CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE CHECKLIST PARA MANEJO SEGURO DO CATETER INTRAVENOSO PERIFÉRICO NA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA AMBULATORIALRESUMO
Objetivo: construir e validar um checklist para a implementação de boas práticas relacionadas ao manejo seguro do cateter intravenoso periférico na terapia antineoplásica, realizada pelo enfermeiro em nível ambulatorial.
Método: trata-se de um estudo descritivo, de abordagem metodológica, desenvolvido em três etapas entre agosto e dezembro de 2023: revisão de escopo, construção do instrumento e validação das propriedades psicométricas. Oito juízes especialistas foram incluídos para validar o conteúdo, e posteriormente, 49 enfermeiros realizaram a validação como público-alvo. Para a análise dos dados, empregaram-se o Coeficiente de Validade de Conteúdo, os testes de Kaiser-Meyer-Olkin e de Esfericidade de Bartlett para verificar a adequação amostral, seguidos da Análise Fatorial Exploratória e da avaliação da consistência interna por meio dos coeficientes Ômega de McDonald e Alfa de Cronbach.
Resultados: a estrutura conceitual que fundamentou a construção do checklist foi estabelecida por meio de uma revisão de escopo que incluiu 16 publicações. O coeficiente de validade de conteúdo foi de 0,99, sendo identificados 12 autovalores acima de um. Foram encontrados seis fatores responsáveis por explicar 42,6 % da variância total. O checklist, inicialmente composto por 59 itens, foi finalizado com 37, e demonstrou-se confiável, com resultados de 0,70 para o teste Ômega de McDonald e 0,79 no Alfa de Cronbach.
Conclusão: o checklist mostrou-se válido e confiável para ser utilizado na implementação de boas práticas de enfermagem relacionadas ao cateterismo intravenoso periférico para terapia antineoplásica ambulatorial.
DESCRITORES:
Cateterismo Periférico; Antineoplásicos; Assistência Ambulatorial; Enfermagem; Oncologia
ABSTRACT
Objective: To develop and validate a checklist for the implementation of good practices related to the safe management of peripheral intravenous catheters in antineoplastic therapy, performed by nurses at an outpatient level.
Method: This is a descriptive study with a methodological approach, developed in three stages between August and December 2023: scope review, instrument development, and validation of psychometric properties. Eight expert judges were included to validate the content, and subsequently, 49 nurses performed the validation as the target audience. For data analysis, the Content Validity Coefficient, the Kaiser-Meyer-Olkin and Bartlett's Sphericity tests were used to verify sampling adequacy, followed by Exploratory Factor Analysis and the assessment of internal consistency using McDonald's Omega and Cronbach's Alpha coefficients.
Results: The conceptual framework underpinning the construction of the checklist was established through a scoping review that included 16 publications. The content validity coefficient was 0.99, with 12 eigenvalues greater than one identified. Six factors were found to account for 42.6 % of the total variance. The checklist, initially composed of 59 items, was completed with 37, and proved to be reliable, with results of 0.70 for the McDonald Omega test and 0.79 in Cronbach's Alpha.
Conclusion: The checklist proved to be valid and reliable for use in the implementation of good nursing practices related to peripheral intravenous catheterization for outpatient antineoplastic therapy.
DESCRIPTORS:
Catheterization; Peripheral; Antineoplastic agents; Ambulatory care; Nursing; Medical Oncology
RESUMEN
Objetivo: Construir y validar una lista de verificación para la implementación de buenas prácticas relacionadas con el manejo seguro de catéteres intravenosos periféricos en la terapia antineoplásica, realizado por enfermero a nivel ambulatorio.
Método: Se trata de un estudio descriptivo con enfoque metodológico, desarrollado en tres etapas entre agosto y diciembre de 2023: revisión del alcance, construcción del instrumento y validación de propiedades psicométricas. Se incluyeron ocho jueces expertos para validar el contenido y, posteriormente, 49 enfermeros realizaron la validación como público objetivo. Para el análisis de los datos se utilizó el Coeficiente de Validez de Contenido, las pruebas de Kaiser-Meyer-Olkin y Esfericidad de Bartlett para verificar la adecuación del muestreo, seguido del Análisis Factorial Exploratorio y la evaluación de la consistencia interna mediante los coeficientes Omega de McDonald y Alfa de Cronbach.
Resultados: El marco conceptual que sustenta la construcción de la lista de verificación se estableció a través de una revisión de alcance que incluyó 16 publicaciones. El coeficiente de validez de contenido fue de 0,99, identificándose 12 valores propios por encima de uno. Se encontró que seis factores eran responsables de explicar el 42,6 % de la varianza total. La lista de verificación, inicialmente compuesta por 59 ítems, finalizó con 37, y demostró ser confiable, con resultados de 0,70 en el test Omega de McDonald y 0,79 en el Alfa de Cronbach.
Conclusión: La lista de verificación demostró ser válido y confiable para su uso en la implementación de buenas prácticas de enfermería relacionadas con la cateterización intravenosa periférica para la terapia antineoplásica ambulatoria.
DESCRIPTORES:
Cateterismo periférico; Antineoplásicos; Atención ambulatoria; Enfermería; Oncología
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, observou-se uma expansão significativa dos tratamentos oncológicos em regime ambulatorial, os quais atualmente correspondem a mais de 56 % das modalidades terapêuticas. Essa tendência, além de contribuir para a redução do consumo de recursos hospitalares, vem proporcionando melhorias na qualidade de vida dos pacientes. Isso se deve à diminuição do tempo de internação, do tempo de espera por vagas em enfermarias oncológicas e da necessidade de deslocamento do paciente até um centro de tratamento, uma vez que o ambulatório pode estar localizado próximo à sua residência1-4.
Embora o uso de outras vias, como a oral e a subcutânea, para a administração da terapia antineoplásica esteja crescendo, a via endovenosa ainda é a mais utilizada no contexto ambulatorial, por ser considerada mais segura em relação à absorção e ao nível sérico da droga. Estudos recentes apontam que entre 60 % e 76 % das terapias antineoplásicas são administradas por essa via, a qual responde por cerca de 55,5 % dos custos totais com medicamentos oncológicos5-6.
A infusão desses medicamentos é predominante através do Cateter Intravenoso Periférico (CIVP), sendo capaz de alcançar uma taxa de 90 % de conclusão de terapias de primeira linha em alguns tipos de cancer4,7. Esse dispositivo é definido pela Infusion Nursing Society como aqueles inseridos em veias superficiais, localizadas logo abaixo da pele no tecido superficial, bem como em veias mais profundas, localizadas sob o tecido muscular. Essas veias estão localizadas na periferia, incluindo as extremidades, a veia jugular externa e as veias do couro cabeludo em recém-nascidos8.
Pacientes em tratamento oncológico são considerados de acesso intravenoso difícil, e sua rede venosa é excessivamente manipulada, seja para a infusão da terapia antineoplásica, de terapias de suporte clínico ou para a administração de contrastes na realização de exames de imagem. Nessas circunstâncias, estão sujeitos a sofrer sucessivas tentativas de inserção de CIVP, o que causa desconforto, aumenta o risco de incidentes e eventos adversos, além de infecções e dos custos assistenciais. A resposta clínica ao tratamento também pode ser comprometida caso a dificuldade com a inserção do dispositivo influencie em atrasos no início ou na continuidade da terapia9.
Apesar da ampla utilização do CIVP, esses dispositivos apresentam riscos relevantes à segurança do paciente, especialmente devido às características clínicas da população oncológica. Pesquisadores alertam para falhas em até 35 % dos CIVPs utilizados nesse público, relacionadas a eventos mecânicos, infecciosos e inflamatórios, com incidência de complicações variando entre 34,9 % e 50 %10-11.
Tais falhas podem resultar em desfechos clínicos graves, especialmente considerando que esses pacientes apresentam fatores de risco adicionais, como imunossupressão, desnutrição, necessidades terapêuticas complexas e veias comprometidas por múltiplas tentativas de punção. Diante desse cenário, o uso seguro do CIVP exige protocolos rigorosos, capacitação da equipe de enfermagem, vigilância contínua e a adoção de boas práticas assistenciais que minimizem os riscos e promovam a segurança do paciente oncológico10-11.
Nesse sentido, segundo a Resolução nº 569 de 2018 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), a administração de antineoplásicos é uma atribuição exclusiva do enfermeiro12. Este profissional deve possuir conhecimento sobre esses medicamentos e seus efeitos adversos, além de realizar uma avaliação minuciosa da rede venosa do paciente para garantir a segurança na administração da terapia proposta, visto que muitas complicações com o CIVP podem ser prevenidas com essa abordagem13.
Pesquisas mostram que, mesmo com o surgimento de novas recomendações acerca de um tema, nem sempre elas alcançam a prática de modo oportuno, sendo muitas vezes aplicadas de forma diversa em um mesmo serviço14. Diante da avaliação das práticas de cateterismo periférico para terapia antineoplásica ambulatorial, a literatura defende que instrumentos confiáveis e validados para aplicação sistemática, em especial, os checklists, permitem a implementação de estratégias de qualificação profissional individualizadas e orientadas à adoção das melhores práticas de cuidados com cateteres vasculares14-15.
Embora a literatura apresente estudos que propõem instrumentos de auditoria para inserção e manutenção de cateteres vasculares15 e bundles para a prevenção de complicações como o extravasamento16, observa-se a ausência de checklists específicos que orientem de forma sistematizada as práticas de enfermagem no uso do CIVP para administração de antineoplásicos em ambientes ambulatoriais. Apesar de existirem ferramentas que auxiliam na tomada de decisão para avaliação e remoção segura de cateteres periféricos, além de apoiar auditorias para verificar a conformidade dos colaboradores com os manuais institucionais15, faltam checklists relacionados as etapas do procedimento, somado ao seu desenvolvimento e validação, sendo a principal lacuna a ser preenchida por este estudo.
O objetivo deste estudo foi construir e validar um checklist para a implementação de boas práticas relacionadas ao manejo seguro do cateter intravenoso periférico na terapia antineoplásica, realizada pelo enfermeiro em nível ambulatorial.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, do tipo metodológico, realizado em três etapas: revisão de escopo, construção do instrumento e validação das propriedades psicométricas. Essa pesquisa seguiu as diretrizes do Consensus-based Standards for the selection of Health Measurements Instruments (COSMIN)17.
A primeira etapa, realizada em agosto de 2023, envolveu a construção da estrutura conceitual do checklist, fundamentada em uma revisão de escopo conforme as diretrizes do JBI e do PRISMA Extension for Scoping Reviews: Checklist and Explanation (PRISMA-ScR). O protocolo foi registrado na Open Science Framework sob o número DOI: 10.17605/OSF.IO/KUMAD. Foram incluídas as seguintes bases de dados: US National Library of Medicine (PubMed), EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via EBSCOhost, Scopus, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Bases de Dados em Enfermagem (BDENF), Cochrane Library e na biblioteca da Scientific Electronic Library Online (SciELO). A estratégia de busca também contemplou a literatura cinza, sendo realizada no Google Acadêmico e na Open Access Theses and Dissertations (OATD)18-19.
A estratégia de recuperação da informação científica utilizou os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), Medical Subject Headings (MeSH) e palavras-chave, adaptados conforme as particularidades de cada base de dados, sendo eles: Cateterismo Periférico; Cateterismo Venoso Periférico; Antineoplásicos; Farmacoterapia; Quimioterapia; Assistência Ambulatorial e Instituições de Assistência Ambulatorial, utilizando-se os operadores booleanos (AND e OR).
Na segunda etapa, realizada entre setembro e novembro de 2023, a construção do checklist foi realizada pela pesquisadora principal do estudo, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem de uma universidade pública federal localizada na região da Zona da Mata Mineira. Esse processo contou com o apoio das publicações incluídas na revisão de escopo, que abordaram práticas relacionadas ao cateterismo intravenoso periférico. Além disso, os pesquisadores incorporaram documentos da literatura cinzenta, incluindo uma nota técnica sobre práticas seguras para a prevenção de incidentes envolvendo cateter intravenoso periférico em serviços de saúde13, bem como as diretrizes da Infusion Nursing Society8.
A terceira etapa aconteceu em dezembro de 2023 e correspondeu a validação de conteúdo. Foram selecionados, de forma intencional, oito juízes especialistas20. Os critérios de inclusão foram: o tempo de experiência de pelo menos um ano e a titulação mínima de pós-graduação (especialização em oncologia) e, como critério de exclusão, a participação exclusiva em atividades administrativas. Os especialistas faziam parte de dois ambulatórios especializados no tratamento sistêmico do câncer, responsáveis por atender o público de Juiz de Fora, Minas Gerais e região. Esses serviços são voltados ao tratamento de tumores sólidos e hematológicos em adultos, além de oferecer atendimento clínico em consultas médicas das especialidades de oncologia clínica, radioterapia, mastologia, cirurgia oncológica, cirurgia torácica, oncocardiologia, hematologia e oncogenética.
Foi adotada uma abordagem explicativa para a pesquisa, na qual um envelope contendo uma carta convite foi entregue pessoalmente aos participantes em seus respectivos locais de trabalho. A técnica Delphi, utilizada para buscar consenso entre especialistas em relação a validação de conteúdo do checklist, foi implementada por meio de até quatro rodadas, com a possibilidade de serem interrompidas a qualquer momento após alcançar o consenso entre os experts21. Após receberem as instruções para avaliação e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os juízes especialistas tiveram acesso ao formulário impresso contendo informações sociodemográficas e ao instrumento para validação de conteúdo.
O instrumento utilizado para a validação de conteúdo considerava três critérios principais: clareza da linguagem, pertinência prática e relevância teórica. A avaliação foi realizada por meio de uma escala Likert de 1 a 5, em que 1 indicava "sem aplicação" e 5, "aplica-se totalmente". Além disso, foi disponibilizado um campo para que os participantes pudessem sugerir alterações a cada item. Estabeleceu-se o prazo de 20 dias para devolução do material, sendo os envelopes entregues pessoalmente à pesquisadora responsável.
As avaliações dos juízes especialistas foram inseridas no banco de dados do Microsoft Excel 2020® e posteriormente analisadas pelos pesquisadores responsáveis. Durante essa etapa, verificaram-se as pontuações atribuídas a cada item e as observações recomendadas pelos juízes. As sugestões analisadas e aceitas na primeira rodada foram consolidadas em um único quadro, com o objetivo de definir a versão revisada a ser utilizada na rodada seguinte. Nessa nova etapa, os documentos foram entregues aos juízes da mesma forma adotada na primeira rodada. Foram necessárias duas rodadas de avaliação, com intervalo de duas semanas entre elas. Não houve perdas amostrais durante as etapas do estudo.
Para validar o conteúdo do checklist, utilizou-se o Coeficiente de Validade de Conteúdo (CVC). Os resultados da escala Likert foram calculados a partir da média das pontuações dos especialistas, dividida pelo número máximo possível de pontuação, ajustada pelo viés. O viés foi calculado como 1 dividido pelo número de juízes. Considerou-se um CVC maior que 0,80 como satisfatório, sendo critério de corte para validação do instrumento quando a amostra varia de seis a oito profissionais22.
Para a validação com o público-alvo foi utilizada a versão final do checklist obtido na segunda e última rodada Delphi. Para seleção do público-alvo foi realizada uma busca na rede social profissional LinkedIn®. Inicialmente, utilizou-se o termo "oncologia" na plataforma e, em seguida, foram aplicados os filtros "Pessoas", "Empresas" e "Serviços". A avaliação dos perfis dos participantes considerou três critérios: cargo atual, formação acadêmica e experiência em serviços de saúde, priorizando enfermeiros com experiência em ambulatórios e administração de terapia antineoplásica. Uma mensagem explicativa sobre o estudo, junto com o link do Google Forms ® contendo o TCLE e o checklist proposto neste estudo, foi enviada diretamente para cada profissional selecionado. Além dos participantes abordados na rede social, os pesquisadores adotaram a técnica de amostragem não probabilística conhecida como "snowball", na qual os profissionais inicialmente contatados atuaram como intermediários, indicando outros participantes com o perfil desejado para participar da pesquisa23.
Para validar as propriedades psicométricas do checklist, foram utilizadas diferentes abordagens estatísticas. Inicialmente, além do Coeficiente de Validade de Conteúdo, foi realizada uma análise fatorial exploratória (AFE) para identificar a estrutura subjacente dos itens e variáveis do instrumento.
A adequação da amostra foi verificada pelo índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), que mede a correlação entre os itens. Um valor mínimo de 0,5 foi considerado aceitável para prosseguir com a AFE. Em complemento, aplicou-se o Teste de Esfericidade de Bartlett para confirmar a existência de correlações significativas entre os itens, sendo adotado um nível de significância de p < 0,05.
Nesse sentido, a identificação dos fatores seguiu o critério do autovalor, no qual somente fatores com autovalores superiores a 1 foram retidos, assegurando que esses fatores explicassem uma parcela significativa da variância. Para facilitar a interpretação dos resultados, os fatores identificados foram submetidos a uma rotação oblíqua utilizando o método promax. Durante essa etapa, itens com cargas fatoriais inferiores a 0,3 foram eliminados.
A confiabilidade do checklist foi avaliada por meio dos testes Ômega de McDonald e Alfa de Cronbach, que medem a consistência interna do instrumento. Para ambos os testes, o critério mínimo estabelecido foi de 0,70, indicando que os itens avaliados estavam suficientemente correlacionados e que o instrumento apresentava confiabilidade adequada para medir o construto em análise. Todas as análises estatísticas foram realizadas por um profissional estatístico utilizando o software Jeffrey’s Amazing Statistics Program (JASP), versão 18.3.0.
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Todos os participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
A etapa de construção foi realizada a partir de uma revisão de escopo. Identificou-se 433 estudos através das buscas nas bases de dados. Foram incluídos nesta revisão, nove artigos encontrados na estratégia de busca, três publicações identificadas na literatura cinzenta e quatro na busca reversa, seguindo as recomendações do PRISMA-ScR. Utilizando a técnica de análise de conteúdo simples, na contrução do cheklist foram inicialmente incluídos 59 itens distribuídos em seis categorias.
A primeira categoria contemplou a avaliação da prescrição médica e do rótulo das medicações; a segunda dirigiu-se às condutas de avaliação do sítio de punção e seleção do dispositivo; a terceira abordou sobre o procedimento de punção; a quarta relacionou as práticas de fixação e estabilização do cateter intravenoso periférico; a quinta descreveu as práticas de manutenção; e, por fim, a sexta tratou da remoção e do descarte do dispositivo de punção. Ao final, a ferramenta foi intitulada "Checklist para implementação de boas práticas no cateterismo intravenoso periférico para terapia antineoplásica ambulatorial".
No processo de validação de conteúdo, o comitê de juízes especialistas foi composto por oito profissionais em duas rodadas, visto que o consenso foi estabelecido e não foi necessário a realização das próximas etapas utilizando a técnica Delphi.
Em relação ao perfil dos oito juízes especialistas, a idade variou entre 25 e 47 anos, com uma média de 34 anos. O tempo médio de formação foi de 9,25 anos, variando de dois a 20 anos. No que tange a experiência em oncologia, o tempo médio foi de 4,75 anos, com um mínimo de dois anos e um máximo de 10 anos. Todos os especialistas eram do sexo feminino (100 %). Quanto à formação acadêmica, metade dos participantes possuía especialização na modalidade pós-graduação lato sensu (50 %), enquanto os outros quatro (50 %) haviam concluído residência. No que diz respeito à prática profissional, metade dos participantes atuava exclusivamente na atenção secundária (50 %), três (37,5 %) atuavam tanto na secundária quanto na terciária, e apenas uma (12,5 %) trabalhava na secundária, terciária e no ensino.
Durante a validação de conteúdo foram sugeridas modificações no checklist. As alterações consistiram na eliminação de 13 itens e na condensação de sete, visando tornar a ferramenta mais compacta e replicável na prática dos profissionais de enfermagem. Além disso, cinco questões tiveram sua redação ajustada para evitar dupla interpretação e ambiguidade, enquanto outras cinco foram reescritas para aumentar a objetividade.
Foi aplicada aos juízes especialistas a primeira versão do checklist, que alcançou um CVC de 0,85. Na segunda rodada, visando obter um maior consenso entre os experts, a versão da ferramenta, que havia sido ajustada conforme as sugestões anteriores, foi entregue aos participantes. Essa versão foi reduzida para 39 itens distribuídos entre as seis categoriais, obtendo um CVC de 0,99. A Tabela 1 apresenta o consenso final entre os juízes em relação aos itens analisados.
Validação de conteúdo realizada pelos juízes especialistas por meio dos critérios de clareza da linguagem, pertinência prática e relevância teórica. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2024.
Em relação a validação com o público-alvo, realizada no mês de maio de 2024, o teste KMO obteve um resultado aceitável (0,50) e o Teste de Esfericidade de Bartlett apresentou significância estatística (p<0,01). Inicialmente, foi realizada uma AFE, excluindo os itens 8 (não utilizar veia jugular externa, veias das extremidades inferiores, veias visíveis no tórax, mama, abdômen ou outros locais no tronco do corpo) e 20 (restringir duas tentativas de punção por cada profissional e quatro no total, por paciente) por não serem valores absolutos. Em seguida, uma nova análise foi realizada, na qual foram encontrados 12 autovalores acima de 1,00. Considerando o critério de variância explicada, a distribuição e o arranjo foram determinados em seis fatores, sendo este o melhor desfecho para o estudo, representando 54,4 % da variância explicada (Tabela 2).
Descrição da variância explicada dos fatores do checklist de implementação de boas práticas relacionadas ao cateterismo intravenoso periférico para terapia antineoplásica em nível ambulatorial. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2024.
Em relação a avaliação da confiabilidade interna, o instrumento apresentou valores satisfatórios nos testes Ômega de McDonald e Alfa de Cronbach (Tabela 3).
Análise da confiabilidade do instrumento pelo Ômega de McDonald e Alfa de Cronbach. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2024.
A versão final do instrumento foi composta por 37 itens, sendo a principal contribuição social deste estudo. Essa ferramenta foi validada mantendo a divisão entre as seis categorias iniciais, sendo elas: avaliação da prescrição médica e do rótulo das medicações, avaliação do sítio de punção e seleção do dispositivo, procedimento, fixação e estabilização, manutenção, remoção e descarte.
DISCUSSÃO
Este estudo construiu e validou as propriedades psicométricas do checklist proposto. A validação de conteúdo e a confiabilidade interna dos itens apresentaram valores satisfatórios. O uso dessa ferramenta na prática clínica pode contribuir para a tomada de decisões sobre cuidados, tratamentos, intervenções, e na elaboração de programas de saúde e políticas institucionais, especialmente na terapia antineoplásica ambulatorial24,25. A literatura afirma que o processo de validação contribui para a produção de instrumentos confiáveis, de fácil aplicação e interpretação, capazes de favorecer a segurança assistencial, seja para a promoção de novas práticas ou para a avaliação das práticas realizadas15.
Em relação ao CIVP, a temática se justifica como objeto deste estudo, visto que as pesquisas publicadas ainda são voltadas predominantemente para o uso do cateter venoso central. Dispositivos centrais como os cateteres totalmente implantáveis e os de inserção periférica podem representar até 60 % de uso no contexto oncológico, sendo considerados mais seguros para drogas vesicantes e mais confortáveis ao paciente. Porém, estão associados a complicações como arritmia, sangramento, mau posicionamento, embolia, lesão de vasos e nervos, oclusão, tromboembolia, infecção, migração e disfunção mecânica26.
Já o CIVP, embora esteja associado a complicações mecânicas, químicas e infecciosas, demonstra ser bem tolerado no contexto ambulatorial, podendo alcançar taxas de até 90 % de conclusão da terapia proposta e apresentar menores índices de complicações quando comparado aos dispositivos de acesso venoso central. Esses dados sugerem que o acesso intravenoso periférico é uma forma segura e eficaz de administrar antineoplásicos, desempenhando um papel importante em todas as etapas do tratamento oncológico4.
O tratamento ambulatorial requer punções venosas periféricas de forma intermitente que, associadas a condições do próprio paciente, contribuem para que a obtenção desses acessos no contexto oncológico seja considerada difícil27. Pesquisadores têm questionado a qualidade e a segurança dos cuidados durante intervenções vasculares periféricas, apontando uma cultura prevalente de práticas desatualizadas entre profissionais. Muitas vezes, esses profissionais ignoram a integração do perfil clínico do paciente, suas preferências, a terapia indicada, os recursos disponíveis, as habilidades da equipe e as melhores evidências disponíveis11,28.
Nesse sentido, a disponibilização de checklist válido e confiável é fundamental para os profissionais produzirem medidas apropriadas15. Nesta pesquisa, foi desenvolvido uma ferramenta que reúne práticas atualizadas para prevenir complicações associadas ao uso de CIVP na administração ambulatorial de antineoplásicos, promovendo a segurança terapêutica e a redução de iatrogenias.
O checklist contemplou seis categorias fundamentais na prática da punção venosa. As categorias envolvem cuidados na análise da toxicidade vascular das drogas infundidas, características e preferências do paciente, fatores relacionados à escolha do dispositivo e do curativo, critérios de biossegurança, além de incorporar tecnologias de visualização venosa que acompanham o progresso da utilização do CIVP, entre outras práticas recomendadas por estudos e diretrizes nacionais e internacionais8,13,16.
O instrumento propõe a avaliação sobre a seleção do local de punção, com orientações para priorizar o membro não dominante. Essa abordagem está alinhada com princípios de cuidado centrado no paciente e autonomia do usuário, ainda que estudos indiquem baixa frequência dessa prática entre os profissionais11. Sua inclusão como item do checklist visa fomentar uma postura mais participativa e humanizada no processo de inserção do cateter.
A escolha criteriosa do local de punção é outro aspecto fundamental contemplado no checklist. Práticas como evitar punção em extremidades com paralisia, com fístulas arteriovenosas funcionantes, em áreas com pele comprometida, feridas abertas ou sinais flogísticos são amplamente respaldadas pela literatura como medidas que promovem a segurança e a eficácia do procedimento11. Tais cuidados também são relevantes para a prevenção de infecções, extravasamentos e falhas na manutenção do dispositivo.
É importante destacar o item nº 4 do checklist, que trata do uso de tecnologias de visualização venosa. Embora sua aplicação ainda não seja incorporada à prática clínica em alguns serviços de saúde, esse recurso é amplamente recomendado na literatura por possibilitar maior sucesso na primeira tentativa de punção, redução do tempo para realização do procedimento, seleção mais precisa do local de punção, além de contribuir para a diminuição da ansiedade e do desconforto do paciente. A utilização dessa tecnologia também está associada à prevenção de complicações vasculares, como perfurações acidentais de artérias ou nervos, e redução de traumas locais, justificando sua inclusão como boa prática assistencial29.
A adoção de métodos para promover a vasodilatação antes da punção, como aquecimento controlado, uso da gravidade e garrote, também está prevista. A literatura destaca que tais estratégias melhoram a visualização venosa e facilitam o sucesso na punção, especialmente em pacientes oncológicos com acesso venoso dificultado30. Essas medidas contribuem para a redução do número de tentativas e para o conforto do paciente, sendo recomendadas como práticas eficazes, simples e de baixo custo.
No que se refere à antissepsia, o checklist orienta o uso de antisséptico alcoólico com posterior espera pela secagem espontânea da pele antes da inserção do cateter, além de evitar o toque na área após a antissepsia. Evidências apontam que a não adesão a essas etapas compromete a eficácia da técnica e aumenta o risco de infecção. Em estudos internacionais, observou-se que parte significativa dos profissionais não aguardava a secagem completa ou manipulava o local após a limpeza, sem nova antissepsia11.
As práticas de manutenção do dispositivo também são contempladas de forma detalhada. O checklist inclui orientações como realizar flushing com aspiração para verificar refluxo antes da infusão, padronizar volumes de solução salina a 0,9 % e empregar a técnica de pressão positiva. Essas práticas visam garantir a perviedade do cateter, prevenir oclusões e reduzir riscos de eventos adversos relacionados à infusão11.
A desinfecção das conexões com álcool a 70 % antes da administração de medicamentos é outro ponto fundamental abordado. Essa prática é reconhecida como medida essencial de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. Embora a literatura indique variações na adesão e no tipo de antisséptico utilizado, a padronização do uso do álcool a 70 % e a correta fricção da conexão antes de cada manipulação são condutas altamente recomendadas11.
Nesse contexto, a inspeção regular do sítio de inserção durante as visitas da equipe de enfermagem também está prevista no checklist, por meio de inspeção visual e palpação para detecção precoce de sinais de complicações. Essa prática favorece intervenções oportunas, prevenindo agravos maiores ao paciente. Contudo, estudos indicam que nem todos os profissionais realizam essa avaliação de forma sistemática11.
Por fim, o checklist contempla a higienização das mãos como etapa crítica antes, durante e após a manipulação do cateter intravenoso periférico. Apesar de ser uma recomendação amplamente consolidada, pesquisadores mostram que sua aplicação integral ainda apresenta falhas, especialmente em momentos complementares do cuidado, como antes do preparo do material e após o ajuste do ambiente11.
A análise desses itens evidencia a robustez do checklist proposto neste estudo, que está ancorado em práticas baseadas em evidências e alinhado às diretrizes de segurança do paciente. A validação do conteúdo junto aos especialistas e a etapa de pré-teste com o público-alvo permitiram confirmar a pertinência e aplicabilidade das recomendações incluídas, reforçando seu potencial como ferramenta de apoio à prática clínica segura no manejo do cateter intravenoso periférico em pacientes oncológicos em regime ambulatorial.
Nesse sentido, destaca-se que a adoção de práticas baseadas em evidências científicas e diretrizes pode trazer melhorias significativas na prática clínica, reduzindo falhas relacionadas ao CIVP. Isso não só assegura a continuidade do tratamento proposto, como também evita custos associados à necessidade de substituição do dispositivo. Por esse motivo, a proposta deste estudo está voltada para uma abordagem que visa maior adesão às melhores práticas de cuidado, garantindo a qualidade assistencial31-33.
Um estudo observacional que avaliou a adesão de enfermeiros ao protocolo de manutenção e substituição de cateteres intravenosos periféricos em um hospital universitário na Espanha, examinou o impacto da adesão ao protocolo na perda de CIVPs e na segurança do paciente, além de analisar os custos relacionados. O não cumprimento do protocolo resultou em 80 % a mais de perdas de cateteres e aumentou o custo da canulação em 46,84 %. A baixa adesão as diretrizes de cuidados com o CIVP eleva o risco de perda do cateter, reforçando a importância do treinamento e da aplicação rigorosa de práticas baseadas em evidências. Os dados destacam o papel essencial da enfermagem na segurança do paciente34.
Nesta pesquisa, seguiram-se as recomendações da literatura sobre critérios quantitativos e qualitativos na seleção dos especialistas que avaliaram o conteúdo do instrumento elaborado. A técnica Delphi foi empregada, conforme recomendada por outros autores em estudos de validação de conteúdo, para assegurar que o checklist auxilie de maneira precisa o que se propõe a implementar16,35. A seleção criteriosa dos especialistas, baseada em experiência profissional, produção científica na área de interesse e expertise acadêmica, contribui para a validação da ferramenta ser mais criteriosa. Essa técnica promove a convergência de ideias e a eliminação de ambiguidades, assegurando a confiabilidade e a precisão necessárias para a prática clínica e/ou acadêmica do instrumento21.
Oito juízes especialistas foram selecionados para validação de conteúdo, que inicialmente continha 59 itens e foi reduzido para 39 após estabelecer o consenso. A participação de um grupo de especialistas permite verificar a consistência nas avaliações dos itens, identificando possíveis problemas de ambiguidade, falta de clareza ou complexidade excessiva que possam afetar a compreensão e as respostas dos participantes. A quantidade ideal de participantes não é um consenso na literatura16; no entanto, estudos que utilizaram a técnica Delphi recomendam entre cinco e dez juízes especialistas para avaliar o conteúdo proposto na pesquisa35.
Os juízes especialistas revisaram o checklist original, removendo 13 itens e condensando sete para facilitar sua aplicabilidade. Houve consenso de que a ferramenta era extensa e precisava ser mais clara e objetiva. Ao final, o CVC alcançou 0,99, indicando sua validade em termos clareza da linguagem, pertinência prática e relevância teórica. Este resultado corrobora com a literatura, que recomenda um CVC de 0,83 para estudos com seis a oito juízes especialistas20.
Na fase de validação com o público-alvo, enfermeiros que utilizaram o checklist confirmaram sua clareza e facilidade de compreensão. Essa é uma etapa recomendada, também implementada em outra pesquisa para avaliar a compreensibilidade dos itens pelo público-alvo. Neste estudo, participaram 49 profissionais, um número superior ao sugerido por outros pesquisadores, que geralmente recomendam entre 30 e 40 representantes dos profissionais envolvidos no processo15. Esse fato demonstra uma amostra ampliada e diversificada, fundamental para validação de sua aplicabilidade na prática clínica.
Neste estudo, o teste KMO e o Teste de Esfericidade de Bartlett indicaram a realização da AFE. Ao final, foram excluídos dois itens por não apresentarem valores absolutos e foi possível identificar seis fatores como o melhor desfecho para a ferramenta. Essa análise é utilizada para verificar, por meio de técnicas multivariadas, a validade do construto estrutural, que estabelece a definição de fatores, bem como a relação entre as variáveis. Foi possível identificar na literatura que essa técnica é amplamente empregada em estudos de desenvolvimento e validação de instrumentos, pois permite encontrar a melhor estrutura em uma matriz de dados e determinar o número e a natureza dos fatores que melhor representam um conjunto de variáveis29,36.
Por fim, a confiabilidade interna do checklist foi verificada pelos testes Ômega de McDonald e Alfa de Cronbach. A realização simultânea dos dois testes não é necessária; contudo, os pesquisadores optaram por realizá-los porque o valor obtido no primeiro teste foi o mínimo considerado satisfatório (0,70). Assim, realizaram a segunda análise de forma complementar, como foi verificado em outro estudo que investigou as propriedades psicométricas da versão adaptada ao português de um questionário de letramento em saúde37. Vale ressaltar que o Alfa de Cronbach verifica a homogeneidade dos itens considerando a mesma carga fatorial, enquanto o Ômega de McDonald oferece uma estimativa mais precisa da confiabilidade ao considerar pesos diferenciais dos itens38.
Nesse cenário, a proposição de checklists específicos, como o desenvolvido neste estudo, representa um avanço ao oferecer uma ferramenta sistematizada, baseada em evidências e direcionada ao contexto ambulatorial oncológico. Diferentemente de instrumentos genéricos voltados ao uso de dispositivos vasculares em diversos cenários, o proposto nesta pesquisa contempla as particularidades da administração de antineoplásicos por via periférica, favorecendo a padronização das condutas de enfermagem. Essas condutas incluem aspectos de saúde ocupacional, sobretudo na fase de remoção do cateter e seu descarte, momentos que favorecem consideravelmente a possibilidade de contaminação de profissionais por medicamentos citotóxicos. Estudos revelam diversos riscos ocupacionais graves para enfermeiros que manuseiam medicamentos oncológicos perigosos39.
Assim, destaca-se a importância de estudos futuros que avaliem sua aplicabilidade clínica, impacto em indicadores de segurança e possíveis adaptações para contextos distintos, contribuindo para a efetiva tradução do conhecimento em cuidados oncológicos11,40-41. Contudo, a contribuição deste estudo para a prática clínica reside na construção rigorosa de um checklist. Ao oferecer um arcabouço metodológico sólido, o estudo facilita o acesso ao conhecimento científico essencial para os profissionais de enfermagem que atuam em ambulatórios de tratamento antineoplásico. As informações contidas na ferramenta não apenas servem como base científica para a implementação de novas práticas, mas também refletem na avaliação crítica das práticas existentes.
A limitação deste estudo está associada ao possível efeito do aprendizado, em que os juízes especialistas que respondem ao checklist múltiplas vezes podem aprender a responder de maneira mais eficiente, influenciando a consistência das respostas. Para reduzir esse fator, a seleção dos profissionais por meio dos critérios de inclusão definidos foi criteriosa. Inclui-se, também, a falta de definição na literatura de uma amostra ideal dos experts incluídos no processo de validação e na aplicação com a população-alvo.
CONCLUSÃO
O checklist mostrou-se válido e confiável para ser utilizado na implementação de boas práticas de enfermagem relacionadas ao cateterismo intravenoso periférico para terapia antineoplásica ambulatorial. O consenso entre os juízes e os resultados alcançados na validação de conteúdo e nas propriedades psicométricas indicam que esta ferramenta pode ser utilizada pelos profissionais de enfermagem de forma reprodutível em nível nacional. Isso representa um diferencial na ampliação do conhecimento dos enfermeiros sobre as práticas de cuidado com CIVP, podendo promover a qualidade e segurança dos cuidados prestados.
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NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da dissertação - Checklist para implementação de boas práticas no cateterismo intravenoso periférico para terapia antineoplásica em nível ambulatorial: um estudo metodológico, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Juiz de Fora, em 2024.
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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora, parecer n. 6.331.568, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 70341823.8.0000.5147.
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DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
Editado por
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
