O CONTROLE DO ZUMBIDO ATRAVÉS DO USO DE PRÓTESES AUDITIVAS RETRO-AURICULARESRESUMO
Objetivo: avaliar a reqx.sta do zumbido à prótese auditiva retro-auricular com molde aberto.
Métodos: 31 pacientes com zumbido e auditiva loram orientados a testar próteses retro-auriculares com moldes bilateralrnente, se possível. Entretanto, 16 optaram por adaptaçáo monoaural.
Resultados: Houve melhora satisfatória do zumbido em e da audição em dos casos. Moldes abertos mostraram-se significantemente melhores para 0 controle do zumbido. Não houve diferença estatística entre as adaptacoes mono e binaurais, Conclusao: a retro-auricular com molde aberto foi eficaz para o controle do zumbido.
DESCRITORES:
Zumbido; Implantes codeares; Perda auditiva; Ajude de Audiornetria de resmsta evocada; Potenciais evocados auditivos; Limiar auditivo; Audiçáo
ABSTRACT
Purpose: Evaluate tinnitus response to behind the ear hearing aids with open molds.
Methods: 31 patients with tinnitus complaint and hearing loss underwent a test using BTE devices with open mold in both ears whenever possible. However, 16 opted for unilateral use.
Results: Tinnitus diminished in 71% and hearing loss improved in 87% of the patients. Open molds were significantly better for tinnitus Control. There was no significant difference between unilateral and bilateral adaptation.
Conclusion: BTE devices with open molds were eficient for to tinnitus control.
KEYWORDS:
Ttinnitus; Cochlear implants; Hearing 10s; Prosthesis fitting; Audiometry; evoked response; Evoked potentials; auditory; Auditory threshold; Hearing
INTRODUÇÃO
O zumbido é uma queixa Mol«ica muito comum, a atingir 15% da Fx)pulaçáo dos Estad«s Unidos. Em 15% a 25% dos casos, o zumbido apresenta interferência importante na qualidade de vida, podendo afetar o sono, a ajncentraçáo, o equilbrio emocional e até as atividades sociais(1-2). É frequentemente descrito pela percepçáo de um ou mais sons nas orelhas ou na cabeça sem que haja presença de estimulo externo correspondente(3)
Dentre as diversas causas do zumbido, que dificilmente podem ser isoladas, estáo as doenças otológicas, alteraçóes cardiovasculares, doenças metabólicas, neurologicas, psiquiátricas, iatores odontológicos e possivelmente a ingestão de drogas, cafeína, nicotina e álcool(4).
Cerca de 85% a 96% dos pacientes com zumbido, apresenta também algum grau de perda auditiva associada(5-9). Ambos os sintomas podem apresentar repercussáo importante na vida diária do paciente. O incómodo causado pelo zumbido. por ser essencialmente subjetivo, pode ser razoavelmente descrito pela nota de 0 a 10 da escala análogo•visual (FAV), Este mesmo tipo de escala pode ser utilizada para representar o incómodo causado pela perda de audiçao.
Na prática clinica. observou-se que os pacientes que apresentam zumbido severo acompanhado de l»rda auditiva clinica. mente importante. apresentam maior dificuldade no controle zumbido com o uso de medicamentos sintomáticos, independente da etiologia envolvida(10).
Há muito tempo a prótese auditiva Vem sendo utilizada no sentido de minimizar os efeitos da deficiência auditiva(11)
Entretanto, a adaptação da prótese auditiva somente com o intuito de melhorar a audição não costuma promover melhora satisfatória do zumbido em pacientes com ambas as queixas(12) Isto porque é comum a queixa de piora do zumbido com a oclusão do meato acústico externo pelo molde da prótese auditiva(13)
Uma forma relativamente simples de resolver este proble• ma é promover a abertura de um canal geralmente paralelo ao orifício do molde, conhecida corno ventilação. Quanto maior seu diâmetro, menor o efeito de oclusão, geralmente causado pela excessiva amplificação de frequências baixas(14). Para estes casos, as próteses auditivas retro-auriculares são particularmente indicadas, pois permitem maiores variações no tamanho da ventilação do seu molde(10)
Na literatura, há poucos trabalhos que valorizam o uso da prótese auditiva convencional para o controle do zumbido e quando o fazem, dificilmente especificam o tipo de prótese utilizada e a forma de adaptação. Estes estudos geralmente utilizam a prótese auditiva como instrumento mascarador do zumbido. Este mascaramento seria proporcionado pela entrada de sons ambientais amplificados pela prótese nas vias audi• tivas do paciente. O mascaramento satisfatório do zumbido chegou a ser atingido em 50% dos casos estudados(15).
Com o advento da Terapia de Habituação do Zumbido (Tinnitus Retraining Therapy) baseada no Modelo Neurofisiológico descrito por lastreboff em 1990, a não oclusão do MAE passou a ter grande importância no processo de adap• taçáo de prótese auditiva para pacientes com zumbido e perda auditiva clinicamente significativa. Segundo lastreboff, a utilização de moldes "abertos", além de evitar o efeito de oclusão, permite a passagem de frequências baixas não amplificadas de fora para dentro do MAE, favorecendo o processo de habituação do zumbido(16). Com esta abordagem, Bartnik et al (2001 ) observaram 90% de melhora do zumbido por meio da prótese auditiva após um ano de tratamento(17)
Assim sendo, o objetivo desse trabalho é avaliar a eficácia do uso de próteses auditivas retro-auriculares no controle do zumbido.
MÉTODOS
O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica sob o no 017/02.
Foram seiecionados 31 pacientes com queixa principal de zumbido e perda auditiva clinicamente significativa, atendidos em consultório particular no período de janeiro de 2000 a outubro de 2001. Destes, 19 são do sexo feminino e 12 do sexo masculino, com idades variando entre 28 e 87 média de 61 anos e 6 meses.
Os critérios de inclusão no estudo foram: história de zumbido constante uni ou bilateral como principal queixa, história de perda auditiva ou dificuldade de discriminação da fala em ambientes ruidosos; audiometria com perda auditiva uni Ou bilateral com componente neurossensorial elou condutivo. Foram excluídos do estudo os pacientes com disacusia leve em freqüéncias isoladas e os pacientes que optaram por próteses intra-aurais.
Os pacientes selecionados foram esclarecidos sobre a fina[idade e os procedimentos do estudo em linguagem leiga e optaram por participar ao assinarem o termo de consentimento pós-informaçáo.
A classificação das audiometrias por via aérea e via óssea foi baseada nos critérios de tipo e grau de perda auditiva propostos por Silman e Silverman (1997), analisando separada• mente as freqüéncias baixas e médias (500, 1000 e 2000 Hz) em relação às frequências altas (3000 e 4000 Hz)(18)
Todos os pacientes passaram inicialmente por avaliação médica pela mesma otorrinolaringologista (T.G.S.) sem apresentar controle satisfatório do zumbido com o tratamento da doença de base elou com o uso de medicaçóes sintomáticas. Foram, então, encaminhados para a fonoaudióloga autora para teste com prótese auditiva.
Com o intuito de abordar também o zumbido, os pacientes foram orientados a testar próteses retro-auriculares com moldes abertos, para ewitar a oclusão do meato acústico externo e adaptação binaural, sempre que possível.
Embora fosse priorizada a adaptação bilateral, 12 pacientes optaram pela adaptação monoaural, por razóes estéticas ou financeiras, Quatro pacientes apresentavam perda unilateral ou muito assimétrica, com indicação de adaptação monoaural.
Para a análise estatística foram utilizados o Teste de Wilcoxon para amostras pareadas e o Teste de Mann-Whitney para amostras independentes. Os cálculos foram baseados nas notas de 0 a 10 da EAV para o grau de incómodo causado pelo zumbido e perda auditiva antes e após a intervenção (adaptaçá0 de prótese retro•auricular).
RESULTADOS
Com relação aos achados audiológicos, 77 das orelhas apresentaram perda auditiva do tipo neurossensorial. Os graus das perdas auditivas foram bastante variados, sendo 14 orelhas de grau moderado/moderado, 10 severo/severo, 7 leve/ severo, 6 profundo/profundo e normal/moderado, 5 moderado/severo, 3 leve/leve, 2 leve/moderado; normal/leve; moderado/leve; moderado/profundo; normal/normal e orelha normal/severo.
No que diz respeito aos moldes, vinte e quatro dos 31 pacientes foram adaptados com moldes abertos (ventilação > 2mm) e nos 7 casos onde ocorreu feedback acústico, o tama• nho da ventilação foi reduzido (ventilação <2mm).
Dos 24 pacientes adaptados com moldes abertos, obtivemos respostas favoráveis ao zumbido em 19 lá nos 7 pacientes adaptados com moldes com ventilações menores, 3(42,8%) referiram melhora do zumbido. A análise estatística mostrou que tanto a melhora do zumbido como a da audição foram estatisticamente significantes com a utilização de moldes abertos lá para os moldes com ventilação me• nor, houve melhora estatisticamente significante para a audiçao mas não para o zumbido.
Antes da reabilitação auditiva, 8 dos 31 pacientes classificaram seu zumbido corno severo, 1 como moderado e 2 corno leve, segundo a escala análogo-visual. Depois da adaptaçáo das próteses auditivas, independente do tipo de molde utilizado, obtivemos 5 casos de abolição do zumbido e 17 de melhora parcial, totalizando 22 casos de respostas favoráveis (71%). Oito pacientes permaneceram inalterados e piorou do zumbido com o uso da prótese.
Após a adaptação da prótese, 7 dos31 casos apresentaram abolição da queixa de perda auditiva e 20 melhora parcial. totalizando 27 casos favoráveis (87%). Em 4 pacientes não houve melhora da queixa. Os resultados comparativos do efeito da prótese sobre as queixas de zumbido e perda auditiva podem ser vistos no gráfico 2.
Comparação do efeito da prótese auditiva sobre a queixa de perda auditiva e de zumbido nos pacientes estudados (n = 31).
Os resultados obtidos quanto àa melhora da audição e do zumbido após a adaptáçáo de próteses auditivas retro. auriculares foram estatisticamente significantes (p<0,001).
Lewando-se em conta a associação dos resultados obtidos para o zumbido e a audiçáo, dos 31 casos estudados, 24 beneficiaram•se com o uso das próteses auditivas a ponto de adquiri-las, Os 7 restantes não ficaram satisfeitos com o resultado obtido com o zumbido, apesar da melhora na audição, Este resultado também mostrou significância estatística (p<0,001). Com relação ao tipo de prótese utilizada, 19 pacientes adaptaram-se com próteses digitais, 6 com próteses analógicas e 6 com próteses programáveis. Entre os 1 5 casos com adaptaçáo bilateral de próteses auditivas, houve melhora total ou parcial da audiçáo em 13 e do zumbido em 12 (80%). Dos 16 casos com adaptação monoaural, 1 3 (81 , 2%) referiram melhora total ou parcial da audição e 9 observaram melhora do zumbido, conforme mostra o gráfico 3.
Comparação do efeito da prótese auditiva no zumbido e perda auditiva para adaptações bilaterais e monoaurais (n -31).
Náo houve diferença estatisticamente significante entre os tipos de adaptação; binaural e monoaural.
DISCUSSÃO
O zumbido severo é considerado o terceiro pior sintoma que pode acometer o ser humano, só perdendo para a dor intensa intratável e a tontura intensa intratável. Todas as demais ameaças como câncer, paralisias, cegueira e surdez são consideradas melhores do que o zumbido_ Cerca de 36 mi1110es de adultos americanos apresentam alguma forma de zumbido (American Tinnitus Association), sendo 7.2 milhóes com sua forma A incidência do zumbido difere bastante nos diversos países. No Brasil, não dispomos ainda de dados estatísticos confiáveis, mas a extrapolação da prevalência de dos Estados Unidos para a nossa população sugere a existência de cerca de 25 milhões de brasileiros com zumbido.
A fisiopatologia do zumbido é extremamente complexa e, apesar dos recentes avanços na literatura específica, ainda não foi completamente elucidada, o que compromete parcialmente o avanço do seu tratamento. Por se tratar de um sintoma que pode apresentar grande repercussão na vida do indivíduo, toda e qualquer contribuição científica nessa área passa a ser importante.
Foram analisados diferentes tipos de tratamentos de zumbido (eletroestimulaçâo transtimpânica, biofeedback, mascaramento e prótese auditiva) em 400 pacientes entre 20 e 80 anos e observou-se que o benefício mais estável por mais de um ano de tratamento foi alcançado por meio de prótese auditiva, tanto para os jovens como para os idosos(19)
Em outro estudo avaliaram-se 472 pacientes com zumbido, sendo que 382 foram avaliados seis meses após a adaptação de mascaradores e aparelhos combinados (prótese + mascarador). Concluiu-se que mascaradores foram mais efetivos do que as próteses, mas houve concordância que a adaptação de próteses auditivas é o tratamento mais apropriado para pacientes com zumbido e perda de audição(20)
Sugere-se que o uso da prótese auditiva para pacientes com zumbido associado à perda de audição tem como principal objetivo promover um sinal auditivo adicional para favorecer oprocesso de habituação do zumbido(13), O paciente devser aconselhado a evitar o silêncio e o molde deve ser o mais aberto possível para que possa haver a entrada de sons ambientais de baixa frequência. Em nosso trabalho, obtivemos resultados estatisticamente significantes (p<0,0001) de melhora do zumbido nos pacientes adaptados com moldes abertos, o que náo ocorreu nos pacientes adaptados com moldes com ventilações menores.
A adaptação bilateral de próteses auditivas programáveis, utilizando moldes ventilados e não ventilados foi vista em nove sujeitos com perda auditiva bilateral simétrica descendente e observou que a presença de ventilação no molde pode maximizar a aceitação da prótese(21) Acredita-se que toda adaptação de prótese auditiva deveria lançar mao de moldes com algum tamanho de ventilação para favorecer a aceitação, além de diminuir os desconfortos causados pela oclusão do MAE(22)
Com relação ao tipo de adaptaçao, a literatura diz que a adaptação binaural é significantemente melhor do que a monoaural para reduzir a sensaçáo do zumbido(23) Observou-se em um estudo que houve BI de melhora do zumbido nos pacientes adaptados bilateralmente e 58% de melhora para os casos de adaptação monoaural Nosso trabalho apresentou resultados similares, entretanto a diferença náo foi estatisticamente significante.
CONCLUSÃO
A utilização de próteses auditivas retro-auriculares mostrou•se eficaz para o controle do zumbido e da perda auditiva com repercussão clínica. Obtivemos resultados estatisticamente mais favoráveis de melhora do zumbido com a utilização de moldes abertos, evitando-se assim a oclusão do meato acústico externo.
Consideramos ainda que a adaptação binaural deva ser indicada sempre que possível, embora não tenhamos conseguido comprovar estatisticamente a superioridade deste tipo de adaptação.
REFERÉNCIAS
- 1 National Institutes oof Health., National Strategic Research plan: hHearingand hHearing ilmpairment. Bethesda;, U.S. Department of Health and Human Services; , 1996. p.15.
- 2 Seidmann MD, Jacobson GP Update On tinnitus. Otolaryngol. Clin, NorthAm. 1996:v. 229:, p, 455-465., 1996.
- 3 Sanchez TG. Reabilitaqåo do paciente Corn zumbido. In: Tratado de Otologia da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, 2001 , Sanchez, TG. Reabilitaqäo do Paciente com zZumbido. In: Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Tratado de Otorrinolaringologia. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (ed). Säo Paulo; Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia; 2002. p.. v012: 311-324., 2002.
- 4 Knobel KAB, Almeida K. Perfil dos pacientes em terapia para habituaqäodo zumbido (TRT). Fonoaudiologia Brasil 2001;, vol p.33-43., 2001.
- 5 Antonelli A, Bellotto R, Crandori F. Audiologic Diagnosis of central versus eighth nerve and cochlear auditory impairment. Audiology, 1987;v. 26:, p. 209-226. , 1987.
- 6 Barnea G, Attiasl, Gold S, Shahar A. Tinnitus with normal hearing sensitivity: extended high-frequency audiometry and auditory-nerve brain-stem-evoked responses. Audiology 1990; v. 29:, p. 36-45., 1990.
- 7 Fowler EP. Head noises in normal and in normal and disordered ears: significance, measurement, differentiation and treatment. Arch. Otolaryngol. 1944: v. 39:, p. 498.. 1944.
- 8 Reed CF. An audiometric study of two hundred cases of subjective tinnitus, Arch. Otolaryngol, 1960; v. 71 : , p. 7484.. 1960.
- 9 Shea JJ, Emmett JR. The medical treatment of tinnitus. J. Laryngol. otol. 1981; suppl v. 4:, p. 130-138., 1981.
- 10 Sanchez TG, Ferrari GMS. O controle do zumbido por meio de pr6tese auditiva: sugestöes para otimizasäo do uso, Pr6-Fono Revista dexualizaqåo Cientifica 2002; 14(1)111-118.
- 11 Almeida K, Iorio MCM. Pr6teses aAuditivas: f Fundamentos tTe6ricos e aAplicaqöes cClfnicas. Säo Paulo: Editora Lovise; 1996.
- 12 Melin L, Scott B, Lindberg P, Lyttkens L Hearing aids and tinnitus:- an experimental group study. Br J Audiol 1987;210:91-7.
- 13 Gold S, Gray WC, Hu S, Jastreboff p). Selection and fitting of noise generators and hearing aids for tinnitus pacients. In: Proceedings of the Fifth International Tinnitus Seminar 1994; Portland, Orgeon. Proceedings; 1995. p.4:312-315.
- 14 Dillon H. Hearing aids earmolds, earshells and coupilg systems. In: Dillon H. Hearing aAids. Sydney: , ed. Thieme,; 2001. p.117-158. Qual o capitulo que corresponde a essas paginas? ICapitulo 5 (Hearing Aids Earmolds, Earshetls and Coupilg Systems)
- 15 Kiessling J. Masking of tinnitus aurium by maskers and hearing aids. HNO 1980 Nov; 28(11) :383-8.
- 16 Jastrebof Pl. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci. Res 1990;v, 8:, p. 221-254., 1990.
- 17 Bartnik G Fabijanska A, Rogowski M. Effects oftinnitus retraining therapy (TRT) for patients with tinnitus and subjective hearing loss versus tinnitus only. Scand Audiol 2001 ;Suppl (52) :206-8., 2001.
- 18 Silman S, Silverman C. Auditory dDiagnosis pprinciples and Applications. San Diego: Singular; Publishing Group, 1999. p.51-52.
- 19 Von W'edel H, Zorowka p.. Tinnitusdiagnosisand therapy in the aged. Acta Otolaryngol 1990;Suppl;476:195-201., 1990.
- 20 Hazell JW Wood SM. Cooper HR, Stephens SD, Corcoran AL, Coles RR, Baskill etal. IL, Sheldrake 1B. A clinic*l study of tinnitus maskers. Br J Audiol 1985; 19(2):65-146., 1985.
- 21 Kuk FK. Perceptual consequence ofvents in hearing aids. Br J Audiol 1991 25:, n. 3, p. 163-9.169, 1991.
- 22 Valente M, Valente M, Enrietto J, Layton K, Earhooks, Tubing, eEarolds and shells. In: Valente M. Hearing aids: standarts, options and limitations, New York:, ed. Thieme;, 1996. p.cap 6 214-27341.252-290. Qual o capitulo que corresponde essas paginasf Falta o nome do autor(es) e titulo do capitulo
- 23 Brooks DN. Bulmer D. Survey of binaural hearing aid users. Ear Hear 1981; v. 2:, n. 5, p. 220-224., 1981.
