Ampliação do escopo de prática das enfermeiras: possibilidades em cinco países da América LatinaObjetivo: analisar, a partir de uma perspectiva comparada, a formação e a regulação do trabalho das enfermeiras e as propostas para a implementação da função das enfermeiras de prática avançada em países selecionados da América Latina.
Método: estudo descritivo de casos comparados para compreender a formação e a regulação do trabalho de enfermagem em cinco países: Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica e México. Os dados foram coletados em cinco grupos focais com informantes-chave de cada país. O conteúdo foi sistematizado em uma matriz analítica que foi validada pelos participantes.
Resultados: os países se encontram em diferentes fases de debate e implementação da ampliação do escopo de prática. O primeiro nível de atenção é considerado um espaço potencial para o desempenho dessa função. Além disso, os programas de mestrado constituem uma oportunidade de formação para essas profissionais. A troca de experiências internacionais e os grupos de trabalho têm sido iniciativas para debater a função e considerar as características específicas do país em seu processo de implementação.
Conclusão: há interesse e iniciativas para ampliar a função das enfermeiras na América Latina; no entanto, ainda há caminho a percorrer em termos de formação, escopo de prática, regulação e mercado de trabalho.
Descritores:
Prática Avançada de Enfermagem; Enfermagem de Atenção Primária; Papel do Profissional de Enfermagem; Educação de Pós-Graduação em Enfermagem; Mão de Obra em Saúde; Sistemas de Saúde
Destaques:
(1) Há uma subutilização das contribuições e competências das enfermeiras. (2) O marco regulatório deve ser atualizado a partir de uma perspectiva interprofissional. (3) Grupos de trabalho e intercâmbio de experiências têm sido iniciativas para debater a EPA. (4) O desenvolvimento de programas de formação em alguns países tem fomentado a implantação. (5) Um amplo debate com diferentes atores e setores é essencial para fazer avançar a EPA.
Objective: to analyze, from a comparative perspective, the training and regulation of nurses’ work and the proposals for the implementation of the advanced practice nurse role in selected Latin American countries.
Method: a descriptive comparative case study was conducted to understand the training and regulation of nursing work in five countries: Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, and Mexico. Data were collected in five focus groups with key informants from each country. The content was systematized in an analytical matrix that was validated by the participants.
Results: the countries are at different stages of debate and implementation of expanding the scope of practice. The primary care level is considered a potential space for the performance of this role. In addition, master’s programs constitute a training opportunity for these professionals. The exchange of international experiences and working groups have been initiatives to discuss the role and consider the specific characteristics of each country in its implementation process.
Conclusion: there are interest and initiatives to expand the role of nurses in Latin America; however, there is still a long way to go in terms of training, scope of practice, regulation, and the labor market.
Descriptors:
Advanced Practice Nursing; Primary Care Nursing; Nurse’s Role; Graduate Nursing Education; Health Workforce; Health Systems.
Highlights:
(1) There is an underutilization of the contributions and skills of nurses. (2) The regulatory framework should be updated from an interprofessional perspective. (3) Working groups and exchanges of experiences have been initiatives to discuss advanced practice nursing (APN). (4) The development of training programs in some countries has fostered its implementation. (5) A broad debate with different stakeholders and sectors is essential to advance APN.
Objetivo: analizar, desde una perspectiva comparada, la formación y la regulación del trabajo de las enfermeras y las propuestas para la implementación de la función de las enfermeras de práctica avanzada en países seleccionados de América Latina.
Método: estudio descriptivo de casos comparados para comprender la formación y la regulación del trabajo de enfermería en cinco países: Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica y México. Los datos se recopilaron en cinco grupos focales con informantes clave de cada país. El contenido se sistematizó en una matriz analítica que fue validada por los participantes.
Resultados: los países se encuentran en diferentes fases de debate e implementación de la ampliación del ámbito de práctica. El primer nivel de atención se considera un espacio potencial para el desempeño de esta función. Asimismo, los programas de maestría constituyen una oportunidad de formación para estas profesionales. El intercambio de experiencias internacionales y los grupos de trabajo han sido iniciativas para debatir la función y considerar las características específicas del país en su proceso de implementación.
Conclusión: hay interés e iniciativas para ampliar la función de las enfermeras en América Latina; sin embargo, aún queda camino por recorrer en términos de formación, ámbito de práctica, regulación y mercado laboral.
Descriptores:
Enfermería de Práctica Avanzada; Enfermería de Atención Primaria; Rol de la Enfermera; Educación de Postgrado en Enfermería; Fuerza Laboral en Salud; Sistemas de Salud.
Destacados:
(1) Hay una infrautilización de las contribuciones y las competencias de las enfermeras. (2) El marco regulatorio debe actualizarse desde una perspectiva interprofesional. (3) Grupos de trabajo e intercambio de experiencias han sido iniciativas para debatir EPA. (4) El desarrollo de programas de formación en algunos países ha fomentado la implantación. (5) Un amplio debate con diferentes actores y sectores es esencial para hacer avanzar la EPA.
Introdução
As enfermeiras constituem um contingente importante nos sistemas de saúde dos países da Região das Américas e são reconhecidas como profissionais essenciais para o acesso e a cobertura universal da saúde1.
As desigualdades na distribuição dos profissionais, associadas à necessidade de ampliar o acesso da população a serviços de saúde e a profissionais de qualidade, contribuíram, em alguns países, para o desenvolvimento de profissionais com funções ampliadas, como a enfermeira de prática avançada (EPA), com o objetivo de melhorar o acesso aos serviços de saúde, garantir a cobertura universal, promover a sustentabilidade dos sistemas de saúde e atender às necessidades globais de saúde1-3.
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) considera as EPA como profissionais com formação de pós-graduação que, integradas em equipes interprofissionais, contribuem para a gestão do cuidado de pacientes ou usuários com doenças agudas, leves e transtornos crônicos diagnosticados, de acordo com protocolos ou diretrizes clínicas. O exercício profissional ampliado caracteriza-se por um grau de autonomia na tomada de decisões, que inclui o diagnóstico e o tratamento dos transtornos dos pacientes3.
Em alguns países, sobretudo naqueles com economias mais sólidas e sistemas de saúde com maior cobertura populacional, a ampliação das funções das enfermeiras tem sido positivamente avaliada, especialmente na continuidade do cuidado, na redução de custos e na satisfação dos usuários4-6.
Nas Américas, as experiências do Canadá e dos Estados Unidos estão consolidadas. Por sua vez, a América Latina encontra-se em uma fase incipiente e diversificada no que diz respeito à compreensão, à formação e à regulação das EPA, apesar das iniciativas direcionadas ao seu desenvolvimento2-3.
O debate sobre o marco regulatório, o desenvolvimento de competências e as condições de trabalho dos profissionais com escopo de prática ampliado representa uma oportunidade para os países da Região das Américas, como se destaca na “Política sobre a força de trabalho em saúde para 2030: fortalecendo os recursos humanos em saúde para alcançar sistemas de saúde resilientes” da OPAS7.
A ampliação do escopo da prática depende da configuração da Enfermagem nos países e, portanto, o conhecimento das diferentes realidades é fundamental para o avanço das políticas. A compreensão das semelhanças e diferenças da Enfermagem e de seu papel nos diferentes sistemas de saúde dos países da América Latina contribuirá para indicar o alcance da prática que melhor responda às necessidades de saúde de cada país.
Portanto, este artigo tem como objetivo analisar, a partir de uma perspectiva comparada, a formação e a regulação do trabalho das enfermeiras e as propostas para a implementação do papel das EPA em países selecionados da América Latina.
Método
Tipo de estudo
Estudo descritivo de caso comparado8 para compreender a formação e a regulação do trabalho de Enfermagem.
Cenário
Foram selecionados cinco países da América Latina: Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica e México, por serem considerados cenários favoráveis para a implementação da enfermagem de prática avançada.
Participantes
Foram considerados elegíveis para o estudo informantes-chave representantes de três segmentos: associações e conselhos de enfermagem; universidades ou âmbitos de pesquisa especializados no tema; e ministérios da saúde, responsáveis pelas políticas relativas ao pessoal de saúde. A composição de cada grupo levou em conta a presença de ao menos um representante de cada setor. Os participantes foram identificados com o apoio dos escritórios da OPAS nos países incluídos no estudo, assim como por intermédio da articulação com associações profissionais e ministérios da saúde, mediante o envio de memorandos oficiais. Após essa identificação, os possíveis participantes receberam, por correio eletrônico, informações detalhadas sobre a pesquisa e um convite formal para participar. Foram identificados 65 potenciais participantes, dos quais participaram 39 (4 do Brasil, 14 do Chile, 6 da Colômbia, 7 da Costa Rica e 8 do México). Foram excluídas as pessoas que, apesar de terem sido nomeadas, não responderam ao convite.
Coleta de dados
Os dados foram coletados por meio de cinco grupos focais, um em cada país, realizados entre junho e julho de 2023. Os grupos focais foram moderados por duas pesquisadoras especialistas na temática e com experiência nesse tipo de estudo, que utilizaram um roteiro para a moderação do grupo de discussão e as seguintes perguntas disparadoras:
Como é a formação das enfermeiras graduadas em seu país (em nível de graduação e de pós-graduação)?
Qual é a função desempenhada pelas enfermeiras graduadas no sistema de saúde de seu país?
Quais são as atividades desenvolvidas pelas enfermeiras graduadas nos serviços do primeiro nível de atenção/Atenção Primária à Saúde?
Existem iniciativas ou debates sobre a ampliação do papel das enfermeiras de prática avançada no primeiro nível de atenção/Atenção Primária à Saúde em seu país?
Se existem iniciativas ou propostas para ampliar o papel das enfermeiras, que formação tem sido exigida? Quais são as formas de regulação e como se daria a inserção laboral?
Cada grupo focal teve duração de aproximadamente duas horas e foi realizado por meio de uma plataforma virtual. Todas as sessões foram gravadas e transcritas integralmente. Além disso, foram realizadas buscas de documentos relevantes em sites oficiais das autoridades sanitárias dos países incluídos no estudo, em bases de dados indexadas e nos documentos citados pelos participantes dos grupos focais.
Análise de dados
O conteúdo da transcrição dos grupos focais foi submetido a uma análise temática. Os resultados foram sistematizados em uma matriz temática com quatro categorias: o papel das enfermeiras; formação em nível de graduação e pós-graduação; a regulação do escopo de prática; e a ampliação do escopo de prática. Uma vez que a equipe de pesquisa concluiu a matriz, esta foi validada pelos participantes do estudo em uma reunião virtual realizada em setembro de 2023, com duração de uma hora e a participação de 14 pessoas que haviam participado previamente dos grupos focais de cada país: 2 do Brasil, 4 do Chile, 2 da Colômbia, 3 da Costa Rica e 3 do México.
Considerações éticas
O protocolo de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comitê de Revisão Ética da Organização Pan-Americana da Saúde (PAHOERC) com o parecer PAHOERC.0622.01. O consentimento para participar do estudo foi registrado por meio de um formulário eletrônico compartilhado com os participantes no início do grupo focal.
Resultados
A amostra do estudo foi composta por 39 participantes, em sua maioria mulheres (62%). Observou-se uma distribuição relativamente equilibrada quanto à origem institucional: 38% provinham de associações, conselhos ou federações profissionais, 33% de ministérios da saúde ou de seguridade social e 28% de instituições acadêmicas. Essa composição possibilitou reunir diversas perspectivas técnicas, científicas, políticas e estratégicas, bem como visões complementares sobre os processos de formação, o escopo de prática, as políticas e a governança da força de trabalho de Enfermagem.
No Brasil, as quatro participantes eram mulheres: duas representantes de associações e conselhos profissionais, uma do Ministério da Saúde e uma proveniente de uma instituição acadêmica.
No Chile, dos 14 participantes, sete eram mulheres; seis procediam de instituições acadêmicas, cinco de conselhos profissionais ou federações e três do Ministério da Saúde.
Na Colômbia, as seis participantes eram mulheres: três de associações profissionais, duas do Ministério da Saúde e uma proveniente de uma instituição acadêmica.
Na Costa Rica, dos sete participantes, cinco eram homens; quatro provinham dos serviços públicos (um do Ministério da Saúde e três da Caja Costarricense de Seguro Social), do colégio profissional e um de uma instituição acadêmica.
No México, dos oito participantes, cinco eram mulheres; três provinham do Ministério da Saúde, três de conselhos ou federações profissionais e dois de instituições acadêmicas.
A seguir, apresentam-se os resultados obtidos nos grupos focais por categorias temáticas. É importante destacar que, sempre que se tratar de informação proveniente da análise documental, inclui-se a referência correspondente.
O papel das enfermeiras
Os cinco países compartilham o predomínio das enfermeiras nos serviços assistenciais, e também desempenham um papel administrativo relevante; além disso, ocupam diferentes funções na estrutura organizacional do sistema. No entanto, a presença em espaços de decisão e em posições estratégicas continua sendo um desafio.
Além disso, existem desafios para que as enfermeiras sejam reconhecidas pelo seu trabalho. A subcontratação de enfermeiras para funções aquém de seu nível de formação foi um fator apontado na Colômbia, na Costa Rica e no México. Isso impede que um número importante de profissionais exerça plenamente as funções para as quais estão formadas e qualificadas, o que poderia contribuir para alcançar um sistema de saúde mais eficaz.
No âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), entre as atividades comuns desenvolvidas pelas enfermeiras encontram-se a imunização, a coordenação de programas voltados ao controle de doenças transmissíveis e não transmissíveis, assim como as tarefas administrativas. Observa-se uma diferença marcada nas ações de saúde voltadas às mulheres, que no Chile são responsabilidade das obstetrizes e, na Costa Rica, responsabilidade exclusiva das enfermeiras obstetras. Em termos gerais, a atuação das enfermeiras é semelhante; contudo, o alcance de suas funções e sua capacidade de resolver problemas de saúde estão relacionados ao nível de organização da APS em cada país.
Nos cinco países, assinala-se a necessidade de que as enfermeiras na APS trabalhem mais próximas da comunidade, com foco na prevenção de doenças e nos determinantes sociais da saúde.
O grupo focal do México indicou que as enfermeiras recebem formação para trabalhar na APS, mas o mercado de trabalho não favorece essa atuação. Na Colômbia, o sistema de saúde não estimula essa formação e há poucos cenários de prática no primeiro nível de atenção, apesar do potencial desses profissionais para atuar na comunidade. Por outro lado, a Costa Rica aponta a fragilidade da formação para a atenção primária, enquanto o Chile indica a necessidade de discutir o papel das enfermeiras nesse nível de atenção.
Além desses elementos, foram identificados fatores que limitam o trabalho das enfermeiras, como o excesso de atividades administrativas, que dificultam as ações voltadas ao cuidado, e a insuficiência da formação de graduação no âmbito de atuação que a APS requer.
Apesar de tais limitações na APS nesses países, foram assinaladas algumas potencialidades. No caso do Brasil, destaca-se o papel de liderança que as enfermeiras exercem na equipe interprofissional, possivelmente o âmbito em que essas profissionais têm maior protagonismo e autonomia e, em algumas regiões do país, podem contar com protocolos que lhes permitem ampliar o alcance de sua prática clínica.
No Chile, a APS é um espaço onde historicamente se tem reconhecido o trabalho das enfermeiras, que ocuparam cargos diretivos nas instituições de saúde e foram responsáveis por programas relevantes, como o de imunizações. Ao mesmo tempo, é o nível de atenção que em maior medida favorece o trabalho interprofissional.
Na Colômbia, propõe-se um modelo de atenção com maior ênfase na prevenção e, a partir disso, surgiu a proposta de que as enfermeiras trabalhem mais estreitamente com a comunidade. Reconhece-se que o território e as comunidades oferecem oportunidades de liderança para a Enfermagem para enfrentar novos problemas de saúde e transformar a atenção.
Na Costa Rica, as enfermeiras desempenham um papel essencial no primeiro contato dos usuários com o sistema de saúde. Embora se assinale que algumas ações de cuidado são delegadas a auxiliares de enfermagem, destaca-se a função gestora das enfermeiras, bem como a necessidade de ampliar sua liderança na comunidade. Esse trabalho comunitário também é destacado no México, onde se observam bons resultados quando é realizado por profissionais de enfermagem e se considera um elemento transformador da realidade sanitária e do desenvolvimento comunitário.
Formação em nível de graduação e pós-graduação
A formação das enfermeiras nos cinco países é de nível universitário; embora existam aspectos semelhantes, também se observam certas particularidades, como indicado na Figura 1.
Características da formação de graduação em enfermagem no Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica e México, 2023
No Brasil existe preocupação com o crescimento exponencial do número de universidades privadas e com a adoção da educação a distância, nem sempre com a qualidade formativa que é exigida pelos profissionais e pela população. Além disso, preocupa a fragilidade do processo de avaliação para a criação e o funcionamento contínuo dos cursos9.
No Chile, a profissão de enfermeira está regulamentada por lei desde 199710. O curso de Enfermagem é de nível universitário, mas não é reconhecido como tal na lei de educação. Um conjunto de normas sobre a acreditação e o licenciamento dos cursos de Enfermagem está em tramitação na Comisión Nacional de Acreditación. Além disso, promover uma formação menos centrada no paradigma biomédico continua sendo um desafio para muitas universidades.
A Colômbia conta com uma formação clínica sólida, devido, entre outros fatores, aos cenários de prática propiciados pelo sistema, nos quais os postos de trabalho são majoritariamente hospitalares. O sistema de saúde, centrado na atenção especializada e na subespecialidade, acaba por configurar os currículos, a formação e o marco de competências e habilidades.
Na Costa Rica, a variedade de currículos continua propiciando que, em muitas instituições, predomine o paradigma biomédico. Essa dificuldade na formação repercutiu no trabalho das enfermeiras do sistema de saúde costarriquenho.
Assim como em outros países, o modelo de formação biomédico constitui um aspecto limitante no México para a formação das enfermeiras, o que repercute no enfoque interprofissional.
A formação de pós-graduação é mais diversa que a de graduação, tanto no desenvolvimento dos programas como no papel desempenhado pelas especializações para a integração das enfermeiras no mercado de trabalho. A Figura 2 apresenta um panorama da formação de pós-graduação nesses países.
O Brasil tem o maior número de programas de mestrado e doutorado. Os cursos são padronizados e avaliados pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e seguem as mesmas regras para todas as áreas do conhecimento. A maioria dos cursos de pós-graduação é ofertada em universidades públicas e é gratuita. Por intermédio da CAPES e de outros órgãos de fomento, é possível obter bolsas para essa formação. O país conta com programas de especialização em formato de residências, específicas de enfermagem (uniprofissionais) ou multiprofissionais, com bolsas. Além disso, existem especializações em diversas áreas da enfermagem e áreas afins. Essa é a modalidade de pós-graduação mais acessível, mas também a menos regulada. Como resultado disso, e devido à expansão da educação privada no país, essa modalidade se intensificou, com a criação de um grande número de cursos, sobretudo na modalidade a distância.
O Chile conta com mestrados em enfermagem orientados à pesquisa e mestrados em ciências da saúde ou de caráter interprofissional aos quais as enfermeiras podem ter acesso. Mais recentemente, foi criado um mestrado centrado na prática clínica, que confere um título acadêmico e está voltado para a formação da EPA na área de oncologia. No que se refere aos doutorados, existem dois programas em enfermagem. O reconhecimento de especialidades depende da regulamentação do Ministério da Saúde para a área da saúde, que não inclui as especialidades de enfermagem. Nesse caso, não se amplia o escopo de prática e as enfermeiras continuam exercendo as mesmas funções, apenas com maior conhecimento e, consequentemente, sem diferenças salariais.
A Colômbia conta com programas de mestrado e doutorado; essa formação é considerada sólida, mas existe a possibilidade de ampliá-la, incluindo a prática em cenários de saúde pública. Em relação às especialidades, foi apontado que as enfermeiras enfrentam dificuldades para realizar estudos de pós-graduação devido ao custo e aos obstáculos para conciliar vida laboral e familiar; além disso, existe desinteresse em razão da falta de reconhecimento da especialidade.
A Costa Rica conta com programas de mestrado em enfermagem em instituições públicas e privadas. O Colegio de Enfermeras de Costa Rica dispõe de um regulamento para o registro e reconhecimento dos cursos de pós-graduação, que abrange tanto os cursos oferecidos no país quanto os realizados no exterior. No país não existe um programa de doutorado em enfermagem, mas há cursos em áreas afins, como educação, cultura e outras áreas cursadas pelas enfermeiras. Outro desafio é o reconhecimento governamental dos cursos de pós-graduação, que reconhece apenas os de saúde mental e psiquiatria, e o de ginecologia e obstetrícia; no entanto, o título nem sempre se traduz em salários mais altos e a formação implica um custo.
No México são oferecidos programas de mestrado e doutorado em universidades públicas e privadas; além disso, algumas especialidades foram convertidas em mestrados, mas ainda são oferecidos cursos que conferem o título de especialista mediante certificação profissional. A pós-graduação nem sempre conduz a melhores salários, mas o curso de especialização é um requisito para o acesso a alguns postos de trabalho.
Regulação do escopo de prática
Em todos os países, a legislação é aplicada em nível nacional; no México, existe uma legislação nacional geral, embora o alcance do exercício profissional possa variar entre os subsistemas sanitários e suas instituições, assim como entre os estados da federação. O procedimento de registro profissional e os instrumentos normativos que regulam a prática da enfermagem são apresentados na Figura 3.
Registro profissional e instrumentos normativos da regulação do exercício da enfermagem no Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica e México, 2023
Outro elemento debatido foi o desempenho de enfermeiras graduadas como auxiliares ou técnicas de enfermagem, prática presente na Costa Rica e no México, enquanto no Brasil não é possível que uma enfermeira atue como auxiliar ou técnica de enfermagem, a menos que tenha concluído o curso de auxiliar ou técnica e esteja registrada nesse nível.
Iniciativas para ampliar o escopo de prática das enfermeiras nos serviços de atenção primária à saúde
O contexto de ampliação do escopo de prática das enfermeiras nos países analisados é heterogêneo e depende da fase de desenvolvimento da prática e da formação em enfermagem em cada país, assim como das estratégias de regulação da prática profissional, das características dos sistemas de saúde e das disposições e normas das instituições de saúde. A seguir, apresentam-se os principais aspectos por país.
Brasil
No Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e a Associação Brasileira de Enfermagem criaram grupos de trabalho para promover debates sobre o tema e elaborar documentos. Em 2023, o Ministério da Saúde criou um grupo de trabalho integrado por diferentes associações e especialidades da enfermagem, que assumiu um papel de liderança nos debates sobre a prática em enfermagem e as possibilidades de ampliar o papel das enfermeiras. A pesquisa sobre o tema também tem sido fomentada e diversos artigos foram publicados em diferentes revistas científicas.
Desde 2021, o COFEN tem buscado o intercâmbio de experiências internacionais para apoiar os processos de ampliação do escopo de prática. A organização estabeleceu alianças com a CAPES por meio do apoio financeiro aos mestrados profissionais já existentes no Brasil e impulsionou o desenvolvimento de propostas de mestrados em EPA.
A lei do exercício profissional garante às enfermeiras a possibilidade de ampliar seu escopo de prática em programas de saúde pública, mediante protocolos adequados17. Considerando que o país adota o modelo de autorregulação da profissão pelos conselhos profissionais, isso favorece a atualização de resoluções e atos normativos que se consideram necessários para respaldar o exercício profissional.
Ao longo dos anos, observou-se uma ampliação da função da enfermeira em diversas áreas, por meio de várias especialidades, como a neonatologia, a obstetrícia na atenção secundária e o apoio diagnóstico por meio de ultrassonografia. Assim como na APS, a função dessas profissionais foi ampliada a partir do desenvolvimento de protocolos clínicos em diversas áreas, o que permite considerar que práticas avançadas já estão sendo desenvolvidas.
Apesar desse cenário, ainda existem desafios para a ampliação do escopo de prática: entre eles, a formação de especialistas, a regulamentação, o mercado de trabalho e a aceitação das EPA por parte de outros profissionais, dos serviços e provedores de saúde e da população.
Entre os elementos que devem ser analisados figuram se a EPA constitui outra categoria profissional e como se relacionaria com as enfermeiras, que já contam com um escopo de atuação ampliado no Brasil, e a adequação do modelo formativo, dado que existem opiniões divergentes sobre a formação em nível de mestrado ou de residência.
Chile
No Chile, a implementação da EPA foi realizada por meio de debates com atores internacionais e iniciativas que utilizaram o processo participativo para a enfermagem de prática avançada, centrado no paciente e baseado em evidências (PEPPA, em inglês)26, que desenvolve o programa a partir das necessidades do país e identifica os interlocutores para sua inserção nos espaços clínicos.
A Universidad Católica de Chile assumiu o desafio de criar um programa de formação em EPA e, desde o início, considerou-se necessário abordar os aspectos políticos para formar criticamente as enfermeiras. No entanto, as tentativas de ampliar a função na APS encontraram resistência por parte dos médicos de família e comunidade. Ao mesmo tempo, geraram-se as condições para ampliar a função das enfermeiras em oncologia a partir do Plan Nacional del Cáncer 2018-2028, que contempla a criação de um programa de pós-graduação para profissionais não médicos, orientado a ampliar o escopo de prática27. Foram então criados dois programas de mestrado de EPA nessa área.
A EPA em oncologia foi facilitada no ambiente clínico, uma vez que as enfermeiras já estavam inseridas e desempenhavam funções estabelecidas, de modo que continuaram nos mesmos cargos e funções, porém com uma formação sólida, o que resultou em melhorias na atenção aos pacientes. No entanto, a remuneração constitui o principal desafio, pois não foram efetuados aumentos salariais nesse novo papel nem foram definidos cargos ou funções específicas.
Existem iniciativas por parte do Ministério da Saúde para o reconhecimento de especialidades; entre elas, a EPA. Contudo, no país persistem conflitos em torno da regulação do exercício profissional, que exigem um debate mais amplo sobre a formação e a prática em saúde.
Apesar desses desafios, as perspectivas de ampliar o escopo de prática continuam sendo promissoras e tem havido um amplo debate a esse respeito. Propõe-se como premissa que é fundamental considerar o enfoque da APS.
Colômbia
Existem diferentes iniciativas para desenvolver o papel da EPA nos diferentes níveis de atenção, que contam com o apoio do Ministério da Saúde. Foram realizados sete encontros sobre a enfermagem de prática avançada, com a participação de pessoas que apoiaram experiências em outros países.
Da mesma forma, a reforma do sistema de saúde está orientada ao fortalecimento das ações preventivas e buscou-se estabelecer o marco normativo que inclua o financiamento da formação em prática avançada. A prioridade é iniciar a formação nas universidades públicas e definir o perfil profissional da EPA na APS.
A posição do amplo grupo de formação avançada, integrado por diretores de programas de mestrado e doutorado e membros da diretoria da Asociación Colombiana de Facultades y Escuelas de Enfermería, sustenta que o nível de formação da EPA deve ser o de mestrado de aprofundamento.
Apesar das iniciativas, os desafios da implementação residem em vários aspectos, entre eles, a oferta e o acesso a cursos, acompanhados de uma norma do Ministério que permita o desenvolvimento da prática e apoie os estudos de pós-graduação.
Outra dificuldade é o baixo reconhecimento da formação de pós-graduação, que nem sempre implica reconhecimento por parte dos pares e da sociedade, nem se traduz em níveis salariais superiores. Existem outros aspectos que favorecem a formação em nível de mestrado, como a oferta de bolsas que incentivam a capacitação. Também se buscou um incentivo econômico por meio do subsídio educacional mensal previsto na Ley de Residentes, atualmente exclusiva para médicos. As residências, como parte da formação de pós-graduação em enfermagem, favoreceriam a melhoria da prática clínica mediante um processo de imersão e com salários que permitam dedicação a essa formação.
De forma mais imediata, avançou-se na definição do perfil com o objetivo de orientar a implementação da EPA. Também houve avanços nos processos curriculares e organizativos dos cursos.
Costa Rica
Em 2017, o Colégio de Enfermeiras da Costa Rica realizou a primeira reunião para iniciar o processo de análise e definição da linha de trabalho para o desenvolvimento da EPA. Em 2019 foi realizada a primeira oficina nacional de EPA, por meio de um grupo de trabalho intersetorial que envolveu o setor acadêmico e buscou definir ações de curto e médio prazo.
Nas universidades existem iniciativas para analisar a possibilidade de oferecer formação em prática avançada com grupos de enfermeiras líderes na América Central. Em relação à prática de enfermagem, assinala-se a necessidade de superar a escassez de enfermeiras e a infraestrutura deficiente, bem como de consolidar a liderança das enfermeiras.
A Costa Rica também apresenta uma alta porcentagem de enfermeiras graduadas subcontratadas em funções aquém de seu nível de formação. Nesse processo de debate, foram identificados temas que requerem maior aprofundamento no país, como a regulação do exercício profissional.
É necessário pensar em um perfil de profissional com funções avançadas que, de fato, possa responder às necessidades de saúde da população; o que implica necessariamente o processo de formação e como serão delineadas as propostas de prática avançada. Portanto, para alcançar mudanças estruturais, é necessário contar com um perfil profissional de enfermagem não apenas qualificado do ponto de vista assistencial e da gestão do sistema, mas também com competências políticas que posicionem as enfermeiras nas mesas de decisão e lhes permitam influenciar a construção de políticas mais amplas.
México
Em 2019 constituiu-se um grupo de trabalho sobre a ampliação do escopo de prática das enfermeiras, liderado pela OPAS, pela Universidad Autónoma de México, pela Universidad Autónoma de Xochimilco e pela Secretaría de Salud, com a participação do Colégio de Enfermeiras, da Comisión Permanente de Enfermería da Secretaría de Salud e das universidades.
Entre os produtos está o desenvolvimento de um marco normativo mexicano de competências de enfermagem, com seis domínios e 68 competências para a lista ampliada de funções das enfermeiras com experiência na APS. A estratégia do México para potencializar o trabalho das enfermeiras tem duas vertentes: 1) ampliar as funções daquelas que trabalham há dois anos ou mais na APS, na medida em que a normativa vigente o permita; 2) estabelecer o papel da EPA no país, o que inclui mudanças normativas e formação em nível de mestrado.
A Secretaría de Salud assumiu um papel central em todo o processo e prepara-se para lançar experiências-piloto em vários estados da República Mexicana, nas quais essas enfermeiras de prática avançada serão alocadas em centros de saúde onde poderão desempenhar funções ampliadas. Para isso, foram formuladas propostas de programas de formação de EPA baseadas nas recomendações internacionais para mestrados e com um enfoque de saúde pública. O primeiro programa de mestrado foi realizado entre 2021 e 2022.
Cabe destacar que, o debate em torno da ampliação da função das enfermeiras no México também se desenvolveu por vias paralelas, pois envolveu outros atores fora do sistema de saúde.
Ainda permanecem desafios a serem superados nesse processo, e o principal deles é a desvalorização das enfermeiras graduadas. As especialidades não são garantia de melhores salários, motivo pelo qual causa preocupação a exigência de um mestrado para a EPA. Também é necessário avançar no âmbito regulatório, incluindo a consideração das diferenças no alcance das práticas já regulamentadas entre os distintos estados.
Discussão
A formação e a prática da enfermagem são heterogêneas nos contextos analisados. A configuração do escopo de prática nos países analisados tem sido definida em função de suas realidades específicas. Apesar das semelhanças no papel das enfermeiras, o alcance de suas ações, seu reconhecimento e sua influência continuam sendo díspares.
A concepção de prática avançada e as motivações e interesses para implementá-la também variam entre países28. Do mesmo modo, uma análise da situação da EPA na Europa revela importantes variações na regulação, na formação e no escopo de prática, com diferentes níveis de competências e autonomia na atenção à saúde29-30.
Tem sido apontada a subutilização do potencial das enfermeiras, de sua formação e capacidade para atender às necessidades da população e contribuir para a gestão e a formulação de políticas de saúde. Essa subutilização se manifesta tanto na escassez de postos de trabalho quanto na falta de reconhecimento dessas profissionais para ocupar cargos estratégicos.
Por se tratar de uma função incipiente nos países objeto deste estudo, identifica-se uma fragilidade em termos de regulação, sendo necessário estabelecer um marco normativo que reconheça formalmente a função, defina os critérios de licença e de renovação do registro, como demonstra a experiência de países nos quais a função já está consolidada31.
Nesse contexto, é fundamental estabelecer as bases para definir as normas da prática e defender regulamentos específicos32. Os processos regulatórios devem ser revisados e atualizados com base nas necessidades dos sistemas locais de saúde e na criação de espaços laborais com proteção social para os trabalhadores.
Identificar e enfrentar as barreiras regulatórias é essencial para o pleno desempenho da prática da EPA e para ampliar suas contribuições potenciais à inovação e à transformação dos modelos de atenção33.
Entretanto, os achados do estudo indicam que prevalece uma regulação deficiente34, o que pode fazer com que essa titulação não seja reconhecida de imediato e, além disso, implica baixa inserção no mercado, falta de definição do papel, diferenciação salarial e desestímulos para continuar a capacitação, agravados ainda pelo fato de que, em alguns países, o investimento econômico necessário para acessar os programas de pós-graduação é elevado.
É importante garantir que as enfermeiras possam desempenhar plenamente suas funções, em conformidade com seu marco normativo, para que o trabalho dessas profissionais tenha impacto significativo. É necessário ampliar o número de postos de trabalho, principalmente na APS, garantir condições de trabalho dignas e revisar os processos de trabalho para reposicionar o papel das enfermeiras no contexto das equipes interprofissionais de saúde.
Investir na enfermagem e reconhecer sua função implica reduzir as desigualdades de gênero, dado que se trata de uma categoria profissional majoritariamente feminina, cujas integrantes enfrentam diferenças nas condições de trabalho, nas oportunidades de ascensão e liderança e na remuneração35.
No que diz respeito ao desenvolvimento de capacidades, a ampliação do escopo de prática requer uma formação coerente e de qualidade, que proporcione aos profissionais conhecimentos amplos e pensamento crítico sobre as condições de saúde.
Os resultados apresentados neste estudo indicam distintas possibilidades de programas de formação, com ênfase nos mestrados ou nos programas de residência. A experiência internacional aponta para a adoção de programas formais de formação, sendo os mestrados os mais frequentes31.
Recomenda-se ampliar os programas de formação mediante apoio financeiro público que permita maior dedicação e reduza a preocupação com a renda familiar.
Os países analisados neste estudo apresentam diferenças quanto à oferta de programas de formação. A oferta e a capacidade formativa em especialização, mestrado e doutorado devem ser otimizadas para a formação da EPA; no entanto, é necessário identificar e definir as competências requeridas para essas profissionais, o que facilitará a compreensão, a visibilidade e a implementação da EPA nos serviços de saúde36.
Também é importante discutir a função desse profissional a partir da educação e da prática em equipes interprofissionais37-38. A ampliação do papel das enfermeiras, a combinação de tarefas e o desenvolvimento de equipes interprofissionais são estratégias que podem ser empregadas para enfrentar a escassez de recursos humanos para a saúde e obter resultados positivos na melhoria da atenção à saúde da população e na satisfação dos profissionais e dos usuários, especialmente na APS37. As evidências indicam que a integração da EPA contribui para melhorar os resultados assistenciais, ampliar o acesso, reduzir os custos sanitários, melhorar a qualidade da atenção e aumentar o bem-estar dos pacientes39-40.
No entanto, é necessário promover um entendimento compartilhado entre as equipes de saúde, reconhecendo o papel e as contribuições da EPA, sua experiência e autonomia na atenção à saúde41.
A implementação efetiva e oportuna da EPA deve basear-se nas necessidades de saúde e não em imperativos da força de trabalho nem dos profissionais. Embora o processo de implementação possa ser prolongado, a experiência de outros países nos quais a função foi implementada revela a importância de um debate amplo e de uma colaboração efetiva entre os responsáveis políticos, os educadores, os empregadores e as associações profissionais para garantir que todas as iniciativas se alinhem aos objetivos durante sua implementação30,42.
Do mesmo modo, é necessário estimular a participação dessas profissionais na formulação de políticas e nos espaços de tomada de decisão. Considera-se desejável fornecer mais informações à sociedade sobre seu trabalho, com ênfase na evidência científica de seus resultados.
Uma limitação deste estudo reside na natureza dos dados, baseados nas percepções e experiências de participantes selecionados. No entanto, a inclusão de diferentes atores-chave em cada país e a triangulação com dados secundários reforçam a robustez e a credibilidade dos achados. Apesar dessa limitação, o estudo traz contribuições relevantes ao apresentar uma análise comparativa de diversos contextos nacionais, o que permite identificar fatores facilitadores e desafios comuns para a ampliação do escopo de prática da enfermagem na Região das Américas.
Conclusão
A implementação da função de enfermeira de prática avançada constitui uma oportunidade real para que os países ampliem o acesso e a cobertura de saúde, especialmente na atenção primária à saúde. Há interesse e iniciativas para ampliar a função das enfermeiras na América Latina; no entanto, ainda há um caminho a percorrer em termos de formação, escopo de prática, regulação e mercado de trabalho.
O setor acadêmico desempenhou um papel importante ao fomentar a implementação da EPA por meio do desenvolvimento de programas de formação. No entanto, a experiência dos países latino-americanos e de outros países nos quais a EPA está consolidada evidencia o papel dos grupos de trabalho e das ações e programas intersetoriais, com ampla participação de diversos atores no diálogo político para a implementação efetiva e oportuna dessa função.
Agradecimentos
Os autores agradecem às seguintes pessoas por suas contribuições para a coleta e validação dos dados: Daniela Arruda Soares Alves, Daniela Gomes dos Santos Biscarde, Ellen Santiago Santana, Fernanda Carneiro Mussi, Handerson Silva Santos, Priscila Araújo Rocha, Sonia Acioli de Oliveira, Tatiane Araújo dos Santos e Theo Pires Santa Barbara; da Universidade Federal da Bahia (com participação do PROPCI - PROPG / UFBA 007/2022 - JOVEMPESQ). Agradece-se também a Rosendo Orlando Zanga, da Universidad de Chile, e a Juan Carlos de la Cruz Eligio, da Dirección de Enfermería de la Secretaría de Salud de México.
Declaração de Disponibilidade de Dados:
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A publicação deste artigo na série temática “Escopo de prática de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde” se insere na atividade 2.2 do Termo de Referência 2 do Plano de Trabalho do Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil.
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Como citar este artigo: Moreno-Dias B, Angeli-Silva L, Prada-Sanabria CA, Silva TPC, Cassiani SHB, Puertas-Donoso EB. Expanding the scope of practice for nurses: possibilities in five Latin American countries. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2026;34:e4819 [cited ano mês dia ]. Available from: URL .https://doi.org/10.1590/1518-8345.8037.4819
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