Indicadores para avaliação da assistência em contracepção na Atenção Primária à Saúde: revisão de escopoRESUMO
Objetivo: Mapear, na literatura, os indicadores utilizados na avaliação da assistência em contracepção em serviços de Atenção Primária à Saúde.
Método: Revisão de escopo baseada no referencial de Arksey e O’Malley e nas recomendações do Joana Briggs Institute, abrangendo estudos publicados entre 1994 e 2023. Foram utilizadas seis bases de dados e dois repositórios de literatura cinzenta. Os dados foram coletados em pares e às cegas. A análise utilizou abordagem dedutiva, sendo os indicadores categorizados nas dimensões estrutura, processo (clínico-assistencial e processo organizacional) e resultado; e subdimensões, conforme o referencial de Donabedian.
Resultados: Foram incluídos 37 estudos, majoritariamente transversais, com foco em mulheres em idade reprodutiva. Indicadores relacionados ao processo foram os mais recorrentes, principalmente os vinculados ao componente clínico-assistencial. Na dimensão estrutura, destacou-se a disponibilidade e oferta de métodos contraceptivos. Já na dimensão resultado, o uso de método contraceptivo foi o aspecto avaliado com maior frequência.
Conclusão: Há necessidade de indicadores mais específicos que avaliem o conteúdo das informações ofertadas, a satisfação das usuárias e as taxas de descontinuidade contraceptiva. Torna-se importante ampliar o escopo da avaliação, incorporando perspectivas dos profissionais de saúde e abordando questões relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis na assistência em contracepção.
Descritores:
Contracepção; Avaliação em saúde; Atenção primária à saúde; Saúde sexual e reprodutiva; Literatura de revisão como tema
ABSTRACT
Objective: To map, in the literature, the indicators used to evaluate contraceptive care in Primary Health Care services.
Method: Scoping review based on the framework proposed by Arksey and O’Malley and on the recommendations of the Joanna Briggs Institute, encompassing studies published between 1994 and 2023. Six databases and two grey literature repositories were searched. Data collection was conducted in pairs and independently. The analysis employed a deductive approach, with indicators categorized into the dimensions of structure, process (clinical-care and organizational process), and outcome, as well as into subdimensions, according to Donabedian’s framework.
Results: A total of 37 studies were included, mostly cross-sectional, focusing on women of reproductive age. Process-related indicators were the most frequent, particularly those linked to the clinical-care component. In the structure dimension, the availability and provision of contraceptive methods stood out. In the outcome dimension, contraceptive method use was the most frequently assessed aspect.
Conclusion: There is a need for more specific indicators to evaluate the content of information provided, user satisfaction, and contraceptive discontinuation rates. It is important to broaden the scope of evaluation by incorporating the perspectives of health professionals and addressing issues related to sexually transmitted infections within contraceptive care.
Descriptors:
Contraception; Health evaluation; Primary health care; Reproductive and sexual health; Review literature as topic
RESUMEN
Objetivo: Mapear en la literatura los indicadores utilizados para evaluar la atención anticonceptiva en los servicios de Atención Primaria de Salud.
Método: Revisión de alcance basada en el marco de Arksey y O’Malley y en las recomendaciones del Joanna Briggs Institute, que incluyó estudios publicados entre 1994 y 2023. Se consultaron seis bases de datos y dos repositorios de literatura gris. La recolección de datos se realizó por pares y de forma independiente. El análisis empleó un enfoque deductivo, y los indicadores se clasificaron en las dimensiones de estructura, proceso (clínico-asistencial y proceso organizacional) y resultado, así como en subdimensiones, conforme al marco de referencia de Donabedian.
Resultados: Se incluyeron 37 estudios, principalmente transversales, centrados en mujeres en edad reproductiva. Los indicadores de proceso fueron los más frecuentes, sobre todo los vinculados al componente clínico-asistencial. En la dimensión estructura destacó la disponibilidad de métodos anticonceptivos, y en la de resultado, el uso de métodos.
Conclusión: Se requiere el desarrollo de indicadores más específicos que evalúen el contenido de la información brindada, la satisfacción de las usuarias y la discontinuidad anticonceptiva. Es necesario ampliar la evaluación incorporando la perspectiva de los profesionales de salud y considerando aspectos relacionados con las infecciones de transmisión sexual.
Descriptores:
Anticoncepción; Evaluación en salud; Atención primaria de salud; Salud sexual y reproductiva; Literatura de revisión como asunto
INTRODUÇÃO
A Assistência em Contracepção (AC), compreendida como “a oferta de informações, de aconselhamento, de acompanhamento clínico e de um leque de métodos e técnicas anticoncepcionais [...], num contexto de escolha livre e informada1”, tem se configurado como relevante ação em saúde para a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos, internacionalmente reconhecidos após o marco da IV Conferência Internacional de População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, Egito, em 1994. Além disso, permanece referenciada como estratégia para o alcance da saúde, bem-estar e igualdade de gênero, cujas metas estão estabelecidas nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS)2.
Nas últimas décadas, houve importante investimento por parte dos países para aumentar o uso de métodos contraceptivos modernos em diversos contextos econômicos, sociais e de organização dos sistemas de saúde3-4. O intuito foi diminuir a necessidade não atendida de contracepção e, consequentemente, as taxas de gestações não intencionais e mortes maternas. Na mesma direção, vários governos empreenderam esforços para ampliar a cobertura da Atenção Primária à Saúde (APS)5.
Apesar desses avanços, os processos de monitoramento e avaliação da AC não são práticas permanentes6 e, na maioria dos países, limitam-se aos estudos pontuais de base populacional, com altos custos de execução. Ademais, grande parte deles desconsidera os serviços descentralizados onde ocorre a AC7.
Os indicadores são medidas que refletem características de dada realidade, sendo amplamente utilizados para monitoramento e avaliação de políticas, programas, serviços e intervenções de saúde8. A definição e identificação de indicadores de avaliação apropriados para o nível dos serviços, portanto, torna-se fundamental para que, a partir deles, os cuidados em saúde sejam avaliados de acordo com as características do contexto em que ocorrem9-11.
Estudos avaliativos sobre planejamento reprodutivo e AC no contexto de serviços ou programas integrados, como os da APS, entretanto, são escassos12-13. A avaliação dos impactos da AC tem sido reportada, em grande parte, em programas que a integram a serviços relacionados ao Human Immunodificiency Virus (HIV), à saúde materna, neonatal e infantil12,14-16, contudo, com pouca representatividade dos estudos na APS. A limitação de indicadores relacionados à oferta de serviços e qualidade dos cuidados tem sido apontada como fragilidade nas avaliações da AC6.
Diante desse quadro, o mapeamento das evidências dos indicadores utilizados na avaliação da AC em serviços de APS emerge como uma lacuna. Estudos que contemplem esse tópico podem subsidiar pesquisadores, gestores, profissionais de saúde e stakeholders a desenvolverem avaliações sobre a AC de forma mais coerente com as realidades locais. Neste sentido, o presente estudo teve como objetivo mapear, na literatura nacional e internacional, os indicadores utilizados para avaliar a assistência em contracepção nos serviços de APS.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão de escopo elaborada a partir do referencial de Arksey e O’Malley17 e das recomendações do Joana Briggs Institute (JBI)17-19, e relatada conforme o guia PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)20.
O protocolo deste estudo foi registrado no Open Science Framework (OSF), disponível em https://osf.io/34ynk/?view_only=d1bfd67b82f6460db7b03aa46a90dd45.
O acrônimo PCC (População, Conceito, Contexto)21 foi utilizado para formular a seguinte pergunta de pesquisa: “Quais indicadores têm sido utilizados para avaliar a AC em serviços de APS?”
As buscas foram executadas em outubro e novembro de 2023. Oito bases de dados foram utilizadas: MEDLINE via PubMed, SCOPUS, EMBASE, CINAHL, LILACS via Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e Web Of Science, além de dois repositórios de literatura cinzenta: ProQuest Dissertations and Thesis Global e Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD).
Para a identificação dos termos de busca, duas bibliotecárias foram consultadas. Vocabulários controlados em inglês, como Medical Subject Headings (MESH), Emtree terms (thesaurus EMBASE) e termos livres relacionados, foram examinados para eleger os melhores descritores combinados aos booleanos AND e OR, a fim de formular a estratégia de busca (Quadro 1).
Termos utilizados para a construção da estratégia de busca matriz. São Paulo, SP, Brasil, 2023
Foram incluídos estudos originais que utilizassem indicadores de avaliação da AC na APS, publicados entre 1º de janeiro de 1994 até 30 julho de 2023, sem restrição de idiomas. A delimitação temporal deveu-se ao fato de que em 1994 foi realizada a IV CIPD, considerada um marco internacional para a organização da AC à luz dos direitos sexuais e reprodutivos. Foram excluídas publicações do tipo cartas ao editor, opiniões de autores, relatos de casos, comentários, revisões narrativas, estudos não concluídos, resumos em anais de eventos, artigos sem resumo e ou que relatassem resultados de intervenções.
Na seleção dos estudos, um pesquisador realizou a busca nas bases de dados e removeu as duplicatas por meio da ferramenta web ENDNOTE®.. Em continuidade, dois pesquisadores independentes e às cegas procederam a leitura dos títulos e resumos dos artigos com auxílio do gerenciador de referência Rayyan®.
Para verificação da confiabilidade dos critérios de elegibilidade, dois pesquisadores avaliaram, individualmente e às cegas, os primeiros 25 títulos e resumos e, em reunião de consenso, foram realizados ajustes. Após a calibração, deu-se continuidade à leitura dos demais títulos e resumos, bem como dos textos completos para a seleção final do acervo. Nos casos em que houve discordância nessas duas etapas, acionou-se uma terceira pesquisadora afim de se obter uma solução consensual.
Os dados foram extraídos para uma planilha elaborada no Microsoft Office Excel ®, preenchida por três pesquisadores independentes e com cegamento, contendo os seguintes dados dos artigos incluídos: título do estudo, autores, ano de publicação, país do estudo, região, nível de renda do país, objetivo do estudo, desenho do estudo, população/amostra, fonte de dados, indicadores da AC utilizados. Os indicadores foram extraídos das seções métodos e resultados dos estudos. No caso dos indicadores não relatados explicitamente, foram consideradas e extraídas as variáveis e medidas8 utilizadas nos estudos. Após a extração, e com a finalidade de confirmar a consistência das informações coletadas, os dados foram revisados de forma independente e, em seguida, submetidos a uma reunião de consenso entre os três pesquisadores.
Os indicadores foram analisados à luz do referencial teórico Donabediano da avaliação em saúde9-10, amplamente utilizado na avaliação de serviços de saúde em diversos contextos, inclusive no campo da saúde sexual e saúde reprodutiva (SRR)22-23. O autor9,10) considera três dimensões de indicadores para a avaliação: estrutura, processo e resultado. Os indicadores de estrutura compreendem as características do ambiente e do local onde o cuidado é ofertado; os indicadores de processo dizem respeito às atividades realizadas, como o cuidado é ofertado e o que a equipe e seus membros realizam frente a um usuário; e os de resultado contemplam os efeitos do cuidado e dos atendimentos realizados frente às condições de saúde dos usuários dos serviços9,10. A partir desse entendimento e por meio de uma abordagem dedutiva24, com a utilização do software NVIVO®, os indicadores extraídos foram categorizados por dois revisores nas dimensões e subdimensões de estrutura, processo (clínico-assistencial e organizacional) e resultado.
RESULTADOS
A busca nas bases de dados encontrou 2.707 publicações, e após a remoção das duplicatas (n=1.079) restaram 1.628. A leitura dos títulos e resumos permitiu que 79 artigos fossem selecionados para leitura completa, dos quais 37 estudos atenderam aos critérios de inclusão (Figura 1).
Fluxograma do processo de identificação e seleção dos estudos para a revisão de escopo. São Paulo, SP, Brasil, 2023
Os estudos foram publicados entre os anos 2001 e 2023. As regiões da América Latina e do Caribe, da África Subsaariana, da Europa e da Ásia Central foram as que concentraram a maioria dos estudos, especialmente os países de renda média alta (n=13) e alta renda (n=13). O Brasil foi o país com o maior número de estudos incluídos (n=10).
Metodologicamente, prevaleceram os estudos transversais (n=30), sendo o instrumento de coleta de dados por meio de questionário o mais utilizado. As mulheres em idade reprodutiva constituíram as participantes da maioria dos estudos (n=18), seguidas dos gerentes ou gestores de unidades de saúde (n=9), profissionais de saúde (n=3), adolescentes (n=3) e puérperas (n=1) (Quadro 2).
Em 17 estudos foram utilizados indicadores da dimensão da estrutura; em 29 estudos os indicadores foram de processo, sendo 21 relacionados ao processo clínico-assistencial e 19 ao processo organizacional. Em 18 estudos foram evidenciados indicadores da dimensão resultado, conforme Quadro 3.
Caracterização dos estudos incluídos na revisão de escopo, segundo autor e dimensão dos indicadores utilizados para avaliar a assistência em contracepção na Atenção Primária à Saúde. São Paulo, SP, Brasil, 2023
Os indicadores de estrutura foram organizados em 10 subdimensões, o processo clínico-assistencial em 27 subdimensões e o processo organizacional em 15 subdimensões. Na dimensão do resultado foram criadas nove subdimensões (Quadro 4).
Todos os indicadores e suas formas de mensuração estão categorizados por dimensão, subdimensão e autores na aba “Files” do OSF, disponível em https://osf.io/34ynk/?view_only=d1bfd67b82f6460db7b03aa46a90dd45.
Na dimensão estrutura, a disponibilidade e oferta de métodos contraceptivos foi a mais frequente (n=13), incluindo métodos variados com destaque da contracepção de emergência e do DIU de cobre. A disponibilidade de recursos e materiais de educação, informação e comunicação (n=6) enfatizou a forma como as informações eram disponibilizadas nos serviços, como cartazes, folhetos, mostruários e figuras do aparelho reprodutor. A qualificação da equipe (n=6) concentrou-se na quantificação de profissionais capacitados em planejamento reprodutivo ou contracepção e no tempo dessas capacitações.
Nas subdimensões do processo clínico-assistencial destacaram-se a oferta de informações e o aconselhamento sobre métodos contraceptivos, incluindo temas como os tipos de métodos, seus efeitos colaterais, vantagens e desvantagens. A orientação sobre os efeitos colaterais do método contraceptivo e o acompanhamento e seguimento das usuárias também se mostraram frequentes, abrangendo a oferta de consultas de retorno e a discussão sobre o uso do método.
Esclarecimentos sobre o estado de saúde das usuárias, a investigação da intenção reprodutiva e do histórico de uso de contraceptivos, a orientação sobre a troca de método, o que fazer em caso de problemas ou relação sexual desprotegida, preconceitos de profissionais e a ênfase em métodos específicos, figuraram como abordagens menos frequentes.
Quando analisadas as subdimensões do processo organizacional, observou-se que seis estudos abordaram a avaliação e monitoramento da assistência e a sistematização dos registros sobre contracepção. Cinco publicações contemplaram indicadores da subdimensão tempo de duração e de agendamento da consulta na AC e organização do acesso às consultas de AC. Em três estudos foram identificados indicadores das subdimensões planejamento e realização de atividades educativas sobre contracepção e abordagem da contracepção na comunidade. Essas subdimensões foram as mais frequentes nos estudos incluídos no acervo da revisão.
Entre as subdimensões do resultado, destacaram-se aquelas que abordaram o uso de métodos contraceptivos pela clientela (n=14), a satisfação das usuárias com o atendimento ou serviço de saúde (n=6) e o conhecimento das usuárias sobre os métodos contraceptivos (n=4). Entre os indicadores da subdimensão uso de métodos contraceptivos pela clientela, apenas um avaliou especificamente o uso de métodos contraceptivos de longa ação (ou LARC) e o uso do método preferido. Na subdimensão satisfação das usuárias com o atendimento recebido ou com os serviços de saúde, a avaliação foi baseada em características da interação entre os profissionais e as usuárias (respeito, informações dadas, privacidade, conforto) e da estrutura ofertada pelo serviço de saúde (limpeza, comodidade, facilidade de acesso a unidade). Dentre as perspectivas de avaliação menos frequentes nos indicadores da dimensão resultado encontrou-se os das subdimensões necessidades não atendidas de contracepção (n=2), planejamento da gravidez (n=2), descontinuidade do uso de métodos contraceptivos (n=2) e gravidez na adolescência (n=2).
DISCUSSÃO
Este estudo sumarizou os indicadores utilizados para avaliar a assistência em contracepção nos serviços de APS. Constatou-se que os indicadores mais frequentes foram aqueles que monitoram e avaliam a dimensão do processo da AC em mulheres em idade reprodutiva, especialmente em países de média e alta renda, nas regiões da América Latina e Caribe, África subsaariana, Europa e Ásia Central.
Os indicadores de processo clínico-assistencial e de processo organizacional utilizados para avaliar a AC no contexto da APS foram predominantes nos estudos incluídos. Esses indicadores, fundamentalmente, mediram a frequência da realização de variados tipos de orientações e informações trocadas entre os profissionais e usuárias dos serviços durante a assistência. A troca de informações sobre os métodos contraceptivos é reconhecida como importante componente das relações interpessoais na estrutura de qualidade do planejamento reprodutivo definida há mais de 30 anos62 - e revisada por autores63) na perspectiva do planejamento reprodutivo baseado em direitos. A comunicação bidirecional, parte relevante da avaliação do processo, possibilita que usuárias e profissionais compartilhem informações relevantes que contribuam para uma escolha satisfatória, informada e segura, garantindo o uso efetivo do método contraceptivo64.
Limitados estudos focaram a avaliação dos profissionais de saúde, os quais se limitaram a avaliar a assistência a partir de informações coletadas entre as mulheres. No contexto da saúde reprodutiva e contracepção, há preocupação emergente sobre as questões relacionadas aos comportamentos, atitudes e vieses dos profissionais de saúde65-67, e com as repercussões sobre o atendimento e os resultados de saúde às usuárias. Resultados de rápida revisão sobre medidas e métodos para avaliar o comportamento dos profissionais de saúde identificaram que o foco de cerca de 60% dos estudos foi a contracepção e saúde reprodutiva, mesmo que com limitados estudos avaliativos68. Os resultados deste estudo indicam, portanto, a necessidade de novas investigações que envolvam os profissionais de saúde no contexto da APS, especialmente quando o objetivo de avaliação se concentra nas características do processo assistencial.
Observou-se que os indicadores de processo, apesar de frequentes nos estudos incluídos, focaram na ampla identificação da oferta e na troca de informações ou aconselhamento contraceptivo, com pouco aprofundamento no conteúdo das orientações. Essa abordagem genérica na avaliação, todavia, pode mascarar a identificação de informações equivocadas ou omitidas pelos profissionais às usuárias, além de indicar a necessidade da utilização de indicadores mais específicos, que detalhem o conteúdo das informações e das orientações compartilhadas entre ambos.
O questionário foi o principal instrumento de coleta de dados utilizado pela maioria dos estudos desta revisão, o que pode ter limitado a mensuração de indicadores de processo mais específicos e superestimado medidas relacionadas ao processo69. Diversos estudos avaliativos em serviços de saúde têm investido na utilização de técnicas mais robustas de coleta de dados, tais como do cliente misterioso ou simulado, que permitem transpor limitações na avaliação da interação entre provedores e usuários70-71. Entre os estudos ora incluídos, apenas dois utilizaram tais técnicas e todos foram realizados em países de alta renda.
Apenas três estudos utilizaram indicadores para avaliar as características da relação profissional-usuária na assistência em contracepção, especialmente aquelas relacionadas à privacidade, confidencialidade, autonomia e não discriminação. Tais princípios básicos dos direitos humanos devem ser respeitados na assistência em contracepção72, uma vez que contemplam aspectos do tratamento respeitoso às usuárias nos serviços de atenção primária. Nenhum deles, contudo, foi realizado no Brasil.
Verificou-se importante limitação na abordagem das IST, HIV, AIDS e na disponibilidade de serviços de SSR às usuárias de contracepção, como o teste de gravidez. Garantir às usuárias informações e acesso a outros serviços do campo da SSR no contexto dos cuidados primários configura importante fator para a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos e da qualidade na AC62-63. Esses dados podem indicar que um escopo de ações de SSR talvez não esteja adequadamente integrado às Unidades de Saúde na Atenção Primária ou que essas não suscitam interesse avaliativo, sugerindo importante abordagem para novas pesquisas. É importante, contudo, reconhecer que a integração da assistência em contracepção a outros serviços ainda permanece como desafio em diversos países que pretendem ampliar a cobertura dos serviços e sistemas de saúde73-74.
No que concerne à dimensão do processo, vale destacar os estudos que utilizaram indicadores do processo organizacional, os quais avaliaram as ações e atividades desenvolvidas pelos profissionais ou equipes nos serviços de saúde, visando a organização do acesso, planejamento, execução, monitoramento e avaliação da AC no contexto da atenção primária. A incorporação desses indicadores no contexto da APS é fundamental para a identificação de lacunas e fragilidades nas rotinas das equipes, dos profissionais e dos serviços de saúde, permitindo a adequada mobilização de recursos para reorganização e qualificação dos serviços75, uma vez que os processos de trabalho na APS ainda figuram como fatores limitantes para o acesso das usuárias à saúde reprodutiva e à contracepção76.
Cerca de 50% dos estudos incluídos utilizou indicadores categorizados na dimensão do resultado, e a sua maioria avaliou o uso de métodos pela clientela e o conhecimento sobre os métodos contraceptivos. A satisfação da usuária com o método contraceptivo, as necessidades de contracepção não atendidas e as descontinuidades contraceptivas foram discretamente contempladas. Nesse quesito, apenas dois estudos abordaram a satisfação com o método, sendo um deles realizado no Brasil. A satisfação da usuária com o método contraceptivo pode ter se originado no aconselhamento de alta qualidade e nas informações trocadas entre os profissionais e as mulheres no atendimento sobre contracepção77, contudo, também pode ter sido afetado pelas limitações estruturais dos serviços e das políticas de planejamento reprodutivo em fornecer variadas opções contraceptivas às mulheres78. Estudos em outros contextos de oferta da AC têm evidenciado as relações entre a estrutura dos serviços de saúde e a interação profissionais-usuárias com as descontinuidades contraceptivas79-81, além das necessidades contraceptivas não atendidas82. Os achados desta revisão de escopo indicam que tais aspectos constituem lacunas a serem melhor investigadas em serviços de APS, na perspectiva da AC de alta qualidade62-63.
Entre os estudos da dimensão da estrutura prevaleceu a avaliação da disponibilidade de métodos contraceptivos nos serviços de saúde, o que confirmou a relevância atribuída à prontidão dos serviços para a oferta dos insumos83-84. Ademais, foi possível observar a abordagem sobre a disponibilidade de recursos e materiais de educação, informação e comunicação. Entende-se a relevância desse enfoque, uma vez que a existência e utilização desses recursos nos serviços de saúde podem apoiar a oferta e a troca de informações com as usuárias85, melhorando o conhecimento sobre os métodos e os serviços disponibilizados. Identificou-se, entretanto, que poucos estudos utilizaram indicadores para avaliar questões relacionadas ao tempo de funcionamento das unidades e as condições para acesso à assistência. Tais características estruturais dos serviços de saúde são importantes para a garantia da qualidade do ponto de vista da disponibilidade dos serviços e da sua equidade86.
Apesar de o Brasil agrupar o maior número de estudos29,33,35,38,42-43,48,51,55-56, a maioria deles contemplou indicadores de estrutura, com foco na disponibilidade de métodos de contraceptivos nas unidades de saúde. A totalidade dos estudos que abordaram a avaliação do processo utilizaram indicadores do processo organizacional, especialmente sobre monitoramento e avaliação das ações realizadas pelas equipes e unidades de saúde. Seis deles avaliaram aspectos do processo clínico assistencial e, da mesma forma como nos estudos internacionais incluídos, houve, de forma genérica, grande ênfase na oferta de informações ou aconselhamento sobre os métodos contraceptivos. A dimensão do resultado foi menos abordada e o uso de métodos contraceptivos prevaleceu em todos, evidenciando que nessa dimensão outros aspectos necessitam de maior investigação, tais como a satisfação com o método e a ocorrência de descontinuidades contraceptivas, avançando para além de resultados limitados à disponibilidade de métodos87.
Vale destacar que apenas um estudo no Brasil utilizou indicadores sobre a qualificação dos profissionais ou das equipes da AC. Apesar dos reconhecidos avanços na cobertura de métodos contraceptivos no Brasil87, os achados indicam a necessidade da ampliação do escopo avaliativo da AC para além da cobertura de uso de métodos, abordando características mais aprofundadas da qualidade estrutural, assistencial - inclusive sobre o tratamento ofertado às usuárias - e das repercussões sobre as condições de saúde das mulheres na APS.
Constatou-se, ainda, que as mulheres em idade reprodutiva foram as principais participantes dos estudos incluídos, o que denota que a responsabilidade pela contracepção ainda é imputada às mulheres, e que isso se reflete no contexto da pesquisa na APS, apesar das evidências da importância do envolvimento dos homens e da sua maior aceitabilidade dos métodos atualmente disponíveis e em desenvolvimento88-90. Tais achados assemelham-se aos observados em estudo bibliométrico de base africana sobre o envolvimento de homens no planejamento reprodutivo, no qual mais de 60% das publicações utilizaram dados coletados com mulheres e apenas 20% com homens91.
Dados semelhantes também foram observados em relação à população de adolescentes, os quais foram contemplados em apenas três dos estudos incluídos, sinalizando importante limitação a ser superada, uma vez que a AC é uma ação intersetorial relevante para ampliação do acesso à SSR de adolescentes e jovens, bem como para o alcance dos ODS relacionados à igualdade de gênero e à saúde2. Apesar das reconhecidas dificuldades vivenciadas por adolescentes no acesso aos serviços da SSR, entende-se que pode haver pouco interesse no contexto da atenção primária em investigar os aspectos da assistência e em buscar meios que melhorem o atendimento dessa população92.
Foram identificados limitados estudos sobre a avaliação da AC na perspectiva das puérperas nos serviços de atenção primária. Pesquisas anteriores têm reafirmado a oferta de aconselhamento contraceptivo como prática essencial durante o cuidado pré-natal e como importante estratégia para o aumento do uso de métodos contraceptivos no período pós-parto, inclusive os LARC. A constatação pode impactar positivamente na prevenção de gestações não intencionais e no espaçamento seguro entre os nascimentos, repercutindo em melhores desfechos de saúde para mães e bebês93-95. Nesse sentido, a realização de estudos que avaliem a oferta de informações sobre os métodos contraceptivos durante o pré-natal pode colaborar para a identificação de fragilidades no cuidado das mulheres e para melhor organização do cuidado e dos serviços de saúde.
Os achados desta revisão de escopo corroboram as dificuldades permanentes na produção e utilização de dados sobre a AC no nível dos serviços de saúde. Isso se confirma ao verificar que apenas cinco estudos incluídos utilizaram dados dos prontuários, registros médicos ou técnicas mais robustas, tais como a do cliente misterioso, e quase a sua totalidade foi desenvolvida em países de alta renda e renda média alta25,39-41,44,46,53,54. Em geral, esses países figuram com maiores percentuais de cobertura universal de saúde e de investimentos em cuidados primários 96, cujas características parecem contribuir para a produção e uso de informações sobre a AC.
Estudos sobre dados de planejamento reprodutivo de rotina em países de baixa e média renda identificaram diversos fatores que limitam ou comprometem a qualidade das informações, tais como baixa infraestrutura e falta de padronização das informações, dos indicadores e dos meios de coleta de dados97-98. Esses fatores podem repercutir decisivamente no planejamento e na tomada de decisão dos gestores e profissionais de saúde, dificultando a implementação de medidas para qualificar a assistência ofertada na APS.
Os sistemas de saúde enfrentam dificuldades na disponibilização e acessibilidade a dados, especialmente no âmbito dos serviços de saúde e na APS99, onde a integração de sistemas de informação ainda são incipientes. Apesar disso, experiências com o uso de dados subsidiados por tecnologia da informação na APS têm se mostrado exitosas na melhoria do planejamento e qualidade do cuidado100-102.
No Brasil, a implementação da Estratégia eSUS - Atenção Básica (eSUS-AB) tem possibilitado a integração de diversos sistemas de informação e o oportuno registro das práticas assistenciais em nível local103. O aprimoramento de sistemas com a inclusão de novos indicadores, baseado nos indicadores reportados nesta revisão, pode contribuir sobremaneira para o monitoramento, avaliação e qualidade da AC na APS, bem como servir de subsídio à análise crítica dos profissionais de saúde e gestores para a melhoria dos serviços e processos de trabalho.
Dada a diversidade, complexidade e pouca especificidade de grande parte dos indicadores nas distintas dimensões, considera-se que a criação e adaptação de indicadores padronizados e abrangentes, por meio de pesquisas Delphi ou de consenso de especialistas, sejam relevantes para qualificar a avaliação da AC, com indicadores de fácil aplicação e de modo que façam sentido aos contextos da APS.
Embora esta revisão não tenha incluído documentos oficiais e de entidades ou organizações relevantes sobre a temática investigada, tampouco considerado como critério de inclusão a existência de modelo teórico adotado nos estudos, apresenta como destaque e novidade a categorização didática de indicadores em dimensões (estrutura, processo clínico-assistencial, processo organizacional e resultado) e subdimensões a partir do referencial teórico Donabediano9-10) - seminal e amplamente utilizado no campo da avaliação dos serviços de saúde -, o que permitiu detalhamentos e compreensões originais das práticas avaliativas conduzidas nas últimas décadas no contexto de Atenção Primária à Saúde. O fato possibilitou a identificação dos principais aspectos abordados na avaliação da assistência em contracepção na APS e a sua comparação com outros contextos de oferta do cuidado contraceptivo.
CONCLUSÃO
Identificou-se, nesta revisão, um rol de possibilidades de indicadores para o monitoramento racional e estratégico da AC no contexto da APS, incluindo suas finalidades, fontes de extração de dados e meios de mensuração.
Os indicadores de avaliação relacionados ao processo foram os mais frequentes nos 37 estudos incluídos, especialmente os relacionados ao processo clínico-assistencial, que estão presentes em 27 subdimensões, com amplo destaque para a oferta de informações e aconselhamento sobre métodos contraceptivos. Na dimensão da estrutura, a abordagem avaliativa sobre disponibilidade e oferta de métodos contraceptivos prevaleceu entre as 10 subdimensões categorizadas. Já na dimensão do resultado observou-se forte ênfase em indicadores de avaliação sobre a utilização de métodos contraceptivos modernos pela clientela.
A síntese dos indicadores revelou que a avaliação da AC é um campo multifacetado e complexo, e que importantes avanços ainda podem ser empreendidos para avaliação da qualidade e efetividade dos serviços relacionados à contracepção na APS.
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