Disponibilidade, acesso e práticas alimentares associados à desnutrição em crianças com menos de 24 meses em MoçambiqueObjetivo: analisar a associação da desnutrição com a disponibilidade, o acesso e as práticas alimentares de crianças com menos de 24 meses em Mouha, Moçambique.
Método: estudo observacional do tipo transversal analítico, com amostra de 284 crianças com menos de 24 meses, cujos chefes de família e mães ou responsáveis pela alimentação da criança responderam, no domicílio, a formulários estruturados. Utilizaram-se modelos log-lineares multinominais para verificar a associação das variáveis preditoras com indicadores antropométricos de desnutrição.
Resultados: foi observado que menos de um terço das crianças estava livre da desnutrição. Apenas 23% das crianças apresentaram adequação alimentar que atendia a todos os critérios para sua faixa etária, a qual foi negativamente associada a desnutrição aguda e crônica grave; 67% das crianças recebiam aleitamento materno exclusivo, e a prevalência de aleitamento continuado ocorria entre 88% e 95%. A existência de reserva alimentar foi fator protetor à desnutrição crônica em todos os graus, confirmada pela prática de agricultura e pela diversidade de animais criados. O problema alimentar esteve associado a desnutrição aguda e crônica nas crianças maiores de um ano.
Conclusão: a desnutrição de crianças com menos de 24 meses associa-se à adequação alimentar, à disponibilidade dos alimentos para o consumo e ao acesso a eles.
Descritores:
Nutrição da Criança; Desnutrição; Aleitamento Materno; Segurança Alimentar; Produção de Alimentos; Práticas Alimentares
Destaques:
(1) Os agregados familiares são compostos predominantemente por agricultores. (2) A desnutrição é o resultado de práticas alimentares inadequadas. (3) Crianças com mais de um ano estavam menos protegidas da desnutrição. (4) Menos de um terço das crianças estava livre da desnutrição.
Objective: to analyze the association between malnutrition and the availability, access and feeding practices of children under 24 months in Mouha, Mozambique.
Method: observational, cross-sectional, analytical study with a sample of 284 children under 24 months of age whose heads of household and mothers or those responsible for feeding the child answered structured forms at home. Multinomial log-linear models were used to verify the association of predictor variables with anthropometric indicators of malnutrition.
Results: it was observed that less than one third of the children were free from malnutrition. Only 23% of the children had adequate nutrition that met all the criteria for their age group, which was negatively associated with severe acute and chronic malnutrition; 67% of the children were exclusively breastfed, and the prevalence of continued breastfeeding occurred between 88% and 95%. The existence of food reserves was a protective factor against chronic malnutrition at all degrees, confirmed by the practice of agriculture and the diversity of animals raised. The feeding problem was associated with acute and chronic malnutrition in children over one year old.
Conclusion: malnutrition in children under 24 months old is associated with dietary adequacy, availability of food for consumption and access to it.
Descriptors:
Child Nutrition; Malnutrition; Breast Feeding; Food Security; Food Production; Eating Practices
Highlights:
(1) Households are predominantly made up of farmers. (2) Malnutrition is the result of inadequate feeding practices. (3) Children over one year old were less protected from malnutrition. (4) Less than a third of children were free from malnutrition.
Objetivo: analizar la asociación de la desnutrición con la disponibilidad, el acceso y las prácticas alimentarias de niños menores de 24 meses en Mouha, Mozambique.
Método: estudio observacional de tipo transversal analítico, con una muestra de 284 niños menores de 24 meses cuyos jefes de familia y madres o responsables de la alimentación del niño respondieron, en el domicilio, a formularios estructurados. Se utilizaron modelos log-lineales multinomiales para verificar la asociación de las variables predictoras con indicadores antropométricos de desnutrición.
Resultados: se observó que menos de un tercio de los niños estaba libre de desnutrición. Solo el 23% de los niños presentaron adecuación alimentaria que cumplía con todos los criterios para su grupo etario, la cual se asoció negativamente con la desnutrición aguda y crónica grave; el 67% de los niños recibían lactancia materna exclusiva, y la prevalencia de lactancia continuada se situaba entre el 88% y el 95%. La existencia de reserva alimentaria fue un factor protector contra la desnutrición crónica en todos los grados, confirmada por la práctica de la agricultura y la diversidad de animales criados. El problema alimentario se asoció con la desnutrición aguda y crónica en los niños mayores de un año.
Conclusión: la desnutrición en niños menores de 24 meses se asocia con la adecuación alimentaria, con la disponibilidad de alimentos para el consumo y con el acceso a ellos.
Descriptores:
Nutrición del Niño; Desnutrición; Lactancia Materna; Seguridad Alimentaria; Producción de Alimentos; Práticas Alimentarias
Destacados:
(1) Los agregados familiares están compuestos predominantemente por agricultores. (2) La desnutrición es el resultado de prácticas alimentarias inadecuadas. (3) Niños de más de un año estaban menos protegidos de la desnutrición. (4) Menos de un tercio de los niños estaba libre de la desnutrición.
Introdução
O direito humano à alimentação adequada consta nas principais pautas internacionais e representa um dos mais desafiadores objetivos do desenvolvimento sustentável, guardando interdependência com todos os outros. A fome, a desnutrição e outras formas de má nutrição têm atingido mais que a metade da população mundial. Em 2022, a fome atingia entre 691 e 783 milhões de pessoas no mundo, segundo estimativas das Nações Unidas. Embora tenham sido feitos alguns progressos em outras regiões afetadas, a fome continuou a aumentar em todas as regiões da África, atingindo principalmente os habitantes das áreas rurais e domicílios sob a responsabilidade de mulheres(1).
No mundo todo, mais de 22,3% das crianças apresentavam déficit de crescimento em 2022, sendo que 6,8% apresentavam magreza e 5,6% estavam acima do peso esperado. Em Moçambique, eram 2 milhões de crianças com déficit de crescimento, o que representava aproximadamente 5,3% da sua população total(1). Estimou-se que a prevalência da desnutrição crônica em idade pré-escolar no país era de 37%(2). Esse quadro vem sendo agravado pelo acesso inadequado à água e ao saneamento, principalmente na região norte do país(2). A boa nutrição nos primeiros anos de vida é primordial para o desenvolvimento e crescimento pleno das crianças com vistas a garantir uma vida plena e saudável até a fase adulta(3).
As medidas antropométricas e seus índices derivados são usados como indicadores do estado nutricional, sendo de fácil obtenção e sensíveis às alterações da composição corporal, amplamente utilizados para avaliar e monitorar a saúde nutricional da população(4-5). A insuficiência proteico-calórica recente associa-se à magreza e ao baixo peso, e a emaciação pode significar desnutrição aguda; por outro lado, a carência constante desses nutrientes, por longos períodos, resulta em comprometimento do desenvolvimento infantil, denunciado pela baixa estatura ou desnutrição crônica(6-7).
A desnutrição materno-infantil apresenta consequências em curto e longo prazo. A morbimortalidade e o comprometimento do desenvolvimento físico e psicossocial apresentam-se como consequências em curto prazo, resultando no aumento da mortalidade infantil e da suscetibilidade às doenças. Em longo prazo, a desnutrição pode resultar em dificuldades cognitivas, piora na performance reprodutiva, incidência de excesso de peso e doenças metabólicas na vida adulta como consequência da fome enquanto criança(8).
A desnutrição tem sido avaliada a partir de causas imediatas, subjacentes e básicas: a ingestão inadequada de alimentos e as doenças estão entre as causas imediatas da desnutrição, enquanto a insegurança alimentar e a inadequação do cuidado e da atenção à saúde estão entre as causas subjacentes. Já como causas básicas, constam a falta de acesso às políticas públicas (de saúde, educação, trabalho, fundiária) e às tecnologias, condicionadas ao insuficiente capital financeiro, humano e às condições físicas e sociais do contexto em que se vive(9).
A Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) é um fator preponderante na garantia do bom estado nutricional. A SAN existe quando todas as pessoas, em todos os momentos, têm acesso físico, social e econômico a alimentos seguros, nutritivos e suficientes que atendam às suas necessidades dietéticas e preferências alimentares para uma vida ativa e saudável, embasada nas práticas alimentares promotoras de saúde, respeitando a diversidade cultural, ou seja, ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis(10). Essa concepção envolve a dimensão da disponibilidade dos alimentos no contexto ambiental; o acesso físico e financeiro no contexto familiar; o uso no contexto biológico, afetivo e cultural; a estabilidade e sustentabilidade dos três primeiros e o poder de ação de direito do sujeito(10).
Os estudos têm revelado que a agropecuária familiar para o autoconsumo contribui positivamente com a saúde e o sustento das famílias e suas crianças e com a redução da insegurança alimentar(11). No entanto, diante da complexidade do processo de determinação social da desnutrição, surge a necessidade de aprofundar o seu entendimento, levando em conta questões culturais, sociais e ambientais, seja dos meios de subsistência, seja das práticas alimentares(12).
No caso das crianças, o papel da mãe ou cuidador é muito relevante. Foi observado, por exemplo, que o aleitamento materno exclusivo entre crianças de 0 a 5 meses e a adequada transição nutricional eram mais prejudicados em crianças cujas mães trabalhavam fora de casa(13); além disso, destaca-se também que em Moçambique as dietas são, na sua maioria, à base de cereais, o que tem limitado a diversidade alimentar de crianças de 6 a 24 meses(14).
Mouha é uma localidade do distrito de Sussundenga, na província de Manica em Moçambique, uma região que foi muito afetada por eventos climáticos, mas onde mais se produz alimentos no país; no entanto, é também uma das regiões mais afetadas pela desnutrição infantil(15). Foi postulado que a desnutrição infantil na região pode ser decorrente de práticas alimentares inadequadas exercidas pelas mães ou responsáveis pela alimentação da criança. Na literatura referente aos países africanos de língua portuguesa, as informações existentes sobre a desnutrição correspondem a dados de estudos transversais que pouco se aprofundam nas causas da desnutrição(16); não se sabe ainda se as crianças afetadas pela desnutrição estão submetidas a baixa disponibilidade de alimento e pouco acesso a ele ou se as práticas alimentares são inadequadas. Diante da complexidade do processo de determinação da desnutrição e da falta de dados da região, nesta pesquisa partiu-se da hipótese de que variáveis relacionadas à determinação do estado nutricional relativas à disponibilidade, ao acesso e consumo poderiam estar produzindo a desnutrição infantil em Mouha, como provavelmente em outras localidades com características semelhantes. Assim, o objetivo desta pesquisa foi analisar a associação da desnutrição com a disponibilidade, o acesso e as práticas alimentares de crianças com menos de 24 meses em Mouha, Moçambique.
Método
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal analítico que envolveu a coleta de informações por meio de inquérito domiciliar, sendo que, para redação deste documento, foi seguido o checklist STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).
População e local de estudo
A população foi constituída por crianças com menos de 24 meses, o chefe da família e a mãe ou o responsável pela alimentação da criança, residentes na localidade de Mouha, distrito de Sussundenga, província de Manica em Moçambique, fossem eles praticantes ou não da agricultura e pecuária. A economia do distrito é baseada na agricultura e a localidade é composta por 14 bairros, uma unidade sanitária do tipo II (unidade sanitária pequena que dispensa cuidados de saúde primários em meio rural) e quatro escolas primárias.
Critério de seleção
Foram convidados os chefes de família, as mães ou responsáveis pela alimentação de criança com menos de 24 meses cadastrada na unidade sanitária (US), independentemente do tempo de residência na localidade, que não apresentasse problemas de saúde que afetassem diretamente o estado nutricional (HIV/SIDA, tuberculose, atraso no desenvolvimento psicomotor), conforme indicado no cartão de saúde da criança ou ficha pré-natal. Excluíram-se do estudo todos os Agregados Familiares (AF) (essa é uma designinação específica, com legislação própria, para um agrupamento familiar em Moçambique, não usual no Brasil) que não completaram os dados da pesquisa e/ou crianças diagnosticadas aposteriori com problemas que afetassem diretamente o estado nutricional.
Amostra e amostragem
Empregou-se um plano de amostragem aleatória simples por conglomerados, com o poder de 80% e o nível de significância de 5%, considerando-se 22 variáveis independentes a serem analisadas por regressão linear múltipla(17), o que resultou em 234 crianças em seus respectivos AFs, sendo apenas uma criança de cada AF. Foi considerado 20% de perda (n=340), sendo que, no final, foram incluídos na pesquisa 284 AFs provenientes de 10 dos 14 bairros existentes. Primeiramente, foram contactados os líderes e/ou secretários para, na sequência e com a devida autorização, convidar as famílias com crianças com menos de 24 meses a participarem da pesquisa.
Instrumentos utilizados e variáveis do estudo
Foram usados dois formulários estruturados para coleta de dados, um aplicado ao chefe do AF ou seu representante e o outro à mãe ou responsável pela alimentação da criança. O formulário dirigido ao chefe do AF era composto pelas seções: A - com questões relativas a dados demográficos do chefe do AF; seção B - com questões relativas à produção de cultura e pecuária; seção C - com perguntas sobre as formas de vida; seção D - com questões de consumo alimentar, incluindo o recordatório de 24 h e o recordatório de uma semana; seção E - com questões sobre avaliação da insegurança alimentar em que foi aplicada a FIES - Food Insecurity Experience Scale, desenvolvida pela Food and Agriculture Organization (FAO) como feramenta global, incluindo a validação para Moçambique(18).
O segundo formulário foi dirigido à mãe ou responsável pela alimentação da criança, composto por seções A e B; na seção A, as questões eram sobre dados demográficos e antropométricos das crianças, e na seção B, questões sobre aleitamento materno exclusivo, aleitamento continuado e alimentação complementar em formato de recordatório de 24 h e de uma semana dos grupos de alimentos consumidos.
Ambos os formulários foram obtidos a partir do instrumento de coleta de dados do Secretariado Técnico de Segurança Alimentar e Nutricional (versão 21/02/2018)(19), compostos de respostas predefinidas, tais como: sim, não, não sabe, respostas curtas e respostas de escolha múltipla correspondentes à realidade do participante.
Os alimentos foram agrupados de acordo com a classificação de alimentos da FAO, conforme segue: cereais; vegetais e tubérculos ricos em vitamina A; vegetais e folhas verde-escuras; outros vegetais; leguminosas; frutas de cor alaranjada ou amareladas; outras frutas; carnes (brancas e vermelhas); ovos; leite e produtos lácteos; peixes e frutos do mar; vísceras; sementes; óleos e gorduras; doces e açúcar; temperos e condimentos(20).
Variáveis do estudo
As variáveis do estudo foram organizadas em quatro dimensões:
Variáveis demográficas: 1) Idade do chefe do AF; 2) Sexo do chefe do AF; 3) Nível de escolaridade do chefe do AF; 4) Número de membros no AF; 5) Sexo da criança; 6) Número de crianças com menos de 24 meses em cada A; 7) Idade da criança.
Estado nutricional: 8) Peso/Idade; 9) Peso/Estatura; 10) Estatura/Idade; 11) Presença de edema bilateral (nenhum caso constatado).
Disponibilidade alimentar: 12) Prática ou não da agricultura; 13) Variedade de cultivo, considerando verduras (couve, alface, amaranto, folha de abóbora, outro); legumes (cenoura, tomate, pimenta, quiabo, repolho, outro); leguminosas (feijões, amendoim, outro); cereais (milho, sorgo, trigo, arroz, outro); oleaginosas (girassol, gergelim, coco, outro); 14) Culturas para venda: verduras (couve, alface, amaranto, folha de abóbora, outro); legumes (cenoura, tomate, pimenta, quiabo, repolho, outro); leguminosas (feijões, amendoim, outro); cereais (milho, sorgo, trigo, arroz, outro); oleaginosas (girassol, gergelim, coco, outro); 15) Duração da reserva; 16) Dificuldades de cultivo; 17) Variedade de animais; 18) Animais para venda; 19) Adequação alimentar.
Acesso alimentar: 20) Principal fonte de renda: produção, venda de culturas e animais; trabalho por conta própria (processamento, salário, pensões, remessas, comércio, serviços) e assistência alimentar/ajuda/ganho/trabalho eventual; 21) Dificuldades de alimentação, número de meses com dificuldades de alimentação; 22) Insegurança alimentar, práticas alimentares; 23) Adequação às recomendações nacionais; 24) Aleitamento materno exclusivo; 25) Aleitamento materno continuado; 26) Introdução de alimentos sólidos, semissólidos ou moles; 27) Diversidade alimentar mínima; 28) Frequência mínima de refeições.
Importa esclarecer que foi considerada como “sim” para adequação alimentar aquela criança que, consoante a idade, recebe alimentação adequada de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e da FAO (adotadas pelo Ministério de Saúde de Moçambique), sendo que de 0 a 5 meses deve receber o aleitamento materno exclusivo, de 6 a 24 meses deve ter aleitamento continuado, ter diversidade alimentar mínima e um número mínimo de refeições, conforme a idade.
Para análise da Insegurança Alimentar, foram utilizados o questionário e template para análise em Excel® fornecidos pela FAO(21), que contemplam instrumentos validados para o português de Moçambique e em dois dialetos. As variáveis demográficas, do estado nutricional, da disponibilidade alimentar e do acesso alimentar foram consideradas como variáveis independentes, e as de desfecho foram os índices nutricionais. Para efeito de análise, a idade do chefe do AF; o tempo de escolaridade do chefe do AF; o número de membros no AF; a idade da criança; o número de crianças com menos de 24 meses no AF, e o total de meses com dificuldades de alimentação foram estratificados por categorias.
Coleta de dados e período
A coleta foi antecedida por um estudo-piloto para avaliar a percepção das questões e interpretação dos dados e por uma breve apresentação da pesquisadora à chefe da localidade e aos chefes dos bairros. A coleta teve início em 16 de janeiro de 2023, no sentido do bairro mais próximo da sede da localidade ao mais distante e do domicílio mais distante ao mais próximo, com exceção de um dos bairros mais próximos da sede, que foi um dos últimos a ser visitado por falta de meios de comunicação com a liderança local. Primeiramente o líder do bairro informava as famílias sobre a pesquisa que seria desenvolvida e as datas previstas para coleta de dados em cada bairro e, na sequência, a pesquisadora dirigia-se ao domicílio de cada AF, acompanhada do líder do bairro ou não. A média de duração da entrevista com cada chefe ou representante dos agregados familiares foi de 20 minutos e de 40 minutos com as mães ou responsáveis pela alimentação das crianças, incluindo a avaliação antropométrica.
Questões éticas
Iniciou-se a pesquisa após a aprovação do Comitê Nacional de Bioética para Saúde do Ministério da Saúde de Moçambique, na Ref. 882/CNBS/22 e a obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para participantes maiores e de assentimento para mães ou responsáveis pela alimentação das crianças que fossem menores de 18 anos. Toda informação foi destruída após ser transcrita, analisada e interpretada, salientando-se que os dados foram anonimizados para a análise.
Análise dos dados
Os dados coletados foram organizados em uma planilha eletrônica. Posteriormente, com o intuito de identificar padrões e compreender a natureza dos dados, foram realizadas análises descritivas utilizando a linguagem de programação estatística R, pacote dplyr(22). As proporções obtidas como resultados para as variáveis qualitativas e quantitativas foram organizadas em tabelas, sendo que as variáveis demográficas, de disponibilidade alimentar (com exceção da variável duração da reserva que foi expressa em média) e acesso alimentar foram categorizadas e expressas em percentual.
Para investigar a associação entre as variáveis desfecho e preditoras, os dados foram divididos para a realização das análises. A primeira análise foi realizada ajustando modelos log-lineares multinominais, considerando os dados de todas as crianças em meses. De forma similar, o segundo ajuste de modelo log-linear multinominal foi realizado, considerando-se os dados que possuem categoria de idade da criança com o filtro de 12 a 24 meses. Nesse contexto, consideramos cada índice nutricional como variável desfecho, com o objetivo de determinar quais variáveis preditoras tiveram maior impacto nas variáveis desfecho, considerando-se 5% de significância.
Resultados
Das 284 famílias estudadas, a maior parte dos chefes dos AFs tinha idade ≥ 41 anos (34%). Do total, 88% eram do sexo masculino, 51% tinham sete anos de estudos e 4% não haviam frequentado a escola; mais de 50% dos AFs eram compostos por seis ou mais membros e, na maioria (96%), existia apenas uma criança com menos de 24 meses. Do total de crianças, 51% eram do sexo masculino e a maior parte (44%) apresentava idade de 6 a 24 meses (Tabela 1).
Das 284 crianças avaliadas, 51% classificaram-se com comprimento adequado para a idade, 60% com o peso adequado para o comprimento e 63% com o peso adequado para a idade. No entanto, quando se considerou o conjunto de indicadores com as crianças distribuídas por faixa etária, a proporção de crianças com todos os índices adequados foi inferior, variando de 42%, entre as de 6 a 8 meses, a 21%, entre as de 12 a 24 meses, conforme a Tabela 2.
Quanto à prática alimentar, ao ser analisada a adequação conforme o que preconizam as diretrizes adotadas no país para cada faixa etária, apenas 66 (23%) das crianças atendiam a todos os critérios. Entre as crianças de 0 a 5 meses, 67% recebiam aleitamento materno exclusivo; entre as de 6 a 8 meses, 88% estavam em aleitamento continuado; 56% tinham frequência mínima de refeições; e 15% apresentavam diversidade alimentar mínima. Na faixa etária de 9 a 11 meses, 95% estavam em aleitamento continuado; 30% e 45% tinham diversidade alimentar mínima e frequência mínima de refeições, respectivamente. Das 125 crianças de 12 a 24 meses, 88% estavam em aleitamento continuado; 24% tinham diversidade alimentar mínima e 59% apresentavam frequência mínima de refeições (Tabela 2).
O levantamento da disponibilidade alimentar nos AFs mostrou que a maioria das famílias praticava a agricultura, sendo que os cereais e as verduras eram as culturas mais produzidas, com 98% e 73%, respectivamente, e as oleaginosas eram produzidas em menor quantidade. Das culturas produzidas, as famílias comercializavam mais os cereais e leguminosas (36,6%). Os AFs reservavam cereais e leguminosas para consumo e eventual venda, sendo o milho, o feijão catarina e o feijão nhemba as culturas que mais reservavam. A duração anual média do milho era de 1,53,8 meses e dos feijões de 2,84,6 meses. Foi observado que 42% das famílias apresentavam dificuldades para cultivo de vegetais, sendo que a insuficiência de sementes/mudas foi apontada como principal dificuldade.
Quanto à criação de animais, as famílias criavam mais aves, com destaque para as galinhas (87%), gado bovino (44%) e, em menor quantidade, os suínos. Das espécies criadas, o gado bovino e caprino eram os mais comercializados.
Na Tabela 3, sobre o acesso ao alimento, a produção e venda eram a principal fonte de renda das famílias. Mesmo com a presença de produção, 39,1% das famílias apresentavam dificuldade de alimentação durante o ano, faltando comida, em média, por mais de três meses.
Do total de AFs, apenas 35% apresentavam segurança alimentar, 31% insegurança alimentar leve, 12% insegurança alimentar moderada e 22% insegurança alimentar grave, conforme a Tabela 3.
Quando todas as variáveis potenciais preditoras foram analisadas tomando os indicadores do estado nutricional como desfecho, os modelos que melhor se ajustaram foram apresentados (peso/comprimento ou desnutrição aguda e comprimento/idade ou desnutrição crônica), destacando-se que os modelos obtidos para o indicador peso/idade não foram priorizados porque o peso representava uma medida genérica de associação dos indicadores estatura/idade e peso/estatura, tendo sido considerados, portanto, menos sensíveis. Foram construídos modelos para todas as crianças e para crianças de 12 a 24 meses mais dependentes das reservas alimentares da família.
Ter um chefe do AF mais velho apareceu como fator protetor na desnutrição aguda leve, independentemente da idade da criança. Entre as crianças de 12 a 24 meses, o chefe do AF ser do sexo masculino apareceu como fator protetor na desnutrição aguda leve. O número de membros do AF não mostrou associação com a desnutrição aguda, mas associou-se negativamente com a desnutrição crônica leve e moderada independentemente da idade da criança. Já o total de produtos para o consumo foi fator protetor na desnutrição crônica moderada e grave. Na desnutrição aguda moderada e grave das crianças de 12 a 24 meses, a variedade de animais criados, a partir de dois animais, foi fator protetor.
Apresentar uma maior quantidade de produtos para venda associou-se negativamente à desnutrição aguda leve entre todas as crianças, e a adequação alimentar apareceu como fator protetor da desnutrição aguda moderada e grave e da desnutrição crônica moderada entre todas as crianças, conforme mostra a Tabela 4.
A criança ser do sexo masculino representou fator protetor na desnutrição crônica moderada para todas as crianças. A idade da criança de 6 a 11 meses está associada à desnutrição crônica grave, e a de 12 a 24 meses, à moderada crônica grave, conforme modelo 1. A presença do homem em casa (chefe do AF masculino) foi fator protetor na desnutrição crônica grave de todas as crianças.
A prática da agricultura aparece como fator protetor na desnutrição aguda das crianças de 12 a 24 meses e como fator protetor da desnutrição crônica de todas as crianças na classificação moderada e grave e, no modelo para as crianças de 12 a 24 meses, nas classificações leve, moderada e grave da desnutrição crônica. Ter produtos para a venda não mostrou associação com as variáveis de desfecho em nenhum dos modelos.
A quantidade de gado bovino, no modelo 1, associou-se negativamente com a desnutrição crônica leve, já no modelo 2 a quantidade de suínos apareceu como fator protetor na desnutrição leve, moderada e grave.
A dificuldade de alimentação no AF associou-se negativamente à desnutrição aguda moderada e grave e à desnutrição crônica leve e moderada. Na desnutrição crônica, tanto no modelo 1 quanto no modelo 2, a presença de reserva alimentar foi fator de proteção em todas as classificações da desnutrição crônica (Tabela 5).
Nos ajustes para o indicador peso para idade, as variáveis preditoras foram idade da criança, sexo do chefe do AF e número de membros no AF para todos, e prática de agricultura e adequação da alimentação para crianças de 12 a 24 meses (dados não mostrados).
Discussão
Neste estudo, foi observado que, em uma região de Moçambique cuja economia é baseada no comércio interno de alimentos, em que a persistência da desnutrição infantil vinha chamando a atenção das autoridades locais com foco na cultura alimentar, a desnutrição se associou não só às variáveis da prática alimentar mas também da disponibilidade local e do acesso aos alimentos. Foram evidenciadas práticas inadequadas de alimentação das crianças, no entanto o papel protetor do aleitamento materno no primeiro ano de vida teve bom desempenho. Foi demostrado que a existência de reserva alimentar era mais importante que a existência de produtos para a venda e também foi evidenciado que, nos agregados familiares chefiados por homens, as crianças estavam menos expostas à desnutrição. O dado que mais chamou a atenção foi que menos de um terço das crianças avaliadas estava livre de qualquer tipo dos agravos nutricionais avaliados e que esses agravos estavam associados a todas as dimensões da SAN consideradas na pesquisa, mostrando a complexidade do problema. Analisou-se a alimentação complementar em 80 países(23), a partir de fontes de dados nacionais, e observou-se que a África Ocidental e a Central apresentaram os piores resultados relativos à diversidade, frequência e adequação do consumo alimentar das crianças e que apenas o aleitamento materno se apresentou com melhores índices nesses locais.
Discutir as práticas alimentares inadequadas é tarefa complicada, começando por destacar que essas tradições alimentares, passadas de mãe para filha, não deixam de ser mecanismos de resiliência diante de um ambiente alimentar desfavorável que vem se perpetuando no continente africano(1). Em estudo anterior, nessa mesma região de Moçambique, foi identificado que a prática do aleitamento materno foi mais frequentemente ensinada de mãe para filha do que pelos profissionais de saúde(24). Em outro estudo no distrito de Sussundenga, foi observado o quanto o patriarcado tem sido prejudicial às mulheres que viviam sobrecarregadas com as tarefas de cuidar dos filhos e das muchambas (pequenas roças) e com baixo ou quase nenhum poder de participação nos empreendimentos locais(25). No presente estudo, 12% dos domicílios eram chefiados por mulheres, e o fato de o chefe do AF ser um homem e possuir mais idade que os outros foi fator protetor à desnutrição. Essa característica patriarcal persiste na África desde os tempos pré-coloniais(26).
O aleitamento materno exclusivo em crianças menores de seis meses foi de 67%, um valor expressivo quando se considera que apenas 40% das crianças do mundo são alimentadas exclusivamente no seio até os seis meses de idade(27), embora o ideal fosse 80%. Chamou a atenção ainda que quase todas (97%) estavam em aleitamento continuado até um ano. Estudos apontam que a baixa cobertura do aleitamento materno exclusivo está relacionada a técnicas inadequadas e à carência de atividades integradas de comunicação e educação nutricional(28-29). No presente estudo, importa muito a valorização desse conhecimento tradicional, haja vista o papel das mulheres mais velhas e mais experientes na perpetuação dessa prática.
Claramente a inadequação alimentar da criança se mostrou associada à desnutrição aguda grave e moderada e à desnutrição crônica grave (Tabelas 4 e 5). Quando se buscou associação com a idade e a desnutrição crônica, verificou-se associação negativa dentro das faixas etárias de transição nutricional (6 a 8 meses e 9 a 11 meses) e positiva entre as crianças maiores de um ano (Tabela 5), reforçando a importância do período de transição nutricional que ocorre entre os seis e 11 meses, quando as crianças aos poucos vão se tornando menos dependentes do leite materno. Além disso, é de se notar o comportamento dos dados de adequação do estado nutricional para todos os indicadores, apresentando-se baixos até os cinco meses de idade, mais elevados aos seis e oito meses e voltando aos patamares iniciais nas idades entre nove e 24 meses. Não temos informação do peso ao nascer dessas crianças, que pode ter influenciado a inadequação do estado nutricional nos primeiros meses de vida. É provável que uma maior adequação dos seis aos oito meses tenha sido beneficiada pelo aleitamento exclusivo no início da vida e que, aos poucos, esse ganho tenha sido prejudicado pela inadequação da transição alimentar. Esses achados corroboram as evidências de que a alimentação complementar deve se iniciar aos seis meses, com alimentos variados e frequência adequada, garantindo-se o aleitamento materno até os 24 meses(30-32).
Tradicionalmente, a base da refeição de crianças menos favorecidas vem sendo composta de cereais, porque essa produção e esse acesso têm sido oferecidos pelo ambiente(3,33-34). As papas enriquecidas vêm sendo preconizadas como alternativa(25) e surge então a pergunta: porque as mães insistem em não aderir a essa recomendação de enriquecer as papas? Tal situação merece reflexão ante o fato de que a prática da agricultura é fator de proteção à desnutrição. Os agricultores que conseguiram reservas alimentares tiveram suas crianças protegidas da desnutrição. Embora essas reservas estivessem centradas no milho e feijão, as crianças protegidas contaram, também, com diversidade de animais e verduras para consumo.
Já existem evidências suficientes sobre a importância da diversidade alimentar para a manutenção do bom estado nutricional, em especial a partir do momento em que se realiza a transição alimentar, a qual deve incluir o consumo de frutas e verduras(35-36). Parece aqui que o melhor caminho a seguir é investir no fortalecimento dos agricultores e da agricultura, aprofundando-se o conhecimento das práticas locais e das reais necessidades daqueles que não produzem o suficiente (sementes, mudas, filhotes de animais, outros insumos e tecnologias sociais).
Foi visto que nem todos os AFs comercializavam o que produziam e, mais do que comercializar, produzir o suficiente para ter reserva alimentar permitiu não ter dificuldade com alimentação e, consequentemente, ter crianças bem nutridas. A disponibilidade de variedade de animais para consumo protegeu da desnutrição crônica. Na desnutrição aguda, a criação de gado bovino apareceu negativamente associada à proteção da desnutrição aguda de todas as crianças e a criação de suínos protegeu as crianças maiores de um ano. Além disso, mais que a metade da criação animal nos AF era composta por aves, também utilizadas para consumo. Isso reforça a importância de ter alimentos para consumo, visto que a venda (no caso dos bovinos) não ajudou a proteger da desnutrição. A dificuldade com alimentação na família afetou principalmente as crianças maiores de um ano, no indicador de desnutrição aguda ou no de crônica. Essas crianças maiores estiveram menos protegidas pelo aleitamento materno.
De acordo com o boletim estatístico de pecuária de Moçambique, houve um crescimento da produção de gado bovino em 2022 em cerca de 5% em relação ao ano 2021, incluindo a produção familiar(37). Quanto ao gado bovino, por ser eleito para comercialização, pressupõe-se que as famílias tenham, com a sua venda, a possibilidade de ganhar dinheiro para o autossustento. Parece, no entanto, que, diante do fato de ser a produção dos pequenos animais aquela que se apresenta como fator protetor da desnutrição, o incentivo à pecuária deveria vir no sentido de apoio à produção de pequenos animais como fonte proteica na dieta dos AFs. Contudo, o tema é complexo, pois essas famílias têm necessidades além das alimentares que precisam ser supridas, incluindo também os gêneros alimentícios que não são passíveis de produção local. A venda de alimentos produzidos e de animais (68%) foi identificada como a principal fonte de rendimento dessas famílias - que costumam ser numerosas e, quanto maiores forem, maior será a presença de desnutrição crônica leve e moderada entre crianças maiores de um ano, mais dependentes das reservas de alimento da família. Foi observado que 65% dos AFs apresentavam algum grau de insegurança alimentar.
No que diz respeito às políticas públicas, o governo moçambicano acertadamente priorizou o aleitamento materno exclusivo na Estratégia Nacional de Alimentação Infantil em 2019(38-39). Além disso, com vistas a responder aos objetivos 1 e 2 do Desenvolvimento Sustentável, inspirado na Estratégia de Segurança Alimentar e Nutricional da Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (ESAN- CPLP)(40), ele vem seguindo as orientações do Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional da Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CONSAN- -CPLP)(41) e as diretrizes voluntárias da FAO(42), buscando a erradicação da fome e a promoção da agricultura sustentável, reforçando as políticas públicas já existentes na perspectiva do direito humano à alimentação adequada e sustentabilidade. Para tanto, formulou e implementou vários planos de ação, com maior destaque para o Plano Estratégico para Desenvolvimento do Setor Agrário(43). Por meio do pilar produção, produtividade e competitividade agrária, estabeleceu ações que visam garantir a SAN apoiada na promoção da consistência e acessibilidade de alimentos; investimentos na expansão da reserva física alimentar; estabelecimento e/ou fortalecimento e operacionalização de programas de proteção social que assegurem acesso aos bancos de alimentos pelas comunidades vulneráveis; fortalecimento da implementação e/ou estabelecimento de programas estratégicos de fortificação alimentar, incluindo biofortificação; promoção de mudança social e de comportamento, tendo em vista a diversificação e o balanceamento da dieta e o fortalecimento do monitoramento e a avaliação regular da SAN. Isso mostra a preocupação do governo moçambicano com a SAN, no entanto a implementação dessas políticas ainda não se viu refletida nos AFs da localidade de Mouha e suas crianças. Aqui caberia uma discussão das causas estruturais e globais que afetam o continente africano, das relações diplomáticas de cooperação, entre outras iniquidades historicamente perpetuadas(44).
Considerando a complexidade da determinação da desnutrição infantil, podemos apontar como limitação deste estudo o fato de não ter considerado outros determinantes de saúde, como as condições da moradia, o saneamento, o acesso aos serviços e o cuidado protetivo. Teve-se o cuidado de selecionar crianças a partir das unidades de saúde, sem qualquer diagnóstico de doença associada à desnutrição, e considerou-se que as oportunidades de acesso aos serviços foram as mesmas para toda a população, o que confere validade aos resultados apresentados.
Este estudo aponta um caminho a ser explorado para a compreensão das dinâmicas locais e o fortalecimento desses agricultores e, principalmente, agricultoras, para que obtenham sustento para seus AFs e possam cuidar adequadamente de suas crianças e; mostra, ainda, a necessidade de avanço de conhecimento que contribuirá com políticas públicas mais efetivas.
Conclusão
A desnutrição de crianças com menos de 24 meses, seja aguda ou crônica, associa-se igualmente à adequação das práticas alimentares, disponibilidade de alimentos no ambiente local e ao seu acesso para o consumo.
Agradecimentos
Agradecemos ao Governo Distrital de Sussundenga e ao Posto Administrativo de Mouha pela autorização para a realização da pesquisa, em especial à Sra. Margarida Bapua, Chefe da Localidade de Mouha, pela sua colaboração. Agradecemos também aos líderes comunitários e à equipe do Centro de Saúde de Mouha pelo apoio, assim como a Thomas Zaba e Lucinda Majama pela disponibilização dos instrumentos de coleta de dados.
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Artigo extraído da dissertação de mestrado “Disponibilidade, acesso aos alimentos, alimentação e nutrição de crianças menores de 24 meses em Mouha, Distrito de Sussundenga- Moçambique”, apresentada à Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina, Botucatu, SP, Brasil.
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Como citar este artigo
Mondlane FC, Cardeal LM, Oliveira RA, Oliveira MRM. Availability, access and feeding practices associated with malnutrition in children under 24 months in Mozambique. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [cited]. Available from: .https://doi.org/10.1590/1518-8345.7366.4602
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Editora Associada:
Regina Aparecida Garcia de Lima
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