EDITORIAL
Escola Bahiana de Medicina; Divisão de Cardiologia - Hospital São Rafael, Salvador, BA - Brasil
Correspondencia
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, educación en enfermería, personal de salud, teléfono/utilización.
El paradigma principal de la medicina basada en evidencias enfatiza la necesidad de estudios intervencionistas, randomizados y controlados, con el propósito de probar hipótesis sobre la eficacia de conductas médicas. En las últimas décadas, estudios de ese tipo cambiaron nuestro conocimiento sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), y el confort de nuestras creencias respecto de la eficacia de esas terapias es pautado en el hecho de que esas informaciones son provenientes de ensayos clínicos con metodologías adecuadas1. Por otro lado, la medicina basada en evidencias nos trae un segundo paradigma importante: eficacia no es lo mismo que efectividad. Normalmente, existe una laguna considerable entre el conocimiento traído por ensayos clínicos (eficacia) y el real beneficio disfrutado por los pacientes-blanco de la terapia (efectividad)2. No hay zona de confort en cuanto a la garantía de efectividad. Dada la complejidad del tratamiento de pacientes con IC, la simple prescripción de medicamentos eficaces puede no ser suficiente para garantizar todo el potencial beneficio de la terapia propuesta. Por ese motivo, programas de manejo de enfermedades (disease management programs) han sido probados, con el objetivo de mejorar la adherencia de pacientes a terapias, además de identificar y tratar precozmente cuadros de descompensación3.
El estudio de estrategias de implementación de terapias hace parte de una rama de la ciencia médica recientemente denominada outcomes research2. Esa línea de investigación utiliza dos tipos de metodología: i) estudios observacionales, cuando el propósito es describir la efectividad de conductas o identificar determinantes de esa efectividad; o ii) estudios intervencionistas (ensayos clínicos), usados para probar estrategias de implementación de conductas médicas. El artículo de Domingues et al4, publicado en este número de los Arquivos, representa un ensayo clínico randomizado que verifica el beneficio de un programa de manejo ambulatorio en pacientes internados por IC4.
La intervención realizada consistió en un programa de educación durante la internación, aplicado a todos los pacientes del estudio, seguido de randomización para contacto telefónico sistemático (realizado por enfermera, durante los tres meses después del alta hospitalaria de pacientes con IC) o ausencia de contacto telefónico. Los autores señalan dos conclusiones: i) la ausencia de beneficio de la estrategia de contacto telefónico; y ii) el beneficio de la estrategia de educación aplicada durante la internación del paciente. Tal como toda evidencia científica, ese trabajo debe pasar por el cribo de un análisis metodológico. Para el análisis crítico de estudios sobre programas de manejo, cuatro criterios deben ser utilizados, los cuales pueden ser resumidos en el acrónimo PICO: población, intervención, comparación y outcome (desenlace)5.
En el análisis del primer ítem (población), podemos afirmar que los criterios de selección de la muestra poblacional representan adecuadamente la población-blanco - individuos internados con IC. Por otro lado, los otros tres criterios traen cuestionamiento en cuanto a las conclusiones de los autores. Como fue mencionado, los autores sugieren que no hay beneficio de la estrategia de contacto telefónico ambulatorio. Mientras tanto, el tipo de intervención (I) precisaría ser descripta con más detalle. O sea, ¿Cuál es el abordaje de las enfermeras durante los contactos realizados con los pacientes? ¿La variación de peso del paciente fue indagada?, ¿Síntomas indicativos de descompensación incipiente fueron sistemáticamente investigados? La falta de descripción de la metodología de los contactos deja en abierto saber si un protocolo adecuado fue utilizado en el estudio. En segundo lugar, el desenlace evaluado (O = outcome) no permite conclusión a respecto de la estrategia de contacto telefónico. El desenlace primario para evaluar la estrategia de contacto telefónico no debería ser el nivel de conocimiento de los pacientes, pues ese desenlace es más influenciado por el programa de educación hospitalaria, el cual fue aplicado igualmente en ambos grupos. De hecho, sería extraño que ese desenlace difiriese. El desenlace utilizado para comparar las dos estrategias debería considerar las incidencias de eventos clínicos, visto que el monitoreo por teléfono identifica precozmente una potencial descompensación, generando estrategias de tratamiento precoz. Mientras tanto, el presente trabajo no es adecuadamente dimensionado para desenlaces clínicos, por eso, los autores no definieron ese tipo de desenlace como primario. En términos absolutos, hubo menor proporción de visitas a unidades de emergencia, así como menor frecuencia de óbito en el grupo randomizado para contacto telefónico, sin embargo, esas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Considerando el número de pacientes en el estudio (N = 108), la probabilidad del error tipo II (consecuencia de bajo poder estadístico) es considerable. De esa forma, con base en el presente trabajo, no podemos concluir por la ausencia de beneficio de la estrategia de contacto telefónico. De hecho, en revisión sistemática, Holland R et al Sugirieron la presencia de reducción en la incidencia de internación y muerte con esa estrategia aplicada a pacientes con IC3.
En cuanto a la conclusión de que el programa de educación benefició a los pacientes, el análisis del grupo de comparación (C) trae cuestionamiento en cuanto a esa afirmación. Considerando que ambos grupos fueron sometidos al mismo programa educativo durante la internación, no hay grupo control para esa intervención, indicando que la hipótesis de que esa estrategia es benéfica no fue metodológicamente probada. Se sabe que comparaciones intragrupos no son suficientes para probar hipótesis, visto que el fenómeno de regresión a la media puede simular beneficios inexistentes.
Finalmente, debemos destacar que el tipo de discusión metodológica suscitado por la publicación de Domingues et al4 sirve para subrayar la importancia de los estudios de outcomes research. El ejemplo de Domingues et al4 debe ser seguido para que nuevos estudios evalúen el beneficio de programas de manejo en muestras de pacientes con IC, con el propósito de identificar formas de aumentar la efectividad en nuestro medio de estrategias comprobadamente eficaces.
Referencias
- 1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009; 119 (14): e391-e479.
- 2. Krumholz HM. Outcomes research: generating evidence for best practice and policies. Circulation. 2008; 118 (3): 309-18.
- 3. Holland R, Battersby J, Harvey I, Lenaghan E, Smith J, Hay L. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart. 2005; 91 (7): 899-906.
- 4. Domingues FB, Clausell N, Aliti GB, Dominguez DR, Rabelo ER. Educação e monitorização por telefone por profissional da Enfermagem de pacientes com insuficiência cardíaca: estudo clínico randomizado.Arq Bras Cardiol 2011;95(6):233-239
- 5. Clark AM, Savard LA, Thompson DR. What is the strength of evidence for heart failure disease-management programs? J Am Coll Cardiol. 2009; 54 (5): 397-401.
Contacto telefónico: ¿herramienta clínica útil?
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
31 Mar 2011 -
Fecha del número
Mar 2011
