Avaliação nutricional de idosos em uma instituição por diferentes instrumentos

Nutritional assessment of institutionalized elderly with different instruments

NOTA CIENTÍFICA RESEARCH NOTE

Avaliação nutricional de idosos em uma instituição por diferentes instrumentos¹

Nutritional assessment of institutionalized elderly with different instruments

Luciana Nabuco Félix^I; Elizabeth Maria Talá de Souza^II

^IUniversidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Nutrição. Asa Norte, Campus Universitário Darcy Ribeiro, 70910-900, Brasília, DF, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: L.N. FÉLIX. E-mail: <[e-mail]>

^IIUniversidade de Brasília, Departamento de Biologia Celular, Instituto de Ciências Biológicas. Brasília, DF, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o risco nutricional de idosos institucionalizados por diferentes instrumentos de avaliação nutricional.

MÉTODOS: Estudo transversal com 37 idosos (60 a 100 anos) residentes em Instituição de Longa Permanência do Distrito Federal. A avaliação incluiu diferentes critérios antropométricos: índice de massa corporal, circunferência do braço, da panturrilha, da intura, razão cintura/quadril, perda e ganho ponderal, contagem total de linfócitos e a aplicação da Mini Avaliação Nutricional.

RESULTADOS: As proporções de 36,1% de desnutridos, 16,7% de sobrepeso + obesidade e 47,2% de eutróficos foram verificadas, quando a medida de circunferência do braço foi o instrumento utilizado. A avaliação realizada com o índice de massa corporal mostrou a presença de 47,9% de eutrofia, menor proporção de baixo peso (27,0%) e de sobrepeso (27,0%). O risco para doenças cardiovasculares, segundo a circunferência da cintura, foi estimado em 86,4% das mulheres e 57,1% dos homens. Contudo, quando este mesmo risco foi julgado utilizando-se a razão entre a circunferência da cintura e a circunferência do quadril, a proporção de 95,5% foi significantemente maior no grupo de mulheres (42,9%, masculino). A depleção imunológica foi constatada em 46,7% dos homens e 66,7% das mulheres. O estado nutricional, classificado pela Mini Avaliação Nutricional, apontou 50,0% de mulheres e 40,0% de homens com risco de desnutrição. O risco nutricional foi observado em 83,8% dos idosos quando considerada, como critério para este diagnóstico, a presença de pelo menos um dos índices antropométricos abaixo da normalidade. Resultado semelhante, de 75,7% de risco, foi obtido com a Mini Avaliação Nutricional.

CONCLUSÃO: Na instituição sob estudo uma maioria significativa de idosos, independentemente do sexo, apresentou risco nutricional, a julgar pelos indicadores antropométricos utilizados ou pela Mini Avaliação Nutricional.

Termos de indexação: Antropometria. Envelhecimento. Saúde do idoso institucionalizado.

ABSTRACT

OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the nutritional risk of institutionalized elderly with different nutritional assessment tools.

METHODS: This was a cross-sectional study with 37 seniors aged 60 to 100 year living in a long-stay Institution of the Federal District. The assessment included different anthropometric measurements such as body mass index, arm circumference, calf circumference, waist-to-hip ratio and weight gain, total lymphocyte count and administration of the Mini Nutritional Assessment.

RESULTS: Arm circumference revealed that 36.1% of the elderly were undernourished, 16.7% were overweight and obese and 47.2% were normal weight. Body mass index revealed 47.9% to be normal weight, a smaller proportion (27.0%) to be underweight and another 27.0% to be overweight. Most of the females (86.4%) and the majority of the males (57.1%) were at risk of cardiovascular diseases according to their waist circumferences. However, when this same risk was assessed by the waist-to-hip ratio, the proportion of females at risk was significantly higher (95.5%). The percentage of the males at risk according to the same parameter was 42.9%. Immunedepletion was found in 46.7% of the males and 66.7% of the females. The nutritional status determined by the Mini Nutritional Assessment showed that 50.0% of the women and 40.0% of the men were at risk of malnutrition. If nutritional risk was determined by having at least one anthropometric indicator below the normal range, most of the elderly (83.8%) were at risk. The Mini Nutritional Assessment showed a similar trend: 75.7% of subjects were at nutritional risk.

CONCLUSION: In the institution under study, a significant majority of the elderly of both genders were at nutritional risk according to anthropometric indicators or the Mini Nutritional Assessment.

Indexing terms: Anthropometry. Aging. Health of institutionalized elderly.

INTRODUÇÃO

No Brasil existiam 15 milhões de pessoas no ano de 2000 (8,6% da população) com idade acima de 60 anos e a estimativa para 2025 é que este número alcance 32 milhões (13% da população)¹. Este envelhecimento populacional acelerado também terá reflexos no aumento do número de idosos institucionalizados, os quais, por alterações metabólicas, fisiológicas, anatômicas e psicossociais inerentes à idade, são considerados vulneráveis do ponto de vista nutricional.

O desequilíbrio nutricional no idoso está reconhecidamente relacionado ao aumento da mortalidade, à susceptibilidade a infecções e à redução da qualidade de vida. Na senescência é comum a co-existência de doenças crônicas não transmissíveis, como as cardiovasculares, pulmonares, o diabetes mellitus, além do uso prolongado de medicamentos que interferem no apetite, no consumo e na absorção de nutrientes².

Até o momento não existe consenso quanto ao melhor instrumento de avaliação nutricional do idoso³, o que requer a análise conjunta de diversas medidas (antropométricas, dietéticas e bioquímicas) para alcançar um diagnóstico. Métodos não invasivos, fidedignos e de baixo custo para a avaliação de risco nutricional no idoso, como o inquérito Mini Avaliação Nutricional (MAN)⁴, vêm sendo validados.

Frente ao crescimento significativo da população idosa no País, à vulnerabilidade nutricional e ainda aos cuidados necessários com a saúde nesta faixa etária, como garantia de qualidade de vida, este estudo investigou o perfil nutricional de idosos internados em Instituição de Longa Permanência do Distrito Federal, bem como comparou o risco nutricional analisado por diferentes metodologias.

MÉTODOS

O estudo transversal foi conduzido com todos os 37 idosos (60 a 100 anos) residentes em tempo integral no Instituto de Gerontologia de Brasília, localizado na cidade satélite Núcleo Bandeirante (DF). As medidas antropométricas, a contagem de linfócitos e a aplicação do questionário da MAN foram realizadas entre janeiro e abril do ano de 2005, após consentimento escrito do participante ou do seu responsável. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Saúde da Universidade de Brasília (CAAE-0062.1.012.000-04).

Antropometria: as medidas antropométricas de cada idoso foram realizadas em dois dias consecutivos, no período matutino, por uma nutricionista treinada em todas as técnicas. Peso (Kg), Estatura (m), índice de massa corporal (kg/m²), relação cintura/quadril, Circunferência do Braço (CB) (cm) e Circunferência da Panturrilha (CP) (cm) foram determinados em triplicatas e os valores expressos por média e Desvio-Padrão (DP). O peso corporal foi aferido em uma balança Filizola, capacidade de 150kg, precisão de 0,1kg e 0,5cm, com o idoso usando roupas leves e descalço. A estatura foi verificada com antropômetro vertical fixo à balança. O idoso acamado e/ou impossibilitado de assumir posição ereta foi sustentado por um cuidador e ambos foram pesados juntamente; o peso do idoso foi então obtido subtraindo-se do total o peso do cuidador. A verificação da estatura do idoso acamado foi realizada na posição recumbente, isto é, em posição supina no leito, marcando-se, com o auxílio de um triângulo, o lençol na altura da extremidade da cabeça e na base do pé direito e, em seguida, medindo-se com fita métrica flexível a distância entre ambas as marcas⁵. Os idosos que apresentavam edema tiveram o peso estimado descontando-se o excesso de peso hídrico de acordo com Riella & Martins⁶.

O diagnóstico do estado nutricional foi realizado com diferentes critérios: A) Índice de Massa Corporal (IMC) utilizando-se a classificação: baixo peso (IMC<22,0kg/m²), normal (22,0kg/m²< IMC<27,0kg/m²) e sobrepeso (IMC>27,0kg/m²)^7,8. B) circunferência do braço de acordo com Frisancho⁹, utilizando-se como referência o percentil 50º para população brasileira¹⁰, com a equação: adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 / CB percentil 50º. A classificação do estado nutricional do idoso considerou: desnutrição grave <70%; desnutrição moderada 70-80%; desnutrição leve 80-90%; eutrofia 90-110%; sobrepeso 110-120%; obesidade >120%. C) Perda de Peso (PP), expressa em percentagem, tendo como 100% o peso médio do idoso nos seis meses que antecederam o estudo verificado no registro em prontuário de cada idoso; como critério classificatório foi considerada redução de peso: <5% situação intrínseca ao organismo do idoso, >5 e <10% risco nutricional moderado e redução de peso acima de 10% risco nutricional grave¹¹. D) circunferência da panturrilha realizada para compor o teste MAN, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)¹² com o ponto de corte de 31cm. E) Contagem Total de Linfócitos (CTL) foi realizada em contador Coulter (modelo T-890), sendo considerada como depleção imunológica leve, moderada e grave o número de linfócitos entre 1 200-2 000, entre 800-1 199 e <800/mm³, respectivamente, de acordo a classificação de Blackburn & Thornton¹¹.

O risco cardiovascular foi avaliado com as medidas da Circunferência da Cintura (CC) e do Quadril (CQ), sendo a primeira obtida circundando o idoso com uma fita métrica flexível na linha natural da cintura (na região mais estreita entre o tórax e o quadril, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca), no momento da expiração. A CQ foi medida circundando com a mesma fita a região de maior perímetro entre a cintura e a coxa⁵. A identificação do risco cardiovascular foi realizada utilizando a razão RCQ=CC (cm)/CQ (cm) e a classificação de Lohman et al.¹³ para a idade acima de 60, que considera: risco baixo, moderado e alto para homens os valores de RCQ<0,91, entre 0,91-0,99, entre 1,00-1,03, respectivamente; e para mulheres os valores <0,76, entre 0,76-0,84 e entre 0,85-0,90, respectivamente. A medida da CC foi utilizada ainda para a avaliação de acúmulo de gordura abdominal, considerando-se os critérios da OMS¹⁴ de risco de doenças metabólicas: CC:>80cm e >94cm para mulheres e homens, respectivamente.

O questionário Mini Avaliação Nutricional foi respondido diretamente pelo idoso e, quando impedido, por profissional da instituição (técnica de enfermagem, nutricionista e/ou cuidador). O teste MAN validado para idosos atribui pontuação às etapas de Triagem - medidas antropométricas (PP e IMC) e inquérito sobre ingestão alimentar, motilidade, problemas psicológicos ou doenças agudas e de Avaliação Global - medidas antropométricas (CB e CP), inquérito sobre uso de medicamento, presença de lesões de pele ou escaras, hábitos alimentares e auto-referência do estado de saúde. O somatório dos pontos da Triagem >12 classifica o idoso como eutrófico e o inquérito é interrompido, enquanto a pontuação <11 exige a continuidade da aplicação do questionário correspondente à etapa de Avaliação Global, sendo que um escore final >24 categoriza o estado nutricional como normal, <17 a 23,9 risco de desnutrição e <17 desnutrido⁴.

No estudo o idoso foi considerado em risco nutricional quando: 1) pelo menos um dos parâmetros antropométricos esteve abaixo da normalidade ou 2) pela pontuação MAN com diagnostico de risco ou desnutrição instalada.

As informações quanto ao tipo e à quantidade de medicamentos utilizados pelos idosos foram obtidas por consulta nos prontuários dos mesmos.

A análise estatística foi realizada com programa Statistical Analysis System (SAS), versão 9.1. Para análise dos valores médios de idade, tempo de institucionalização (permanência), dados antropométricos foi realizado o test-t de duas amostras presumindo variâncias diferentes. O teste exato de qui-quadrado de Mantel Haesnzel foi utilizado para avaliar as associações entre as variáveis sexo e diagnóstico nutricional, este proveniente dos parâmetros antropométricos (IMC, CB, PP, RCQ), imunológicos (CTL) e teste MAN. O mesmo critério foi utilizado para comparar: a classificação de idosos pelo IMC por diferentes pontos de corte da literatura e as proporções de risco nutricional pelos critérios antropométricos e pela MAN. Nível de significância de 5% foi considerado em todos os testes estatísticos.

RESULTADOS

Foram avaliados todos os 37 idosos, com faixa etária entre 60 e 100 anos, residentes na Instituição, dos quais 59,5% eram mulheres. A média de idade de 84,3 (DP=10,8) anos foi maior no grupo feminino do que a observada no masculino (74,9, DP=9,1 anos). Entre as mulheres 68,2% possuíam mais de 80 anos (longevas) e entre os homens apenas 33,4%.

O tempo de residência na instituição variou entre 1 e 82 meses, sendo as médias de permanência de 24,3 e 36,7 meses entre os homens e mulheres, respectivamente, sem diferença significante (Tabela 1). Maior peso (70,2, DP=4,3kg), altura (1,7, DP=0,1m) e CP (33,0, DP=4,4cm) foram encontrados no grupo masculino (p<0,001), enquanto nenhuma outra medida antropométrica mostrou diferença entre sexo (Tabela 1). As diferenças entre ganho e perda de peso dentro do mesmo grupo ou entre os sexos não foram significantes.

Segundo a avaliação do estado nutricional pelo IMC (Tabela 2), houve maior freqüência de eutrofia, tanto no grupo feminino (50,0%), quanto no masculino (40,0%), enquanto as proporções dos estados sobrepeso e baixo peso não diferenciaram entre os dois grupos. Não foi observada associação entre os sexos e o IMC (p=0,498). Em contraste, a utilização da medida da circunferência do braço mostrou alta freqüência de mulheres com desnutrição (54,6%), enquanto no grupo masculino o estado eutrófico predominou (71,4%). Resultado discrepante foi observado quando a avaliação deste risco foi realizada com a perda ponderal no intervalo de 6 meses antes medida. Esta última análise apontou risco em apenas uma mulher (cerca de 5%) e dois homens (13%).

O risco cardiovascular, a julgar pela medida de Circunferência da Cintura, esteve presente em 86,4 % das mulheres e em 57,1% dos homens, sem diferença significante entre os dois grupos. Já a avaliação de acordo com a razão RCQ, além de também mostrar alta proporção de risco cardiovascular nos dois grupos, apontou para diferença significante (p<0,0001) entre os sexos, com maior risco entre as mulheres (95,5%) quando comparado aos homens (42,9%).

A Contagem Total de Linfócitos não diagnosticou depleção imunológica grave, no entanto, depleção leve ou moderada foram observadas em 52,4% das mulheres e em 66,7% dos homens, sem diferença significante entre os dois grupos.

A verificação do estado nutricional pelo teste MAN, Tabela 2, classificou 31,8% das mulheres como desnutridas e 50,0% em risco de desnutrição, com resultado semelhante no grupo masculino, sendo estas proporções cerca de 27 e 40,0%, respectivamente. A tendência de aumento de desnutrição e vulnerabilidade a esta com o avançar da idade, pode ser observada na Figura 1, a julgar pela avaliação do teste MAN.

O presente estudo, com fins comparativos, definiu como estado nutricional insatisfatório ou deficiente do idoso, a presença de, pelo menos, um dos índices antropométricos abaixo da normalidade, obtendo-se por este critério uma proporção de 83,8%. A comparação deste resultado (Tabela 3) com o somatório das proporções, no teste MAN, que também refletem estado nutricional deficiente (desnutrição + risco de desnutrição) não mostrou diferença significante (75,7%).

Quanto aos tipos de medicamentos utilizados, não houve diferença entre o grupo feminino e masculino, sendo observadas as médias de 4,6, (DP=2,3) e 4,4, (DP=1,5) tipos/dia, respectivamente. Em relação à quantidade de medicamentos também não houve diferença, o uso médio foi de 6,6, (DP=2,9) medicamentos/dia entre homens e de 5,6, (DP=2,6) entre as mulheres.

Os medicamentos mais freqüentes utilizados pelos idosos foram: anti-hipertensivos (48,64%), antidepressivos (35,13%), analgésicos (32,43%) e antipsicóticos (29,72%), percentuais compatíveis com as morbidades mais freqüentes na faixa etária sob estudo^1,10. Dentre os efeitos colaterais possíveis causados por estes medicamentos, as alterações no trato gastrintestinal foram as mais freqüentes (88,2%), seguidas de efeitos anoréxicos (62,2%) e de alteração na absorção de nutrientes no organismo (56,7%).

DISCUSSÃO

O estudo envolveu um número maior de participantes do sexo feminino (59,5%), diferença compatível com a distribuição brasileira entre os indivíduos acima de 60 anos, composta por 55,1% de mulheres¹⁵. Também de forma compatível com o referido inquérito, os idosos residentes na instituição foram mulheres com idade mais avançada do que o grupo masculino. Neste último grupo, os maiores valores de peso e estatura encontrados eram esperados, por ser inerente ao organismo masculino um maior aporte corporal^10,16.

De acordo com o exame do valor médio de IMC da população idosa residente na instituição (24,4kg/m²), foi encontrada concordância com o relatado na literatura para idosos da mesma faixa etária em diferentes países^17-20, isto é, entre 22,9 e 26,3kg/m². O uso do IMC como um indicador do estado nutricional é comum por sua facilidade de aplicação, baixo custo e pequena variação intra ou intermedidor. Todavia, como indicador de risco nutricional do idoso existe o questionamento de que este índice não reflita a distribuição de gordura no organismo^21,22. Além disso, inexiste um consenso sobre os valores de cortes apropriados para o diagnóstico de sobrepeso e baixo peso na faixa etária analisada, o que limita a comparação do estado nutricional de diferentes estudos^10,22.

Uma vez que o IMC e o peso corporal aumentam com a idade, enquanto a estatura e a quantidade de massa magra diminuem²², no presente estudo foram utilizados os valores classificatórios de IMC adotados pelo Ministério da Saúde-MS⁸, identificando-se 27,0% de idosos com baixo peso (27,3% de homens e 26,7% de mulheres), proporção superior àquelas encontradas por Martins et al.²³, com a mesma classificação, de, aproximadamente, 8,0% (n=33) e 15,0% (n=183), respectivamente. Rolland-Cachera et al.²⁴ encontraram um aumento de IMC até a idade de 65 anos, com diminuição posterior. A população do presente estudo, em sua maioria, foi constituída por indivíduos acima de 80 anos (54,0%), o que justifica a alta freqüência de baixo peso. Contudo, esta observação evoca cuidados considerando que os indivíduos senescentes são mais vulneráveis à desnutrição²² e ao risco de mortalidade²⁵.

Assim como o baixo peso, a ocorrência de sobrepeso tem merecido atenção por refletir riscos de doenças crônicas, dentre as mais freqüentes as cardiovasculares, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. Neste estudo, de acordo com o IMC, foram identificados 33,3% de homens e 22,7% de mulheres com sobrepeso, percentuais semelhantes ao observado (34,0%) em idosos (n=55) do Município de Cotia, área metropolitana do Estado de São Paulo²³.

A Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN)²⁶ detectou que em indivíduos acima de 65 anos, o sobrepeso e a obesidade foram mais freqüentes entre mulheres, sem diferença entre sexo, quando analisado o baixo peso. No presente estudo não foi observada diferença entre os sexos nas três classificações do estado nutricional pelo IMC, no entanto, os pontos de corte utilizados foram maiores. A PNSN encontrou 20,7% de baixo peso entre homens acima de 65 anos e 17,0% entre mulheres. Limites de IMC maiores, como os do Ministério da Saúde⁸ podem levar à observação de maior freqüência, como, de fato, foi encontrado no presente estudo (27,3% para homens e 26,7% para mulheres).

A avaliação dos idosos pela medida da Circunferência de Cintura diagnosticou, de forma alarmante, risco para doenças crônicas em 75% dos idosos, semelhante à freqüência deste mesmo risco utilizando a razão cintura quadril. Apenas esta última medida constatou diferença entre sexo (p<0,0001), o que sugere que o sexo feminino apresenta maior acúmulo de gordura abdominal²⁷ e maior vulnerabilidade aos processos mórbidos conseqüentes¹⁰.

O valor médio de Circunferência do Braço de toda a população estudada (27,3cm) foi compatível com a faixa de valores de 22,9 a 27,5cm descrita em idosos institucionalizados^18-20. No entanto não foi observado, por este índice, maior acúmulo de gordura subcutânea¹⁰ no sexo feminino.

Para o idoso institucionalizado, Payette & Gray-Donald²⁸ consideraram que uma perda ponderal igual ou superior a 5kg pode ser importante preditor de risco nutricional, embora esses autores reconheçam que são necessários estudos para esclarecer se o perder peso é um marcador nutricional do idoso ou uma causa da sua institucionalização. O fato de a Instituição sob estudo ter uma nutricionista que elabora o cardápio semanal, aferindo periodicamente o peso e tomando providências individuais, quando detectado desvio de ingestão alimentar, pode explicar o achado de que a maioria (91,9%) não apresentou risco nutricional, considerando a perda de peso nos 6 meses que antecederam este estudo.

A Contagem Total de Linfócitos esteve abaixo do adequado na maioria dos idosos (58,3%), possivelmente esta depleção imunológica esteve relacionada a doenças comuns nesta faixa etária e ao uso de múltiplos medicamentos.

A partir da Mini Avaliação Nutricional se diagnosticou, entre os 37 participantes do estudo, 11 idosos desnutridos (29,7%) e 17 em risco de desnutrição (45,9%), proporção esta inferior à incidência de 36,0% de desnutridos, observada por Saletti et al.²⁹, em estudo utilizando o mesmo instrumento com população idosa (n=994) residente em diferentes instituições suecas. Ruiz-López et al.³⁰ avaliaram quais os fatores de risco contidos no questionário MAN que contribuiriam para a detecção de risco de má nutrição em idosos institucionalizados. Os autores aplicaram o MAN em 89 mulheres (72-98 anos), em instituição de regime privado e, ao analisarem as quatro seções deste teste (avaliação antropométrica, global - estilo de vida, dietética e auto percepção da saúde e nutrição - subjetiva), observaram que a alta proporção de risco de desnutrição esteve, principalmente, relacionada a fatores ligados ao inadequado estilo de vida.

Os instrumentos descritos e discutidos são essenciais para o diagnóstico do estado nutricional do idoso, e agrupá-los e interpretá-los de forma conjunta ainda é um grande desafio para a ciência da nutrição. De fato, além da ausência de consenso sobre os parâmetros classificatórios de cada método, são escassos os relatos que projetam um diagnóstico convergente para o estado e o risco nutricional. A maioria dos estudos descreve apenas os resultados antropométricos ou bioquímicos de forma isolada. O presente estudo com fins comparativos interpretou como risco nutricional o achado de, pelo menos, um índice antropométrico abaixo da normalidade, comparando este resultado com o diagnóstico de risco nutricional pela MAN (desnutrição + risco de desnutrição). Esta comparação resultou em proporções sem diferença significante (p<0,4382), isto é, risco nutricional de 75,7% com a MAN e de 83,8% com os índices antropométricos.

Embora o presente estudo tenha considerado uma população de número restrito e ainda de uma única instituição, que limita a extrapolação dos resultados para a população geriátrica institucionalizada no DF, a observação de uma maioria significativa de idosos com desnutrição e risco nutricional, a julgar tanto por indicadores antropométricos, quanto pelo teste Mini Avaliação Nutricional, indica a necessidade de acompanhamento sistemático do estado nutricional em instituições geriátricas por instrumentos eficientes e de fácil execução.

COLABORADORES

L.N. FÉLIX foi responsável pela revisão bibliográfica, pela coleta e análise dos dados, bem como pela redação da dissertação de mestrado. E.M.T. SOUZA orientou e supervisionou tecnicamente cada uma das etapas inerentes ao desenvolvimento da dissertação de mestrado.

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Recebido em: 26/4/2007

Versão final reapresentada em: 13/4/2009

Aprovado em: 23/4/2009

1

Artigo elaborado a partir da dissertação de L.N. FÉLIX, intitulada "Avaliação nutricional em instituição geriátrica do Distrito Federal: análise por diferentes instrumentos". Universidade de Brasília; 2006.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Nov 2009
• Data do Fascículo
  Ago 2009

Histórico

• Revisado
  13 Abr 2009
• Recebido
  26 Abr 2007
• Aceito
  23 Abr 2009