Gestão de risco e segurança no uso de bomba de analgesia controlada pelo paciente: revisão de escopo

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A analgesia controlada pelo paciente (ACP) é eficaz no controle da dor, porém apresenta inúmeros riscos associados, tais como: hipotensão arterial, depressão respiratória, convulsões e sedação excessiva. A promoção da segurança do paciente visa reduzir o risco de lesões desnecessárias à saúde e, para tanto, é importante analisar as falhas e fatores de risco presentes em todo o processo de forma proativa. Portanto, o objetivo deste estudo foi mapear as evidências disponíveis sobre os riscos de eventos adversos associados à técnica de ACP e a ações de segurança do paciente.

CONTEÚDO:

Trata-se de uma revisão de escopo realizada segundo a metodologia Joanna Briggs Institute para Scoping Reviews, cuja questão de pesquisa se baseou na estratégia PCC (P: população; C: conceito; C: contexto). As bases de dados utilizadas foram: Medline/Pubmed, LILACS, CINAHL/EBSCOhost, CENTRAL, Portal Capes, SCOPUS, Web of Science, Google acadêmico, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações, Portal NICE, Portal ISMP. A estratégia de busca foi dividida em 3 etapas: a primeira ocorreu na Medline e Cinahl para identificar artigos e termos de índice sobre o tema; a segunda utilizou todas as palavras-chaves em todas as bases de dados incluídas; a terceira consistiu no rastreamento de pesquisas nas listas de referências dos estudos incluídos. A busca resultou em 1.164 estudos, dos quais 83 foram selecionados com base nos seguintes critérios de inclusão: abordagem dos riscos associados à bomba de ACP ou a medidas de segurança, contexto hospitalar, sem restrição quanto ao tipo de estudo, idioma e ano. Os achados sintetizados estão distribuídos em categorias: doenças prévias, perfil das indicações, tipos de opioides, tipos de bomba e de infusão, efeitos adversos, incidentes sem lesões, estágios de risco e medidas de segurança.

CONCLUSÃO:

Este estudo possibilitou identificar os riscos de eventos adversos associados ao uso da ACP em diferentes estágios e ações de segurança, demonstrando que quando realizada com pacientes adequados, com equipe treinada, dispositivos seguros e prescrição correta, fornece uma melhora estatisticamente significativa no alívio da dor, de forma segura e com vantagens que a analgesia convencional não possui.

Descritores:
Analgesia controlada pelo paciente; Gestão de riscos; Segurança do paciente

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Patient-controlled analgesia (PCA) is effective in controlling pain, but has numerous associated risks, such as: hypotension, respiratory depression, seizures and excessive sedation. The promotion of patient safety aims to reduce the risk of unnecessary health injuries and, therefore, it is important to analyze the failures and risk factors present throughout the process proactively. Therefore, the aim of this study was to map the available evidence on the risks of adverse events associated with the PCA technique and patient safety actions.

CONTENTS:

This is a scoping review conducted according to the JBI methodology, whose research question was based on the PCC strategy. The source of information is open and the search occurred in three stages. The databases used were: Medline/Pubmed; LILACS; CINAHL/ EBSCOhost; CENTRAL; Portal Capes; SCOPUS; Web of Science; Google academic; Brazilian Digital Library of Theses and Dissertations; Portal NICE; and Portal ISMP. The search strategy was divided into 3 stages: the first occurred in Medline and Cinahl to identify articles and index terms on the topic; the second used all keywords in all included databases; the third consisted of tracking searches in the reference lists of the included studies. The search resulted in 1,164 studies, of which 83 were selected based on the inclusion criteria: addressing the risks associated with the PCA pump or safety measures, hospital context, without restriction as to the type of study, language, and year. The studies are distributed in categories: previous diseases, profile of indications, types of opioids, types of pump and infusion, adverse effects, incidents without harm, stages of risk, and safety measures.

CONCLUSION:

This study made it possible to identify the risks of adverse events associated with the use of PCA in different stages and safety actions, demonstrating that when performed with appropriate patients, trained staff, safe devices, and correct prescription it provides a statistically significant improvement in pain relief, safely with advantages that conventional analgesia does not have.

Keywords
Patient safety; Patient controlled analgesia; Risk management

DESTAQUES

• A gestão de riscos no gerenciamento da dor é de extrema importância.

• O uso da bomba de analgesia controlada pelo paciente requer que medidas proativas de risco sejam implementadas a fim de garantir a segurança do paciente.

• Foram identificadas situações de risco que podem auxiliar o profissional na implementação dessas medidas preventivas, tais como: falhas na programação; bomba com defeito; seleção de pacientes inapropriada; falta de educação e treinamento dos profissionais, paciente e família; erros na prescrição, dispensação, preparo e administração de fármacos.

DESTAQUES

• A gestão de riscos no gerenciamento da dor é de extrema importância.

• O uso da bomba de analgesia controlada pelo paciente requer que medidas proativas de risco sejam implementadas a fim de garantir a segurança do paciente.

• Foram identificadas situações de risco que podem auxiliar o profissional na implementação dessas medidas preventivas, tais como: falhas na programação; bomba com defeito; seleção de pacientes inapropriada; falta de educação e treinamento dos profissionais, paciente e família; erros na prescrição, dispensação, preparo e administração de fármacos.

INTRODUÇÃO

A dor é definida como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”, e é a principal razão pela qual um indivíduo procura uma referência hospitalar¹,². A analgesia controlada pelo paciente (ACP) é um método diferenciado e vantajoso de entrega de analgesia, pois o paciente está no controle do sistema de liberação de fármacos³,⁴. Logo, melhora a satisfação do paciente e reduz o consumo de opioides⁵. A ACP engloba todo um processo que inclui paciente, enfermeiro, farmacêutico e prescritor, de modo que, se algum dos componentes falha, a segurança é comprometida⁶. O erro não é individual, mas consequência de um sistema mal desenhado. Portanto, a segurança deve estar aliada a uma abordagem sistêmica que promova uma gestão de riscos proativa capaz de identificar tendências de risco e mitigações necessárias para prevenção de maus resultados⁷-⁹. A revisão de escopo, por apresentar critérios de inclusão menos restritivos, permite um mapeamento amplo dos riscos e medidas de segurança para que os serviços possam planejar suas ações com foco no cuidado seguro e de qualidade. Desse modo, esta revisão objetivou mapear as evidências disponíveis sobre os riscos de eventos adversos associados à técnica de ACP e a ações de segurança do paciente.

CONTEÚDO

A revisão de escopo foi elaborada conforme a metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute para Scoping Reviews¹⁰. O protocolo foi registrado no Open Science Framework com registro “osf.io/gkmc8” e link para acesso <https://osf.io/xbctp>.

Questão de pesquisa e critérios de inclusão

A questão de pesquisa “Quais as evidências sobre os riscos de eventos adversos e ações de segurança no uso da ACP em adultos hospitalizados?”. Foi norteada pela estratégia PCC (P: população, C: conceito e C: contexto). O “P” corresponde aos pacientes adultos em uso de bombas ACP (população), o “C” aos riscos de eventos adversos e ações de segurança (conceito), e “C” para hospitais (contexto).

Tipos de fontes

Foram considerados estudos de métodos quantitativos, qualitativos e mistos, revisões, experimentais, quase-experimentais, observacionais, descritivos e analíticos, além de teses, editoriais, guias de prática clínica, relatos de experiência, textos e artigos de opinião. Não houve restrição de idioma, nem limitações quanto à data de publicação.

Estratégia de pesquisa

A primeira etapa da busca consistiu em uma pesquisa inicial limitada na Medline via Pubmed e na CINAHL via Ebsco para identificação de artigos sobre o tema, utilizando apenas o descritor “Analgesia Controlada pelo Paciente”. As palavras do texto contidas nos artigos relevantes e os termos de índice usados para descrevê-los foram utilizados para definir os descritores da pesquisa completa: “Analgesia Controlada pelo Paciente”, “Segurança do Paciente” e “Gestão de Riscos”.

Na segunda etapa, uma busca completa foi realizada, usando todas as palavras-chave identificadas na pesquisa inicial em todas as bases de dados incluídas: Medline/PubMed; Excerpta Medica dataBASE (EMBASE - Elsevier); CINAHL/EBSCOhost; The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); LILACS; Portal Capes; SCOPUS; Web of Science; Google Acadêmico. A busca por literatura não publicada ocorreu na Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações, além dos sites de organizações sobre segurança do paciente, como National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e The Institute for safe medication practices.

A terceira etapa se baseou no rastreamento de documentos adicionais nas listas de referências de todas as publicações incluídas na revisão.

A fim de exemplificar como os descritores foram combinados com os operadores booleanos para realizar a pesquisa, segue abaixo o modelo de busca realizada na Medline via Pubmed, equivalente à estratégia utilizada nas demais bases (Tabela 1).

Tabela 1
Modelo de estratégia de pesquisa realizada na Medline via Pubmed

Busca	Questão	Registros recuperados
#1	“Analgesia, Patient-Controlled” [MESH] OR “Analgesia, Patient Controlled” [tw] OR “Patient-Controlled Analgesia” [tw] OR “Patient Controlled Analgesia” [tw]	6.751
#2	“Patient Safety” [MESH] OR “Safety, Patient” [tw] OR “Medical Errors” [MESH] OR “Safety” [MESH] OR “Medical Mistakes” [tw] OR “Mistake, Medical” [tw] OR “Mistakes, Medical” [tw] OR “Errors, Medical” [tw] OR “Error, Medical” [tw] OR “Medical Error” [tw] OR “Medical Mistake” [tw] OR “Never Event” [tw] OR “Event, Never” [tw] OR “Events, Never”	193.624
#3	“Risk Management” [MESH] OR “Management, Risk” [tw] OR “Management, Risks” [tw] OR “Risks Management” [tw]	323.334
#4	Search #1 AND (#2 OR #3)	231

Seleção dos estudos

Na seleção de estudos, todas as citações identificadas foram agrupadas e carregadas no EndNote^® (Clarivate Analytics, Philadelphia, Pennsylvania, United States) e as duplicatas removidas. Após um teste piloto, títulos e resumos foram triados de acordo com os critérios de inclusão com o apoio do Rayyan®, um aplicativo da web para revisões sistemáticas¹¹.

Os textos completos dos estudos potencialmente relevantes foram recuperados na íntegra e avaliados detalhadamente de acordo com os critérios de inclusão. As divergências entre os avaliadores em cada etapa do processo de seleção foram resolvidas por meio de discussão ou com apoio de um terceiro revisor. Não houve análise da qualidade metodológica das fontes de evidência porque se trata de uma revisão de escopo.

Os resultados da pesquisa estão organizados em Itens de Relatório Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-análises para Diagrama de fluxo da revisão do escopo (PRISMA-SCR)¹².

Extração dos dados

Foi elaborado um instrumento de coleta, após o teste de várias versões, contendo diversos itens categorizados para preenchimento dos dados essenciais extraídos dos estudos selecionados durante a coleta. A primeira categoria apresenta os componentes: responsável pela extração, dados bibliográficos e características do estudo. A segunda corresponde aos dados da população e possui: perfil do paciente, tipo de doença, características farmacológicas e da bomba. A terceira se refere ao conceito e é constituída por: eventos adversos, incidentes sem lesões, estágios de risco e ações de segurança. A quarta trata do contexto, isto é, a instituição hospitalar. As divergências entre os revisores foram resolvidas por meio de discussão, sem a necessidade de acionar o terceiro revisor. Os dados foram obtidos por dois revisores independentes.

Análise e apresentação de dados

Os dados extraídos foram apresentados em forma de tabela, acompanhados de um resumo narrativo que descreve como eles se relacionam com o objetivo e a questão desta revisão.

RESULTADOS

A busca resultou em 1.164 produções científicas distribuídas nas bases de dados. A figura 1 apresenta as etapas do estudo e os resultados obtidos, totalizando 83 artigos, classificados conforme autor, tipo de estudo, assunto e resultados na tabela 2. Os estudos que não atenderam aos critérios de inclusão desta revisão após leitura na íntegra foram excluídos.

Tabela 2
Descrição dos estudos incluídos na revisão

Autores	Tipo de estudo	Assunto	Resultados
Vicente et al.44	Relato de caso	Fatores de risco para evento adverso associado à bomba de ACP e medidas de segurança.	Erro de programação com ajuste inadequado da dose resultou em superdosagem e óbito. Anestesiologistas, enfermeiros, engenheiros e fabricantes podem redesenhar interfaces da bomba e cassetes de fármacos para minimizar erros de programação e melhorar sua detecção.
Reimer53	Carta ao editor	Fator de risco para evento adverso associado à bomba de ACP.	A não consideração do volume do espaço morto da bomba e do intervalo de bloqueio podem desencadear superdosagens de opioide.
White115	Carta editorial	Importância de conhecer a bomba para segurança da ACP.	Recursos da bomba são importantes na segurança da ACP, mas não substituem a supervisão e monitoramento do profissional.
Lederer, Benzer e Doyle26	Carta editorial	Fatores de risco associados à ACP.	O despreparo do profissional envolvido na programação da ACP aumenta os riscos de eventos adversos, por isso, devem evitar: estresse, álcool ou drogas, fadiga e perturbação emocional.
Prewitt et al.97	Coorte	Eventos adversos, fatores de risco e medidas de segurança associados à ACP.	Foram identificados como fatores de risco: idade avançada, insuficiência renal, DPOC, obesidade mórbida e apneia do sono. Ocorreram incidentes como: a seleção de opioide e de concentração errados e administração concomitante de benzodiazepínicos. Bombas inteligentes e monitoramento são recomendados.
Paul et al.38	Coorte longitudinal	Erros e medidas de segurança associados à ACP.	A incidência de erros na ACP é baixa (menos de 1%), porém a maioria acontece na administração. Melhorias de segurança possíveis são: bombas bem projetadas, ordens médicas impressas, educação em enfermagem, checagem dupla independente, manuais, processo de transferência de responsabilidade e sistema computadorizado de entrega de pedidos.
Paul et al.94	Coorte prospectiva	Eventos adversos e medidas de segurança associados à ACP.	Após a introdução do processo de Análise de Causa Raiz notou-se redução na incidência de depressão respiratória, hipotensão grave e erros de programação.
Viscusi111	Ensaio clínico controlado	Fatores de risco associados à ACP.	A ACP está sujeita a erros de programação, adulteração, administração de fármacos não autorizados (ACP por procuração) e mau funcionamento.
Tran et al.89	Estudo de caso	Riscos e medidas de segurança associados à bomba de ACP.	Foram identificados erros de programação da ACP. 159 erros potenciais foram evitados em seis meses após a implementação de bombas inteligentes com verificação de código de barras, da concentração e limites de dosagem.
Ahmad et al.23	Estudo observacional Prospectivo	Fatores de risco associados a incidentes críticos na segurança do paciente em ACP.	Foram identificadas três categorias principais de incidentes; erros de programação, violações de política e seleção de pacientes. O maior fator contribuinte para ICs com ACP foi o erro de programação. As estratégias para minimizar esse problema incluem melhor educação e vigilância.
Ohashi et al.34	Estudo observacional de prevalência	Fatores de risco associados à bomba de ACP.	Foram destacados muitos erros relacionados à correta identificação das vias de administração, ao uso de fármacos não autorizados, programação inapropriada. Sugere-se educar os enfermeiros, salientando a importância da rotulagem das vias, padronizar o processo de manejo da ACP, como e implementar pacote de segurança.
Chumbley et al.80	Estudo randomizado controlado	Eficácia das informações pré-operatórias relacionadas à ACP.	Os pacientes do grupo de folhetos foram mais bem informados sobre ACP, familiarizaram-se com o uso da ACP mais rapidamente e ficaram menos confusos do que o grupo de controle. No entanto, não houve efeitos no alívio da dor, preocupações com o vício e segurança, e conhecimento dos efeitos adversos. A entrevista pré-operatória não trouxe benefícios.
Chumbley, Hall e Salmon81	Estudo randomizado não controlado	Medidas que tornam a ACP eficaz e segura.	Folheto informativo sobre efeitos adversos e instruções sobre a técnica com linguagem clara facilitou o uso da ACP.
Akridge45	Guia de prática clinica	Medidas de segurança da bomba de ACP.	Bombas inteligentes com biblioteca de medicamentos e limites de dose incorporados em várias concentrações evitam erros de fármacos.
Pasero39	Guia de prática clínica	Fator de risco para evento adverso associado à bomba de ACP e medidas de segurança.	Acionamento da ACP pelos familiares é perigoso e por isso deve-se educar o paciente e sua família.
Cohen19	Guia de prática clínica	Erros de fármacos associados às bombas de ACP.	Os problemas relacionados à prática mais frequentemente citados: a programação incorreta da bomba ACP, uma variedade de etapas de programação, seleção adequada do paciente, interferência familiar na administração analgésica.
Institute For Safe Medication Practices 17	Guia de prática clínica	Eventos adversos durante o uso da ACP.	A ACP tem grande potencial para melhorar o controle da dor. Entretanto, é necessário que se conheça os fatores que frequentemente contribuem para a ocorrência dos eventos adversos durante seu uso.
Institute For Safe Medication Practices 27	Guia de prática clínica	Estratégias empregadas para reduzir riscos associados a ACP.	Descritas estratégias práticas que reduzem o risco de eventos adversos.
Cohen29	Guia de prática clínica	Fatores de risco e medidas de segurança associados à ACP.	Problemas associados à ACP: ativação por procuração, seleção inadequada do paciente, falha no monitoramento, não educação do paciente, mistura de medicamentos, erros de programação, falha de design do dispositivo, treinamento impróprio e erros de prescrição. Algumas medidas de segurança citadas foram rotulagem e rondas de segurança regulares.
Pasero C e McCaffery M93	Guia de prática clínica	Autorização para uso de bombas de ACP.	Devem ser identificadas as condições para uso de outros sedativos, fornecer monitoramento adequado e intervenção rápida em caso de complicações.
Weir114	Guia de prática clínica	Avaliação do sistema de infusão de ACP.	Necessidade de alterações para melhorar a segurança do paciente. Aperfeiçoamento para monitoramento de infusão. Integração de conectividade sem fio diminui em 12% os eventos adversos. Para o uso doméstico da ACP há necessidade de melhorias.
D’arcy24	Guia de prática clínica	Uso de oxímetro ou capnógrafo no monitoramento da depressão respiratória por opioide via bomba de ACP.	A capnografia é o indicador mais confiável para monitoramento da depressão respiratória por uso de opioide durante uso da ACP. Os profissionais deverão associar as demais medidas de segurança durante o seu uso.
Cohen54	Guia de prática clínica	Medidas de segurança associadas à ACP.	Recomendações para reduzir erros de programação: avaliar vulnerabilidade a graves erros, limitar as concentrações, distinguir concentrações personalizadas, esclarecer os rótulos, empregar verificação dupla independente, usar tecnologia de código de barras, usar bombas inteligentes e padronização dos comandos pelos fornecedores de bombas.
D’arcy25	Guia de prática clínica	Fatores de risco e medidas de segurança associados à ACP.	Problemas associados à ACP são: seleção inadequada de pacientes, uso de infusão contínua em pacientes virgens de opioides, ACP por procuração e erros de programação. As medidas de segurança envolvem: uso de bombas inteligentes, treinamento, verificação independente, monitoramento com capnógrafo e oxímetro de pulso.
American Nurse Association 48	Guia de prática clínica	Medidas de segurança associadas à ACP.	É importante obter histórico de saúde do paciente, analisar os riscos, individualizar a dosagem, monitorar cuidadosamente, oferecer opções psicoterapêuticas em equipe interdisciplinar, manter lista de fármacos perigosos e fornecer métodos para diminuir confusão entre os fármacos.
Reg e David104	Guia de prática clínica	Medidas de segurança associadas ao uso da ACP no pós-operatório.	Verificações pontuais da oxigenação com oxímetro de pulso e frequência respiratória não são confiáveis para detectar depressão respiratória induzida por fármacos. O monitoramento eletrônico contínuo da ventilação e oxigenação são preferíveis para todo paciente no pós-operatório em uso de opioide. O capnógrafo deveria ser utilizado se esse paciente estivesse com oxigênio suplementar.
Stewart51	Guia de prática clínica	Medidas de segurança associadas à ACP.	O estudo cita que deve haver uma estrutura racional para a seleção de pacientes, agentes analgésicos, doses iniciais e subsequentes ajustes de dose.
Weininger et al.113	Guia de prática clínica	Medidas de segurança associadas à ACP.	A aplicação de soluções baseadas em plataforma na bomba de ACP permite um bloqueio de segurança que responde à depressão respiratória.
Notcutt e Morgan31	Longitudinal retrospectivo	ACP no controle da dor pós-operatória.	A identificação de perigos específicos e problemas de gestão levou a melhorias na segurança do sistema de analgesia controlada pelo paciente.
Schug e Torrie100	Longitudinal retrospectivo	ACP no controle da dor pós-operatória.	A ACP comparada com outras técnicas de administração sistêmica de opioides não resultou em um número maior de complicações.
Sidebotham, Dijkhuizen e Schug102	Longitudinal retrospectivo	Fatores de risco para evento adverso associado à bomba de ACP e medidas de segurança.	O risco de sérias complicações associadas à ACP é baixo, com exceção da hipoxemia e bradipneia. Deve-se identificar pacientes de alto risco e prescrever com cautela.
Teng et al.109	Longitudinal retrospectivo	Eficácia e efeitos adversos entre tipos de ACP.	Os pacientes que receberam fentanil-bupivacaína por via peridural experimentaram melhor alívio geral da dor, enquanto a morfina via ACP, peridural ou intravenosa causou mais efeitos adversos. Considera-se mais seguro o uso de ACP peridural contínua com fentanil-bupivacaína em pacientes submetidos à cirurgia eletiva de grande porte.
Hankin et al.86	Longitudinal retrospectivo	Eventos adversos envolvendo a administração intravenosa da ACP.	O mau funcionamento das bombas foi uma das principais causas de eventos adversos relatados. Os erros do operador foram os mais prováveis de estarem associados a resultados adversos mais graves. As incidências de problemas e vulnerabilidades importantes das bombas de ACP devem ser identificadas e tratadas.
Lee, Kim e Kim91	Longitudinal retrospectivo	Fatores de risco associados à ACP no pós-operatório.	Os erros principais foram: programação incorreta, mau funcionamento do dispositivo, erro de prescrição e do paciente. Dos 222 erros do operador, o tipo mais frequente foi a falha ao iniciar a administração de fármacos, seguido por erros de programação por provedores não anestésicos não autorizados a programar o dispositivo e taxas de infusão erradas definidas por anestesiologistas autorizados.
Hicks et al.88	Longitudinal retrospectivo	Fatores de risco e medidas de segurança associados à ACP.	As causas de erros envolvem: fatores humanos, equipamento, comunicação, erro de sistemas, armazenamento, rotulagem, embalagem, documentação, contra-indicações, confusão de nomes e entrada incorreta de pedidos. As medidas de segurança são: equipamento de fácil configuração, verificação dupla independente, formulários padronizados e treinamento da equipe.
Moss 92	Longitudinal retrospectivo	Implementação da Análise dos Modos de Falha e Efeitos (FMEA) como estratégia na identificação e correção dos modos de falha da ACP.	Em 2004, quando a maioria das ações corretivas foram tomadas, houve 22 erros de ACP relatados. Em outubro de 2007, um novo programa de notificação de ocorrências online foi implementado, tornando a notificação muito mais fácil. De outubro de 2007 a setembro de 2008, houve apenas 8 erros de ACP relatados, representando uma redução de 69% da linha de base. Nenhum evento adverso grave foi associado a nenhum desses erros de ACP.
Weber, Ghafoor e Phelps56	Longitudinal retrospectivo	Medidas de segurança na ACP.	Foi implementado um conjunto de pedidos padrão, o que diminuiu o número de casos de depressão respiratória.
Peters, Mcguire e Ridling95	Longitudinal retrospectivo	Medida de segurança associada à ACP.	Foi implementada a Análise de Modelos de Falha e seu efeito (FMEA) aplicada por uma equipe interdisciplinar para identificar sistematicamente riscos associados a causas específicas. Na ACP a FMEA identifica a falha; atribui a gravidade, ocorrência e classificação; calcula o número da prioridade de risco (RPN); avalia os resultados de intervenções.
Pon e Huang96	Longitudinal retrospectivo	Fatores de risco e medidas de segurança associados à ACP.	A ACP pode estar relacionada a eventos adversos devido a doses de bolus muito altas, principalmente em pacientes virgens de opioides. Investiu-se na educação do prescritor e modificação do formulário de pedido.
Ladak et al.90	Observacional descritivo	Medidas de segurança relacionadas à ACP.	Uma estratégia chave para melhorar a segurança do paciente é o desenvolvimento de uma equipe interdisciplinar e bombas inteligentes.
Tsui et al.14	Protocolo	Eventos adversos e fatores de risco associados à ACP.	Foram identificados episódios de bradipneia, hipercapnia e dessaturação de oxigênio, associados ao sexo feminino e analgesia sistêmica. Recomenda-se monitoramento.
Chisakuta77	Relato de caso	Fator de risco para evento adverso associado à ACP.	A confusão do botão de ACP com o de chamado da enfermagem pode ocasionar uma superdosagem perigosa.
Heath87	Relato de caso	Fator de risco para evento adverso associado à bomba de ACP.	A programação da bomba por anestesistas e a redefinição dos parâmetros para zero no final de cada procedimento aumenta a segurança da ACP.
Berry79	Relato de caso	Medidas que tornam a ACP eficaz e segura.	Um sistema de análise de causa raiz aumenta a eficácia e segurança da ACP.
Farbstein e Clough83	Relato de caso	Eventos adversos e fatores de risco associados à ACP.	Os incidentes relacionados à ACP foram: falha da bomba, erro de pedido, administração e dispensação. A equipe implementou as seguintes ações: lista de verificação; padronização da bomba; formulários de pedido revisados; referências para cálculos de medicações; educação da equipe e manual.
Elannaz et al.16	Relato de caso	Evento adverso relacionado a defeito na bomba de ACP.	O incidente foi o resultado de uso indevido múltiplo: uma desconexão do tubo entre a bolsa de morfina e o paciente, desviando assim a válvula anti-sifão, e um cassete de ACP preso incorretamente em uma posição aberta não detectada pela bomba. Isso indica que a vigilância deve permanecer rigorosa, apesar do uso rotineiro generalizado de ACP.
Musshoff, Padosch e Madea20	Relato de caso	Evento adverso associado ao uso da ACP.	A mortalidade por erros de programação do usuário na ACP foi estimada como um evento de baixa probabilidade. Especialistas recomendam mecanismos para melhorar a segurança de dispositivos médicos.
Dunwoody, Skledar e Freeman55	Relato de caso	Problemas de segurança com uso de Meperidina na ACP.	O ocorrido proporcionou uma revisão dos eventos adversos que foram base para prevenção de lesões não intencionais do uso de ACP. Diminuição no uso de meperidina para menos de 10% do uso total de opioides. Os eventos adversos diminuíram de 12 para menos de 2 eventos por ano.
Cohen e Smetzer18	Relato de caso	Evento adverso associado à ACP.	O uso da ACP em pacientes com câncer pode ser benéfico para titulação inicial de opioides, mas tem potencial de induzir ou exacerbar o delirium.
Russell, Middleton e Hale98	Relato de caso	Incidente associado à bomba de ACP.	A bomba foi reiniciada à programação padrão. Com uma configuração de dosagem de morfina diferente da administrada causou uma superdosagem, sem lesão ao paciente. Isso foi registrado como mau funcionamento do dispositivo.
Hicks78	Relato de caso	Riscos, eventos adversos e medidas de segurança associados à ACP.	A bomba foi programada inadequadamente, gerando superdosagem de morfina e óbito. Houveram falhas em não realizar verificação dupla do dispositivo, não identificar os efeitos adversos dos opioides. Recomendam-se bombas inteligentes, equipe treinada, pedidos eletrônicos, fármacos com códigos de barras, monitoramento com capnógrafo e oxímetro de pulso contínuo.
Grissinger41	Relato de caso	Fatores de risco, eventos adversos e medidas de segurança associados à ACP.	Um óbito relacionado à ACP revelou inúmeras falhas. Foi prescrito morfina com alta dosagem em um paciente obeso, virgem de opioide, sem monitoramento contínuo ou frequente, com família desinformada que administrou e também pressionava o botão da ACP. Recomenda-se prescrição apropriada, educação do paciente e família e monitoramento adequado.
Institute For Safe Medication Practices 43	Relato de caso	Fatores de risco, eventos adversos e medidas de segurança relacionados à ACP por procuração.	Paciente confusa com delírio em pós-operatório recebeu altas doses de analgesia pela ativação da bomba pelo acompanhante, gerando depressão respiratória. Houveram falhas na seleção do paciente, educação da família e equipe, sinalização da proibição do uso do botão por outras pessoas e no monitoramento. Deve-se estar atento à educação do paciente, família e equipe, seleção adequada de pacientes, lembretes visuais para evitar a ativação de doses por qualquer pessoa que não seja o paciente e monitoramento adequado.
Ferguson, Williams e Beard84	Relato de experiência	Estratégias educativas empregadas para reduzir erros associados à ACP.	Os resultados dessa investigação mostraram que houve uma diferença clinicamente significativa nos erros da bomba de ACP, e isso também é verdade estatisticamente. Portanto, a intervenção educativa foi eficaz em diminuir erros com a bomba de ACP.
Thomas e Rose110	Revisão	Medidas que tornam a ACP eficaz e segura.	A adequada escolha do opioide, das configurações para a dose de demanda e intervalo de bloqueio influenciam na segurança da ACP.
Institute for Safe Medication Practices 46	Revisão bibliográfica	Ações de segurança na analgesia controlada pelo paciente em hospitais de Ensino.	Eficácia e segurança da ACP podem ser alcançadas com seleção de pacientes, educação abrangente e familiarização do equipamento.
Langdale4	Revisão bibliográfica	Medidas que tornam a ACP eficaz e segura.	A educação dos pacientes e enfermeiros e protocolos especificando prescrição, monitoramento e tratamento de efeitos adversos são fundamentais para segurança da ACP.
Etches36	Revisão bibliográfica	ACP no controle da dor pós-operatória.	A ACP em pacientes selecionados adequadamente apresenta analgesia superior aos modelos tradicionais.
Stone e Wheatley105	Revisão bibliográfica	Fatores de risco para evento adverso associado à bomba de ACP e medidas de segurança.	Os fatores de risco para depressão respiratória são: infusão de fundo, bolus de morfina >1mg, idoso, doença respiratória, controle de proxy, sedativos concomitantes, erro do operador e falha do equipamento. As medidas de segurança são: educação das equipes, padronização da bomba, disponibilização de instruções claras, recursos humanos, monitoramento e plano de gestão.
Hicks et al.32	Revisão bibliográfica	Erros de fármacos em SRPA.	Os erros resultaram em um limiar de lesão acima do esperado (6,8%), sendo que a maioria dos erros ocorreu durante a fase de administração (59%). Quase um quarto dos erros envolveu uma dose inadequada de um fármaco. Três quartos dos erros foram influenciados por distrações. Mais de 130 produtos diferentes estiveram presentes na amostra de casos analisados. As áreas problemáticas identificadas envolviam analgesia peridural, analgesia controlada pelo paciente e doses duplicadas.
Cohen e Smetzer28	Revisão bibliográfica	Fatores de risco relacionados à segurança do paciente em ACP.	ACP por procuração, seleção adequada de pacientes para ACP, monitoramento do paciente, educação do paciente, mistura de fármacos e erros relacionados à prescrição.
Tan e Schug107	Revisão bibliográfica	Uso da ACP em pacientes em tratamento de dor aguda.	A ACP sozinha teve uma taxa significativamente menor de depressão respiratória do que a ACP com infusão de fundo ou infusão contínua de morfina. Nenhuma complicação grave resultando em morbidade ou mortalidade ocorreu.
D’arcy50	Revisão bibliográfica	Uso seguro da ACP para alívio da dor.	A maioria dos pacientes que usam a ACP no pós-operatório não apresentam problemas. Entretanto deve-se selecionar corretamente o paciente, realizar constante monitoramento durante o uso, correto funcionamento e programação da bomba, políticas e procedimentos corretamente aplicados, educação adequada ao paciente sobre o uso da ACP.
Eugene e Viscusi11	Revisão bibliográfica	Riscos e benefícios das modalidades de ACP.	PCINA tem o potencial de melhorar significativamente a dor pós-operatória devido à simplicidade inerente e não invasiva de sua administração. Fentanyl ITS demonstrou ser seguro e eficaz para o manejo da dor pós-operatória em vários grandes ensaios clínicos randomizados, com eficácia igual à de um regime padrão de morfina IV ACP.
Alberta35	Revisão bibliográfica	Fatores de risco e medidas de segurança associados à ACP.	O estudo aborda diferenças genéticas e metabólicas que causam variações na resposta aos opioides, aumentando o risco. É importante estar atento aos fármacos com nomes parecidos e erros de programação como seleção do bloqueio ou concentração errados. Medidas de segurança: seleção adequada dos pacientes, usar duas verificações independentes de enfermagem, identificar as linhas, usar bolsas ou seringas pré-cheias e pedidos padronizados.
Schein et al.99	Revisão bibliográfica	Erros relacionados à bomba de ACP e medidas de segurança.	A maioria dos erros estão relacionados a má programação da bomba e mau funcionamento do dispositivo. Bombas inteligentes com tecnologia de código de barras e outros avanços podem tornar a ACP mais segura.
Chumbley e Mountford47	Revisão bibliográfica	Fatores de risco e cuidados de enfermagem associados à ACP.	Erros de programação são comuns, por isso os enfermeiros devem estar familiarizados com os parâmetros e configurações.
Lattavo30	Revisão bibliográfica	Fatores de risco associados à ACP e cuidados de enfermagem para melhorar a segurança.	Deve-se considerar alguns riscos na seleção do paciente, como: apneia obstrutiva do sono, uso de depressores centrais e obesidade mórbida. O mau funcionamento da bomba pode ser devido ao motor, placa de exibição ou software defeituosos. Erros de programação se devem à fármaco, dosagem e bloqueio inadequados. Erros do paciente se trataram de adulteração ou ativação do botão por familiares. O enfermeiro deve realizar avaliação sistemática da sedação.
Taylor108	Revisão bibliográfica	Fatores de risco associados à ACP.	Fatores como erros de programação, dosagem inadequada, seleção inadequada de pacientes e falha no monitoramento podem ser fatais.
Sardin et al.40	Revisão bibliográfica	Fatores de risco associados à bomba de ACP.	O número máximo de bolus (Bmax) é um parâmetro importante ausente em algumas bombas. Ele impede a superdosagem. A dose cumulativa máxima (Dcmax) está mais presente, porém está mais associada a problemas, pois quando atingida precisa de intervenção humana para reprogramar.
Hicks, Hernandez e Wanzer33	Revisão bibliográfica	Fatores de risco, farmacologia dos opioides e medidas de segurança da enfermagem associada à ACP no perioperatório.	Erros humanos ocorreram em cada fase do uso de opioides, desde a prescrição (através da transcrição), dispensação, administração e monitoramento. Os opioides devem ser avaliados quanto aos efeitos adversos e contra-indicações para evitar depressão respiratória. Os enfermeiros perioperatórios podem estabelecer processos padronizados.
D’Arcy82	Revisão bibliográfica	Fatores de risco e medidas de segurança associados à ACP.	A ACP por procuração não é recomendada, pelo alto risco de complicações. Deve-se selecionar adequadamente os pacientes, realizar monitoramento com oxímetro e capnógrafo, avaliação da dor, educação do paciente e família e prescrição clara.
Lisi13	Revisão bibliográfica	Eventos adversos, fatores de risco e medidas de segurança associados à ACP.	Os eventos adversos descritos são: depressão respiratória, sedação, confusão, náusea, vômito, prurido e retenção urinária. Os fatores de risco para depressão respiratória são: infusão de fundo; ACP por procuração; idade avançada; ferimento na cabeça; hipovolemia; uso de hipnóticos ou sedativos; insuficiência renal, hepática, pulmonar ou cardíaca; apneia do sono e obesidade. Deve-se educar os envolvidos e implementar medidas de segurança na compra da bomba, prescrição, dispensação e monitoramento.
Surprise e Simpson106	Revisão bibliográfica	Medidas de segurança associadas à ACP.	Pacientes adequadamente selecionados e instruídos podem receber ACP. O provedor deve olhar para as necessidades individuais do paciente, a fim de escolher as configurações adequadas para a ACP permitindo-lhe assim o controle sobre a prescrição.
Golembiewski, Dasta e Palmer85	Revisão bibliográfica	Fatores de risco associados à ACP intravenosa.	Foram descritas várias desvantagens relacionadas à ACP intravenosa: erro do programador, de exposição do paciente a lacunas analgésicas, de permeabilidade da linha intravenosa, empilhamento de dose e de infecção relacionada ao cateter.
Shola e Neela Narayanan101	Revisão bibliográfica	Fatores de risco, eventos adversos e medidas de segurança associados à ACP.	Os problemas mais presentes relacionados à ACP são eventos de segurança do dispositivo, erro do operador, reações adversas a opioides e ligados ao paciente. Foca-se no aperfeiçoamento da bomba de ACP com interface interoperável para melhorar a segurança.
Abrolat et al.22	Revisão bibliográfica	Medidas de segurança associadas à ACP.	A implementação do serviço de dor aguda é desejável, porém mesmo sem a instituição deve-se prezar pela seleção adequada dos pacientes, educação e da equipe. Também se deve realizar visitas regulares e documentação da terapia, monitoramento estendido no paciente com fatores de risco como apneia do sono.
Dening15	Série de casos	ACP no controle da dor pós-operatória.	A introdução da ACP de forma planejada e cuidadosa, com treinamento da equipe e pacientes, torna o método eficaz e seguro.
Etches52	Série de casos	Fatores de risco e incidência da depressão respiratória durante a ACP.	Os fatores associados ao maior risco de depressão respiratória são: uso concomitante de infusão de fundo e sedativos, idade avançada e apneia do sono. O risco na ACP é o mesmo que na administração intramuscular e espinhal tradicionais.
Syed et al.21	Série de casos	Propagação de evento adverso durante uso de ACP.	Necessidade de treinamento e atualizações para os profissionais. Os eventos adversos precisam ser relatados e investigados para garantir aprendizado e uso seguro de ACP no perioperatório.
Sousa et al.103	Série de casos	Riscos e efeitos adversos associados à ACP em pacientes oncológicos.	Os efeitos adversos mais comuns no paciente oncológico foram: sedação, constipação e náuseas. A morfina apresentou um risco maior do que o fentanil para sedação.
Williams J116	Série de casos	Fatores de risco, eventos adversos e medidas de segurança associados à ACP.	A falha no monitoramento culminou em 2 óbitos relacionados à depressão respiratória durante ou após o uso da ACP. Uma paciente não tinha fator de risco, o outro apresentava apneia obstrutiva do sono. O estudo aborda a necessidade do monitoramento contínuo durante o uso da bomba de ACP, independente dos fatores de risco.
Wong, Mabuyi e Gonzalez117	Transversal	Medidas de segurança associadas à ACP.	Notou-se que pode haver mais segurança nos hospitais que usam apenas bombas inteligentes, apresentam materiais educativos, monitoramento com oxímetro e capnógrafo.

• ^*
  ACP = Analgesia controlada pelo paciente; SRPA = Sala de recuperação pós-anestésica.

Figura 1
Fluxograma da seleção dos estudos com base no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-SCR)

Na tabela 3, encontra-se a síntese dos achados da revisão distribuídos nas seguintes categorias: doenças prévias, perfil das indicações, tipos de opioides, tipos de bomba e de infusão, efeitos adversos, incidentes sem lesões, estágios de risco e medidas de segurança.

Tabela 3
Síntese dos achados relacionados aos riscos e medidas de segurança na analgesia controlada pelo paciente

Variáveis	n (%)
Doenças prévias	7 (100%)
Obesidade	3 (44%)
Anemia falciforme	2 (28%)
Apneia do sono	1 (14%)
Insuficiência renal crônica	1 (14%)
Perfil das indicações	27 (100%)
Pós-operatório	22 (81%)
Dor oncológica	4 (15%)
Dor aguda	1 (4%)
Tipos de opioides	43 (100%)
Morfina	27 (63%)
Hidromorfona	7 (16%)
Meperidina	3 (7%)
Fentanil	3 (7%)
Oxicodona	2 (5%)
Piritramida	1 (2%)
Tipos de bombas	16 (100%)
Abbott	7 (44%)
Graseby	6 (38%)
Baxter	1 (6%)
Master	1 (6%)
Carefusion	1 (6%)
Deltec	1 (6%)
Tipos de infusão	43 (100%)
Sem infusão de fundo	30 (70%)
Com infusão basal	13 (30%
Efeitos adversos	66 (100%)
Depressão respiratória	26 (39%)
Óbito	10 (14%)
Náusea, constipação, vômito ou prurido	5 (7%)
Sedação excessiva	4 (6%)
Convulsões	4 (6%)
Analgesia inadequada	4 (6%)
Parada respiratória	3 (5%)
Parada cardiorrespiratória	3 (5%)
Coma	2 (3%)
Delirium	2 (3%)
Parada cardíaca	1 (1%)
Insuficiência renal	1 (1%)
Hemorragia gastrointestinal	1 (1%)
Encefalopatia hipóxica	1 (1%)
Anafilaxia	1 (1%)
Hipotensão	1 (1%)
Incidentes sem lesões	5 (100%)
Superdosagem	5 (100%)
Estágios de risco	71 (100%)
Programação	19 (27%)
Dispositivo de ACP	15 (21%)
Administração	9 (13%)
Prescrição	9 (13%)
Seleção de pacientes	8 (11%)
Educação	5 (7%)
Dispensação de fármacos	3 (4%)
Preparo	3 (4%)
Medidas de segurança	83 (100%)
Educação	16 (19%)
Bomba segura	13 (16%)
Seleção adequada de pacientes	9 (11%)
Preparo e dispensação seguros	8 (10%)
Pedidos de ACP adequados	7 (8%)

Nos estudos avaliados, os eventos adversos foram depressão respiratória, relacionada com sobredosagem, e fatores de risco como infusão de fundo, idade avançada, ferimento na cabeça, hipovolemia, uso de hipnóticos ou sedativos, insuficiência renal, hepática ou cardíaca, apneia do sono e obesidade¹³. Óbitos foram associados à overdose e sinais e sintomas de overdose ao extravasamento do analgésico. A presença dessas reações diminuiu a eficácia analgésica por serem consideradas tão angustiantes quanto a dor¹⁴.

A sedação excessiva e as convulsões ocorreram devido à superdosagem e a analgesia inadequada por falhas na escolha da dose e definição incorreta de parâmetros, como o limite de 4h e o intervalo de bloqueio¹⁵. A parada respiratória e cardiorrespiratória e o coma estiveram associados à infusão livre de todo o opioide armazenado na bomba e à confusão de fármacos¹⁶,¹⁷. O delirium foi recorrente em pacientes com câncer, uso crônico de opioide e polifarmácia¹⁸. A parada cardíaca, insuficiência renal, hemorragia gastrointestinal, encefalopatia hipóxica, anafilaxia e hipotensão foram eventos menos comuns também associados à sobredosagem. Houve alguns casos de incidentes, como a superdosagem de opioide, que não resultaram em lesões.

Os erros e falhas encontrados nos estudos foram organizados em estágios de risco. Na programação, os erros foram perda de um ponto decimal; má interpretação da prescrição; não verificação das configurações; inserção incorreta do frasco; programação da bomba inativada; confusão com as unidades de massa e de volume, de tempo e dosagem; desconexão da válvula de retenção; não realização de programação individual; fatores da equipe: inexperiência, distração por alta carga de trabalho, comunicação inadequada e rotatividade; interface difícil; reprogramação com intenção criminosa¹⁶,¹⁷,¹⁹-²⁶.

As falhas referentes ao dispositivo de ACP decorreram do erro de ligação; tubulação não presa; bombas que não exigem revisão dos parâmetros; dose padronizada em mililitro; problemas mecânicos; baterias insuficientes; impedimento da visualização dos rótulos das seringas; botão de ativação parecido com a campainha de chamada; não fornecimento de feedback visual ou auditivo; seringa ou cassete com rachadura que permite a sifonagem; defeito no motor, hardware ou software; defeito no gatilho do bolus e nos cabos de alimentação¹⁶,²⁵-³¹.

No estágio de administração, as principais falhas foram ACP por procuração; confusão do botão de demanda com o de solicitação da enfermagem; confusão de fármacos como morfina e hidromorfona; identificação incorreta do paciente; técnica, taxa, forma farmacêutica e via; falta de etiquetas de tubos, fármaco não autorizado e falha na fixação. Alguns fatores contribuíram para tais falhas, como distrações, equipe inexperiente, alta carga de trabalho e mudança de turno¹⁵,¹⁷,¹⁹,³⁰,³²-³⁴.

Na prescrição, os erros ocorreram durante a conversão do fármaco por via oral para intravenosa; ao calcular a dose para um paciente com obesidade mórbida, sem opioides ou idoso; infusão basal para pacientes com riscos; prescrição de anti-inflamatórios não esteroides (AINES) no contexto de insuficiência renal e úlcera péptica ativa; coadministração de opioides incorretos; escolha inadequada de protocolo; escolha de fármaco para o qual o paciente é alérgico; seleção de meperidina para paciente com insuficiência renal; dose de acompanhamento apropriada para um opioide diferente do prescrito; pedidos simultâneos de outros opioides enquanto a ACP está em uso; administração simultânea de sedativos ou hipnóticos; parâmetros inadequados; erro de omissão; pedidos incompletos, duplicados e ordens de doses impróprias. Os fatores que contribuíram para tais falhas foram: falha de comunicação, perda de informações em transferências, uso de dosagens não padrões e insuficiência de dados sobre o paciente²³,²⁷,²⁸,³²,³³,³⁵,³⁶.

Na seleção de pacientes, os perfis de riscos apontados foram: indivíduos com idade avançada, obesidade, asma, tolerantes a opioides, comprometimento respiratório pré-existente, comprometimento renal, apneia obstrutiva do sono, em uso de fármacos que potencializam opioides (benzodiazepínicos, relaxantes musculares, antieméticos e barbitúricos)¹⁷,²⁹,³⁶,³⁷. Além de bebês, crianças pequenas e idosos confusos²⁸.

No estágio referente à educação, as falhas ocorreram na formação e treinamento inadequado dos profissionais, falta de avaliação e reavaliação periódica da proficiência e de atualizações da equipe. A educação inadequada de pacientes e familiares também foi recorrente²⁷,²⁹,³⁸.

Na dispensação de fármacos, as falhas ocorreram devido a pedidos simultâneos de outros opioides; confusão da concentração e dose; reabastecimento inadequado da ACP (carregamento impróprio da seringa); ilegibilidade e ao uso de abreviações ambíguas nos pedidos³⁰,³³.

No preparo, ocorreu a seleção inadequada de fármacos devido a embalagens semelhantes como morfina e meperidina e a nomes parecidos como morfina e hidromorfona²⁸,²⁹.

As medidas de segurança no uso da ACP também foram organizadas em estágios. Educar o paciente requer apresentá-lo à bomba no pré-operatório; ensiná-lo o que constitui um “bom” alívio da dor; alertar sobre os riscos; abordar a importância do monitoramento e de comunicar presença de dor¹⁵,¹⁷,¹⁹,²²,³⁶,⁴⁰,⁴¹.

Educar os familiares é orientá-los para que ninguém, exceto o paciente, possa pressionar o botão. Os funcionários devem ser informados sobre os opioides usados para ACP; os perigos da ACP por procuração; os sinais e sintomas de toxicidade; erros; política; ajustes em caso de mudança de fármacos e monitoramento. Podem ser disponibilizados guias informativos nos locais de uso da ACP. É importante promover: treinamentos; sessões de atualização; aulas ou avaliações anuais de recertificação da bomba; simulações e rounds de dor aguda com consultores e especialistas em dor²²,²³,²⁷,²⁸,³⁹,⁴²,⁴³.

Uma bomba segura é projetada para ser mais fácil de programar com base em técnicas de engenharia de fatores humanos; com biblioteca de fármacos divididos por áreas; limites de doses em múltiplas concentrações com alertas, se excedidos; bombeamento de seringa; teclados não numéricos; relatórios de eventos; alerta de confirmação de fluxo; busca rápida de fármacos; programação intuitiva; sistema de wireless embutido; módulo de monitoramento respiratório; codificação de barras; integração com registros médicos e de farmácia (interoperabilidade); proteção de fluxo livre; menos etapas de programação; feedback visual e auditivo; configuração em miligramas ou microgramas; aparência diferenciada do botão de ativação; guia do paciente para uso; testes pré-comercialização; alertas de seringa ou cassete vazio; mecanismo resistente à adulteração; bateria de longa duração; estrutura leve e robusta; ação silenciosa; sobreposições transparentes; válvula antir-refluxo²⁸,³⁶,⁴⁴-⁴⁶. As medidas gerais incluem: um único modelo de bomba; verificação das configurações padrão antes da distribuição; etiqueta de advertência “SOMENTE PARA USO DO PACIENTE”; modo de falha e análise de efeito e vigilância¹⁶,²¹,²³,²⁸.

O monitoramento adequado envolve: a avaliação da dor em intervalos de 15 minutos na recuperação cirúrgica, na enfermaria de hora em hora nas primeiras 4 horas, e então de 4 em 4 horas com escala padrão; a avaliação da respiração por meio da frequência e qualidade respiratória; uso do oxímetro de pulso contínuo e capnógrafo (pelo menos intermitente ou para pacientes de risco); a avaliação da sedação; limitar oxigênio suplementar; monitorar com mais frequência no período imediato após o início, durante as primeiras 24 horas e à noite, quando podem ocorrer hipoventilação e hipóxia noturna; registro e verificação das configurações, do volume analgésico e da condição do acesso intravenoso a cada turno¹⁵,¹⁷,²⁷,²⁸,⁴¹,⁴⁴,⁴⁷-⁵⁰; monitorar quando os pacientes estão prontos para interromper a ACP e utilizar analgesia menos potente⁴⁷.

A seleção adequada de pacientes visou a escolha de pacientes apropriados por profissionais bem treinados e informados. O paciente deve estar mentalmente alerta e capaz de controlar sua própria dor e atender aos critérios de seleção, como nível adequado de consciência, capacidade cognitiva e de destreza manual para ativar o botão¹⁹,²⁷. As medidas de segurança envolveram: obter histórico de saúde e fazer um exame físico para avaliar o potencial do paciente para abuso de opioides; consentimento informado; analisar os riscos e benefícios; individualizar a dosagem; avaliar contraindicações e comorbidades³⁶,⁴³,⁴⁸,⁵¹.

A prescrição adequada se baseia na escolha do opioide compatível (início rápido, duração intermediária, efeitos secundários mínimos e livre de metabólitos tóxicos); consideração de alergias, função renal e dosagem; redução de dose quando um paciente é alternado entre opioides; dose em bolus que forneça analgesia significativa e com 10% da dose diária; dose de ataque suficiente; optar pelo parâmetro de dose cumulativa máxima; período de bloqueio que proteja o paciente de uma administração excessiva; infusão de fundo para pacientes tolerantes a opioides ou com necessidades maiores; avaliação funcional do alívio da dor; programabilidade individual; adicionar outros fármacos como antieméticos; coanalgésicos; prescrição com as modalidades de administração; concentração padrão para cada opioide e reavaliar a adequação da ACP em intervalos regulares²²,²⁷,²⁸,³⁶,³⁷,⁴⁰,⁴⁷,⁵¹-⁵³.

O preparo e dispensação seguros estão relacionados a rótulos claros com a concentração total do fármaco; morfina em concentração única; preparações já prontas; etiquetas de advertência em concentrações não padrões; definir limites de dose máxima; revisar ajustes de dose; embalar com a naloxona as diretrizes de seu uso; validar pedido original; confirmar alergias; nomes semelhantes separados e claramente identificáveis em caixa alta; formulários de prescrição; suporte de informações relacionadas à compatibilidade de fármacos; supervisionar o componente farmacêutico da terapia e preparo em ambiente mais controlado¹⁷,²⁸,³³,⁴⁶,⁵⁴,⁵⁵.

Pedidos de ACP adequados são padronizados e eletrônicos que seguem a sequência de programação da bomba, incluem o monitoramento e as precauções necessárias; com destaque para as alergias; doses em mg ou mcg; letras em caixa alta para hidromorfona; concentrações padronizadas; bloqueio de concentrações inapropriadas; disponibilidade de ajuste da morfina para pacientes com insuficiência renal; tabela de conversão padronizada para taxas de infusão basal e pedidos verbais limitados¹⁷,²³,⁵⁶.

Administração segura compreende a verificação e sinalização das alergias; alertas sobre a restrição do uso ao paciente; linhas de infusão com etiquetas; exigir que o paciente demonstre como ativa a bomba; conexão da ACP próxima ao paciente; administração de ansiolíticos com cautela; ter atenção para opioides concomitantes; deixar oxigênio e naloxona prontamente disponíveis; verificação médica dupla antes do uso; evitar ACP por procuração; comparar o registro com o rótulo; no início de cada turno documentar características da terapêutica como solução, método, parâmetros; verificações duplas e sugerir aos familiares medidas complementares para aliviar o desconforto do paciente²⁸,³⁹,⁴⁸,⁵⁴.

Programação segura envolve dupla verificação independente; revisão da política de enfermagem sobre configuração e programação; revisão das configurações das bombas durante a transferência do paciente e a cada mudança de turno; folheto de referência rápida para as enfermarias com dicas de programação e avisos de dose máxima para cada fármaco; tecnologia de código de barras; programa simples de executar com poucas etapas; menus de fácil leitura; proteção de software contra quedas de corrente e interferência estática; e prescrição personalizada para diferentes modos de entrega²¹,²³,⁴⁴,⁴⁶,⁵⁴.

DISCUSSÃO

As morbidades identificadas nos estudos chamam atenção para os diferentes usos da ACP e os cuidados para cada caso. A obesidade é caracterizada por alterações hemodinâmicas capazes de alterar a cinética do fármaco e infiltração gordurosa hepática que limita a atividade metabólica do fígado. Portanto, a dose de opioide deve levar em conta o peso corporal ideal, a distribuição do fármaco no excesso de massa corporal e a dose de manutenção deve ser reduzida⁵⁷.

A anemia falciforme causa crises dolorosas controláveis com doses baixas tituladas conforme nível da dor e avaliação de fatores, como idade, genótipo, uso de hidroxiureia, níveis de hemoglobina fetal e presença de tórax agudo⁵⁸.

Na apneia obstrutiva do sono, o paciente só retoma a respiração quando a PaCo2 aumenta. No entanto, a morfina dificulta esse processo, por isso o prescritor deve contraindicar infusão basal e ajustar o limite de dose⁵⁹.

Na insuficiência renal, o desafio é aliar o controle da dor à proteção da função renal, por isso o prescritor deverá acompanhar a função renal, selecionar opioides com perfil farmacológico seguro como fentanil e ajustar a dose⁶⁰.

A literatura indica que o controle da dor pós-cirúrgica com ACP produz resultados fisiológicos e funcionais associados a alta mais precoce do hospital, deambulação mais rápida e menores níveis de dor e incapacidade⁶¹. A ACP também se mostra eficaz no alívio da dor aguda e oncológica intensa com os pacientes sendo capazes de titular sua analgesia sem sedação excessiva. Neste caso, o intervalo de bloqueio escolhido foi maior do que o utilizado em pós-operatórios. A principal vantagem destacada foi o menor intervalo entre a necessidade do analgésico e sua administração, ideal para pacientes em cuidados paliativos também⁶²-⁶⁴.

A morfina é considerada padrão ouro para ACP, porém produz um metabólito ativo com eliminação renal e pode causar náuseas, vômitos, prurido, retenção urinária, sedação e depressão respiratória. Portanto, exige cautela na disfunção renal, em idosos e ajuste individual de dosagem e parâmetros. A hidromorfona é indicada para pacientes com insuficiência renal e alérgicos. Sua confusão com a morfina é grave, já que a dosagem desta é bem superior. A meperidina apresenta metabolização hepática, excreção renal e efeito central associado a riscos de confusão, espasmos e convulsões. Seu uso seguro requer uma dose diária de 10 mg/kg/dia até três dias, no máximo, apenas em casos de alergia a morfina e hidromorfona. O fentanil apresenta maior risco de erros de programação por ser dosado em microgramas, e de efeitos adversos, se associado a infusão basal, uso frequente e prolongado, dado que possui ação analgésica curta e meia-vida longa. A oxicodona é similar ao fentanil quanto aos efeitos adversos, mas pode ser usado sob demanda e associado à infusão basal. A piritramida é contraindicada em pacientes com porfiria e seu uso seguro requer uma titulação cuidadosa durante tratamento a longo prazo, a fim de evitar acúmulo⁶²,⁶⁵.

A infusão de fundo contínua não melhora o efeito analgésico e aumenta o risco de efeitos adversos. Contudo, pode ser utilizada em pacientes tolerantes a opioides, com dor oncológica e crises de dor, se a dose bolus corresponder 50% a 100% da taxa basal⁶⁶.

A depressão respiratória é consequência de uma overdose de opioides ou de sua interação com sedativos. Sua ocorrência está associada a intervalos e bloqueios curtos, administrações repetidas e doses altas. Os fatores de risco são pacientes com mais de 70 anos, em uso de infusão basal contínua, com disfunção renal, hepática, pulmonar, cardíaca, história de apneia obstrutiva do sono, uso de depressores do sistema nervoso central, obesidade, cirurgia torácica ou de abdômen superior, bolus maiores que 1 mg, hipovolemia e falta de compreensão sobre o funcionamento do dispositivo da ACP. Sua incidência é maior nas primeiras 24 horas de pós-operatório e durante a noite.

A forma mais confiável de detecção da hipoventilação é através do capnógrafo. Há outros indicadores, como mudanças na frequência respiratória, qualidade da respiração e oxímetro de pulso contínuo. Esta detecta a hipoxemia, mas pode não ser precisa, sem uso de oxigênio suplementar e baixa perfusão periférica⁶⁷.

Paradas respiratórias, cardíacas e coma foram consequências da depressão respiratória. Relatos de óbitos associados a paradas respiratórias foram associados ao atraso da equipe na resposta e não percepção da hipoventilação. Náuseas e vômitos pós-operatórios são efeitos adversos comuns associados ao uso de opioides, por isso recomenda-se o uso de antieméticos concomitantemente. O prurido é menos comum e seu tratamento com fármacos antipruríticos pode favorecer a sedação, portanto é recomendável escolher outro opioide. A sedação pode estar associada ao acúmulo de metabólitos ativos, por isso o fentanil seria a opção mais segura, ou a coadministração de AINES⁶⁸. Convulsões foram relatadas associadas à meperidina em doses altas. Os fatores de risco incluem: insuficiência renal e coadministração de fármacos indutores de enzimas hepáticas ou fenotiazinas⁶⁹. A analgesia insuficiente foi decorrente do ajuste inadequado dos parâmetros da ACP. O delirium é mais comum em idosos com dor subtratada e pacientes oncológicos⁶⁸. Os demais eventos foram associados à overdose de opioides.

As falhas humanas durante a programação podem estar relacionadas a lacunas no conhecimento, falta de experiência ou alta carga de trabalho. Bombas inteligentes possibilitam a redução de erros de fármacos, porém não eximem os profissionais de verificarem o dispositivo e conexões e dispor de conhecimento e julgamento clínico para validar a precisão das informações. Falhas na vigilância podem originar lesões irreversíveis, se a equipe não responder em tempo hábil. A adequada avaliação da dor e da sedação durante o uso de um fármaco de alto risco torna a terapêutica mais segura e eficaz⁷⁰,⁷¹. A bomba de ACP é de uso exclusivo do paciente, pois uma vez sedado, não pressiona o botão de demanda¹⁷.

É responsabilidade do profissional de saúde educar e avaliar o paciente e familiar e certificar-se do uso correto que inicia na seleção adequada do paciente, o qual deve ter capacidade cognitiva, física e psicológica para controlar sua própria dor. Conhecer o paciente e seu histórico, escolher o opioide mais adequado e respeitar as padronizações da instituição são fundamentais para uma prescrição segura. Deve-se salientar a importância do cuidado com o preparo e dispensação e da restrição do acesso, já que são fármacos de alta vigilância⁶,⁷²-⁷⁴.

Os inúmeros riscos reunidos nesta revisão possibilitam que as organizações avaliem os próprios riscos com maior facilidade por meio de sua classificação, descrição, relação com outros riscos e seu impacto potencial. As estratégias de mitigação podem visar evasão de risco, transferência para outra parte corresponsável ou redução. Em seguida, deve-se monitorar e controlar os riscos por meio de reavaliação, identificação de novos e fechamento dos que não representam ameaça; auditorias que documentem a eficácia das medidas de resposta; análise da variância; medição das realizações técnicas; análise de reserva e reunião de status⁷⁵. As medidas de segurança também proporcionam um grande escopo de ações úteis para o gerenciamento dos riscos.

A notificação de incidentes é a pedra angular de qualquer processo de gestão de riscos, porém o relato voluntário é pouco realizado devido a fatores como: sobrecarga de trabalho; falha no reconhecimento; descrença na notificação; falta de feedback; medo de ação disciplinar ou judicial; falta de compreensão de quais tipos de incidentes devem ser relatados. Logo, cabe à instituição realizar atividades educativas e simulações sobre a notificação voluntária aliada à busca ativa de incidentes, pois se trata de um instrumento de gestão da qualidade, não uma ferramenta disciplinar⁷⁶.

Esta pesquisa se limita por não avaliar criteriosamente a qualidade metodológica dos estudos selecionados. Contudo, não há revisões com estrutura sistemática sobre gestão de riscos no uso da ACP disponíveis na literatura; portanto, cabe inicialmente uma revisão de escopo para reconhecer e reunir os vários tipos de evidências produzidas sobre o assunto. Dessa maneira, com os riscos mapeados e as medidas de segurança delimitadas, os serviços poderão planejar suas ações para prevenir incidentes e eventos adversos por meio de manuais, checklists, folhetos informativos e protocolos baseados nesses achados. A divisão em estágios ainda possibilita criar, em cada fase da ACP, barreiras capazes de impedir que o risco afete o paciente.

Dada a riqueza de produção científica existente e a relevância do tema para o controle eficaz e seguro da dor, é válido realizar estudos futuros sistemáticos e de eficácia nessa área, que também abordem especificamente os diferentes usuários e modalidades da ACP.

CONCLUSÃO

A ideia de ACP provoca inseguranças nos profissionais de saúde, que historicamente assumem o cuidado do outro. Estudos de longas datas e outros mais recentes mostram uma variedade de riscos e eventos adversos durante o uso da técnica, que acentua as incertezas e descrença. Todavia, a mesma literatura revela que com planejamento e gerenciamento adequados é possível obter um método eficaz no controle da dor, de forma segura com vantagens que a analgesia convencional não possui.

Os opioides não são totalmente seguros, por isso eventos como lesões, não intencionais e evitáveis, podem ocorrer. O conhecimento dos fatores contribuintes, da diversidade de eventos adversos, dos estágios de risco e das medidas de segurança presentes nesta revisão possibilita o gerenciamento de riscos e, consequentemente, a implantação de um sistema de analgesia que equilibra eficácia e segurança em favor do paciente.

• Fontes de fomento: não há.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Out 2023
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2023

Histórico

• Recebido
  25 Out 2022
• Aceito
  20 Jul 2023