Avaliação dos resultados da sinovectomia por via artroscópica do cotovelo em pacientes portadores de artrite reumatoide

Assessment of arthroscopic elbow synovectomy outcomes in patients with rheumatoid arthritis

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação dos resultados da sinovectomia por via artroscópica do cotovelo em pacientes portadores de artrite reumatoide

Assessment of arthroscopic elbow synovectomy outcomes in patients with rheumatoid arthritis

Alberto Naoki Miyazaki^I; Marcelo Fregoneze^II; Pedro Doneux Santos^III; Luciana Andrade da Silva^IV; Rodrigo Tormin Ortiz^V; Eduardo César Moreira Mariz Pinto^V; Sergio Luis Checchia^I

^IProfessor Doutor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo

^IIProfessor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo

^IIIAssistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IVMédico Estagiário do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^VProfessor Doutor Adjunto; Chefe de Clínica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Rever os resultados funcionais da sinovectomia por via artroscópica de cotovelo em pacientes com artrite reumatoide. Métodos: Entre maio de 1999 e dezembro de 2005, 15 pacientes foram submetidos à sinovectomia do cotovelo pela técnica artroscópica. Três casos eram bilaterais, totalizando 18 cotovelos. Dois pacientes eram do sexo masculino e 13 do feminino. A média da idade era de 44 anos e cinco meses. O tempo médio de diagnóstico prévio da doença foi de seis anos e oito meses. Todos os pacientes tinham dor no período pré-operatório e em sete cotovelos havia instabilidade. A média das mobilidades articulares no período pré-operatório foi: flexão de 118º, extensão de -24º, supinação de 80º e pronação de 71º. Resultado: O seguimento pós-operatório médio foi de 39 meses. A média da mobilidade articular pós-operatória de flexão foi de 133º, extensão de -20º, supinação de 84º e pronação de 78º. Em nove cotovelos (50%) houve melhora do arco de movimento pós-operatório para amplitude de movimento funcional. Doze casos (66,6%) apresentaram resolução ou melhora da dor para um nível que não interferisse nas atividades de vida diária. Pelo método de avaliação de Bruce, os resultados foram: sete excelentes, três bons, dois regulares e seis ruins, com média de 85,5 pontos. Ocorreu recidiva da sinovite em seis casos (33,3%) e a progressão para osteoartrose em quatro (22,2%).

CONCLUSÃO: A sinovectomia por via artroscópica do cotovelo em pacientes com artrite reumatoide propicia melhora da dor em 66,6% dos casos, porém, não leva a melhora significativa do arco de movimento.

Descritores: Artrite reumatoide; Cotovelo; Artroscopia

ABSTRACT

OBJECTIVE: To review functional outcomes of arthroscopic elbow synovectomy in patients with rheumatoid arthritis. Methods: Between May 1999 and December 2005, 15 patients were submitted to elbow synovectomy using an arthroscopic approach. Three cases were bilateral, totaling 18 elbows. There were two male and 13 female patients. The mean age was 44 years and five months. The mean time of previous diagnosis was six years and eight months. All patients reported preoperative pain, and on seven elbows, instability was present. The mean preoperative values for joint motion were: flexion, 118º; extension, -24º, supine, 80º, and; prone, 71º. Result: The mean postoperative follow-up time was 39 months. The mean postoperative joint motion was 133º for flexion, -20º for extension, 84º supine, and 78º prone. On nine elbows (50%) an improved postoperative range of motion was reported, reaching functional levels. Twelve cases (66.6%) showed pain resolution or improvement to a level not interfering on the activities of daily life. According to Bruce's assessment method, the results were as follows: seven excellent, three good, two fair and six poor results, with an average of 85.5 points. Synovitis recurrence was found in six cases (33.3%), and evolution to osteoarthrosis was found in four (22.2%).

CONCLUSION: Arthroscopic elbow synovectomy in patients with rheumatoid arthritis leads to pain improvement in 66.6% of the cases; however, it does not cause a significant range of motion improvement.

Keywords - Arthritis, Rheumatoid; Elbow; Arthroscopy

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória, sistêmica e crônica do tecido conjuntivo; sua etiologia é desconhecida e afeta em torno de 0,3% a 1% da população mundial. A principal característica da AR é o acometimento articular simétrico e o processo inflamatório é gradualmente crescente⁽¹⁾. Em pacientes portadores de AR com cinco anos de evolução da doença, o acometimento da articulação do cotovelo ocorre em torno de 20% a 50% destes^(1,2).

Inicialmente, o tratamento conservador consiste em medidas para aliviar a dor e preservar a amplitude de movimento da articulação. A progressão da doença resulta em piora dos sintomas e instabilidade articular⁽³⁾, com dor e limitação do cotovelo, que acabam comprometendo a função do membro superior⁽⁴⁾.

A sinovectomia cirúrgica está indicada nos casos de falha do tratamento conservador. Quando realizada por via aberta, leva a bons resultados quanto ao alivio dos sintomas, porém, a dor no período pós-operatório, os riscos de deiscência da ferida e de infecção retardam o início da reabilitação⁽⁵⁾.

A artroscopia de cotovelo é um procedimento relativamente novo e tem algumas indicações, dentre elas, a sinovectomia em pacientes com AR⁽⁶⁾. A sinovectomia por via artroscópica é menos invasiva e permite imediata reabilitação; entretanto, apresenta riscos significativos de lesões neurovasculares^(5,7). Vários autores têm mostrado resultados satisfatórios com a sinovectomia por via artroscópica, tanto para alívio da dor quanto para melhora funcional, especialmente nos estágios iniciais da doença^(2,5,8).

O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados funcionais da sinovectomia por via artroscópica do cotovelo nos pacientes com AR.

MÉTODOS

Foram avaliados os pacientes com diagnóstico de AR operados pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - "Pavilhão Fernandinho Simonsen", com acometimento da articulação do cotovelo, submetidos à sinovectomia pela técnica artroscópica.

No período de maio de 1999 a dezembro de 2005, 15 pacientes foram submetidos ao tratamento, sendo três com acometimento bilateral, totalizando 18 cotovelos.

Treze pacientes eram do sexo feminino e dois do masculino. A média da idade foi de 44 anos e cinco meses, variando de 16 a 64 anos. Em nove casos (50%) houve acometimento do membro superior dominante. Dois pacientes (11%) apresentavam monoartrite do cotovelo, sem envolvimento de outras articulações (Tabela 1).

O tempo médio de diagnóstico prévio da doença foi de seis anos e oito meses, variando de zero a 23 anos; em três casos a doença foi diagnosticada somente após o procedimento cirúrgico, o qual foi indicado por sinovites monoarticulares inespecíficas. Treze pacientes (72%) faziam uso de medicações antirreumáticas. Em todos os casos a doença estava em atividade. Todos os pacientes tinham queixa de dor no período pré-operatório. Em sete (39%) havia instabilidade do cotovelo e em 11 (61%) a articulação era estável (Tabela 1).

A flexão média no período pré-operatório foi de 118º, variando de 40º a 140º. A extensão média foi de -24º, com variação de 0º a -45º. A supinação variou de 15º a 90º, com média de 80º, e a pronação foi em média de 71º, variando de 10º a 90º (Tabelas 1 e 2).

Os pacientes foram submetidos a radiografias pré-operatórias em anteroposterior e perfil (Figuras 1 e 2) e exame físico, para enquadramento, segundo a classificação de Mayo, para o comprometimento do cotovelo na artrite reumatoide⁽⁹⁾ (Quadro 1), sendo cinco (27%) considerados como grau I, três como grau II (16%), oito como grau III (44%) e dois como grau IV (11%) (Tabela 1).

Todos os pacientes foram submetidos à artroscopia do cotovelo em decúbito ventral. Em todos foi possível realizar a sinovectomia e, em um caso, foi associada à ressecção da cabeça do rádio. Não encontramos complicações neurovasculares.

Quatro pacientes (casos 1, 4, 8 e 10) necessitaram de outros procedimentos cirúrgicos, por via artroscópica ou por via aberta, no acompanhamento pós-operatório; para esses pacientes a data dessa operação foi considerada a de avaliação final.

Com relação aos resultados, os pacientes foram avaliados quanto ao grau de mobilidade articular e submetidos ao questionário pelos critérios da American Medical Association (AMA) modificados por Bruce et al⁽¹⁰⁾ (Quadro 2).

RESULTADOS

O seguimento pós-operatório foi em média de 39,1 meses, variando de 14 a 91 meses (Tabela 1).

Quanto à mobilidade articular no período pós-operatório, a flexão média foi de 133º, com variação de 90º a 150º. A extensão variou de 0º a -60º, com média de -20º. A supinação foi em média de 84º, variando de 40º a 90º. A média da pronação final foi de 78º, variando de 30º a 90º. Com relação às mobilidades articulares do período pré-operatório, a flexão aumentou 15º, a extensão 4º, a supinação 4º e a pronação 7º (Tabela 2).

Em nove cotovelos (50%) o arco de movimento pós-operatório melhorou para amplitude funcional, ou seja, com no mínimo 130º de flexão e -30º de extensão (Figura 3), conforme descrição de Morrey et al⁽¹¹⁾. Os dois casos (11%) que apresentavam limitação da supinação e da pronação abaixo da angulação funcional de 50º em cada movimento, casos 6 e 7, evoluíram com melhora no período pós-operatório (Tabela 1).

Após a cirurgia, em 12 casos (66,6%) houve resolução ou melhora da dor a ponto que não interferisse nas atividades da vida diária.

Com relação à capacidade de realização de atividades de vida diária no período pós-operatório, dez cotovelos (55,5%) tinham função normal e dois (11,1%), atividade de vida diária independente com menos de duas limitações para o trabalho (Quadro 2). Esses pacientes representam 66,6% do total.

Pelos critérios de avaliação de Bruce, o valor médio encontrado foi de 85,5 pontos. Os resultados foram considerados excelentes em sete pacientes (38%), bons em três (16%), regulares em dois (11%) e ruins em seis (33%) (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A realização da sinovectomia no cotovelo de pacientes com AR é indicada na sinovite não controlada por medicação, associada à persistência da dor, rigidez e perda de função⁽¹²⁾.

Os resultados da sinovectomia por via aberta do cotovelo em pacientes com AR foram descritos por vários autores, com melhora da dor e amplitude de movimento, porém, o procedimento não é isento de complicações como infecção, deiscência da ferida operatória e fratura do olécrano^(4,13-16).

A sinovectomia por via artroscópica é descrita como uma alternativa menos invasiva e com recuperação pós-operatória mais rápida, mas é um procedimento tecnicamente mais difícil, com maior possibilidade de complicações neurovasculares^(6,7,12). Não observamos essas complicações no nosso estudo.

Horiuchi et al⁽¹⁾ acreditam que a sinovectomia por via artroscópica do cotovelo na AR não tenha como principal objetivo o ganho de arco de movimento, mas sim o alívio da dor e, secundariamente, melhora para realização de atividades diárias. Vários autores também relatam que não ocorre melhora substancial da mobilidade articular no período pós-operatório^(2,5,12), o que coincidiu com as nossas observações. Houve alguma melhora na mobilidade articular em todas as direções do movimento; o principal incremento ocorreu na flexão, com aumento médio de 15º (Tabela 2).

Com relação à melhora da dor, 12 cotovelos (66,6%) evoluíram sem dor ou com dor leve, que não interferia nas atividades diárias. Resultados semelhantes apresentaram Lee e Morrey⁽²⁾, com 64,2% dos pacientes sem dor ou com dor leve após a realização da sinovectomia por via artroscópica. Horiuchi et al⁽¹⁾ tiveram 76% dos pacientes em situação semelhante. Tanaka et al⁽⁵⁾ compararam pacientes com AR submetidos à sinovectomia do cotovelo tanto por via aberta como por via artroscópica; 48% dos submetidos à cirurgia por artroscopia e 70% por via aberta não apresentaram dor ou tiveram dor leve, porém, tal diferença não foi estatisticamente significativa.

A ressecção da cabeça do rádio é descrita por autores que realizam a cirurgia por via aberta^(4,14,16). Porém, Copeland e Taylor⁽¹⁵⁾ mostram que é possível alcançar bons resultados apenas com a sinovectomia do cotovelo, sem ressecção da cabeça do rádio, pois ela atua como estabilizadora do cotovelo e do punho. Portanto, é desejável mantê-la no cotovelo reumatoide; a ressecção está contraindicada em casos com instabilidade⁽³⁾. No nosso estudo, a ressecção da cabeça do rádio foi feita em apenas um paciente (caso 6), que apresentava limitação da mobilidade articular e dor principalmente com relação à supinação e pronação. Na avaliação pós-operatória esse caso apresentou melhora desses movimentos.

Segundo Kauffman et al⁽³⁾, o grau de acometimento do cotovelo no período pré-operatório é descrito como importante fator prognóstico; eles mostraram que, mesmo em casos com comprometimento significativo da articulação, a sinovectomia e a liberação capsular podem resultar em melhora da dor e do arco de movimento. Pudemos observar que os pacientes que apresentaram piores resultados eram aqueles com graus mais elevados na classificação pré-operatória (Mayo) (Tabela 1).

Os resultados ruins foram atribuídos à recidiva da sinovite em seis casos (33%) e a progressão da osteoartrose em quatro deles (22%).

Em três pacientes (16%) (casos 1, 8 e 10), a evolução da artrite dos cotovelos levou à realização da artroplastia total. Em outros três casos (16%) (pacientes 5, 7 e 13), a artroplastia total foi indicada, mas ainda não foi realizada (Tabela 1).

A exceção foi um caso de paciente portadora de artrite reumatoide juvenil diagnosticada na primeira cirurgia (caso 4), que, mesmo com o grau de acometimento do cotovelo classificado com grau I, evoluiu com recidiva dos sintomas, necessitando de uma nova sinovectomia artroscópica após 14 meses. Esse segundo procedimento também não obteve sucesso, o que levou a paciente a ser submetida a uma artroplastia de interposição e à ressecção da cabeça do rádio após 18 meses (Tabela 1).

Dos três pacientes submetidos à cirurgia bilateral, em dois (casos 2 e 3) o grau de acometimento era baixo (grau I de Mayo) e evoluíram sem intercorrências, com satisfação dos pacientes. No paciente que apresentava os cotovelos em graus diferentes de acometimento (caso 1), o lado com grau mais avançado foi submetido à artroplastia total devido à persistência dos sintomas após a sinovectomia (Figuras 1, 2 e 3).

O índice de reoperação foi de 22%: em uma paciente (caso 4), nova sinovectomia foi realizada por via artroscópica e. posteriormente. uma artroplastia de interposição; em outros três pacientes foram realizadas artroplastias totais (casos 1, 8 e 10). Desses, os casos 1 e 8, classificados inicialmente como grau IV, não tiveram boa evolução, como, eventualmente, era de esperar, e foram submetidos à artroplastia total. O nosso índice de reoperação é similar ao verificado por Mäenpää et al⁽¹⁷⁾, os quais realizaram 103 sinovectomias por via aberta do cotovelo e reoperaram 22 pacientes (21%), sendo oito repetições da sinovectomia e 14 artroplastias totais.

Com relação ao índice de satisfação dos nossos pacientes, 12 (66,6%) ficaram contentes com os resultados dos procedimentos aos quais foram submetidos.

CONCLUSÃO

A sinovectomia por via artroscópica de cotovelo em pacientes com artrite reumatoide propiciou melhora da dor em 66,6% dos cotovelos operados, porém, não levou à melhora da mobilidade articular.

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen.

Diretor: Professor Doutor Osmar Avanzi.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jan 2010
• Data do Fascículo
  2009