Coagulopatia do trauma em pacientes pediátricos: uma abordagem baseada em evidências

RESUMO

Introdução:  O trauma é o principal problema de saúde pública pediátrica em todo o mundo. A imaturidade do sistema hemostático de crianças aumenta o risco de coagulopatia induzida pelo trauma. Portanto, a partir de uma revisão de literatura foi possível a elaboração de um protocolo clínico. A análise bibliográfica foi realizada com a seleção de revisões sistemáticas, estudos randomizados controlados, observacionais e consensos de especialistas. Os graus de recomendações e os níveis de evidência foram classificados de acordo com os critérios da Universidade de Oxford de 2014. A monitorização laboratorial na primeira hora é de suma importância. Em relação à fluidoterapia, recomenda-se o uso de soluções cristaloides até, no máximo, 20mL/kg, com substituição para os hemocomponentes, assim que estiverem disponíveis. A indicação da transfusão de hemocomponentes deve se basear nos sinais, sintomas e não apenas em resultados laboratoriais. A tromboelastografia pode ser útil para guiar a transfusão de hemocomponentes. Nos pacientes refratários à infusão de 20mL/kg de cristaloides com hemorragia grave, recomenda-se o protocolo de transfusão maciça com as proporções entre plasma e hemácias de 1:1 ou 1:2. Quando disponível, o sangue total deve ser utilizado. Em relação ao ácido tranexâmico, há questões não elucidadas, mas seu uso é recomendado por especialistas em casos de hemorragia grave. A profilaxia para trombose venosa profunda com enoxaparina deve ser considerada nos pacientes maiores de 15 anos com baixo risco de sangramento ou em menores de 15 anos púberes, com traumas graves e baixo risco de sangramento, após estabilização hemodinâmica.

Palavras-chave:
Pediatria; Transtornos de Coagulação Sanguínea; Traumatismo Múltiplo

ABSTRACT

Trauma is the leading pediatric public health problem worldwide. Immaturity of the hemostatic system in children increases the risk of Trauma-Induced Coagulopathy (TIC). Therefore, based on a literature review, a clinical protocol was developed. The literature analysis was conducted by selecting systematic reviews, randomized controlled trials, observational studies, and expert consensus statements. Grades of recommendation and levels of evidence were classified according to the 2014 Oxford University criteria. Laboratory monitoring during the first hour is of paramount importance. For fluid resuscitation, crystalloid solutions are recommended up to 20 mL/kg, with a transition to blood components as soon as they become available. The indication for blood component transfusion should be based on clinical signs and symptoms, rather than laboratory results alone. Thromboelastography may be useful to guide blood component transfusion. In patients refractory to 20 mL/kg of crystalloid infusion with severe hemorrhage, a massive transfusion protocol is recommended, with plasma-to-red blood cell ratios of 1:1 or 1:2. When available, whole blood should be used. With regard to tranexamic acid, there are unresolved issues; however, its use is recommended by experts in cases of severe hemorrhage. Deep vein thrombosis prophylaxis with enoxaparin should be considered after hemodynamic stabilization in patients older than 15 years with a low risk of bleeding, as well as in pubertal patients younger than 15 years who have sustained severe trauma and have a low bleeding risk.

Keywords:
Pediatrics; Blood Coagulation Disorders; Multiple Trauma

INTRODUÇÃO

Trauma é o principal problema de saúde pública pediátrica em todo o mundo. A cada ano, as lesões traumáticas matam mais crianças e adolescentes no Brasil do que o número combinado de mortes pediátricas por câncer, anomalias congênitas, doenças cardíacas, respiratórias, sepse e doença cerebrovascular¹.

Os pacientes pediátricos, geralmente, são capazes de tolerar uma perda de sangue relativamente maior do que os adultos, devido à sua maior reserva fisiológica². No entanto, o sistema hemostático é pouco desenvolvido ao nascimento, com baixos níveis de proteínas anticoagulantes e pró-coagulantes³. Na faixa etária pediátrica, as concentrações de plasminogênio, ativador de plasminogênio tecidual e α-antiplasmina são reduzidas e há aumento da concentração de inibidor do plasminogênio tecidual e queda na geração de plasmina e na atividade fibrinolítica. Ademais, embora o número de plaquetas seja semelhante ao da população adulta, elas são, geralmente, disfuncionais, o que pode contribuir de forma significativa para maior risco de coagulopatia induzida por trauma (CIT) em crianças^4-6. Na população pediátrica, a incidência relatada de CIT varia entre 5,8% e 77%, e é associada a piores desfechos^7,8.

Os principais mecanismos associados ao desenvolvimento de CIT incluem lesão endotelial, choque, hemodiluição, hipotermia, acidemia e inflamação⁵. A CIT na criança pode cursar com hipocoagulação ou hipercoagulação, e variar conforme os dias após o trauma⁹. São descritos 3 fenótipos de fibrinólise após o trauma pediátrico. Aproximadamente 25% dos pacientes evoluem com hiperfibrinólise e, neste grupo, a mortalidade varia de 9% a 50%. Cerca de 45% dos pacientes evoluem com paralisação da fibrinólise, depois de um período de hiperfibrinólise. Frequentemente, estes pacientes têm trauma cranioencefálico (TCE) associado e a mortalidade deste grupo varia de 8% a 10%. Os 30% restantes apresentam fibrinólise fisiológica e cursam com menor mortalidade (1% a 8%)¹⁰.

Há escassez de estudos com relevância metodológica sobre CIT, o que torna seu manejo heterogêneo, baseado, principalmente, na experiência de cada serviço isoladamente. A produção de protocolo clínico de diagnóstico e manejo da CIT poderá contribuir para atendimento baseado em evidências, reduzindo a possibilidade de condutas iatrogênicas e aumentando a qualidade e a segurança do atendimento à vítima pediátrica de trauma. A utilização do protocolo também permitirá pesquisas relacionadas ao tema, uma vez que proporciona a uniformidade de condutas¹¹. Portanto, o objetivo deste estudo foi elaborar um protocolo de diagnóstico e manejo da CIT em pacientes pediátricos, baseado nas melhores evidências disponíveis na literatura. Serão abordados os métodos diagnósticos da CIT e seu manejo clínico, com ênfase nas indicações de transfusão de hemocomponentes, uso de antifibrinolíticos e profilaxia de tromboembolismo em crianças e adolescentes vítimas de trauma.

MÉTODO

O estudo realizado consistiu em uma revisão integrativa da literatura, seguida de elaboração de protocolo clínico de diagnóstico e manejo da CIT em pacientes pediátricos. Foi feita análise bibliográfica na plataforma PUBMED usando as palavras chaves: “pediatric trauma”, “polytrauma”, “pediatric massive transfusion protocol” e “coagulopathy of trauma”.

Foram buscados estudos que abordassem o diagnóstico e o manejo da CIT em pacientes pediátricos. Os estudos foram triados pelo resumo e foram selecionados estudos randomizados controlados, estudos observacionais prospectivos e retrospectivos, revisões sistemáticas, assim como estudos caso-controle e diretrizes baseadas em consenso de especialistas em inglês para leitura na íntegra com o auxílio da ferramenta rayyan.ai¹². Duas autoras fizeram a busca de maneira independente, depois o resultado foi unificado e revisado por uma pesquisadora sênior. A busca dos artigos foi estendida para os últimos 15 anos (2010-2025) e algumas referências foram incluídas a partir da leitura dos artigos selecionados (Figura 1).

Figura 1:
Diagrama de fluxo para seleção de estudos.

A partir dos estudos escolhidos foi possível propor um protocolo de diagnóstico e manejo de CIT em pacientes pediátricos. Os pontos abordados no protocolo são:

• a) Análise dos principais marcadores laboratoriais de CIT;

• b) Manejo clínico inicial baseado nos principais fenótipos: hipercoagulação ou hipocoagulação.

Os graus de recomendação e os níveis de evidência foram classificados de acordo com os critérios da Universidade de Oxford de 2014¹³.

RESULTADOS

Diagnóstico da CIT

A CIT deve ser diagnosticada em pacientes que tiverem: razão normalizada internacional (INR) maior ou igual a 1,3 e/ou tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) >36 segundos e/ou contagem de plaquetas <100.000/mm^3,14-16.

Os seguintes exames laboratoriais devem ser solicitados na primeira hora de atendimento da vítima de trauma: hemograma, tempo de protrombina (TP)/INR, TTPa, concentração de fibrinogênio, gasometria, lactato, eletrólitos, glicemia, ureia, creatinina, tipo sanguíneo e contraprova¹⁷. Quando disponíveis, os ensaios hemostáticos viscoelásticos (VHAs), que determinam o estado funcional da coagulação de forma precisa e rápida à beira do leito, podem contribuir para a terapia direcionada da CIT^18-23.

Manejo clínico

É essencial reconhecer precocemente os pacientes com alto risco de sangramento maciço e CIT, que incluem aqueles com lesões viscerais abdominais e/ou torácicas graves, trauma pélvico grave, amputações, múltiplas fraturas ósseas ou TCE grave.

O primeiro objetivo na abordagem do paciente com hemorragia maciça é parar o sangramento, o que quase sempre requer abordagem cirúrgica de controle de danos. O segundo objetivo é restabelecer a perfusão tecidual, corrigir a acidose, reverter a hipotermia e controlar a coagulação²⁴.

Fluidoterapia

O objetivo da fluidoterapia é obter estabilidade hemodinâmica, débito urinário maior ou igual a 1mL/kg/h, nível de consciência normal e normalização de biomarcadores de perfusão tecidual, como lactato sérico. A hipotensão não deve ser utilizada como referência para a reposição volêmica, uma vez que os mecanismos compensatórios da criança, incluindo taquicardia, aumento do débito cardíaco e da resistência vascular sistêmica, permitem que a pressão arterial se mantenha estável, mesmo em vigência de choque circulatório²⁴.

Uso de Cristaloides

Considerar o uso de cristaloides aquecidos para evitar hipotermia e agravamento da CIT na fase inicial após o trauma, principalmente enquanto os hemocomponentes não estão disponíveis. As expansões devem ser realizadas em alíquotas de 10mL/kg de solução criataloide até, no máximo, 20mL/kg, com avaliação contínua do estado hemodinâmico e de sinais de congestão pulmonar. Tão logo estejam disponíveis os hemocomponentes, a reposição com solução cristaloide deve ser interrompida, pois há associação entre maior volume de cristaloides e piores desfechos^25-29.

Transfusão de Hemocomponentes

A decisão sobre transfundir hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma, plaquetas e crioprecipitado) deve levar em consideração o contexto clínico, tanto no pré-hospitalar ou na admissão na sala de emergência, quanto a presença de sangramento importante, o mecanismo de trauma e a manutenção de instabilidade hemodinâmica após infusão inicial de bolus de cristaloide >20mL/kg^26,30,31.

Na criança com sangramento ativo, mas sem sinais de instabilidade hemodinâmica ou sangramento que ameace a vida, recomenda-se a transfusão de concentrado de hemácias quando a concentração de hemoglobina (Hb) for abaixo de 5g/dL e, conforme julgamento clínico, se a concentração de Hb estiver entre 5 e 7g/dL. No caso de TCE, deve-se priorizar a concentração de Hb acima de 9 g/dL³².

Não há evidências suficientes para recomendar um teste laboratorial específico como gatilho ou alvo de transfusões de plaquetas e/ou plasma por indicações terapêuticas ou profiláticas³³. A utilização dos dados disponíveis na tromboelastografia e a tromboelastometria pode auxiliar na decisão^20,21. Em pacientes com sangramento moderado a grave, a decisão sobre transfusão de plasma e/ou plaquetas baseia-se em julgamento clínico. É importante enfatizar que o plasma não deve ser usado para corrigir o INR na ausência de sangramento moderado a grave, especialmente em pacientes com TCE³⁴.

A administração de crioprecipitado é recomendada apenas em pacientes com sangramento ativo e hipofibrinogenemia³⁵.

A transfusão de concentrado de fatores de coagulação, como complexo de protrombina, fator VII ativado ou concentrado de fibrinogênio, não está indicada de rotina por falta de evidências confirmando seu benefício em termos de desfecho, exceto em casos específicos, como uso de anticoagulante prévio^11,36,37.

Transfusão Maciça

Em pacientes com sangramento maciço, está indicado o protocolo de transfusão maciça (PTM). Os PTMs são elementos da ressuscitação hemostática, desenvolvidos para corrigir o choque hemorrágico, com transfusão balanceada de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias².

Pacientes que podem se beneficiar de PTM incluem aqueles que não melhoram após infusão de 20 mL/kg de solução cristaloide ou 20 mL/kg de hemocomponentes em 1 hora³⁸, que possuam evidências de alteração na coagulação ou acidose, hipofibrinogenemia na admissão³⁹, TCE grave associado^41,41 ou trauma grave⁴², principalmente de abdome e extremidades, e hipotensão arterial na admissão⁴³.

Em pacientes pediátricos com choque hemorrágico após o trauma, a estratégia de reanimação com plasma fresco congelado e concentrado de hemácias na proporção de 1:1 ou 1:2 deve ser considerada^44-49.

A Tabela 1 mostra as quantidades recomendadas de cristaloides e hemocomponentes em pacientes pediátricos com trauma.

Tabela 1
Quantidades recomendadas de cristaloides e hemocomponentes no trauma pediátrico.

Solução	Quantidade
Cristaloides	10-20mL/kg
Concentrado de hemácias	10-20mL/kg
Plasma	10-20mL/kg
Plaquetas	10mL/kg
Crioprecipitado	1UI/10kg
Sangue total	10-30mL/kg

A tromboelastografia pode ser útil para guiar a transfusão, conforme demonstrado na Tabela 2 ^50,51.

Tabela 2
Recomendação de transfusão baseada na tromboelastografia.

Parâmetro TEG	Valor Normal	Valor para Transfusão	Produto	Dose
TCA	86-118s	>128s	Plasma	20mL/kg
Ângulo- alfa	64-90	<60	Crioprecipitado	1UI/10kg
Valor-k	0-2,5 min	>2,5 min	Crioprecipitado	1UI/10kg
Amplitude máxima	52-71 mm	<55 mm	Plaquetas	10mL/kg

• Fonte: Adaptada de ACS TQIP Massive Transfusion In Trauma Guidelines. Disponível em:www.facs.org/media/zcjdtrd1/transfusion_guildelines.pdf Legenda: TCA - tempo de coagulação ativado.

Sangue Total

Considera-se que a transfusão de sangue total em pacientes com sangramento maciço seja mais segura e eficaz, tenha maior facilidade logística e seja menos coagulopática do que o PTM com hemocomponentes separados^52-55. Portanto, quando disponível, o sangue total deve ser utilizado.

Ácido Tranexâmico (TXA)

O TXA é um agente antifibrinolítico, que se liga ao plasminogênio, prevenindo a degradação de fibrinogênio e promovendo estabilidade ao coágulo. O TXA deve ser administrado rotineiramente nas 3 primeiras horas após o trauma em pacientes com pouca resposta aos bolus de cristaloides e sangramento significativo evidente. Em crianças <12 anos, a dose é de 15mg/kg (máximo de 1g) por via endovenosa durante 10 minutos, seguida pela infusão de 2mg/kg/h ao longo de 8 horas ou até o sangramento cessar. Em adolescentes, a partir de 12 anos, recomenda-se o mesmo regime realizado em adultos: dose de 1g endovenoso, em bolus em 10 minutos, seguido pela infusão de 1g ao longo de 8 horas. Considerar também seu uso nos casos em que há possibilidade de análise do LY30 pela tromboelastografia⁵. Entre os efeitos colaterais, há descrição de aumento do risco de crises convulsivas⁵⁶.

Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

A profilaxia de TVP deve ser realizada com enoxaparina 1mg/kg/dia, por via subcutânea, uma vez ao dia, nos pacientes maiores de 15 anos com baixo risco de sangramento ou em menores de 15 anos púberes, com traumas graves e baixo risco de sangramento. O uso profilático de enoxaparina deve ser iniciado após estabilização hemodinâmica, nas primeiras 24-48 horas após o trauma. Em crianças pré-púberes, está contraindicada a profilaxia de tromboembolismo venoso^57-60.

O protocolo para diagnóstico e manejo da CIT em pacientes pediátricos encontra-se resumido na Tabela 3.

Tabela 3
Resumo dos principais tópicos relacionados à coagulopatia induzida pelo trauma em pacientes pediátricos.

Tópicos	Resultados e orientações	Referências	Grau de recomendação e nível de evidência
Prevalência da CIT	5,8 - 77%	Christiaans SC e cols6 Hendrickson JE e cols7 Strumwasser A e cols8	Não se aplica
Mortalidade associada a CIT	14 - 40%	Nair e cols4 Strumwasser A e cols8 Morgan KM e cols31 Reppucci ML e cols67	Não se aplica
Diagnóstico	A CIT deve ser diagnosticada em pacientes que tiverem: INR maior ou igual a 1,3 e/ou TTPa >36 segundos e/ou contagem de plaquetas <100.000/mm3	Burggraf M e cols14 Davenport e cols15	A. 1b (Estudos Observacionais Prospectivos)
Exames laboratoriais na admissão	Hemograma, tempo de protrombina /INR, TTPa, concentração de fibrinogênio, gasometria, lactato, eletrólitos, glicemia, ureia, creatinina, tipo sanguíneo e contraprova	Gaessler H e cols17	A. 1b (Estudo Observacional Prospectivo)
Testes viscoelásticos	Quando disponíveis, os ensaios hemostáticos viscoelásticos podem contribuir para a terapia direcionada da CIT	Lindsay C e cols20	A. 1b (Estudo Clínico Randomizado Controlado)
Fluidoterapia	As expansões devem ser realizadas em alíquotas de 10mL/kg de solução cristaloide até, no máximo, 20mL/kg, com avaliação contínua do estado hemodinâmico e de sinais de congestão pulmonar	Polites SF e cols27	A. 1b (Estudo Observacional Prospectivo)
Concentrado de hemácias	Na criança com sangramento ativo, mas sem sinais de instabilidade hemodinâmica ou sangramento que ameace a vida, recomenda-se a transfusão de concentrado de hemácias quando Hb for abaixo de 5g/dL e, conforme julgamento clínico, se a concentração de Hb estiver entre 5 e 7g/dL. No caso de TCE, deve-se priorizar a concentração de Hb acima de 9g/dL	Valentine SL e cols32	D. 5 (Consenso de Especialistas)
Plasma e plaquetas	Em pacientes com sangramento moderado a grave, a decisão sobre transfusão de plasma e/ou plaquetas baseia-se em julgamento clínico	Nellis ME e cols33	D. 5 (Consenso de Especialistas)
Crioprecipitado	A administração de crioprecipitado é recomendada apenas em pacientes com sangramento ativo e hipofibrinogenemia	Burt T e cols35	A. 1a (Revisão Sistemática)
Tópicos	Resultados e orientações	Referências	Grau de recomendação e nível de evidência
Concentrado de fatores da coagulação	A transfusão de concentrado de fatores de coagulação, como complexo de protrombina, fator VII ativado ou concentrado de fibrinogênio não está indicada de rotina exceto em casos específicos, como uso de anticoagulante prévio	Hannadjas I e cols36 Itagaki Y e cols37	A. 1a (Revisões Sistemáticas)
Transfusão maciça	Pacientes que podem se beneficiar de PTM incluem aqueles que não melhoram após infusão de 20mL/kg de solução cristaloide ou 20mL/kg de hemocomponentes em 1 hora, que possuam evidências de alteração na coagulação ou acidose, hipofibrinogenemia na admissão, TCE grave associado ou trauma grave e hipotensão arterial na admissão	Morgan KM e cols38 Meizoso JP e cols39 Samuels JM e cols40 Leeper CM e cols41 Hesling JD e cols42 Zhu CS e cols43	B. 2b (Estudos Retrospectivos de Coorte)
Balanceamento de hemocomponentes	Em pacientes pediátricos com choque hemorrágico após o trauma, a estratégia de reanimação com plasma fresco congelado e concentrado de hemácias na proporção de 1:1 ou 1:2 deve ser considerada	Spinella PC e cols44 Mehl SC e cols46	A. 1b (Estudos Observacionais Prospectivos)
Sangue Total	Quando disponível, o sangue total do grupo O com baixos títulos de anti-A e anti-B deve ser utilizado	Gaines BA e cols55	A. 1b (Estudo Observacional Prospectivo)
Ácido tranexâmico	O TXA deve ser administrado rotineiramente nas 3 primeiras horas após o trauma em pacientes com pouca resposta aos bolus de cristaloides e sangramento significativo evidente. Em crianças <12 anos, a dose é de 15mg/kg (máximo de 1g) por via endovenosa durante 10 minutos, seguida pela infusão de 2mg/kg/h ao longo de 8 horas ou até o sangramento cessar. Em adolescentes, a partir de 12 anos, recomenda-se o mesmo regime realizado em adultos: dose de 1g endovenoso, em bolus em 10 minutos, seguido pela infusão de 1g ao longo de 8 horas	Spinella PC e cols5	A. 1b (Estudo Observacional Prospectivo)
Profilaxia de TVP	A profilaxia de TVP deve ser realizada com enoxaparina 1mg/kg/dia, subcutânea, uma vez ao dia, nos pacientes maiores de 15 anos com baixo risco de sangramento ou em menores de 15 anos púberes, com traumas graves e baixo risco de sangramento após 24-48h do trauma	Leeper CM e cols59	A. 1b. (Estudo Observacional Prospectivo)

DISCUSSÃO

A partir de revisão da literatura, elaboramos um protocolo de diagnóstico e manejo da CIT em pacientes pediátricos. Nos últimos 15 anos, desde a publicação de estudos importantes que envolveram pacientes traumatizados adultos^61,62 e evidenciaram estratégias como transfusão balanceada de hemocomponentes e uso de ácido tranexâmico, que representaram um divisor de águas no manejo do trauma grave, observa-se número crescente de publicações com pacientes pediátricos. No entanto, os estudos que envolvem a população pediátrica têm, em geral, tamanho amostral menor e metodologia menos robusta, comparados aos estudos com adultos. Portanto, a proposta de um protocolo baseado nas melhores evidências atualmente disponíveis é pertinente. No Brasil, um estudo recente mostrou que menos da metade dos cirurgiões envolvidos na pesquisa relataram disponibilidade de protocolo de transfusão maciça nos hospitais em que trabalham e menos de 20% usaram sangue total⁶³. Assim, o protocolo proposto pode servir como base para adaptações institucionais locais e contribuir para melhorar o atendimento ao trauma pediátrico.

Nas primeiras 24 horas após o trauma, a hemorragia é a principal causa de morte⁶⁴. Logo, a monitorização laboratorial é de suma importância, devendo incluir o hemograma e o coagulograma, além dos marcadores de perfusão tecidual, o painel metabólico e os exames pré-transfusionais^11,17,65. Os ensaios viscoelásticos aumentaram a proporção de pacientes que recebem protocolo direcionado à CIT^27,51,embora seu uso ainda necessite de maior validação em pacientes pediátricos²³. Atenção especial deve ser dada ao cálcio iônico, que participa como cofator da cascata da coagulação e pode ser consumido ou inativado por hemocomponentes que contêm citrato⁶⁴.

A recomendação do uso restrito dos cristaloides em vítimas de trauma se justifica pelos efeitos deletérios da administração de grandes volumes, incluindo: diluição dos fatores de coagulação, rompimento do trombo hemostático, hipotermia, edema celular, alteração de mecanismos inflamatórios e de processos metabólicos, depressão miocárdica, desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo e de síndrome de compartimento abdominal, e disfunção de múltiplos órgãos⁶⁶.

Os hemocomponentes devem ser considerados criteriosamente e precocemente nos pacientes com sangramento suspeito ou confirmado associado a repercussão clínica. É importante ressaltar que a administração de grandes volumes de hemocomponentes (>40mL/kg) se associa a efeitos adversos, incluindo TVP, risco de infecção e lesão renal aguda⁶⁷.

Em relação à transfusão empírica e precoce (<4 horas da admissão) de crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio, uma revisão sistemática de estudos que envolveram pacientes com mais de 16 anos não mostrou impacto na mortalidade³⁵. No entanto, estudo de coorte retrospectivo de pacientes pediátricos submetidos a transfusão maciça mostrou que a administração precoce (<4 horas da admissão) de crioprecipitado se associou a menor mortalidade em 24 horas⁶⁸.

Quanto ao gatilho do PTM, falta consenso⁶⁹. Algumas moléculas liberadas do tecido danificado e envolvidas na resposta inflamatória após o trauma podem ser marcadores promissores da necessidade de PTM, como anfoterina e syndecan-1^70,71. Enquanto esses exames não estão validados e acessíveis, a decisão sobre ativação de PTM é baseada em dados clínicos e laboratoriais⁷². Naqueles pacientes que necessitam de transfusão maciça, o balanceamento entre plasma fresco congelado e concentrado de hemácias na relação 1:1 ou 1:2 parece ser benéfico^44-49.

Há evidências que demonstram associação entre uso de sangue total e melhores desfechos em pacientes pediátricos^54,55. A maior preocupação com o uso rotineiro de sangue total pelos centros de trauma é o risco de reações transfusionais alogênicas e hemólise maciça. Para minimizar este risco, alguns centros de trauma implementaram o sangue total do grupo O com baixos títulos de anti-A e anti-B^52,73.

Quanto ao uso do ácido tranexâmico, na população pediátrica, não foram observados os mesmos impactos na mortalidade em comparação com estudos envolvendo adultos⁶², conforme aponta uma meta-análise publicada em 2022, que envolveu apenas estudos retrospectivos⁷⁴. No entanto, um estudo observacional prospectivo multicêntrico mostrou benefícios no uso de agentes antifibrinolíticos em pacientes pediátricos com sangramentos ameaçadores da vida⁵. Há questões não elucidadas como dose, momento e fenótipos de fibrinólise que se beneficiariam, as quais estão sendo abordadas em um estudo clínico randomizado em andamento⁷⁵.

A CIT também pode se manifestar como estado de hipercoagulabilidade, principalmente após 24-48 horas do trauma. Na criança, alguns fatores de risco são considerados: idade >13 anos, gravidade do trauma, utilização de cateter venoso central, nutrição parenteral, alteração da fibrinólise na admissão, imobilidade, necessidade de suporte inotrópico, transfusão maciça, TCE e maus tratos^{67, 57-60}.

Entre as limitações desta revisão, estão a inclusão de estudos retrospectivos, unicêntricos e de algumas metanálises que envolvem pacientes adultos, e a ausência de estudos nacionais. O ponto forte deste artigo é abordar um tema de relevância indiscutível do ponto de vista de saúde pública, mas que carece de protocolos padronizados no Brasil. No futuro, será pertinente avaliar o impacto da implementação institucional deste protocolo em desfechos no trauma pediátrico.

CONCLUSÃO

Este protocolo clínico para o manejo da coagulopatia do trauma em pacientes pediátricos baseia-se nas melhores evidências relacionadas ao tema publicadas nos últimos 15 anos, o que representa um avanço prático, com potencial utilidade educacional e científica para padronização de condutas em nosso país.

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• Disponibilidade de Dados
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• Fonte de financiamento:
  O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

Editado por

• Editor
  Daniel Cacione

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  16 Dez 2025
• Aceito
  02 Fev 2026