Índices antropométricos e retinolemia em crianças menores de cinco anos do e Estado da Paraíba

Anthropometric indices and serum retinol levels of children under age five years from the State of Paraíba, Brazil

ORIGINAL ORIGINAL

Índices antropométricos e retinolemia em crianças menores de cinco anos do e Estado da Paraíba

Anthropometric indices and serum retinol levels of children under age five years from the State of Paraíba, Brazil

Daiane de Queiroz^I; Adriana de Azevedo Paiva^II;Jacqueline Santos da Fonsêca Almeida Gama^III;Zilka Nanes Lima^IV; Dixis Figueroa PedrazaV,^*

^IUniversidade Estadual da Paraíba, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública. Campina Grande, PB, Brasil

^IIUniversidade Federal do Piauí, Departamento de Nutrição, Programa de Pós-Graduação em Alimentos e Nutrição. Teresina, PI, Brasil

^IIIUniversidade Estadual da Paraíba, Departamento de Enfermagem, Curso de Enfermagem. Campina Grande, PB, Brasil

^IVUniversidade Estadual da Paraíba, Departamento de Farmácia, Laboratório de Análises Clínica. Campina Grande, PB, Brasil

^VUniversidade Estadual da Paraíba, Departamento de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública. Av. das Baraúnas, 351, Bodocongó, 58429-500, Campina Grande, PB, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a relação entre os índices antropométricos e os níveis de retinol sérico em crianças menores de cinco anos do Estado da Paraíba.

MÉTODOS: Estudo de corte transversal, de base populacional, envolvendo 1 205 crianças. O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelas concentrações séricas de retinol. O estado nutricional antropométrico foi avaliado utilizando-se os índices peso/altura e altura/idade.

RESULTADOS: Crianças na faixa etária de 6 a 12 meses com deficit de altura apresentaram concentrações de retinol sérico significantemente inferiores quando comparadas às crianças sem deficit de altura (p=0,02).

CONCLUSÃO: A associação observada entre deficit de altura e menores níveis de retinol sérico em crianças de menor faixa etária mostra a maior vulnerabilidade desse grupo para sofrer deficits vitamínicos e de crescimento.

Termos de indexação: Crescimento. Deficiência de vitamina A. Estado nutricional. Vitamina A.

ABSTRACT

OBJECTIVE: This study assessed the relationship between anthropometric indices and the serum retinol level of children under age five years from the State of Paraíba.

METHODS: This cross-sectional, population-based study measured the serum retinol level of 1,205 children to determine their vitamin A status and assessed their weight-for-height and height-for-age to determine their nutritional status.

RESULTS: Stunted children aged 6 to 12 months had lower serum retinol levels than normal-height children (p=0.02). (β=34.1; p=0.04), intake of polyunsaturated fatty acids (β=7.5; p=0.04), intake of omega-3 fatty acids (β=74.3; p=0.05), and cholesterol intake (β=0.4; p=0.04) were predictors of birth weight.

CONCLUSION: The association between stunting and low serum retinol levels in young children shows their greater vulnerability to vitamin and growth deficits.

Indexing terms: Growth. Vitamin A deficiency. Nutritional status. Vitamin A.

INTRODUÇÃO

A Deficiência de Vitamina A (DVA) é um problema de saúde pública em várias regiões do mundo¹. Estimativas indicam que 190 milhões de crianças pré-escolares têm DVA, o que corresponde a 33,3% desse grupo em nível global. Nas Américas, o problema é considerado de saúde pública de grau moderado com prevalência de 15,6%². No Brasil, a DVA é um problema particularmente importante na Região Nordeste³. Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS),17,4% das crianças menores de cinco anos têm DVA, sendo as maiores prevalências observadas no Nordeste (19,0%) e Sudeste (21,6%) do País⁴.

A vitamina A é citada como um micronutriente de especial importância durante os períodos de proliferação e de rápida diferenciação celular, tais como a gestação, o período neonatal e a infância^5,6. Além da importância no ciclo visual, a vitamina A apresenta reconhecida relação com a integridade epitelial, com o sistema imunológico e com o crescimento⁷.

Estudo de metanálise sobre o efeito da suplementação com vitamina A em crianças e adolescentes apontou ausência de impacto no incremento de estatura e peso⁸. Por sua vez, revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados indicou resultado similar no crescimento linear de crianças⁹. Entretanto, existem evidências sobre a influência da condição nutricional e/ou da idade na resposta a uma determinada intervenção nutricional¹⁰. Estudo de suplementação com vitamina A desenvolvido na Tanzânia, por exemplo, melhorou o crescimento em crianças com anemia¹¹. No Brasil, em município do Estado de São Paulo, o benefício de um programa de suplementação alimentar foi maior em crianças com deficits nutricionais e em menores de um ano¹⁰. Em relação à vitamina A, sabe-se que maior efeito no crescimento é esperado nos casos de estoques funcionais esgotados e/ou quando sua deficiência resulta em um incremento da morbidade¹², fenômenos particularmente importantes em crianças.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a relação entre os índices antropométricos e os níveis de retinol sérico em crianças menores de cinco anos do Estado da Paraíba. Espera-se que os resultados apresentados gerem hipóteses para futuras pesquisas sobre a influência da DVA no crescimento infantil.

MÉTODOS

O presente estudo é parte dos resultados obtidos de uma pesquisa de base populacional desenvolvida em 2007 no Estado da Paraíba cujo objetivo foi avaliar a operacionalização do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, bem como determinar a prevalência de DVA, anemia e desnutrição em pré-escolares¹³. O Protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba, sob o nº 1128.0.133.000-05.

A referida pesquisa considerou uma amostra probabilística de 1 324 crianças de 6 a 59 meses de idade de áreas urbanas do Estado da Paraíba. As crianças foram selecionadas aleatoriamente, segundo a técnica de amostragem do tipo dupla etapa, considerando-se o município (1º conglomerado) e o setor censitário (2º conglomerado). Assim, selecionaram-se nove municípios localizados nas regiões do sertão (Belém do Brejo do Cruz, Boa Ventura, Conceição, Malta, Patos, Pedra Branca e São José de Espinhares), do agreste (Campina Grande) e da zona da mata (João Pessoa) da Paraíba.

Os municípios de João Pessoa e Campina Grande foram previamente selecionados por apresentarem densidade populacional significativamente maior do que os demais municípios que compõem o Estado e por conta da localização (municípios em duas das três regiões bioclimáticas do Estado). Considerando que a distribuição do problema sob investigação possa ter a potencial interferência da localização cartográfica, a contribuição no espaço amostral dessas regiões, representadas pelos seus municípios de maior densidade populacional, imprime elementos que reforçam a representatividade da amostra. Os outros sete municípios foram selecionados por amostragem aleatória simples dentro da mesorregião do sertão, considerando a homogeneidade na densidade populacional entre os municípios.

Foram contemplados todos os pressupostos necessários para uma seleção probabilística das unidades amostrais, mediante o uso de uma tabela de números aleatórios na casualização dos setores censitários e domicílios, além de observado o limite máximo de 40 unidades amostrais por conglomerado (setor censitário). Foram convidados a participar do estudo crianças dos domicílios sorteados, com proporção de não resposta de aproximadamente 4%, decorrente de recusas ou ausências. Adotou-se como critério de inclusão a residência fixa da criança no domicílio sorteado.

A colheita de sangue e a aferição das variáveis antropométricas foram realizadas entre o 1º e 3º dia útil subsequente à entrevista domiciliar destinada à coleta de informações socioeconômicas e demográficas. Os dados foram coletados em local próximo às residências, na sua maioria Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF). Na impossibilidade de utilizar as dependências das UBSF, a coleta foi realizada em clube de mães, igrejas ou associações de moradores.

Para realização dos exames laboratoriais, as amostras de sangue (5mL) foram coletadas no início da manhã, sem a necessidade de jejum, por punção venosa periférica, com agulha e seringa descartáveis, e foram acondicionadas em tubos envolvidos por papel alumínio para proteger as amostras sanguíneas da luminosidade. Após retração do coágulo, o sangue foi centrifugado com velocidade de 3000rpm e alíquotas de soro foram acondicionadas em tubos ependorf âmbar para a determinação das concentrações de retinol sérico. As amostras provenientes dos municípios do sertão foram armazenadas e transportadas até os laboratórios de análises, mantendo-se a cadeia de frio. O período máximo de estocagem das amostras foi de três meses.

A determinação das concentrações de retinol sérico foi realizada por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência, segundo a técnica proposta por Furr et al.¹⁴, no Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal da Paraíba. As características do equipamento e laboratório utilizados para dosagem das concentrações de retinol sérico são descritas a seguir. Do equipamento: (i) Marca: Dionex; (ii) Modelo: Ultimate 3000; (iii) Tipo de coluna e detector: Alcclaim C 18, 5um 18å 4,6x250mm, Ultimate 3000 com Wavelength detector operando na região ultra-violeta a 325nm, column compartment guarda-nucleosil 18 - 20µL, Autosampler e Pump; (iv) Padrão: Acetato de retinol - sigma; (v) Tipo de saída de dados: Chromeleon 6.xx - Dionex; (vi) Retenção do pico: -3,6min; (vii) Fluxo de fase móvel: 1,5mL/min; (viii) Tipo de saída de dados: Chromeleon 6.xx - Dionex; (ix) Fluxo de fase móvel: 1,5mL/min; (x) Fase móvel: Metanol. Do laboratório: (i) Espaço físico: Adequado para a análise de vitamina A (permite a semiobscuridade); (ii) Número de amostras realizadas/dia: 48 amostras em duplicata; (iii) Uso de padrão: Externo (acetato de retinol); (iv) Rotina controle de qualidade: Curva de calibração padrão (trimestral); (v) Determinação da acurácia: Externa; (vi) Determinação da precisão: pool; (vii) Análise em duplicata: 10% da rotina diária (amostra desprezada com diferença maior de 10%).

As concentrações de retinol sérico foram categorizadas em níveis adequados (>1,05µmol/ L), níveis aceitáveis (>0,70µmol/L e <1,05µmol/L) e deficiência de vitamina A (<0,70µmol/L)⁷.

As medidas de peso e altura foram tomadas por antropometristas, previamente treinados, seguindo recomendações internacionais¹⁵. Mensuraram-se as crianças usando vestuário mínimo, sem adornos na cabeça e sem calçados. Todas as medidas foram tomadas em duplicata, calculando-se a média das duas medidas. O peso das crianças menores de 24 meses foi obtido pela pesagem da mãe com a criança no colo, subtraindo-se posteriormente o peso da mãe. O comprimento das crianças menores de 24 meses foi obtido em decúbito dorsal. As crianças com 24 meses ou mais tiveram sua estatura medida em pé. Para a obtenção do peso utilizou-se balança digital eletrônica portátil (Tanita), com capacidade para 150,0kg e sensibilidade de 0,1kg. Para a obtenção do comprimento, utilizou-se infantômetro de madeira manufaturado, com escala 0-100 cm e precisão de 0,5cm. Para a obtenção da estatura, utilizou-se estadiômetro portátil (Seca), com escala de 0-220 cm e precisão de 0,1cm.

O estado nutricional das crianças foi expresso em escore-Z de acordo com o padrão de referência do Multicentre Growth Study, atualmente recomendado pela Organização Mundial da Saúde¹⁶. Os cálculos foram realizados com ajuda do programa World Health Organization (WHO) Anthro 2005 versão beta (WHO, Genebra, Suíça). Para a definição de deficit de altura, foi adotado o índice altura para idade (altura/idade) <-2 escore-Z. Para a definição do deficit de peso, foi adotado o índice peso para altura (peso/altura) <-2 escore-Z¹⁵.

Os dados foram digitados e analisados por meio do software Epi Info v.6.04b (WHO/Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GE, USA); a digitação foi em dupla entrada; e o aplicativo Validate foi utilizado para analisar a consistência.

Consideraram-se como variáveis dependentes, os deficits de altura e peso, e como variável de exposição, os níveis de retinol sérico. Foi calculada a Razão de Chances a fim de analisar a associação e a chance de deficit de altura e deficit de peso nas crianças com níveis séricos de retinol não adequados, verificando-se o Intervalo de Confiança de 95% (IC95%). Posteriormente, para verificar diferença estatística significante nas médias de retinol sérico entre as crianças com e sem deficit de altura, bem como entre as crianças com e sem deficit de peso, foi utilizado o teste t Student. Para as análises, as crianças foram categorizadas em diferentes faixas etárias. A significância estatística das associações foi estabelecida com base no p valor <0,05.

RESULTADOS

Foram avaliadas 1.205 crianças com idade entre 6 e 59 meses, o que correspondeu a 9% de perdas da amostra inicialmente calculada. As perdas ocorreram em função de recusa à participação, material biológico insuficiente para as análises bioquímicas ou não realização da antropometria.

A média de retinol das crianças foi de 0,90 µmol/L (DP=0,24µmol/L) sem diferença estatística entre as faixas etárias (6 |- 12 meses; 12 |- 24 meses; 24 |- 36 meses; 36 |- 48 meses; 48 |- 60 meses) (p=0,44) (dado não publicado em Tabela). Em relação aos deficits nutricionais, observou-se que 7,22% das crianças apresentaram deficit de estatura, e 1,08%, deficit de peso (Tabela 1).

As crianças com DVA e aquelas com concentrações de retinol sérico em níveis aceitáveis apresentaram maior chance de deficit de altura quando comparadas às crianças com níveis adequados. Para o deficit de peso, não foi encontrada associação (Tabela 2).

Na Tabela 3, é possível observar que as crianças com deficit de altura na faixa etária de 6 |- 12 meses apresentaram retinolemia significativamente inferior quando comparadas às crianças sem deficit de altura (p=0,02). Além disso, as crianças com deficit de peso, na faixa etária de 24 |- 36 meses, apresentaram concentrações de retinol inferiores quando comparadas às crianças sem deficit de peso (p=0,03). Considerando a população total, a significância estatística manteve-se apenas para o deficit de altura (p<0,01).

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo apontaram a influência da faixa etária na relação entre o estado nutricional de vitamina A e o antropométrico. Apesar de bem documentada a importância da vitamina A no crescimento¹⁷, estudos sistematizados questionam o desempenho da suplementação com vitamina A nos indicadores de peso e altura^8,9. Entretanto, observações e experimentos mostram resultados diversos. Trabalhos como os de Khandait et al.¹⁸, Khatib & Elmadfa¹⁹ e Maslova et al.²⁰ descreveram a DVA associada à desnutrição. Resultados contrários foram registrados por Assis et al.²¹, Castejón et al.²², Hautvast et al.²³ e Lartey et al.²⁴. Entretanto, o efeito da suplementação com vitamina A, anteriormente relatado, é questionável devido aos resultados de experimentos mais recentes que desvendam impacto positivo^25-27.

Questionam-se, assim, os fatores aos quais essas diferenças podem ser atribuídas. Hadi et al.²⁸ destacam que diferenças ambientais, nas concentrações de retinol e de outros nutrientes, assim como mudanças nas demandas de nutrientes associadas à idade e a doenças infecciosas são fatores que podem influenciar os resultados relacionados à associação entre o estado nutricional de vitamina A e antropométrico. Importa, também, reconhecendo o crescimento linear e ponderal como entidades diferentes, considerar as características próprias desses desfechos e a magnitude do deficit no crescimento linear e ponderal nos grupos de interesse. O deficit de altura resulta de um processo caracterizado pela redução da frequência de eventos de crescimento, que pode ter início na vida uterina, e não, necessariamente, refletir o momento atual. Por sua vez, o deficit ponderal reflete mais as condições atuais, tendo como causas diretas a ingestão inadequada (quantidade e qualidade), e a alta incidência de doenças diarreicas²⁹. Assim, além da questão ambiental e das demandas nutricionais, a temporalidade constitui um fator relevante na relação causal entre o estado nutricional de vitamina A e antropométrico.

Como argumento das razões anteriormente ilustradas, pode-se invocar a variedade de achados em diferentes trabalhos. Estudo desenvolvido na China²⁵ mostrou que tanto a fortificação com múltiplos micronutrientes quanto com vitamina A e ferro incrementaram a altura de crianças pré-escolares, sendo significativamente maior o produzido pela combinação múltipla de micronutrientes. Porém, em relação ao peso, o trabalho trouxe um resultado inesperado ao constatar incremento de peso/altura somente nas crianças que foram intervindas exclusivamente com vitamina A. Na Indonésia²⁸, altas doses de vitamina A foram responsáveis pela melhora no crescimento linear de crianças entre 4 e 48 meses de idade, sendo o efeito maior nas crianças com níveis séricos baixos de vitamina A, maiores de 24 meses e não amamentadas. Estudo realizado no Brasil²⁶ constatou que a vitamina A pode beneficiar o estado nutricional por efeito da apolipoproteína E4. Outro estudo chinês²⁷ indicou que, após a intervenção, tanto a altura quanto o peso de criancas pré-escolares melhoraram com diferentes esquemas de doses de vitamina A, sem diferença condicionada pela dose. Trabalho de cunho prospectivo randomizado com criancas brasileiras³⁰ revelou que, apesar do tratamento com vitamina A mostrar-se eficaz no parasitismo, esse efeito nao atingiu o peso nem a altura. Em Gana²⁴, a associação entre as concentrações de retinol e o crescimento em crianças de 1 a 18 meses amamentadas não foi encontrada. Na Colômbia²⁰, o deficit ponderal mostrou-se associado à deficiencia de vitamina A, contrariamente ao resultado mostrado para o deficit de altura.

CONCLUSÃO

Os estudos observacionais e experimentais, pautados na hipótese de relação causal entre a vitamina A e o crescimento pondero-estatural, mostram resultados diversos, ora com associação/impacto, ora sem. Dessa forma: i) os dados existentes parecem ser ainda insuficientes para a conclusão sobre o papel exato da deficiência de vitamina A no crescimento ao nível populacional; ou ii) parece que índices antropométricos e retinolemia podem estar associados quando fatores ambientais e de demanda biológica são contribuintes. Ao considerar os resultados deste estudo, a faixa etária da criança parece ser um fator importante, com comportamento para o crescimento linear diferente ao do ponderal.

Isto posto, a vitamina A, por ser lipossolúvel, pode ser armazenada em grandes quantidades no organismo humano e possui mecanismo de eliminação lento. Dessa forma, os efeitos da carência alimentar de vitamina A só se manifestam fisiologicamente em período relativamente longo (vários meses), o que faz do organismo humano a possibilidade de prescindir da ingestão diária de compostos de retinóis. Essa característica é importante na hora de considerar a plausibilidade biológica das variações relacionadas aos efeitos da deficiência em função da fisiologia e metabolismo do organismo, bem como da exigência, capacidade de absorção e aproveitamento. Outro aspecto importante é que alterações no crescimento acontecem na influência de deficiências simultâneas de nutrientes, sendo dificilmente a deficiência de vitamina A um fenômeno isolado, principalmente entre crianças. A maior vulnerabilidade das crianças menores de 12 meses, devido a situações como abandono precoce do aleitamento materno, monotonia alimentar e maior propensão a doenças infectoparasitárias, produz aumento das demandas metabólicas que interferem no processo de armazenamento, trans-porte e utilização da vitamina A, o que pode justificar a influência exercida pela faixa etária na relação retinolemia e crescimento.

AGRADECIMENTOS

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico pelo financiamento concedido; aos técnicos do laboratório Cimicron pelo rigor nas análises bioquímicas e pela boa receptividade dada à nossa equipe; à Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba, na pessoa da Drª Eliane Gadelha, e demais secretarias municipais das cidades incluídas no estudo, cujo apoio logístico foi fundamental para o êxito do estudo; à equipe de entrevistadores de campo e antropometristas, em sua maioria alunos da Universidade Estadual da Paraíba, pela colaboração inestimável na coleta de dados.

COLABORADORES

D QUEIROZ participou do desenvolvimento do protocolo do estudo; da coleta, análise e interpretação dos dados; e da redação do artigo. AA PAIVA participou do desenvolvimento do protocolo de estudo; da interpretação dos dados; e da redação do artigo. JSFA GAMA participou da coleta, análise e interpretação dos dados; e da revisão do artigo. ZN LIMArealizou as análises bioquímicas e participou da interpretação dos resultados e revisão do artigo. D FIGUEROA PEDRAZA participou da análise e interpretação dos dados; redação e revisão final do artigo.

Recebido em: 29/9/2012

Versão final em: 27/5/2013

Aprovado em: 1/7/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Dez 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  29 Set 2012
• Aceito
  01 Jul 2013