Desigualdades en la utilización de la red de atención a la salud para la inserción del dispositivo intrauterino³

Objetivo:  investigar la utilización de la Red de Atención a la Salud por mujeres en edad reproductiva para la inserción de dispositivos intrauterinos y analizar posibles desigualdades según características sociodemográficas.

Método:  estudio transversal, anidado en una cohorte prospectiva, con una muestra aleatoria de 515 mujeres ≥18 años, realizado en un servicio de referencia para la inserción de dispositivos intrauterinos, por enfermeras obstétricas. Se aplicó un cuestionario estructurado mediante entrevista cara a cara para obtener información relacionada con la utilización de servicios de salud para la inserción de dispositivos intrauterinos. El análisis se realizó basándose en el Modelo Comportamental de Uso de los Servicios de Salud. Se utilizó regresión logística y multinomial para estimar la Odds Ratio de uso de los servicios de la red según factores predisponentes como raza/color y paridad, y el factor facilitador, nivel educativo.

Resultados:  la mayoría de las mujeres conocen y utilizan los servicios de salud de la red, especialmente aquellas con bajo nivel educativo y multíparas. Sin embargo, el uso de estos servicios para acceder al dispositivo intrauterino es menor, con un acceso limitado a la orientación sobre planificación reproductiva y sobre la inserción del dispositivo intrauterino en los servicios, más bajo aún entre las mujeres con menor nivel educativo y nulíparas.

Conclusión:  la menor probabilidad de utilización de la red para acceder al dispositivo intrauterino entre las mujeres con menor nivel educativo y nulíparas revela desigualdades sociales en el acceso a la anticoncepción.

Descriptores:
Anticoncepción Reversible de Larga Duración; Dispositivos Intrauterinos; Planificación Familiar; Inequidades en Salud; Enfermería Obstétrica; Atención a la Salud.

Destacados:

(1) Desconocimiento por parte de las mujeres registradas sobre la inserción del DIU en las UBS. (2) Las fragilidades en la RAS dificultan la utilización equitativa del DIU. (3) La utilización del DIU refleja desigualdades relacionadas con la condición de paridad. (4) Peregrinación en la Red de Atención a la Salud para la utilización del método DIU. (5) Un total del 25% de las mujeres que acceden al servicio de inserción no completan el procedimiento.

Objective:  to investigate the utilization of the Health Care System by women of reproductive age for intrauterine device insertion and to analyze possible inequalities according to sociodemographic characteristics.

Method:  cross-sectional study, nested in a prospective cohort, with a random sample of 515 women ≥18 years old, conducted by obstetric nurses at a referral service for intrauterine device insertion. A structured face-to-face questionnaire was applied to obtain information on the use of the healthcare system for intrauterine device insertion. The analysis was based on the Behavioral Model of Health Service Use. Logistic regression and multinomial regression were used to estimate the Odds Ratio of the health care system use according to predisposing factors, race/color, and parity, and facilitating factor, education.

Results:  most women are aware of and utilize the system’s health services, especially those with lower levels of education and multiparous women. However, the use of these services to access the intrauterine device is lower, with low access to guidance on reproductive planning and the insertion of the intrauterine device in the services, even lower among those with less education and nulliparous women.

Conclusion:  the lower chance of using the health care system to access the intrauterine device among women with less education and nulliparous women reveals social inequalities in access to contraception.

Descriptors:
Long-Acting Reversible Contraception; Intrauterine Devices; Family Development Planning; Health Inequities; Obstetric Nursing; Delivery of Health Care.

Highlights:

(1) Unawareness of IUD insertion at the Primary Health Care Units by registered women. (2) Weaknesses in the RAS hinder the equitable use of IUD. (3) IUD use reflects inequalities related to parity status. (4) Navigation in the Health Care System for using the IUD method. (5) A total of 25% of women who access the insertion service do not complete the procedure.

Objetivo:  investigar a utilização da Rede de Atenção à Saúde por mulheres em idade reprodutiva para inserção do dispositivo intrauterino e analisar possíveis desigualdades conforme características sociodemográficas.

Método:  estudo transversal, aninhado à coorte prospectiva, com amostra aleatória de 515 mulheres ≥18 anos, conduzido em serviço de referência para inserção do dispositivo intrauterino, por enfermeiras obstétricas. Aplicou-se questionário estruturado face a face para obter informações relativas à utilização da rede para inserção do dispositivo intrauterino. A análise foi conduzida com base no Modelo Comportamental de Utilização de Serviços de Saúde. Utilizou-se regressão logística e multinomial para estimar Odds Ratio de utilização dos serviços da rede segundo fatores predisponentes raça/cor e paridade, e fator facilitador, escolaridade.

Resultados:  a maioria das mulheres conhece e utiliza os serviços de saúde da rede, principalmente as com baixa escolaridade e multíparas. Porém, a utilização desses para acessar o dispositivo intrauterino é menor, com baixo acesso à orientação sobre planejamento reprodutivo e sobre a inserção do dispositivo intrauterino nos serviços, ainda menor entre aquelas com menor escolaridade e nulíparas.

Conclusão:  a menor chance de utilização da rede para acessar o dispositivo intrauterino entre mulheres com menor escolaridade e nulíparas revela desigualdades sociais no acesso à contracepção.

Descritores:
Contracepção Reversível de Longo Prazo; Dispositivo Intrauterino; Planejamento Familiar; Desigualdades de Saúde; Enfermagem Obstétrica; Atenção à Saúde.

Destaques:

(1) Desconhecimento sobre inserção de DIU na UBS pelas mulheres cadastradas. (2) Fragilidades na RAS dificultam a utilização equitativa do DIU. (3) Utilização do DIU reflete desigualdades relacionadas à condição de paridade. (4) Peregrinação na Rede de Atenção à Saúde para utilização do método DIU. (5) Um total de 25% das mulheres que acessam o serviço de inserção não concluem o procedimento.

Introducción

El uso de anticonceptivos en Brasil se ha concentrado en las pastillas, la ligadura de trompas y los condones, en ese orden^1-2. Esta clasificzación ha sido descrita como obsoleta^2-3, ya que se limita a métodos de corta duración o quirúrgicos^2-3. Se trata de métodos que requieren disciplina constante para su uso correcto y consistente⁴, con mayores tasas de fracaso, o que implican riesgos derivados de la cirugía, además de un alto costo.

El uso de métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARCs), como el dispositivo intrauterino (DIU), presentaba en 2020 una tasa global de uso de alrededor del 17%⁽⁵). Sin embargo, en Brasil, en 2013, la prevalencia del uso del DIU por parte de mujeres en edad reproductiva fue del 1,8% (1) y, en 2019, aumentó al 4,4%². Por lo tanto, el uso de este método sigue siendo incipiente en el país en comparación con la tasa global⁶.

En el marco del Sistema Único de Salud (SUS), la estructuración de la Red de Atención a la Salud (RAS) tiene como puerta de entrada los servicios de Atención Primaria a la Salud (APS), en los que está prevista la inserción del DIU⁷. Sin embargo, algunos estudios señalan barreras para el acceso y el uso de este método^8-11. Las más frecuentes son la inserción restringida al médico^8-10 y la menor disponibilidad del DIU en estos servicios en comparación con otros métodos¹¹.

Se han descrito anteriormente iniciativas para ampliar el acceso al DIU de cobre en el ámbito de la APS, como la inclusión de la actuación de enfermeros^12-13, tal y como se prevé en la normativa federal¹⁴. Esta estrategia ha demostrado mejorar el acceso al método, como la capacitación de estos profesionales en algunos contextos brasileños^12-13) y en otros países como Australia¹⁵, Estados Unidos¹⁶ e India¹⁷. Sin embargo, todavía se configura como una iniciativa poco sistematizada en el territorio nacional.

Belo Horizonte se encuentra entre las nueve capitales brasileñas que ofrecen todos los métodos anticonceptivos previstos por el Ministerio de Salud¹⁸. En el municipio, la inserción del DIU se realiza en la Unidad Básica de Salud (UBS) por un médico especialista, que no está presente en las 152 unidades existentes¹⁹, lo que constituye una barrera de acceso al método. Por otro lado, el municipio cuenta con un consultorio de referencia en la RAS, en el que las inserciones son realizadas por enfermeras obstétricas capacitadas, con un registro de 6418 inserciones de DIU en 2022 y una lista de espera de hasta cinco meses para su realización²⁰. El acceso a las mujeres atendidas en este consultorio podría contribuir a identificar el recorrido de utilización de los servicios de salud de la RAS, además de las posibles barreras a las que se enfrentan las mujeres hasta lograr la inserción del DIU.

El estudio del proceso de utilización de los servicios de salud puede basarse en modelos teóricos. El Modelo Conductual de Utilización de Servicios de Salud de Andersen²¹ es el más utilizado en la literatura²². En él, el acceso está íntimamente relacionado con el uso de los servicios de salud, que se entiende como el ingreso a los servicios y todo contacto directo o indirecto con el servicio, caracterizado por la garantía de la atención^23-24. Además, prevé que el uso de los servicios de salud se ve afectado por factores de diferentes ámbitos, como los predisponentes, los facilitadores y los de necesidad^21,25. Los predisponentes se refieren a las características sociodemográficas y culturales que hacen que los individuos sean más o menos propensos a utilizar los servicios de salud^21-22,25, los facilitadores, a las condiciones que hacen posible o facilitan el acceso a los servicios de salud^21-22,25, y los de necesidad, al estado de salud percibido y evaluado que motiva el uso de los servicios de salud^21-22,25.

Los estudios sobre anticoncepción que abordan sus determinantes suelen indicar que el acceso a este derecho sexual y reproductivo sigue estando marcado por desigualdades tanto en los países desarrollados²⁶ como en los subdesarrollados^27-28, con un mayor uso de métodos anticonceptivos modernos entre las mujeres más ricas y con educación superior²⁸. En Brasil, la prevalencia del uso de anticonceptivos fue menor entre las mujeres negras y morenas, así como entre las residentes en las regiones Norte y Noreste¹. Otro estudio mostró un perfil sociodemográfico diferente entre las usuarias de diferentes tipos de métodos, en el que los LARC fueron más utilizados por mujeres con mejores condiciones socioeconómicas², lo que corrobora los hallazgos en otros países²⁹. Sin embargo, estos estudios no abordan la trayectoria asistencial del uso de la RAS para acceder a los métodos.

Se observa una escasez de estudios sobre el recorrido asistencial que realizan las usuarias del SUS en la RAS para acceder al DIU, así como las desigualdades sociales en el uso de la RAS, previamente identificadas en otros contextos de atención^25,30. La mayoría de los estudios se limitan a investigar el uso de métodos anticonceptivos^1-2,31. Esta laguna científica dificulta la identificación de las barreras para el uso del DIU en la actualidad, lo que contribuye a la invisibilidad del problema y a la injusticia anticonceptiva, ya que existe un gran interés en utilizar este método por parte de las mujeres brasileñas³². Estas barreras pueden deberse a problemas programáticos y ejecutivos en la oferta del método, lo que puede reflejar la realidad de otros contextos nacionales e internacionales.

Así, la primera hipótesis de este estudio es que las mujeres tienen dificultades para utilizar la RAS para acceder al DIU. Y la segunda es que las mujeres con mayor vulnerabilidad social, como aquellas con menor nivel educativo, mayor paridad y piel negra/ parda, tienen más dificultades para acceder a la inserción del DIU. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue investigar el uso de la Red de Atención a la Salud por parte de las mujeres en edad reproductiva para la inserción del DIU y analizar las posibles desigualdades según las características sociodemográficas.

Método

Tipo de estudio

Se trata de un estudio clínico epidemiológico transversal, integrado en una cohorte prospectiva, realizado en un servicio de referencia para la inserción de DIU por parte de enfermeras obstétricas en el municipio de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Población, muestra, criterios de inclusión y exclusión

Para la cohorte prospectiva, se calculó una muestra aleatoria simple representativa para el municipio a partir del número de consultas de inserción de DIU realizadas por dicho servicio en el año 2022, estratificada por tipo de DIU (cobre y hormonal) y momento de inserción (posparto e intervalo). Se utilizaron los parámetros de discontinuidad como resultado principal y el bajo nivel educativo como exposición. El cálculo se realizó para un nivel de significación del 5 %, un poder del 80 %, una tasa de discontinuidad del 46,2 % en el grupo de alto nivel educativo (no expuesto) y una odds ratio de 1,71³³, lo que dio un total de 444 mujeres con inserción de DIU. A este valor se le añadió un 10% adicional, considerando posibles pérdidas de seguimiento, lo que dio como resultado un total de 489 mujeres con inserción de DIU después de la consulta. Se utilizó el programa OpenEpi versión 3.01 para el cálculo muestral del estudio.

Mujeres elegibles con edad igual o superior a 18 años, residentes en la ciudad de Belo Horizonte, nulíparas y multíparas, que cumplieran con los criterios de elegibilidad para el uso del método anticonceptivo ofrecido³⁴.

Se excluyeron las mujeres participantes que ya usaban el DIU, con sospecha o confirmación de embarazo, o deterioro cognitivo, y aquellas que se sometieron a inserción del DIU en el posparto (n = 30), en vista del acceso diferenciado a esta modalidad, especialmente debido a la confirmación previa de la ausencia de embarazo y la posibilidad de inserción durante la hospitalización. También se aplicaron criterios específicos según el tipo de DIU. Para el DIU de cobre, se excluyeron las mujeres con alergia al cobre, cáncer de cuello uterino o de endometrio, anomalías uterinas, estenosis cervical, inmunosupresión, uso de anticoagulantes o trastornos de la coagulación³⁴. En el caso del DIU hormonal, se excluyeron aquellas cuyo uso estaba indicado para el tratamiento de comorbilidades, como sangrado uterino anormal, endometriosis, adenomiosis, leiomiomatosis o hiperplasia endometrial³⁵.

Así, del total de 545 mujeres que respondieron al cuestionario basal, después de aplicar los criterios de exclusión, se estudiaron 515 mujeres, independientemente de la inserción efectiva del método anticonceptivo.

Variables de interés

Las variables de resultado de este estudio se refieren al uso de los servicios de la RAS para la inserción del DIU, según lo propuesto por Andersen²⁴: conocimiento de la UBS de referencia; registro en el UBS; atención en la UBS en los últimos 12 meses; discutió la planificación reproductiva con un profesional; consulta con un profesional para elegir el DIU; conocimiento de si UBS inserta DIU; Pensó en darse por vencido; intentar insertar el DIU en el UBS (categorizado como sí y no); número de intentos de inserción del DIU en los servicios de salud antes de la atención; número de profesionales consultados para inserción (ninguno, uno, dos o más); a qué profesional consultó para la inserción del DIU (enfermera, médico, otros); tiempo de espera para insertar el DIU (<1, 1-3, 4-6, 7 meses o más); y quién informó sobre la inserción del DIU en el hospital (enfermera, médico, ingreso por maternidad, amigo de familiares, internet; referencia del servicio UBS, otros).

La selección de las variables de exposición también fue guiada por el Modelo Conductual de Uso de Servicios de Salud²⁴. Por lo tanto, las características sociodemográficas individuales se consideraron factores predisponentes³⁶ e incluyeron: raza/color (blanco, negro y marrón) y paridad (ninguno, uno a dos y tres o más). Como factor facilitador, se incluyó la escolaridad (0-12 y 13 o más años de escolaridad).

Se utilizaron otras covariables relacionadas con las características sociodemográficas y reproductivas para describir la población de estudio y sus necesidades anticonceptivas: grupo de edad (18-24, 25-29, 30-34 y 35 años o más); estado civil (soltero/viudo o divorciado, casado/unión estable); pareja sexual (sí, no); trabajo remunerado (sí, no); ocurrencia de embarazo previo (sí, no); el embarazo fue planificado (sí y no); quiere tener más hijos (sí, no); usa algún método actualmente (sí, no); edad del primer embarazo (menos de 18, 18-24 y 25 o más); Nivel de satisfacción con el método actual (indiferente, satisfecho/muy satisfecho, insatisfecho/muy insatisfecho). Algunas variables no fueron respondidas por todas las mujeres, y las que se autodeclararon amarillas (n=10), indígenas (n=1) y no informaron su raza/color (n=7) fueron excluidas de los análisis debido al número muy bajo y no representativo de categorías.

Recogida de datos

La recolección de datos de referencia de cohorte se realizó entre septiembre de 2023 y agosto de 2024, en una institución filantrópica con atención prestada íntegramente por el SUS. El servicio es reconocido como una referencia en el trabajo de las enfermeras obstétricas, especialmente en la inserción del DIU en el ámbito de la atención a la salud reproductiva.

Para la recolección de datos, se desarrolló un cuestionario basado en preguntas de instrumentos consolidados, como la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Niños y Mujeres (PNDS) de 2006 y las ediciones de la Encuesta Nacional de Salud (PNS), realizadas en 2013 y 2019. El cuestionario se probó en un estudio piloto con siete mujeres, lo que permitió realizar ajustes para mejorar la claridad y la coherencia, llegando al instrumento para su uso en la recolección de datos. Al final, los cuestionarios se estructuraron y organizaron en 12 módulos temáticos: identificación; criterios de inclusión y exclusión; información de contacto en el seguimiento; proceso de toma de decisiones para la utilización del DIU; trayectoria en la RAS; conocimiento sobre el método; características sociodemográficas; historia reproductiva; salud sexual y reproductiva actual.

Las entrevistas se realizaron mediante el cuestionario, cara a cara, en persona, el día programado para la cita de inserción del DIU, mientras las usuarias esperaban el servicio. La selección de los participantes se realizó por muestreo aleatorio, con base en el horario de citas del día, considerando la disponibilidad de los entrevistadores y las citas programadas. Después del cuestionario y la consulta, se confirmó la inserción del método. La recolección de datos se realizó utilizando el software Research Electronic Data Capture (REDCap).

El equipo de recolección de datos fue capacitado previamente, con capacitación teórica y práctica, incluida la capacitación sobre el DIU. Estaba compuesto por estudiantes de pregrado en enfermería, enfermeras, enfermeras obstétricas, estudiantes de maestría y estudiantes de doctorado en enfermería. La capacitación incluyó la presentación del proyecto de investigación, la realización de un taller temático sobre el DIU, la presentación detallada del manual de colecta, la explicación del cuestionario y la capacitación práctica con simulación de entrevistas, utilizando el software REDCap en dispositivos móviles (celulares y tabletas). Durante la recolección de datos, se realizaron reuniones mensuales de monitoreo con el equipo para discutir las dificultades operativas e implementar mejoras continuas en la calidad de los datos obtenidos. Este proceso tuvo como objetivo garantizar la correcta cumplimentación del cuestionario y la estandarización del enfoque a los participantes.

Análisis de datos

En primer lugar, se describió la población de estudio de acuerdo con las características sociodemográficas y reproductivas, utilizando frecuencias absolutas (n) y relativas (%). Luego, se realizó el mismo análisis descriptivo para los grupos de mujeres que insertaron y no insertaron el DIU después de la evaluación en la consulta. Posteriormente, se calculó la proporción de las variables de uso de la RAS para el número total de mujeres y para los grupos de las que insertaron y las que no pudieron insertar el DIU.

En el presente estudio, se consideraron factores predisponentes las características sociodemográficas raza/color y paridad, y la educación como factor facilitador o habilitador para el uso de la RAS para alcanzar el DIU como método anticonceptivo. Así, entre las mujeres que lograron la inserción del DIU, se analizó si sus características sociodemográficas (color de piel/raza autorreferida, paridad y escolaridad) estaban asociadas con las variables de uso de la RAS. En este paso, se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher para evaluar las diferencias estadísticas entre las proporciones. Luego, se estimó la Odds Ratio no ajustada (ORna) solo para los factores que, en el análisis descriptivo, presentaron un p < 0,2. Se utilizó regresión logística para las variables binarias de uso y logística multinomial para aquellas con más de dos respuestas. Todos los análisis se realizaron con el software STATA, versión 16.1.

Aspectos éticos

El estudio fue realizado de acuerdo con las directrices éticas nacionales e internacionales y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais (parecer nº 6.074.135; CAAE: 68438523.60000.5149) y Hospital Sofia Feldman (dictamen nº 6.091.977; CAAE: 68438523.6.3001.5132), respectivamente el 23 y 31 de mayo de 2023. Todos los participantes firmaron el Término de Consentimiento Informado antes de las entrevistas, cuya opinión se adjunta a este envío.

Resultados

Las características sociodemográficas y reproductivas de las mujeres estudiadas, en su conjunto y de acuerdo con la situación de inserción del DIU, se muestran en la Tabla 1. Se observa que la mayoría eran jóvenes, entre 18-24 años (37,5%) y 25-29 años (27,9%), autodeclarados negros y pardos (73,5%); eran solteros, viudos o divorciados (71,7%); y tenía pareja sexual actual (77,1%). Además, la mayoría de las mujeres tenían hasta 12 años de escolaridad y trabajaban.

En cuanto a los antecedentes reproductivos, de las 507 mujeres que respondieron sobre embarazo previo, 59,4% afirmaron haber quedado embarazadas. De estos, la edad del primer embarazo fue entre los 18 y los 25 años para el 59,2%, y la mayoría no planificó su embarazo (60,4%). De todas las entrevistadas, la mayoría no quería volver a quedar embarazada y utilizaba algún método anticonceptivo en el momento de la consulta, principalmente preservativos y píldoras. También estaban satisfechas/muy satisfechas con el método actual (67,1%) y, cuando se les preguntó sobre el cambio del método actual al DIU, la mayoría informó que buscaba más seguridad (40,6%), seguida de la practicidad (18,8%) y debido a los efectos secundarios (15,5%).

De acuerdo con la Tabla 1, no hubo diferencia en las características sociodemográficas y reproductivas entre los grupos que lograron o no la inclusión en la fecha de la consulta. Cabe destacar que, por cada cuatro mujeres que accedieron al servicio de referencia, una no logró insertar el DIU, a pesar de que estaba programada para el procedimiento (25,4%; n=130). Los principales motivos de no inserción fueron la imposibilidad de descartar el embarazo (37,0%) y el deseo de otro tipo de DIU no disponible en el servicio (24,0%).

Tabla 1
Proporción de características sociodemográficas y reproductivas de las mujeres atendidas en el Ambulatorio de Planificación Reproductiva según la situación de inserción del dispositivo intrauterino (n = 515). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2024

Características sociodemográficas y reproductivas	Total	Situación Inserción del DIU*				Valor p||
		No Insertado		Insertado
	n (%)†	N‡	%§	N‡	%§
Edad (años) (n¶=509)						0,722
18-24	191 (37,5)	54	41,5	137	36,1
25-29	142 (27,9)	35	27,0	107	28,2
30-34	93 (18,3)	21	16,1	72	19,0
35 o más	83 (16,3)	20	15,4	63	16,7
Color autodeclarado (n¶=491)						0,836
Blanco	130 (26,4)	33	25,8	97	26,7
Negro y marrón	361 (73,6)	95	74,2	266	73,3
Estado civil (n¶=509)						0,531
Soltera, viuda o divorciada	365 (71,7)	96	73,9	269	71,0
Casada o en unión estable	144 (28,3)	34	26,1	110	29,0
Educación (años de estudio) (n¶=509)						0,205
0 a 12	317 (62,3)	87	66,9	230	60,7
13 o más	192 (37,7)	43	33,1	149	39,3
Actualmente trabaja (n¶=509)						0,739
Sí	393 (77,2)	99	76,1	294	77,6
Embarazo previo (n¶=507)						0,261
Sí	301 (59,4)	82	63,6	219	57,9
Número de embarazos (n¶=507)						0,308
0	206 (40,6)	47	36,4	159	42,0
1	168 (33,1)	51	39,5	117	30,9
2	88 (17,4)	22	17,0	66	17,5
3 o más	45 (8,9)	9	7,0	36	9,5
Embarazo planificado (n¶=303)						0,358
No	183 (60,4)	53	60,4	130	58,8
Edad en el primer embarazo (años) (n¶=302)						0,633
<18	66 (21,9)	15	18,3	51	23,2
18-25	179 (59,3)	50	61,0	129	58,6
26 o más	57 (18,8)	17	20,7	40	18,2
No desea tener más hijos (n¶=508)						0,440
No	296 (58,3)	72	55,4	224	59,3
Actualmente usa MC** (n¶=502)						0,080
Sí	356 (71,0)	83	64,8	273	73,0
Método actual (n¶=356)						0,094
Condón	124 (34,9)	25	30,1	99	36,3
Píldora combinada y\o minipíldora	108 (30,3)	25	30,1	83	30,4
Inyectable	57 (16,0)	47	12,1	10	17,2
DIU* de cobre y hormonales	52 (14,6)	16	19,3	36	13,2
Otros††	15 (4,2)	7	8,4	8	2,9
Satisfacción con el MC** actual (n¶=356)						0,003
Indiferente	49 (13,8)	10	12,1	39	14,3
Satisfecha/muy satisfecha	239 (67,1)	49	59,0	190	69,6
Insatisfecha/muy insatisfecha	68 (19,1)	24	28,9	44	16,1
Tiene una pareja sexual actual (n¶=507)						0,542
Sí	391 (77,1)	102	79,1	289	76,4

• *DIU = Dispositivo Intrauterino; ^†n(%) = Frecuencia absoluta y porcentaje; ^‡N = Muestra total; ^§% = Porcentaje; ^||Valor-p = Prueba de chi-cuadrado de Pearson; ^¶n = Número total de personas que respondieron la pregunta; **MC = Método anticonceptivo; ^††Otros = Métodos naturales, píldora de emergencia y método de amenorrea de la lactancia

De acuerdo con la Tabla 2, en relación con el uso de los servicios de salud de la RAS hasta el día de la consulta en el servicio de referencia, se observó que la mayoría de las mujeres conocían la UBS de referencia, tenían un registro y buscaron atención en la UBS en el último año. Sin embargo, solo el 34,6% participó en una consulta de Planificación Reproductiva (PR) antes de elegir el DIU; El 74,4% intentó insertar el dispositivo en el UBS y solo el 20,9% conocía esta posibilidad. De las que tuvieron una consulta con un profesional de la salud para elegir el DIU, solo 32,2% tuvieron una consulta con enfermera.

También de acuerdo con la Tabla 2, el acceso a la consulta externa para la inserción del DIU se realizó por derivación de amigos, familiares y otras personas (83,3%), con una baja proporción de derivaciones por parte de profesionales de los servicios de la RAS. En cuanto al tiempo de espera, el 57,8% de las mujeres esperó entre 1-3 meses y el 30,6%, 4 meses o más. No se observaron diferencias significativas en el uso de la RAS en relación con la inserción del DIU.

A continuación, se analizó el uso de la RAS por color de piel/raza, educación y paridad para las mujeres que lograron la inserción del DIU (n = 363). La Tabla 3 muestra que no hubo diferencias en las probabilidades de usar la RAS según el color de la piel/raza.

Los resultados de la Tabla 4 muestran el uso de la RAS según la educación, en la que se observa que las mujeres con mayor educación, en comparación con las que tienen menor educación, tuvieron mayor uso de los servicios de la UBS en el último año (OR = 3,21; IC95%: 1,84-5,60), pero tuvieron menos probabilidades de ser atendidas en una consulta específica para elegir el DIU (OR = 0,61; IC95%: 0,40-0,93).

Tabla 2
Proporción de uso de la RAS* por mujeres atendidas en el ambulatorio de planificación reproductiva para acceder al dispositivo intrauterino en el servicio de referencia según la situación de inserción del dispositivo intrauterino (n = 515). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2024

Variables de Utilización de la RAS*	Total	Situación Inserción del DIU†				Valor p¶
		No Insertado		Insertado
	n (%)‡	N§	%||	N§	%||
Conoce UBS** de referencia (n††=509)						0,919
Sí	449 (88,2)	115	88,5	334	88,1
Inscripción en la UBS** (n††=450)						0,426
Sí	431 (95,8)	112	97,4	319	95,2
Asistida en la UBS** en el último año (n††=423)						0,924
Sí	331 (78,2)	88	78,6	243	78,1
Discutió PR‡‡ con un profesional (n††=508)						0,060
Sí	175 (34,6)	36	27,7	139	36,7
Consulta con un profesional para elegir el DIU† (n††=509)						0,955
Sí	320 (62,9)	82	63,1	238	62,8
Profesional consultado (n††=246)						0,612
Médico	167 (67,8)	40	63,5	127	69,4
Enfermero	79 (32,2)	23	36,5	56	30,6
Número de profesionales consultados (n††=506)						0,216
Ninguno	260 (51,4)	66	51,2	194	51,5
Uno	187 (36,9)	53	41,1	134	35,5
Dos o más	59 (11,7)	10	7,7	49	13,0
Conozca la inserción en la UBS** (n††=450)						0,995
Sí	94 (20,9)	24	20,9	70	21,0
Intento de inserción en la UBS** (n††=450)						0,910
Sí	335 (74,4)	98	21,7	237	52,7
Fuente de información sobre el DIU† (n††=509)						0,939
Médico	41 (8,1)	11	8,5	30	7,9
Enfermero	44 (8,6)	12	9,3	32	8,4
Otros§§	424 (83,3)	107	82,3	317	83,6
Tiempo esperado para la inserción del DIU† (en meses) (n††=509)						0,040
<1	59 (11,6)	11	8,5	48	12,6
1-3	294 (57,8)	83	63,9	211	55,7
4-6	79 (15,5)	12	9,2	67	17,7
7 o más	77 (15,1)	24	18,5	53	14,0
Número de intentos de inserción del DIU† (n††=507)						0,888
Ninguno	215 (42,4)	53	40,8	162	43,0
Uno	202 (39,8)	54	41,5	148	39,3
Dos o más	90 (17,8)	23	17,7	67	17,8
Pensó en rendirse (n††=509)						0,281
Sí	112 (22,0)	33	25,4	79	20,8

• *RAS = Red de Atención a la Salud; ^†DIU = Dispositivo intrauterino; ^‡n(%) = Frecuencia absoluta y porcentual; ^§N = Muestra total; ^||% = Porcentaje; ^¶valor p = Prueba de chi-cuadrado de Pearson; **UBS = Unidad Básica de Salud; ^††n = Número total de personas que respondieron la pregunta; ^‡‡PR = Planificación reproductiva; ^§§Otros = Amigo/Parientes/Portero, secretaria y profesora

Tabla 3
Proporción y Odds Ratio (OR) de uso de la RAS* por mujeres que insertaron el dispositivo intrauterino después de ser tratadas en el Ambulatorio de Planificación Reproductiva para acceder al método anticonceptivo en el servicio de referencia según raza/color (n = 363). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2024

Variables de Utilización de la RAS*	Raza/Color		Valor p‡	Raza/Color
	Blanco	Negro/Marrón		Blanco	Negro/Marrón
	n (%)†	n (%)†		ORna§ (IC95%)||
Conoce UBS¶ de referencia (n**=363)			0,357
Sim	83 (85,6)	237 (89,1)
Inscripción en la UBS¶ (n**=321)			0,275
Sim	77 (92,8)	228 (95,8)
Asistida en la UBS¶ en el último año (n**=298)			0,234
Sim	56 (73,7)	178 (80,2)
Discutió PR†† con un profesional (n**=363)			0,719
Sí	37 (38,1)	96 (36,1)		Ref.‡‡	1,09 (0,68-1,76)
Consulta con un profesional para elegir el DIU§§ (n**=363)			0,820
Sí	37 (38,1)	98 (36,8)
Profesional consultado (n**=108)			0,683
Médico	13 (52,0)	47 (56,6)
Enfermero	12 (48,0)	36 (43,4)		Ref.‡‡	1,21 (0,49-2,95)
Número de profesionales consultados (n**=363)			0,623
Ninguno	49 (50,5)	137 (51,9)
Uno	38 (39,2)	93 (35,0)		Ref.‡‡	1,14 (0,69-1,88)
Dos o más	10 (10,3)	36 (13,5)		Ref.‡‡	0,78 (0,36-1,68)
Conoce la inserción en la UBS¶ (n**=321)			0,334
Sí	14 (16,9)	52 (21,9)
Intento de inserción en la UBS¶ (n**=321)			0,485
Sí	26 (31,3)	65 (27,3)		Ref.‡‡	0,82 (0,48-1,42)
Fuente de información sobre DIU§§ (n**=363)			0,619
Médico	21 (7,9)	6 (6,2)
Enfermero	20 (7,5)	10 (10,3)		Ref.‡‡	1,75 (0,54-5,71)
Otros||||	225 (84,6)	81 (83,5)		Ref.‡‡	1,26 (0,49-3,23)
Tiempo previsto para la inserción del DIU§§ (en meses) (n**=363)			0,232
<1	13 (13,4)	33 (12,4)
1-3	52 (53,6)	153 (57,5)
4-6	22 (22,7)	39 (14,1)
7 o más	10 (19,6)	41 (80,4)
Número de intentos de inserción del DIU§§ (n**=361)			0,972
Ninguno	42 (43,7)	114 (43,1)
Uno	38 (39,6)	104 (39,2)
Dos o más	16 (16,7)	47 (17,7)
Pensó en rendirse (n**=363)			0,124
Sí	25 (25,8)	49 (18,4)		Ref.‡‡	1,54 (0,89-2,67)

• *RAS = Red de Atención a la Salud; ^†n (%) = Frecuencia absoluta y porcentual; ^‡Prueba de chi-cuadrado de Pearson; ^§ORna = Odds ratio no ajustado; ^||IC del 95% = Intervalo de confianza del 95%; ^¶UBS = Unidad Básica de Salud; **n = Número total de personas que respondieron la pregunta; ^††PR = Planificación reproductiva; ^‡‡Ref. = Categoría de referencia; ^§§DIU = Dispositivo intrauterino; ^||||Amigo/Familiares/Portero, secretaria y profesora

Tabla 4
Proporción y Odds Ratio (OR) de uso de la RAS* por mujeres que insertaron el dispositivo intrauterino después de asistir al Ambulatorio de Planificación Reproductiva para acceder al método anticonceptivo en el servicio de referencia según la educación (n = 379). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2024

Variables de Utilización de la RAS*	Educación (en años)		Valor p‡	Educación (en años)
	0 a 12	13 o más		0 a 12	13 o más
	n (%)†	n (%)†		ORna§ (IC95%)||
Conoce UBS¶ de referencia (n**=379)			0,282
Sí	206 (89,6)	128 (86,0)
Inscripción en la UBS¶ (n**=335)			0,333
Sí	198 (96,1)	121 (93,8)
Asistida en la UBS¶ en el último año (n**=311)			<0,0001††
Sí	78 (65,6)	165 (85,9)		Ref.‡‡	3,21 (1,84-5,60)§§
Discutió PR|||| con profesional (n**=378)			0,073
Sí	63 (42,3)	76 (33,2)		Ref.‡‡	0,68 (0,44-1,04)
Consulta con profesional para elegir el DIU¶¶ (n**=379)			0,021††
Sim	66 (44,3)	75 (32,6)		Ref.‡‡	0,61 (0,40-0,93)§§
Profesional consultado (n**=113)			0,342
Médico	24 (60,0)	37 (50,7)		Ref.‡‡
Enfermero	16 (40,0)	36 (49,3)			1,46 (0,67-3,19)
Número de profesionales consultados (n**=379)			0,090
Ninguno	66 (44,3)	128 (55,7)		Ref.‡‡
Uno	59 (39,6)	75 (32,6)			0,66 (0,42-1,03)
Dos o más	24 (16,1)	27 (11,7)			0,58 (0,31-1,08)
Conoce la inserción en la UBS¶ (n**=335)			0,414
Sí	24 (18,6)	46 (22,3)
Intento de inserción en la UBS¶ (n**=335)			0,096
Sí	31 (24,0)	67 (32,52)		Ref.‡‡	1,52 (0,93-2,51)
Fuente de información sobre DIU (n**=379)			0,783
Médico	11 (7,4)	19 (8,3)		Ref.‡‡
Enfermero	11 (7,4)	21 (9,1)			1,10 (0,39-3,13)
Otros***	127 (85,2)	190 (82,6)			0,87 (0,40-1,88)
Tiempo previsto para la inserción del DIU¶¶ (en meses) (n**=379)			0,015††
<1	24 (16,1)	24 (10,4)		Ref.‡‡
1-3	74 (49,7)	137 (59,6)			1,85 (0,98-3,48)
4-6	35 (23,5)	32 (13,9)			0,91 (0,44-1,92)
7 o más	16 (10,7)	37 (16,1)			2,31 (1,02-5,22)§§
Número de intentos de inserción del DIU¶¶ (n**=377)			0,043††
Ninguno	61 (41,2)	101 (44,1)		Ref.‡‡
Uno	68 (45,9)	80 (34,9)			0,71 (0,45-1,12)
Dos o más	19 (12,8)	48 (21,0)			1,56 (0,82-2,83)
Pensó en rendirse (n**=379)			0,988
Sí	48 (28,9)	31 (20,8)

• *RAS = Red de Atención a la Salud; ^†n (%) = Frecuencia absoluta y porcentual; ^‡Prueba de chi-cuadrado de Pearson; ^§ORna = Odds ratio no ajustado; ^||IC del 95% = Intervalo de confianza del 95%; ^¶UBS = Unidad Básica de Salud; **n = Número total de personas que respondieron la pregunta; ^††Valor de p estadísticamente significativo (p<0,05); ^‡‡Ref.= Categoría de referencia; ^§§ Odds ratios con significación estadística, identificadas por el IC95% que no incluye el valor nulo (OR = 1); ^||||PR = Planificación reproductiva; ^¶¶DIU = Dispositivo intrauterino; ***Amigo/Familiares/Portero, secretaria y profesora

En cuanto al análisis del uso de la RAS según la paridad, según la Tabla 5, las multíparas tienen más probabilidades de conocer la UBS de referencia (OR=2,83; IC95% 1,48-5,42) y conocimiento sobre la inserción del DIU en la UBS (OR=3,14; IC95% 1,66-5,91) en comparación con las mujeres nulíparas. Sin embargo, estas mujeres tenían menos probabilidades de esperar de 1 a 3 meses para la inserción del DIU (OR = 0,42; IC95% 0,21-0,83) en comparación con las mujeres nulíparas. Además, tenían más probabilidades de tener un mayor número de intentos de inserción (2 o más intentos: OR= 2,15; IC95%: 1,17-3,96) y tuvieron menos probabilidades de abandonar (OR= 0,50; IC95% 0,30-0,82), en comparación con las mujeres nulíparas.

Tabla 5
Proporción y Odds Ratio (OR) de utilización de la RAS* por mujeres que insertaron el dispositivo intrauterino después de ser tratadas en el Ambulatorio de Planificación Reproductiva para acceder al método anticonceptivo en el servicio de referencia según paridad (n = 378). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2024

Variables de Utilización de la RAS*	Paridad		Valor p‡	Paridad
	Nulípara	Primípara/Multípara		Nulípara	Primípara/Multípara
	n (%)†	n (%)†		ORna§ (IC95%)||
Conoce UBS¶ de referencia (n**=378)			0,001††
Sí	130 (81,8)	203 (92,7)		Ref.‡‡	2,83 (1,48-5,42)§§
Inscripción en la UBS¶ (n**=334)			0,047††
Sí	120 (92,3)	198 (97,1)		Ref.‡‡	2,75 (0,97-7,76)
Asistida en la UBS¶ en el último año (n**=310)			0,052
Sí	86 (72,3)	156 (81,7)		Ref.‡‡	1,71 (0,99-2,95)
Discutió PR|||| con profesional (n**=377)			0,357
Sí	54 (34,2)	85 (38,8)
Consulta con profesional para eligir el DIU¶¶ (n**=378)			0,947
Sí	59 (37,1)	82 (37,4)
Profesional consultado (n**=113)			0,680
Médico	21 (56,8)	40 (52,6)		Ref.‡‡	1,18 (0,54-2,60)
Enfermero	16 (43,2)	36 (47,4)
Número de profesionales consultados (n**=378)			0,145
Ninguno	88 (55,4)	106 (48,4)			0,86 (0,55-1,35)
Uno	56 (35,2)	78 (35,6)		Ref.‡‡
Dos o más	15 (9,4)	35 (16,0)			1,68 (0,84-3,36)
Conoce la inserción en la UBS¶ (n**=334)			<0,0001††
Sí	14 (10,8)	56 (27,5)		Ref.‡‡	3,14 (1,66-5,91)§§
Intento de inserción en la UBS¶ (n**=334)			0,003††
Sí	26 (20,0)	72 (35,3)		Ref.‡‡	2,18 (1,3-3,65)§§
Fuente de información del DIU¶¶ (n**=378)			0,002††
Médico	9 (5,7)	21 (9,6)		Ref.‡‡	2,31 (0,67-7,94)
Enfermero	5 (3,1)	27 (12,3)		Ref.‡‡	0,51 (0,22-1,13)
Otros***	145 (91,2)	171 (78,1)
Tiempo previsto para la inserción del DIU¶¶ (en meses) (n**=378)			0,003††
<1	14 (8,8)	33 (15,1)		Ref.‡‡
1-3	106 (66,7)	105 (48,0)			0,42 (0,21-0,83)§§
4-6	24 (15,1)	43 (19,6)			0,76 (0,34-1,69)
7 o más	15 (9,4)	38 (17,3)			1,07 (0,45-2,55)
Número de intentos de inserción del DIU¶¶ (n**=376)			0,042††
Ninguno	77 (48,7)	84 (38,5)		Ref.‡‡
Uno	61 (38,6)	87 (39,9)			1,31 (0,83-2,05)
Dos o más	20 (12,7)	47 (21,6)			2,15 (1,17-3,96)§§
Pensó en rendirse (n**=378)			0,006††
Sí	44 (27,7)	35 (16,0)		Ref.‡‡	0,50 (0,30-0,82)§§

• *RAS = Red de Atención a la Salud; ^†n (%) = Frecuencia absoluta y porcentual; ^‡Prueba de chi-cuadrado de Pearson; ^§ORna = Odds ratio no ajustado; ^||IC del 95% = Intervalo de confianza del 95%; ^¶UBS = Unidad Básica de Salud; **n = Número total de personas que respondieron la pregunta; ^††Valor de p estadísticamente significativo (p<0,05); ^‡‡Ref.= Categoría de referencia; ^§§ Odds ratios con significación estadística, identificadas por el IC95% que no incluye el valor nulo (OR = 1); ^||||PR = Planificación reproductiva; ^¶¶DIU = Dispositivo intrauterino; ***Amigo/Familiares/Portero, secretaria y profesora

Discusión

Los hallazgos del presente estudio indican que, a pesar de que la mayoría de las mujeres conocen y utilizan los servicios de la APS, cuando se trata del uso de servicios específicos para acceder al DIU, hay una reducción significativa en el acceso a la orientación sobre PR, sobre la posibilidad de insertar el DIU en este servicio y la falta de conocimiento de las mujeres sobre la posibilidad de insertar el DIU en la UBS. Además, esta reducción fue aún mayor para las mujeres con menor educación y nulíparas. Aún, hubo una baja proporción de derivaciones por parte de profesionales para la inserción del DIU en la consulta externa de referencia y una mayor proporción de mujeres que esperan más de un mes.

Este resultado confirma la hipótesis de este estudio, ya que señala barreras para la utilización de la RAS para el acceso al DIU, con una trayectoria asistencial marcada por la peregrinación de las mujeres a través de los servicios, fenómeno ya descrito en otras dimensiones de la atención a la salud, como el parto³⁷⁾ y otros contextos de atención a la salud sexual y reproductiva^25,30. También confirma la hipótesis de mayor dificultad para lograr la inserción del DIU en la RAS entre las mujeres en situación de mayor vulnerabilidad social, entre las que tienen menos educación y especialmente entre las que tienen menor paridad. Sin embargo, no se observaron desigualdades en el uso de los servicios de la RAS según la raza/color de piel.

En cuanto a las barreras para la utilización de la RAS para acceder al DIU en el municipio, las mujeres relataron dificultades aún no reportadas en estudios previos, como la ausencia de derivación al servicio de referencia, el desconocimiento de la posibilidad de inserción en la propia UBS y el tiempo de espera de entre 1 y 3 meses para la inserción. Estos hallazgos demuestran la dificultad de acceso y la fragilidad de los servicios de la RAS para garantizar los derechos sexuales y reproductivos en el contexto de la anticoncepción, barreras adicionales a lo relatado en estudios previos^2,11,25.

La dificultad para acceder al DIU en la red de Belo Horizonte, evidenciada en el presente estudio, podría ser una realidad en otros grandes municipios brasileños, ya que más de la mitad de los municipios relataron no disponer del DIU en los servicios de la APS¹¹. Además, la evidencia de estudios en otras localidades, incluyendo Minas Gerais, apunta al hecho de que la realización del procedimiento es restringida y no requiere la indicación de profesionales médicos^8-9,38, muchas veces especialistas, que no están presentes en todos los servicios de APS, además del conocimiento inadecuado de los profesionales de la salud sobre el DIU^38-39. Tales factores constituyen una barrera institucional que afecta la efectividad del derecho.

Esta realidad se agrava por el incumplimiento de los plazos legales de acceso al método, como se evidencia en este estudio, en el que la mayoría de las mujeres esperaron más de 30 días, no cumpliendo con lo establecido en la Ley de Planificación Reproductiva⁴⁰, y aumenta el riesgo de embarazo no deseado. Este retraso puede estar relacionado con la disponibilidad del método en los servicios, ya que un estudio nacional que evaluó la disponibilidad de suministros en la APS para PR en 2012, 2014 y 2018 identificó, en todos los años, menor disponibilidad del DIU en estos servicios¹¹. Este hecho también podría explicar la mayor falta de conocimiento relatada por las mujeres sobre la disponibilidad de DIU en las UBS encontrada en el presente estudio.

También en relación con las barreras, cabe destacar que la tasa de no inserción del DIU el día de la consulta también exige atención, aunque no se identificaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al uso de la RAS y los criterios clínicos. La imposibilidad de descartar el embarazo fue la principal razón para no insertar el DIU en el presente estudio y pudo ser superada con estrategias educativas, consejería reproductiva y flujos de atención adecuados⁴¹.

El análisis de los factores predisponentes y facilitadores, según lo previsto en el Modelo de Comportamiento para el Uso de los Servicios de Salud de Andersen³⁶, evidenció desigualdades sociales en el uso de la RAS para la inserción del método. Se observó una relación entre la educación superior y el uso de los servicios de salud, corroborando los hallazgos de estudios internacionales^21,28. Esta relación podría explicarse por el hecho de que los niveles más altos de educación contribuyen a transformar los patrones reproductivos femeninos al fortalecer la capacidad de toma de decisiones, ampliar el acceso a la información y favorecer la ascensión social⁴². Un estudio anterior también indicó un mayor conocimiento sobre el DIU de estas mujeres²³. Además, la baja escolaridad podría dificultar el uso del DIU debido a la dificultad para comprender las orientaciones de los profesionales⁴³.

Además de la educación, el estudio apunta a desigualdades relacionadas con la paridad, ya que las mujeres multíparas tenían mayor conocimiento y uso de la UBS para la inserción del DIU. Sin embargo, también esperaron y buscaron más activamente ser incluidas en el servicio que las mujeres nulíparas. La mejor situación de las multíparas podría explicarse por la mayor facilidad y oportunidades de acceso a los servicios de salud para las demandas de la línea de atención continua materno-infantil, que se extiende desde la atención prenatal hasta el seguimiento infantil³. Este hallazgo corrobora los resultados de estudios previos en el escenario internacional^44-45. Además, se encontraron resultados similares en el escenario nacional⁴⁶, pero abarcando todos los métodos anticonceptivos. Estos hallazgos demuestran una mayor apreciación de la reproducción, en la que las mujeres que son madres tienen un mayor acceso a los servicios.

Así, las mujeres jóvenes y solteras, que constituyen la mayoría de las mujeres nulíparas, están excluidas del acceso y uso de los servicios, a pesar de que tienen demandas de anticoncepción. Este escenario puede, además de conducir a la desigualdad social, comprometer el pleno ejercicio de los derechos reproductivos y se configura como injusticia anticonceptiva⁴⁷.

Un avance del presente estudio es haber analizado los datos de un servicio de referencia para la inserción del DIU con el trabajo de enfermeras obstétricas. Se sabe que el papel de los enfermeros es estratégico para ampliar el acceso a los DIU en la APS, especialmente debido a su inserción territorial en el ámbito del SUS. La directriz nacional⁷⁾ reconoce y recomienda el trabajo de estos profesionales para fortalecer la planificación reproductiva y familiar, considerando las necesidades de las personas a lo largo de las diferentes fases del ciclo de vida. Al atribuir a estos profesionales competencias para la inserción y prescripción del DIU, se refuerza su papel en garantizar el acceso al método, contribuyendo a la reducción de embarazos no planificados, abortos inseguros y morbilidad y mortalidad materno-infantil⁴⁸.

Esta estrategia se ha implementado en algunas regiones del país, como São Paulo⁴⁹, Florianópolis⁵⁰, Mato Grosso do Sul⁵¹⁾ y varios municipios de la región Nordeste. Como resultado, los enfermeros de la APS fueron capacitados y realizan la inserción del DIU en estos municipios¹⁴. El desempeño consistente de los enfermeros en la inserción del DIU en estos lugares permitió ampliar el acceso al DIU, reduciendo el tiempo de espera para obtener el método, promoviendo el derecho a la elección libre e informada y contribuyendo a una mayor capacidad de resolución de problemas de la RAS. En otros países, como Australia¹⁵, Estados Unidos¹⁶ e India¹⁷, la práctica de los enfermeros está establecida y sistematizada en el acceso al DIU.

Además, un estudio sobre la calidad de la atención prestada a las enfermeras obstétricas en São Paulo mostró que más de 98% de las mujeres que insertaron DIU con parteras y enfermeras obstétricas relataron que recibieron orientación sobre PR antes de la inserción y que, de ellas, 98,6% consideraron suficiente para sentirse seguras con el uso del DIU⁴⁹. Datos del Sistema de Información en Salud para la Atención Primaria (SISAB) indican que los enfermeros son responsables por la mayoría de las consultas individuales relacionadas con el DIU, representando alrededor de 76%⁸. Así, el papel de los enfermeros en la inserción del DIU amplía las oportunidades de las mujeres tanto para el conocimiento de los métodos LARC como para el acceso efectivo a su utilización⁷.

Sin embargo, en la APS de Belo Horizonte, los enfermeros no están incluidos en los protocolos locales de atención para la inserción y prescripción del DIU durante la consulta de enfermería, incluso con las recomendaciones de los reglamentos ministeriales⁷ y en la Resolución del Consejo Federal de Enfermería n.º 690/2022¹⁴. Este hecho podría contribuir a los resultados de este estudio, evidenciando barreras en la trayectoria de atención de las mujeres en los servicios de salud de la RAS para acceder al método, reforzando la existencia de problemas programáticos y ejecutivos en la provisión del método. Cabe destacar que el desempeño consistente de los enfermeros en la inserción del DIU permitiría ampliar el acceso a la anticoncepción reversible de acción prolongada, la reducción del tiempo de espera, además de una alternativa viable para llenar los vacíos de atención.

A pesar de los avances en el ámbito de las políticas públicas nacionales e internacionales en las políticas de salud de la mujer⁶ y de la ampliación del acceso a métodos anticonceptivos, incluido el DIU, en el ámbito del SUS, persisten desafíos, como la falta de información sobre los MC disponibles y la capacidad de los servicios para ofrecerlos. Superar estos desafíos es esencial para garantizar la realización del derecho de las mujeres a la salud y el pleno ejercicio de sus derechos reproductivos en Brasil.

Este estudio tiene limitaciones, como la evaluación exclusiva de mujeres atendidas en un servicio de referencia para la inserción del DIU, lo que podría considerarse un sesgo de selección, ya que las que asisten a las consultas pueden tener una mayor motivación en relación al uso de MC y DIU. Por lo tanto, los resultados pueden no reflejar las experiencias de las mujeres que no buscaron estos servicios por diversas razones, como la falta de conocimiento, las dificultades financieras, geográficas y culturales. Por lo tanto, es posible que la coordinación de la RAS sea incluso peor que la identificada en el estudio, representando un sesgo conservador, ya que la dificultad de las mujeres para utilizar la RAS para acceder al método puede haber sido subestimada. Por lo tanto, la generalización de los resultados debe hacerse con precaución.

Por otro lado, esta metodología nos permitió recuperar información sobre la ruta previa de estas usuarias hasta llegar al servicio de referencia para la inserción del DIU, incluyendo barreras previas en la RAS. Entrevistarlos de manera más completa a lo largo de la red de un municipio grande puede ser costoso y propenso a varias fallas, como se describe en estudios anteriores⁵². Otra limitación fue la capacidad de los datos para referirse al uso de los servicios de salud en la RAS, que es parte del acceso en el sentido más amplio, pero no está configurado como una medida de acceso per se. Sin embargo, el estudio avanza investigando el uso de servicios para lograr el método en una capital brasileña con una muestra representativa.

Los hallazgos del presente estudio tienen implicaciones para la práctica profesional y la gestión de la salud, destacando la necesidad de fortalecer la articulación entre las macropolíticas nacionales y las acciones locales, más específicamente en relación con el acuerdo de la RAS y los servicios de referencia, y crear estrategias para que los servicios de salud superen la lógica materno-infantilista que orienta la oferta anticonceptiva condicionada a la maternidad, garantizar el acceso efectivo a todas las mujeres, independientemente de su historia gestacional. Además, es fundamental intensificar los esfuerzos para mejorar el conocimiento de las mujeres sobre la disponibilidad y accesibilidad de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva en la RAS, revisión de los protocolos municipales de PR para que incluyan a las enfermeras en la prescripción, inserción, revisión y mantenimiento del DIU. Así, se ampliaría la oferta de servicios a las usuarias de la APS, asegurando la autonomía femenina en la libre elección informada y en la reducción de las desigualdades.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio apuntan a nuevas barreras para el acceso al DIU. Además, señalan desigualdades sociales en el uso de la RAS del servicio en relación con la escolaridad y la paridad. Dicha evidencia refuerza la necesidad de políticas públicas que prioricen la equidad en el acceso a la anticoncepción y reconozcan el papel estratégico de las enfermeras en la garantía de los derechos sexuales y reproductivos.

Agradecimientos

Al equipo del grupo de investigación del NIEPE por su compromiso y dedicación durante el desarrollo de esta investigación, y a las mujeres que amablemente aceptaron participar en el estudio.

Declaración de Disponibilidad de Datos:

El conjunto de datos de este artículo está disponible en la página de la RLAE en el repositorio SciELO Data, en el enlace https://www.enf.ufmg.br/pos/tese.php

Referencias bibliográficas

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• 3
  Artículo parte de la tesis de doctorado “Factores sociodemográficos asociados a la utilización de la red de atención a la salud para la inserción del dispositivo intrauterino, del conocimiento y a la satisfacción de las mujeres usuarias del método en una capital brasileña”, presentada en la Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem, Belo Horizonte, MG, Brasil. Apoyo financiero del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), proceso nº CNPq/MCTI n.10/2023 (APQ-01924/2023); proceso CNPq no.306849/2025, Brasil. La publicación de este artículo en la serie temática “Alcance de la práctica de Enfermería en Atención Primaria de Salud” es parte de la Actividad 2.2 del Término de Referencia 2 del Plan de Trabajo del Centro Colaborador de la OPS/OMS para el Desarrollo de la investigación en Enfermería, Brasil.
• Como citar este artigo:
  Reis SN, Abreu MNS, Matozinhos FP, Santos LS, Vallerini APLG, Felisbino-Mendes MS. Inequalities in the health care system utilization for intrauterine device insertion. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2026;34:e4804 [cited ano mês dia].Available from: URL. https://doi.org/10.1590/1518-8345.7951.4804

Editado por

• Editor Associado:
  Omar Pereira de Almeida Neto

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  30 Mar 2026
• Fecha del número
  2026

Histórico

• Recibido
  22 Feb 2025
• Acepto
  15 Set 2025