Zonas faciais no-touch na técnica do Freelift

Resumo

Introdução  A técnica Freelift para rejuvenescimento cervicofacial é uma abordagem biplanar, com ampla liberação sub-sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS)-platisma; e, portanto, requer conhecimento avançado de anatomia facial e destreza cirúrgica.

Objetivo  Descrever a anatomia topográfica das zonas faciais no-touch na cirurgia de Freelift.

Materiais e Métodos  Estudo prospectivo da anatomia facial por meio de dissecções padronizadas de cadáveres. Os retalhos dermogordurosos e de SMAS-platisma foram inicialmente confeccionados mimetizando o Freelift. Em seguida, foram ampliados para exposição de toda a hemiface. As características topográficas das zonas faciais no-touch foram analisadas. Os pontos de referência para as zonas faciais no-touch foram descritos. Análises histológicas de SMAS foram realizadas.

Resultados  Setenta e quatro famílias foram abordadas, 40 consentiram (54% de taxa de consentimento) em tomar parte do estudo. As hemifaces de 37 cadáveres foram dissecadas. A zona zigomática no-touch inicia-se a 4,5 ± 0,3 cm da incisura supratragal e contém o músculo zigomático maior, o ramo zigomático do nervo facial e o ducto da glândula parótida. As alças superior e inferior do ramo bucal, a gordura bucal e o músculo risório situam-se dentro das zonas bucais no-touch. A zona cervical no-touch mantém os ramos cervicais superiores superficiais a 3,6 ± 0,3 cm do ângulo goníaco. O SMAS móvel é inexistente na histologia.

Conclusão  Este estudo com espécimes frescos permitiu a descrição das zonas faciais no-touch na técnica Freelift. Essas zonas contêm estruturas importantes e devem permanecer intactas durante a criação do segmento composto do retalho Freelift. Por fim, a padronização cirúrgica é crucial para realizar a abordagem Freelift com segurança.

Palavras-chave
anatomia; cirurgia; dissecção; nervo facial; plástica; regional; ritidoplastia; sistema musculoaponeurótico superficial

Abstract

Introduction  The Freelift technique for facial and neck rejuvenation is a biplanar approach, which involves extensive sub-superficial musculoaponeurotic system (SMAS)-platysma release and, thus, requires advanced facial anatomy knowledge and surgical skills.

Objective  To describe the topographic anatomy of the facial no-touch zones in Freelift surgery.

Materials and Methods  This is a prospective study of facial anatomy through standardized cadaveric dissections. The dermoadipose and SMAS-platysma flaps were initially created mimicking the Freelift technique. Then, they were extended for a wide hemiface exposure. The facial no-touch zones topographic characteristics were analyzed, and landmarks were described. Histological analyses of SMAS were performed.

Results  Seventy-four families were approached, and 40 consented to take part in the current study (54% consent rate). The hemifaces of 37 cadavers were dissected. The zygomatic no-touch zone starts at 4.5 ± 0.3 cm from the supratragal notch, and contains the zygomaticus major muscle, the zygomatic branch of the facial nerve, and the parotid gland duct. The superior and inferior loops of the buccal branch, the buccal fat pad, and the risorius muscle lie within the buccal no-touch zones. The cervical no-touch zone holds the superficializing superior cervical branches at 3.6 ± 0.3 cm from the gonial angle. The mobile SMAS is inexistent on histology.

Conclusion  The current fresh-specimen study allowed the description of the facial no-touch zones in the Freelift technique. These zones contain important structures and must be undisturbed while creating the composite segment of the Freelift flap. Finally, surgical standardization is crucial for safely performing the Freelift approach.

Keywords
anatomy; dissection; facial nerve; plastic; regional; rhytidoplasty; superficial musculoaponeurotic system; surgery

Introdução

As cirurgias estéticas de face e pescoço estão entre os procedimentos estéticos mais realizados em todo o mundo.¹ Em 2023, estima-se que mais de um milhão de cirurgias de rejuvenescimento facial e de pescoço tenham sido realizadas globalmente, representando um aumento de 16,2% em comparação com 2022.¹,² Nos Estados Unidos, a cirurgia de lifting facial foi o procedimento mais realizado em pessoas com 65 anos ou mais em 2023.³

O conhecimento e o domínio da anatomia facial, particularmente no que diz respeito às camadas faciais e às características topográficas dos ramos do nervo facial, e a busca por resultados aprimorados e duradouros contribuíram para a crescente popularidade das técnicas cirúrgicas multiplanares.⁴–⁷ Essas abordagens multicamadas separam o sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) e o mobilizam individualmente do retalho dermoadiposo (DAF, do inglês dermoadipose flap). Essas intervenções cirúrgicas sub-SMAS-platisma exigem conhecimento avançado da anatomia facial e habilidades cirúrgicas para prevenir lesões, especialmente do nervo facial. Além disso, a utilização prévia de procedimentos estéticos cirúrgicos não invasivos, incluindo estimulantes de colágeno à base de energia, é invariavelmente comum entre pacientes que buscam cirurgia de rejuvenescimento facial.⁸,⁹ Isso é responsável pela formação de mais tecidos fibróticos, que requerem um descolamento mais amplo e profundo para obter a liberação e a tração adequadas dos retalhos faciais durante a cirurgia. Em consonância com essas questões e para abordá-las, o autor sênior descreveu recentemente a técnica Freelift para rejuvenescimento facial.¹⁰

A técnica cirúrgica detalhada para o Freelift foi publicada em outro local.¹⁰ Resumidamente, trata-se de um procedimento cirúrgico biplanar no qual a DAF é limitada aos limites ligamentares da face, enquanto o retalho SMAS-platisma (SPF, do inglês SMAS-platysma flap) se estende ainda mais em direção à linha média. Também envolve a criação de túneis padronizados sub-SMAS-platisma ("cavernas sem saída"), que contêm estruturas anatômicas importantes em seus assoalhos e entre eles. Um retalho composto final é então formado pelos túneis zigomático e bucal superior e inferior ao conectar seus tetos e paredes laterais. Além disso, o descolamento do SMAS-platisma deixa uma área intacta entre os túneis subplatismal e bucal inferior. As áreas de preservação cautelosa durante a dissecção sub-SMAS-platisma foram denominadas zonas faciais no-touch. A anatomia cirúrgica aplicada aos principais procedimentos de lifting facial sub-SMAS-platisma está resumida na Tabela 1.

Tabela 1
Anatomia aplicada às técnicas de lifting facial sub-SMAS-platisma

	Deep plane*	High SMAS†	Extended SMAS with FAME‡	Extended deep plane§	Freelift|
Dissecção do retalho cutâneo¶	Limitada a aproximadamente 2–3 cm à frente do tragus, terminando na linha da mandíbula; a dissecção cervical foi posteriormente incorporada ("ritidoplastia triplanar")22	Somente a pele que se espera remover e a pele acima do arco zigomático na área orbital lateral.	Na área temporal, aproximadamente na metade da distância entre a orelha e o canto lateral; na região média da face, ao longo do curso do músculo zigomático maior; na parte inferior da face e no pescoço, conforme indicado para cada indivíduo	Termina aproximadamente 0,2–0,4 cm além da linha do ponto de entrada do plano profundo	Na face, coincide com as margens ligamentares sinuosas correspondentes; no pescoço, geralmente atinge a linha média e termina inferiormente ao nível da cartilagem cricoide
Ponto de entrada	Descrita originalmente como dissecção sub-SMAS-platisma na parte inferior da face e pescoço (técnica de Skoog21), a dissecção é realizada expondo os músculos orbiculares e zigomáticos, que são unidos à dissecção de Skoog; posteriormente descrita como uma linha imaginária do canto lateral do olho ao ângulo da mandíbula24,28	Na frente da orelha, deixando um manguito de 1 cm para sutura posterior; superiormente, sobre a borda superior do arco zigomático	No canto lateral, com o dedo indicador sob o músculo orbicular do olho, a pressão é exercida para baixo, inferiormente e medialmente através da proeminência malar; superiormente; superiormente ao longo da borda inferior do arco zigomático, 5 mm anterior à base do trago a 1 cm da ponte subcutânea que separa o plano profundo e o plano subcutâneo	Da mandíbula até a borda orbital, próximo ao canto lateral; superiormente, é realizada uma dissecção romba, superficial ao músculo orbicular do olho, no espaço pré-zigomático	Aproximadamente 1 cm anterior ao trago e superiormente ao longo do arco zigomático
Dissecção do retalho SMAS-platisma#	A divisão vai até ou além do sulco nasolabial e, inferiormente, junta-se ao retalho de Skoog no nível da linha da mandíbula	A dissecção deve ser realizada sobre a borda anterior da parótida e superficialmente até 1–2 cm da porção superior do músculo zigomático maior, "até que uma tração suave no retalho produza movimento na bochecha, asa nasal, filtro e ângulo estomal, além de elevação e compressão da pálpebra inferior; inferiormente, é realizada até a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo	Toda a gordura malar é descolada com o dedo indicador indo até próximo da inserção da asa nasal para mobilização completa da mesma; inferiormente, a incisão é feita na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, 7–8 cm abaixo do ângulo goníaco, e medialmente por 4–7 cm	A elevação é realizada até a borda anterior do masseter, ao nível da artéria facial, e inferiormente, 5 cm abaixo da borda mandibular.	A elevação anterior ultrapassa a margem ligamentar facial e inferiormente em uma linha imaginária que vai até a veia jugular anterior na borda anterior do esternocleidomastoideo ao nível da cartilagem cricoide; no pescoço, a elevação poupa a zona cervical no-touch (uma área de 2,5 cm de diâmetro abaixo da borda mandibular, medialmente)
Retalho do orbicular do olho incluído no retalho SMAS-platisma	Não	Não	Não	Sim	Não
Liberação de ligamento/adesão/inserção	Zigomático e parotidomassetérico	Zigomático e parotidomassetérico	Zigomático, parotidomasseteriano, cervical lateral e cutâneo mandibular na maioria dos pacientes	Zigomático, parotidomasseteriano, cervical lateral e cutâneo mandibular, conforme indicado para o paciente	Zigomático, parotidomasseteriano, cervical lateral e cutâneo mandibular, conforme indicado para o paciente
Ponto de ancoragem do retalho SMAS-platisma	Fáscia pré-auricular	Fáscia temporal	Fáscia temporal e zigoma	Fáscias temporais e pré-auriculares	Arco zigomático
Vetorização	Principalmente uniplanar	Principalmente uniplanar	Parcialmente biplanar	Parcialmente biplanar	Parcialmente biplanar

• Abreviatura: SMAS, sistema musculoaponeurótico superficial.
• ^*
  Notas: Com base no retalho de Skoog,²¹ primeira dissecção sub-sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) documentada, descrita por Hamra²²-²⁴ no início da década de 1980.
• ^†
  Com a intenção de abordar o rejuvenescimento periorbital, a dissecção do SMAS foi expandida para a área temporal, descrita por Barton²⁵ e Marten e Elyassnia²⁶ na década de 1980.
• ^‡
  A dissecção estendida do SMAS foi realizada em conjunto com a elevação malar assistida por dedo (FAME) por Aston e Walden²⁷ no início da década de 1990.
• ^§
  O ponto de entrada do plano profundo foi estendido para o pescoço na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, descrito por Jacono²⁸ na década de 2010.
• ^|
  Descolamento extenso do SMAS-platisma em bloco, realizado por Araújo et al.¹⁰ e zonas faciais no-touch descritas na década de 2020.
• ^¶
  Limites superiores e laterais considerados semelhantes (segmentos temporal, pré-auricular e/ou cervical) para todas as técnicas.
• ^#
  Limites mediais (ponto de entrada considerado como limite lateral).

Objetivos

Por meio de dissecações cadavéricas padronizadas, este estudo teve como objetivo descrever a anatomia topográfica das zonas faciais no-touch no Freelift. E tem como objetivos específicos descrever suas áreas, distância de pontos de referência, relação com estruturas anatômicas importantes e características histológicas.

Materiais e Métodos

Este é um estudo prospectivo da anatomia facial humana por meio de dissectções cadavéricas. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Pernambuco, Brasil. Foi realizado em um Serviço de Verificação de Óbito (SVO) e após obtenção do consentimento informado de um representante legal. Os cadáveres incluídos não foram submetidos a nenhum método de preservação antes de serem incluídos no estudo. Eles não foram refrigerados nem congelados em nenhum momento. As dissecções padronizadas ocorreram antes dos funerais; portanto, cuidados extras foram tomados para preservar a aparência facial.

Dissecção Cadavérica e Técnica do Freelift

As dissecções foram realizadas por meio de uma incisão estendida de lifting facial tradicional para uma exposição quase completa da hemiface e por meio de uma incisão cervical inferior bilateral para uma exposição cervical anterolateral completa (Vídeo 1). Para manter o SPF intacto, o plano de dissecção do retalho superficial foi realizado logo abaixo da derme. Nenhuma solução de infiltração foi utilizada.

Vídeo 1
Incisão estendida do lifting facial para exposição quase total da hemiface, retalho dermoadiposo extenso e incisão cervical bilateral para exposição completa do pescoço. Online content including video sequences viewable at: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0046-1817054.

O SPF foi inicialmente criado mimetizando a cirurgia do Freelift (Fig. 1). Em seguida, foi estendido para uma exposição completa de todas as estruturas anatômicas relevantes. O descolamento do DAF nos segmentos médio e inferior da face e cervical superior foi realizado ainda mais em direção à linha média para caracterizar todas as zonas no-touch mediante uma visão superior. Essa liberação dermoadiposa estendida criou dois retalhos distintos, diferentemente do plano composto (SMAS-dermoadiposo) encontrado no Freelift. Nessa técnica, enquanto a liberação da DAF termina nos limites ligamentares, a dissecção do SMAS-platisma avança mais medialmente (Fig. 2A).

Fig. 1
Representação esquemática dos retalhos cirúrgicos na técnica do Freelift. Abreviaturas: (A) DAF, retalho dermoadiposo; LB, limites ligamentares. (B) SPF, retalho sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS)-platisma; ZB, osso zigomático; SCM, músculo esternocleidomastoideo; EJV, veia jugular externa; CC, cartilagem cricóide.

Fig. 2
Túneis padronizados e zonas no touch na técnica do Freelift. Abreviaturas: (A) túneis zigomático, bucal superior e inferior e subplatismal; TA, artéria temporal; FTB, ramo temporal facial; ZT, túnel zigomático; FZB, ramo zigomático facial; PT, ducto parotídeo; SBT, túnel bucal superior; BFP, coxim adiposo bucal; SBL, alça bucal superior; IBL, alça bucal inferior; IBT, túnel bucal inferior; FMMB, ramo mandibular marginal facial; FSCB, ramo cervical superior facial; SPT, túnel subplatismal. (B) Zonas faciais no-touch, zonas no-touch zigomática, bucal superior e inferior e cervical; OOc, músculo orbicular do olho; ZMa, músculo zigomático maior; OOr, músculo orbicular da boca; RM, músculo risório. Observe as áreas sobrepostas entre as zonas onde estruturas de ambas as zonas podem coexistir com menos frequência.

Para obter acesso à face anterior, são criados túneis padronizados ("cavernas sem saída"). Nessa fase, a liberação adicional é obtida liberando os tetos desses túneis, tomando-se precauções extras para preservar as estruturas importantes em seus assoalhos e mantendo o segmento composto do retalho (Fig. 2B). Denominamos essas áreas não violadas de zonas faciais no-touch na técnica do Freelift (Figs. 2A,B). Por fim, para identificar todas as estruturas relevantes relacionadas a cada zona, procedeu-se à dissecção cadavérica para penetrar na fáscia profunda, e a visualização direta foi realizada.

Pontos de Referência e Medidas

A incisura supratragal foi utilizada para medir a distância até a origem do músculo zigomático maior (ZMa), onde se inicia a zona no-touch mais superior, de forma descendente e medial, continuando em todas as outras zonas do Freelift.

Para caracterizar a localização dos ramos do nervo cervical superior superficial—situados dentro da zona cervical no-touch—o ângulo goníaco foi utilizado como ponto de referência. Uma linha paralela imaginária, abaixo da margem mandibular, cerca de 5 mm, foi utilizada como referência. A circunferência cefálica foi medida.

Análise Histológica

Amostras de SMAS-platisma foram obtidas em quatro locais diferentes para análise histológica: SMAS temporal; área parotídea (SMAS fixo); área pré-massetérica (SMAS móvel); e SMAS-platisma cervical.

A análise histológica foi realizada em amostras de tecido fixadas em formalina tamponada neutra a 10%. As amostras foram desidratadas em álcoois graduados, clarificadas em xileno e incluídas em parafina. Os cortes foram feitos com espessura de 4 μm usando um micrótomo e montados em lâminas de vidro. Cortes transversais foram realizados, particularmente em amostras de SMAS-platisma cervical para verificar a junção músculo-nervo-vaso-ligamento.

As lâminas foram coradas com hematoxilina e eosina (H&E) usando protocolos padrões. Os cortes corados foram examinados em um microscópio óptico Olympus BX-41 (Olympus America) por um patologista experiente. As imagens foram capturadas usando um sistema de câmera digital.

Dados Demográficos e de Anatomia Facial

Idade, sexo, raça e hora do óbito foram obtidos dos registros de assistentes sociais. Os retalhos Freelift, as zonas faciais no-touch (zigomáticas, bucais superior e inferior e cervicais) e as características topográficas e estruturas relevantes foram documentadas por fotografia e vídeo e, em seguida, analisadas.

Análise Estatística

A taxa de consentimento dos representantes legais foi relatada em porcentagens. Os dados demográficos foram expressos em termos de valores de média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartílico, IIQ) e porcentagens, quando apropriado. As medidas foram expressas por valores de média ± desvio padrão em milímetros. Por se tratar de um estudo exploratório da anatomia facial, não foi necessário cálculo amostral a priori.

Resultados

O estudo foi realizado entre novembro de 2023 e janeiro de 2025. Dos 74 representantes legais abordados, 40 consentiram (taxa de consentimento de 54%). Em três casos consentidos, não foi possível realizar as dissecações: a participação no estudo foi cancelada em um caso devido à vontade de outros familiares; um por falta de tempo devido ao horário do funeral; e outro teve que ser transferido para o Instituto Médico Legal do Estado devido ao traumatismo craniano ser a causa suspeita da morte, de acordo com o patologista responsável. Portanto, as hemifaces de 37 cadáveres foram dissecadas.

O tempo médio entre o óbito e a dissecção foi de 14,7 ± 5 horas. A mediana de idade dos espécimes cadavéricos foi de 70 anos (IIQ: 58–77), e 54% deles eram do sexo masculino. A maioria da amostra era parda (62%), seguida por brancos (32%) e uma pequena proporção de negros (6%). A circunferência cefálica média foi de 53,4 ± 3 cm.

Os limites superior e inferior do retalho sub-SMAS-platisma são demonstrados no Vídeo 2. Para a liberação medial do SPF, o descolamento ultrapassa os limites ligamentares faciais do DAF e os quatro túneis foram criados de forma padronizada (Vídeo 2).

Vídeo 2
Retalhos do Freelift e seus pontos de referência, os túneis padronizados e as zonas no-touch. Online content including video sequences viewable at: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0046-1817054.

O túnel superior corresponde em grande parte ao espaço pré-zigomático facial descrito anteriormente.¹¹ Este túnel é superficial ao ZMa e a outros músculos miméticos, como o zigomático menor, o levantador do ângulo da boca, o levantador do lábio superior e o levantador do lábio superior da asa do nariz. A "zona facial no-touch mais superior, denominada zona zigomática no-touch, inicia-se em média a 4,5 ± 0,3 cm da incisura supratragal (Fig. 3). Dentro desta zona (em seu assoalho), encontramos o ZMa, o ramo zigomático do nervo facial e o ducto da glândula parótida (Vídeo 3). É importante notar que, em todos os casos, o ramo zigomático passou por baixo da ZMa, emitindo ramos menores sobre o músculo em 30% dos casos.

Fig. 3
Espécime cadavérico e sua representação esquemática demonstrando que a zygomatic no-touch zone começa em média a 4,5 ± 0,3 cm da incisura supratragal; e que a cervical no-touch zone começa em média a 3,6 ± 0,3 cm do ângulo goníaco. Setas duplas indicam a distância dos pontos de referência; seta roxa aponta para a origem do músculo zigomático maior no osso zigomático; o adesivo azul superior indica o músculo zigomático maior; o adesivo azul inferior mostra o ângulo mandibular; observe que o músculo masseter foi rebatido para exposição da mandíbula; seta vermelha sinaliza o início da cervical no-touch zone.

Vídeo 3
Músculos miméticos e ramo zigomático do nervo facial relacionado à zona zigomática no-touch. Online content including video sequences viewable at: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0046-1817054.

O segundo e o terceiro túneis são criados anteriormente aos espaços pré-massetéricos tradicionais.¹¹ O assoalho do segundo túnel contém a alça superior do ramo bucal do nervo facial e suas conexões com o ramo zigomático, e o segmento superior do coxim adiposo bucal. Sua zona no-touch correspondente é a zona bucal superior no-touch. O assoalho do terceiro túnel contém a alça inferior do ramo bucal e, quando presente, seus ramos comunicantes com o ramo mandibular marginal; e seu coxim adiposo bucal correspondente. Sua zona no-touch correspondente foi descrita como zona bucal inferior no-touch. O músculo risório, quando presente, situa-se dentro dos limites dessas duas zonas bucais e também é preservado durante as dissecções (Vídeos 3–4).

Vídeo 4
Alças bucais do nervo facial relacionados as zonas bucais no-touch, zona cervical no-touch, ramo mandibular marginal facial e ramo cervical superior facial. Online content including video sequences viewable at: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0046-1817054.

Diferentemente das zonas faciais no-touch, que estão localizadas no assoalho de suas cavernas, a zona cervical no-touch está situada entre as paredes laterais dos túneis bucal inferior e subplatismal (zona tridimensional). Essa zona coincide com a área onde os ramos cervicais superiores do nervo facial tornam-se superficiais para entrar no platisma (Vídeo 4). A partir do ângulo goníaco, o primeiro ramo superficial pode ser encontrado a 3,6 ± 0,3 cm em uma área de aproximadamente 2,5 cm (Fig. 3). Normalmente, 2 a 3 ramos superficiais foram isolados, correndo ao longo de uma pequena artéria e veia dentro de uma estrutura de tecido conjuntivo, nesta área (Vídeo 4). Os cortes transversais de amostras histológicas confirmaram a entrada desta trias neurovascularis na superfície posterior do platisma (Fig. 4). Em vários casos, foi encontrada uma rica rede de anastomoses entre o ramo mandibular marginal e o ramo cervical superior principal (Vídeo 4).

Fig. 4
Histologia de um ramo do nervo cervical superior entrando na superfície posterior do platisma. (A) Corte transversal de um ramo do nervo cervical dentro das fibras musculares do platisma. (B) Dissecção cadavérica de um ramo cervical superior entrando no platisma e sua amostra histológica correspondente demonstrando a tríade neurovascular entrando no músculo.

A anatomia topográfica descrita foi identificada após a divisão da fáscia profunda. As estruturas descritas abaixo da fáscia profunda foram correlacionadas com as áreas correspondente aos assoalhos dos túneis zigomático e bucal durante sua criação. Para a zona cervical, não há elevação do retalho do platisma.

Nas análises microscópicas, o SMAS anterior, também conhecido como SMAS móvel, particularmente nas regiões entre o ramo do nervo zigomático e o ducto parotídeo e zonas bucais, apresentou predominância quase total de células adiposas, com escasso tecido conjuntivo e ausência de camada muscular definida. Sobre a região parotídea, onde se encontra o SMAS-platisma (SMAS fixo), a amostra histológica evidenciou uma camada mais densa de tecido conjuntivo e células adiposas. O SMAS temporal foi caracterizado por uma camada organizada, porém fina, de colágeno, representando a fáscia temporal com uma camada de gordura mais fina. Na região cervical, a amostra de SMAS-platisma demonstrou predomínio total de fibras musculares com camadas conjuntivas mais finas e poucas células de gordura (Fig. 5).

Fig. 5
Análises microscópicas das amostras do retalho SMAS-platisma. Temporal, estrutura organizada e espessa de colágeno, representando a fáscia temporal com uma camada de gordura mais fina. Móvel, predominância de células de gordura com tecido conjuntivo escasso e sem camada muscular definitiva. Fixo, camada mais densa de tecido conjuntivo e células de gordura. Platisma, predominância de fibras musculares com camadas conjuntivas mais finas e poucas células de gordura.

Na técnica do Freelift, o SPF é fixado no periósteo do osso zigomático. Esta localização mais superior, entre o ramo temporal do nervo facial e a artéria temporal superficial, é demonstrada. O ramo temporal do nervo facial trafega profundamente neste nível. A artéria temporal superficial é facilmente sentida por palpação durante a cirurgia. Essa área segura para fixação do SMAS-platisma, medindo em média 1,5 cm, entre essas duas estruturas, é evidenciada (Vídeo 5).

Vídeo 5
Local seguro para ancoragem do SMAS-platisma no osso zigomático, entre o ramo temporal do nervo facial e a artéria temporal superficial. Ligamento mandibular subcutâneo. Ramo mandibular marginal ramificando-se antes de cruzar a artéria e a veia faciais. Rede anastomótica complexa entre o ramo cervical superior e o ramo mandibular marginal. Imagens da técnica do Freelift mostradas em um paciente real. Online content including video sequences viewable at: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0046-1817054.

Embora não seja um desfecho primário desta análise, o ligamento mandibular subcutâneo foi observado em vários casos em nossas dissecções (Vídeo 5). Também constatamos que o ramo mandibular marginal geralmente se ramifica antes de cruzar a artéria e a veia faciais. Ele pode bifurcar ou trifurcar neste nível, enviando ramos menores posteriormente aos vasos faciais (Vídeo 5). Também pode formar uma rede anastomótica complexa com o ramo cervical (Vídeo 5).

Discussão

Nosso estudo de anatomia facial demonstrou as características topográficas das zonas faciais no-touch e suas importantes estruturas anatômicas, encontradas na cirurgia do Freelift recentemente descrita. Ademais, realizamos dissecações em cadáveres frescos não preservados (15 horas após o óbito) após a obtenção de consentimento. Por fim, o estudo descreve duas técnicas de dissecção cadavérica que podem preservar a aparência facial antes de funerais.

A técnica do Freelift, que envolve um amplo descolamento do SPF, requer habilidades cirúrgicas avançadas e amplo conhecimento da anatomia facial para evitar lesões em estruturas faciais importantes.¹⁰ Assim como outros procedimentos de rejuvenescimento facial que mobilizam o SPF, como as técnicas do deep plane e do high SMAS, o risco de complicações, particularmente lesões do nervo facial, embora raro, é preocupante.¹²–¹⁴ Uma pesquisa nacional com cirurgiões plásticos americanos relatou que cirurgiões recém-formados (≤ 5 anos) são mais propensos a realizar procedimentos que envolvam apenas a pele; e apenas 21% de todos os cirurgiões realizam dissecção estendida do SMAS.¹⁵ Em uma pesquisa subsequente de 2022, 20 anos depois, esse número não mudou significativamente.¹⁶ Assim, a maioria dos cirurgiões plásticos pode não se sentir confortável realizando liberações amplas do SMAS-platisma durante procedimentos de lifting facial.

Este estudo padroniza as etapas cirúrgicas na técnica do Freelift, caracterizando zonas faciais de perigo para lesões. Nós correlacionamos as estruturas anatômicas encontradas abaixo da fáscia profunda com os assoalhos dos túneis, planos de dissecação na face, durante momentos críticos da cirurgia. Na técnica do Freelift, após a criação dos túneis (zigomático e bucal) e a preservação das zonas de perigo, as pontes de conexão são liberadas. A padronização dos procedimentos cirúrgicos visa prevenir complicações e melhorar os resultados. Em 1994, Seckel introduziu as zonas faciais de perigo com a intenção de evitar lesões nervosas periféricas.¹⁷ As localizações anatômicas mais suscetíveis a lesões nervosas e seus limites foram descritos.¹⁸ Posteriormente, Stuzin e Rohrich contribuíram ainda mais para a caracterização dessas zonas.¹⁹ Codner et al. também descreveram a anatomia facial relevante aplicada à cirurgia de rejuvenescimento facial para prevenir complicações.⁵,²⁰ Em nosso estudo, não descrevemos apenas a topografia dos nervos faciais periféricos relevantes, mas também de outras estruturas anatômicas, como os músculos da expressão facial, o ducto parotídeo, a gordura bucal, a artéria temporal superficial, a artéria e veia faciais, a veia jugular externa e a glândula submandibular.

A origem do músculo ZMa e seu trajeto descendente foram bem caracterizados em nossos espécimes. A distância de um ponto fixo (incisura superior do tragus), ao longo do osso zigomático facilmente palpável, até a origem deste músculo é extremamente importante, como ponto de referência, para uma dissecção segura durante o Freelift. Este ponto marca o limite superior das zonas faciais no-touch. Outros descreveram a relevância de uma atenção cuidadosa aos músculos zigomáticos durante abordagens sub-SMAS. Hamra, com base na primeira abordagem de plano profundo descrita (o retalho de Skoog) e com o objetivo de abordar o rejuvenescimento periorbitário durante a ritidoplastia, incorporou a dissecção zigomática. Ela se baseia na origem do ZMa para liberar o músculo orbicular do olho lateralmente e entrar na área medial aos músculos zigomáticos, criando um segmento de retalho composto zigomático-orbicular.²¹–²⁴ No lifting facial high SMAS, a origem do ZMa representa o ponto de transição, desde a parte profunda até o SMAS, até a borda lateral da ZMa, penetrando a fáscia sobreposta para acessar o plano subcutâneo.²⁵,²⁶ Por fim, o ZMa também é usado como ponto de referência para a técnica de elevação malar assistida por dedos (FAME, do inglês finger-assisted malar elevation) e o lifting facial extended deep plane.²⁷,²⁸

A zona cervical no-touch é particularmente importante devido ao risco potencial de lesões nos ramos cervicais superiores superficiais, geralmente 2 a 3, nessa área. Embora considerada um evento raro, a maioria das disfunções transitórias do depressor labial pode ser, na verdade, decorrente de lesões nos ramos cervicais, em vez de lesões mandibulares marginais. Essa condição também é conhecida como "pseudoparalisia do nervo mandibular marginal" e pode ser diferenciada da lesão mandibular marginal real pela capacidade preservada do paciente de everter o lábio inferior.²⁹ Nossas dissecções cadavéricas nos permitiram determinar um ponto de referência prático, o ângulo goníaco, e sua distância até essa área do ramo cervical que deve ser contornada. Nossas amostras histológicas também confirmaram a presença desses pequenos ramos ao longo de pequenos vasos dentro de estruturas ligamentares que entram na superfície posterior do platisma. Lindsey Jr. et al., em um estudo anatômico de 15 dissecções cadavéricas, também utilizaram o ângulo mandibular como ponto de referência para descrever uma área onde os ramos cervicais podem ser encontrados.³⁰ Entretanto, eles traçaram uma linha cervical: conectando um ponto 5 cm abaixo do ângulo mandibular na borda anterior do músculo esternocleidomastoide até o ponto onde a artéria facial cruza a borda mandibular inferior. Essa linha cervical era o limite distal ao qual os ramos cervicais penetravam na fáscia cervical profunda para continuar seu trajeto de superficialização em direção à superfície posterior do platisma. Em vez de usar o ângulo goníaco, Daane e Owsley descreveram uma linha paralela imaginária 3 cm abaixo da borda inferior da mandíbula como a zona de perigo para lesões nos ramos marginais mandibulares e cervicais.²⁹ Embora esses estudos tenham aplicado métodos diferentes, os ramos cervicais superiores superficiais estavam localizados dentro da área da zona cervical no-touch.

Demonstramos a histologia única do SMAS-platisma em diferentes áreas. É importante ressaltar que o SMAS móvel é praticamente inexistente. Em consonância com nossos achados, recentemente, um estudo em cadáveres, utilizando análise histológica elaborada, demonstrou que o SMAS está presente apenas onde há fáscia platisma-auricular e músculos miméticos planos, mas não entre esses os mesmos.³¹ Portanto, os autores questionaram a existência do SMAS como uma entidade anatômica específica. Isso enfatiza a necessidade de uma dissecção meticulosa, particularmente para a criação do segmento de retalho composto durante abordagens sub-SMAS-platisma, como o Freelift, para sua mobilização e tração adequadas.

Embora não seja o desfecho primário deste estudo, observamos, em alguns espécimes, uma notável formação de tecido conjuntivo, compatível com o ligamento mandibular no plano subcutâneo. A descrição anatômica do ligamento mandibular variou significativamente ao longo da história e ainda não existe consenso. Mais recentemente, Minnelli et al. observaram a ausência de um componente subcutâneo definitivo do ligamento mandibular.³² Seja isso, uma questão de variação individual ou de nomenclatura, não subestimamos a necessidade de sua liberação para tratar a região cervical em alguns pacientes.

Finalmente, a área superior segura para ancoragem do SPF foi detalhada para prevenir lesões, particularmente ao ramo temporal ao nível do osso zigomático. Ao fixar o SPF mobilizado nessa área, onde o periósteo ósseo oferece uma estrutura firme para fixação, evita-se a tensão em todo o retalho e restaura-se a localização das inserções ligamentares originais.³³,³⁴ No Freelift, o segmento superior do SPF pode ser dobrado e fixado no lugar, proporcionando volumização adicional da região malar.

Limitações

Este foi um pequeno estudo realizado em espécimes frescos antes de funerais. Portanto, a aparência facial teve que ser preservada ao máximo e as dissecções foram realizadas de forma oportuna e restrita. No entanto, as dissecções padronizadas e focadas permitiram a identificação e documentação eficientes dos resultados do estudo. Além disso, o curto período entre a morte e nossas dissecções, em cadáveres frescos—nem mesmo refrigerados—criou o modelo "quase perfeito" para estudos de anatomia humana. Finalmente, as zonas faciais no-touch e suas estruturas descritas podem variar devido a possíveis discrepâncias na dissecção cirúrgica e na anatomia individual.

Conclusão

Este estudo com espécimes frescos permitiu a descrição das zonas faciais no-touch na técnica do Freelift para cirurgia estética facial e cervical. Essas zonas contêm estruturas importantes que devem permanecer intactas durante a criação do segmento composto do retalho no Freelift. A identificação da origem do músculo zigomático maior no osso zigomático é fundamental para orientação do plano de dissecção seguro. Segmentos dos ramos zigomático, bucais superior e inferior, marginal mandibular, e cervicais superiores; bem como do ducto parotídeo, da gordura bucal e do músculo risório são encontrados nas zonas faciais no-touch. Por fim, a padronização cirúrgica é crucial para a realização segura da técnica do Freelift para rejuvenescimento cervicofacial.

• Suporte Financeiro
  Os autores declaram que não receberam suporte financeiro de agências dos setores público, privado ou sem fins lucrativos para a realização deste estudo.

Disponibilidade dos Dados

Os dados serão disponibilizados mediante solicitação ao autor correspondente.

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Editado por

• Editor-chefe:
  Dov Charles Goldenberg.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Maio 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  12 Ago 2025
• Aceito
  24 Nov 2025