O ESTUDO VIDEOFLUOROSCÓPICO DA ASPIRAÇÃO TRAQUEAL EM PACIENTES PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL DO TIPO QUADRIPARESIA ESPÁSTICA COM QUEIXA DE DEGLUTIÇÃORESUMO
Objetivo: estudar as possíveis correlações dos achados fisiopatológicos da deglutição em crianças com paralisia cerebral do tipo quadriparesia espástica, buscando a caracterização da deglutição, e a consistência e postura durante a ocorrência da aspiração traqueal.
Métodos: foram avaliados 32 pacientes através da videofluoroscopia da deglutição, caracterizando-se o momento da aspiração, a consistência e a postura do paciente. Foi utilizado um protocolo constando a análise das visóes ântero-posterior e lateral e as consistências alimentares líquida e pastosa.
Resultados: Dos 32 pacientes, 27 aspiraram durante o exame. Com relação ao momento e consistência, observou-se que ocorre maior incidência de aspiração antes e durante a deglutição e em líquidos. Os pacientes apresentaram aspiração traqueal na postura de hiperextensão cervical e em consistência líquida.
Conclusões: a videofiuoroscopia é importante no uso de manobras terapêuticas, na modificaçáo das consistências, manutenção da postura para minimizar a ocorrência de aspiração traqueal.
DESCRITORES:
Paralisia cerebral; Fluoroscopia/métodos; Aspiração; Deglutiçáo/fisiologia; Transtornos da deglutição/ fisiopatologia; Criança
ABSTRACT
Purpose: to study the possible correlation in the fisiopatological findings of swallowing in patients with quadriparesia spastic, searching for the characterization of swallowing and the consistency and posture during the tracheal aspiration.
Methods: Thirty two patients were evaluated by videofluoroscopic swallowing to characterize the aspiration moment, the consistency and the posture of the patient. It was used a protocol to analyze the antero-posterior and lateral visions and the food consistencies.
Results: 27 out of 32 patients aspirated food during examination. In relation to the moment and the consistency, we noticed that the highest incidence of food aspiration occurs before and during swallowing and on liquid consistence. Patients presented tracheal food aspiration in cervical hyperextension posture and on liquid consistence.
Conclusions: Videofluroscopic exam is important during therapeutic maneuver, in modification of consistence, and maintenance of posture in order to minimize the occurrence of tracheal aspiration.
KEYWORD:
Cerebral palsy; Fluoroscopy/methods; Aspiration; Deglutition/physiology; Deglutition disorders/ physiopathology; Child
INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é um distúrbio neuro-motor resultante de uma lesão do Sistema Nervoso Central (SNC), ainda imaturo, que afeta o movimento e a postura. É considerada uma lesão não progressiva que acarreta alterações no desenvolvimento da açáo muscular, associada a problemas de fala, alimentação, audição, visão, distúrbios perceptivos e em alguns casos, deficiência mental(1).
Refere-se ainda, aos quadros neurológicos que acarretam seqüelas permanentes, que afetam a fala, a deglutição, a respiraçáo e o desenvolvimento motor(2).
A deglutição é definida como um mecanismo complexo, que se inicia na boca e vai até o estômago, dividindo-se em três fases: oral, faríngea e esofágica. Qualquer alteração nesses prcwessos pode afetar o transporte do alimento,acarretando um distúrbio de deglutição ou disfagia oro•faríngea(1).
A disfagia oro-faríngea pode ser de cat_Ñ neurológica ou mecânica. Na criança portadora de PC, a disfagia é uma das caracter6ticas encontradas quando ocorrem dificuldades para mastigar, controlar e deglutir o alimento(2). As complicações decorrentes deste quadro incluem a aspiração do alimento na via aérea, pneumonia, doença cronica no pulmão e desnutrição(3).
A disfagia na paralisia cerebral caracteriza-se pela ocorrência de reflexos primitivos persistentes, por exemplo, os de sucção, tónico cervical assimétrico, os quais contribuem para intensificar a disfagia, os movimentos anormais de língua, os de instabilidade mandibular, que dificultam a alimentação. Em alguns casos, o retardo mental pode estar presente(4)
A videofluoroscopia da deglutição é um dos procedimentos utilizados para avaliar o paciente e detectar em qual fase da deglutição ocorre maior comprometimento; na fase oral, podem ocorrer dificuldades na preparação, manipulaçáo e propulsão do bolo alimentar; na fase faríngea, pode ocorrer atraso para iniciar o reflexo de deglutição, presença de resíduos em recessos faríngeos com atraso para o reflexo de tosse, múltiplas deglutições e aspiração(3,5). A aspiração pode ocorrer antes, durante e depois da deglutição em todas as consistências, sendo em maior quantidade em líquidos(3).
A função postural de cabeça, tronco, estabilidade de ombros e o tónus muscular possuem influência direta no movimento oro-faringeo para a deglutição. A alteração do tónus muscular e a presença de reflexos patológicos, como o reflexo tónico cervical assimétrico, prejudicam a coordenação e a dissociação dos movimentos orais(6)
O objetivo desse trabalho é estudar possíveis correlações dos achados fisiopatológicos da deglutição em crianças disfágicas com encefalopatia crónica não evolutiva do tipo quadriparética, buscando a caracterização da deglutição, e a consistência e postura durante a ocorrência de aspiração traqueal.
MÉTODOS
Foram avaliados 32 pacientes portadores de PC do tipo quadriparesia espástica, que na avaliação clínica de disfagia apresentaram queixas de dificuldades para deglutição e sinais sugestivos de aspiração: tosse, voz molhada. Inseridas no processo de avaliação fonoaudiológica na Clínica de Disfagia da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), no período de janeiro à dezembro de 97, 20 eram do sexo feminino e 12 do sexo masculino na faixa-etária de um ano e seis meses a oito a nos e três meses. Todos os dados foram coletados no prontuário do paciente.
O diagnóstico clínico e o tipo de comprometimento motor foram previamente definidos pela equipe médica da instituiçáo, composta de um fisiatra e um neuropediatra.
Foram excluídos os pacientes que foram submetidos à avaliação funcional e não foram observados sinais clínicos de aspiraçâo. Todos os pacientes avaliados apresentavam como característica comprometimento motor grave, presença de rea• Góes patológicas (reflexo tónico cervical assimétrico, reflexo tónico labiríntico e extensão cervical), dependência para todas as atividades de vida diária e atraso cognitivo.
A videofluoroscopia da deglutição foi realizada por uma fonoaudióloga e por um radiologista do Centro de Diagnósticos da AACD em São Paulo. Foi utilizado um protocolo de videofluoroscopia, como equipamentos, um serígrafo da marca Siemens CF; um videocassete Com registro em VHS, acoplado à escopia para a gravação dos exames, e um microtone. Os resultados foram analisados pela autora por meio da visualização da fita cassete em vídeo e do laudo do exame.
Seguindo o protocolo, corno procedimento, foram utilizados alimentos com consistência pastosa e líquida, misturados ao contraste baritado, oferecidos pelo cuidador ao paciente por via oral com uma seringa de 10 ml em uma visáo lateral e ântero-posterior. Os pacientes foram posicionados para que a oferta de alimento fosse feita da forma habitual de suas refeiçOes.
Pela visão lateral, os aspectos observados na fase Oral foram: captação do bolo alimentar, vedamento labial, preparaçáo e posicionamento do bolo, eieçâo oral e resíduos em cavidade oral. Na fase faríngea, o vedamento velofaríngeo, o disparo para o reflexo de deglutição e aspiração traqueal. Pela visão ântero-posterior, foram observados os seguintes aspectos: assimetria para a deglutição do bolo e a presença de resíduos em recessos faríngeos. Foi analisado, ainda, a postura utilizada pelo paciente para deglutir e se esse fator teve influência na aspiração traqueal, se esta ocorria antes, durante ou após a deglutição, e em que consistência alimentar.
Ética: Este estudo foi analisado e aprovado pelo Comité de Ética e Pesquisa da "Associação à criança deficiente" em 30/7/02.
RESULTADOS
Dos 32 pacientes que realizaram a videofluoroscopia da deglutição, 27 aspiraram durante a realização do exame. Foram analisados os dados referentes ao momento da aspiração; antes, durante e depois, relacionado às consistências; líquido, líquido/pastoso e pastoso. No momento antes da deglutição, foi observado que de 13 dos 27 pacientes, 8 (61 aspiraram a consistência líquida e 5 (38,5) náo aspiraram. para a consistência líquida/pastosa, de 10 pacientes, 7 (70%) aspira. ram antes de deglutir e 3 (30%), não aspiraram. Para o pastoso, de 4 crianças que aceitaram esta consistência, apenas 1 (25%), apresentaram aspiração .
No momento durante (Tabela 1), de 13 pacientes que fizeram uso de líquido, 9 (69%) apresentaram aspiração. No líquido/pastoso, de 10 pacientes, 5 (50%) aspiraram, onde para o pastoso, de 4 pacientes, 3 (75%), apresentaram aspiração durante a deglutição e apenas 1 (25%), não aspirou. No momento depois (Tabela 1), para a consistência líquida, de 13 crianças que aceitaram a consistência, 3 (23%) aspiraram e 10 (76,9%), náo apresentaram a aspiração. Para o líquido/pasto• st), de 10 pacientes, 3 (30%) apresentaram a aspiração. Na consistência pastosa, nenhum paciente apresentou a aspiração durante a deglutição. Pode-se dizer que a aspiração é mais significativa antes e durante a deglutição para a consistência. líquida.
Caracterização dos resultados referentes ao momento da deglutição e asconsistências líquida, Ifquida/pastosa e pastosa.
Foram analisados também, a consistência em relação ao' momento da deglutição (Tabela 2), Observou-se que na con. sistência líquida, das 13 crianças, 8 (61 aspiraram antES de deglutir, 9 (69,2%) durante e 3 (23,1%), depois. No líqui• do/pastoso, de IO pacientes, 7 (70%) aspiraram antes da deglutição, 5 (50%) durante e 3 (30%) depois. para o pastoso, de 4 pacientes, apenas 1 (25%) aspiraram antes, 3 (75%) durante a deglutição; sendo que no momento depois, dessas não houve aspiração. Os dados significativos apontam que a aspiração diminui ao longo dos momentos e que ocorre na consistência liquida.
Quanto a postura utilizada pelos pacientes, observou-se que de 32 pacientes, 23 usaram a hiperextensão cervical para deglutir, sendo que analisando o momento da deglutição e a postura (Tabela 3), observou-se que 11 (47,8%) aspiraram em hiperextensáo antes da deglutição e 12 (52,2%) náo aspirararn. Durante a deglutição, 1 5 pacientes (65,2%) aspiraram e 8 (34,8%) náo aspiraram.
Caracterização dos resultados referentes ao momento da deglutição e a postura de hiperextensáo cervical.
Depois da deglutição, apenas 4 aspiraram em hiperextensáo, onde 19 (82,6%) não foi observado aspiração. Pode-se dizer que houve dados significativos para aspiração durante a deglutição e associada a hiperextensáo cervical (Tabela 4). Com relação à postura e a consistência (Tabela 4), observou-se que de 13 das 27 crianças que fizeram uso de líquido, 10 (76,9%) aspiraram nesta consistência e em hiperextensáo cervical. Para o líquido/pastoso, de 10 pacientes 8 (80%) aspiraram e no pastoso de 4 crianças que usaram esta Consistência, 3 (75%) apresentaram aspiração.
Caracterização dos resultados referentes a postura de hiperextensáo cervical relacionado às consistências e a ocorrência de aspiração e o momento da deglutição relacionado à aspiração.
Pode-se dizer que na postura de hiperextensáo cervical ocorreu aspirasáo em um maior número de crianças na consistência líquida.
Houve significância, ainda, para dados obtidos através da análise do momento da deglutição e a aspiração, onde se observou que dos 27 pacientes, 16 (59,3%) aspiraram antes da deglutição, 17 (63%) durante e apenas 6 (22,2%), aspiraram depois (Tabela 4). Portanto, a aspiração é maior no momento durante.
DISCUSSÃO
O posicionamento, a estabilidade postural e o desenvolvimento motor oral normal, estão diretamente associados a alimentaçáo e a deglutição, permitindo a independência do movimento oro-faringeal e estruturas oro-faciais do restante do corpo. A estabilidade do pescoço, influência diretamente no controle do osso hióide para a elevação laringea. Durante a deglutição, as flutuações de tónus e a espasticidade levam a hipertonia e a extensão cervical durante a alimentação, levan• do a incoordenaçáo dos movimentos de deglutição. Por isso, o controle da função postural durante a alimentaçáoé relevante para a efetividade da função oro-faríngea(6)
O estudo da videofluoroscopia e a dinâmica do processo de deglutição na criança portadora de paralisia cerebral são de relevante informação para avaliar os distúrbios de deglutição, várias anormalidades são identificadas, como, a extensão cervical para a alimentação, movimentos anormais de língua, vedamento de lábios ineficiente, espasticidade de mandíbula e a aspiração silenciosa, devido a diminuição do reflexo de tosse. A videofluoroscopia é um procedimento que pode avaliar a disfagia para estabelecer programas de reabilitação(7). A deglutição com extensão do pescoço, causa o movimento de posteriorizaçáo de língua para a faringe, devido a posição a favor da força gravitacional, e dependendo da consistência alimentar, pode favorecer a aspiração. para os líquidos, pode ocorrer aspiração antes e durante a deglutiçáo, para os pastosos, pode ocorrer antes e durante, com retenção em valécula(8). A extensão do pescoço influencia diretamente na deglutição e concomitante na elevação do complexo hióidelarínge que interfere na força de ejeção oral e no mecanismo de abertura do esfíncter esofágico superior ou transição faringoesofágica.
Esta estrutura tem função esfinctérica, permitindo a passagem do ty:jlo alimentar da faringe ao esófago(9)
CONCLUSÕES
Os dados significativos neste estudo foram:
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1- A aspiração traqueal ocorre em maior quantidade para a Consistência líquida, devido a velocidade em que esta se dirige para a câmara faringea, por ser mais fluida.
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2- Houve o maior número de aspiração associado à hiperextensáo cervical durante a deglutição na consistência líquida, pois ocorre maior probabilidade de escape precoce posterior para a faringe, devido a viscosidade do bolo, a postura dificulta o vedamento labial, diminuindo a pressão intraoral, necessária para a coordenação entre as fases oral e faringea da deglutição e ocorre uma diminuição na elevação do conjunto hióide-laringe, que se configura num dos mecanismos de proteçâo de vias aéreas e na abertura da transição faringoesofágica (esfíncter esofágico superior).
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3- A aspiração traqueal está também associada em dois momentos, antes e durante a deglutição, isto relacionado a hiperextensão cervical, escape precoce posterior e ao uso de consistências mais fluidas.
Portanto, a avaliação videoíluoroscópica da deglutição é importante para visualizar os achados anteriores citados para auxiliar na intervençáo terapêutica, através do uso de mano• bras especificas e na utilização da modificação da consistência e postura para minimizar a ocorrência de aspiração traqueal nestes pacientes, sendo necessária também a intervenção de outros profissionais, como o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional nos programas de reabilitação.
REFERÉNCIAS
- 1 Bobath K. Uma base neurofisi016gica para o tratamento da paralisia cerebral. 2' ed. Sao Paulo: Manole. 1984.
- 2 Marchesan IQ. Deglutiqäo: normalidade. In: Furkim AM, Santini CS Disfagias orofaringeas. Carapicuiba: pro. Fono; 1999. p.3-16.
- 3 Rogers B, Arvedson j, Buck G, Smart Msall M. Characteristics of dysphagia in children with cerebral palsy. Dysphagia 1994; 9: 69-73.
- 4 Buchholz DW Neurologic disordens of swallowing dysphagia, diagnosis and management. In: Groher ME. Dysphagia; diagnosis and management..v ed. Florida: Butterworth-Heinemann; 1997. p.37-47.
- 5 Mirrett PL, Riski JE, Glascott J, Johnson V Videofluoroscopic assessment of dysphagia in children with severe spastic cerebral palsy. Dysphagia 1994; 9:174-9.
- 6 Woods EK. The influence of posture and positioning on oral mcltor de•.elopmentand dysphagia. In: Rosenthal SR, Sheppard Il, Hotze M. Dysphagia and the child with developmental disabilities medical, clinical, and family interventions. San Diego: Singular; 1995. p .153-87.
- 7 Wright RER, Wright FR, Carson CA Videofiuoroscopic assessment in children with severe cerebral palsy presenting with dysphagia. Pediatr Radiol; 1996; 26: 720-2.
- 8 Larnert G, Ekberg O. Positioning improves the oral and pharyngeal swallowing function in children with cerebral palsy. Acta Paediatr 1995; 84: 689-92.
- 9 Costa MMB, Moscovici M, Pereira M, Koch HA. Avaliaqäo videofluoroscöpica da transiqäo faringoesofågica (esfincter superior do esöfagoj. Radiol Bras 1993; 26: 71-80.
