequados. Assim sendo, esforços foram realizados para mudar a dieta padrão, para uma terapia nutricionalfarmacológica. De acordo com um novo conceito, que vem sendo discutido e testado em vários estudos que envolvem animais e seres humanos (Cerra, 1990; Kinsella, 1990; Alexander, 1993; Ziegler et al., 1994), certos nutrientes, entre eles a L-arginina, L-glutamina, nucleotídeos e os ácidos graxos poliinstarurados, administrados tanto pela via enteral como parenteral, influenciam o sistema imune, diminuindo a bacteremia e os índices de infecção. Proporcionam, ainda, redução significativa na morbidade destes pacientes, na diminuição do período de permanência na UTI e de internação hospitalar e, conseqüentemente, no custo do tratamento. O grupo de candidatos que podem se beneficiar dessas dietas imunomoduladas são, dentre outros, os pacientes operados, os de UTI e os que apresentam a função imune deprimida (Bower et al., 1995; Kemen et al., 1995; Braga et al., 1996; Schilling et al., 1996; Beale, Bryg, 1997; Gianotti et al., 1997; Senkal et al., 1997; Soeters, 1997; Taylor et al., 1997; Atkinson et al., 1998; Weimann et al., 1998; Galbán et al., 2000; Schloerb, 2001).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diversos estudos têm examinado os efeitos das dietas capazes de melhorar a resposta imune, mediante medições in vitro da função imune e investigações clínicas nos diversos tipos de pacientes. Muitos dos estudos têm demonstrado melhora em pelo menos algumas determinações in vitro da função imune. A maioria, porém, tem sugerido alguma melhora nos resultados clínicos, tais como a incidência de infecção, a permanência hospitalar e a incidência da falência múltipla dos órgãos. Por outro lado, alguns trabalhos realizados mostraram que as dietas capazes de aumentar a resposta imune foram comparadas com dietas controle, que continham significativamente menor quantidade de proteína e nitrogênio. Assim sendo, quando estas dietas não contêm quantidades similares de nitrogênio, torna-se difícil obter conclusões significativas acerca dos benefícios para a imunidade e os resultados clínicos. Apesar de ainda não se conhecer intimamente o mecanismo de ação destes ''imunonutrientes'', várias são as pesquisas que, ao fornecerem dietas enriquecidas com arginina, RNA, ácido graxo ômega-3 e a glutamina para pacientes que sofreram alguma intervenção cirúrgica, obtiveram como resultado melhor evolução clínica, com menor incidência de complicações infecciosas (sistêmicas e da ferida) e período mais breve de recuperação. As pesquisas clínicas continuam para tentar conseguir a dosagem exata e os alcances de sua aplicação terapêutica. Embora seja proposta antiga, a terapia nutricional, utilizando formulações específicas ou suplementos, está tendo, nos últimos anos, rápida evolução na terapêutica dos pacientes críticos.

Recebido para publicação em 10 de abril de 2001.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2002

Histórico

• Recebido
  10 Abr 2001